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Apendagite Epiplica
Autores: Andres Gelrud, MD, MMSc, Dr. Andrés Cárdenas, PhD, MMSc, AGAF, FAASLD, Sanjiv Chopra, MD, MACP
Editor de Seção: Lawrence S Friedman, MD
Editor adjunto: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por pares está completo.

Revisão de literatura atualizada até: Jul 2019. | Este tópico foi atualizado pela última vez em: 09 de janeiro de 2019.

INTRODUÇÃO Os

anexos epiplóicos são capas normais de gordura peritoneal na superfície anti-mesentérica do cólon. A apendicite epiplica uma condio benigna e autolimitada [ 1,2 ]. O diagnóstico impreciso pode
levar a hospitalizações desnecessárias, antibioticoterapia e intervenção cirúrgica [ 3-6 ]. Este tópico revisará as manifestações clínicas, o diagnóstico e o manejo da apendicite epiploica.

DEFINIÇÃO A

apendicite epiploica é um infarto isquêmico de um apêndice epiploico causado por torção ou trombose espontânea da veia central de drenagem do apêndice.

EPIDEMIOLOGIA

A verdadeira incidência de apendicite epiploica não é conhecida. No entanto, a apendicite epiploica foi relatada em 2 a 7 por cento dos pacientes que inicialmente eram suspeitos de diverticulite
aguda e em 0,3 a 1 por cento dos pacientes com suspeita de apendicite aguda [ 7 ]. A apendicite epiplica ocorre mais comumente na segunda a quinta décadas de vida, com uma idade mdia no
diagnstico de 40 anos. A incidência de apendicite epiploica tem sido relatada como sendo até quatro vezes maior em homens em comparação com mulheres [ 7-9]. A apendicite epiplóica pode
surgir em qualquer segmento do cólon. Em séries de casos cirúrgicos, 57% dos casos ocorrem no retossigmoide, 26% no ileocecum, 9% no cólon ascendente, 6% no cólon transverso e 2% no
cólon descendente [ 7,10,11 ]. Obesidade, aumento do tecido adiposo abdominal e exercícios extenuantes podem ser fatores de risco para o desenvolvimento de apendicite epiploica [ 7,11,12 ].

ANATOMIA Os

apêndices epiplóicos são pequenos invólucros de estruturas cobertas de gordura e preenchidas com serosa, presentes na superfície externa do cólon, projetando-se na cavidade peritoneal. Cada
apêndice envolve pequenos ramos da artéria e veia circulares que suprem o segmento correspondente do cólon. Os canais linfáticos subserosos terminam em um linfonodo dentro de um apêndice
ou passam através de sua base em direção aos nódulos mesentéricos.

Em média, o cólon adulto tem aproximadamente 50 a 100 apêndices. Apêndices epiplóicos ocorrem ao longo de todo o cólon, mas são mais abundantes e maiores no cólon transverso e sigmóide.
Eles são geralmente rudimentares na base do apêndice [ 1,13 ]. Os apêndices variam consideravelmente em tamanho, forma e contorno. A maioria dos anexos epiplóicos tem 1 a 2 cm de
espessura e 2 a 5 cm de comprimento, embora ocasionalmente sejam de até 15 cm [ 14 ]. Por razões pouco claras, elas são maiores e mais proeminentes em pessoas obesas e naquelas que
perderam peso recentemente [ 1,15].]. Embora o papel exato dos apêndices epiploicos não seja conhecido, presume-se que eles sirvam a um mecanismo protetor e defensivo semelhante ao
oferecido pelo omento maior e pode ter um papel na absorção colônica. Eles também podem atuar como uma almofada, protegendo o suprimento de sangue do cólon durante o peristaltismo [ 1 ].

PATOGÊNESE A

apendicite epiplica geralmente causada por torso, que ocorre quando o apndice anormalmente longo e grande. A veia, que é mais longa que a artéria em virtude de seu curso tortuoso, altera a
anatomia de tal forma que o pedículo está predisposto a torcer. A torção aguda causa isquemia e infarto com necrose da gordura asséptica e trombose venosa espontânea. A trombose venosa
espontânea de uma veia de drenagem também pode predispor à torção do pedículo do apêndice. A torção gradual dos apêndices pode resultar em inflamação crônica com mínimo ou nenhum
sintoma. Por outro lado, o estrangulamento agudo está associado ao desenvolvimento de sintomas.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Apresentação clínica - Os pacientes com apendicite epiploica apresentam mais comumente um início agudo ou subagudo de dor no baixo ventre. A dor está no abdômen esquerdo em 60 a 80
por cento dos pacientes, mas também foi relatada no quadrante inferior direito. A dor é frequentemente descrita como uma dor localizada constante e sem brilho que não irradia [ 16 ]. Outros
sintomas menos frequentes incluem plenitude pós-prandial, saciedade precoce, vômitos, inchaço, diarréia e febre baixa.

No exame físico, os pacientes geralmente não parecem estar gravemente doentes e geralmente são afebris. A dor é localizada na área afetada, e a sensibilidade dolorosa é geralmente ausente [
17 ]. Uma massa é palpável em 10 a 30 por cento dos pacientes [ 18 ].

Achados laboratoriais - O hemograma, a velocidade de hemossedimentação e a proteína C reativa são usualmente normais, mas podem estar discretamente elevados [ 11,19 ].

DIAGNÓSTICO A

apendicite epiplóica é geralmente diagnosticada incidentalmente em pacientes submetidos a exames de imagem para início agudo / subagudo de dor abdominal inferior [ 3,20,21 ]. O diagnóstico
também deve ser considerado quando a exploração do abdome não revela nenhuma das causas mais comuns da dor abdominal aguda. A tomografia computadorizada (TC) abdominal é
diagnóstica para apendicite epiploica, excluindo outras causas de dor abdominal. Reservamo-nos o uso de ultrassonografia abdominal para diagnosticar apendicite epiploica quando os achados
da tomografia computadorizada são duvidosos ou se a tomografia computadorizada não está prontamente disponível. A ultrassonografia abdominal é mais adequada para pacientes com um corpo
magro visto quando realizado em centros com experiência em imagens ultrassonográficas do cólon.

Tomografia computadorizada abdominal - O achado clássico de apendicite epiploica é de 2 a 3 cm, oval, densidade adiposa, massa paracólica com espessamento do revestimento peritoneal
e encordoamento da gordura periappendageal ( imagem 1 ) [ 11,21-26 ]. Um ponto central altamente atenuado dentro do apêndice inflamado que corresponde a uma veia apendageal drenada
trombosada é ocasionalmente evidente [ 5,11 ]. Na ausência de inflamação, os apêndices epiplóicos geralmente não são vistos na tomografia computadorizada, a menos que eles sejam
circundados por uma quantidade suficiente de líquido intraperitoneal (por exemplo, ascite ou hemoperitônio) ou inflamação. Os achados da ressonância magnética (RM) da apendicite epiploica
não foram bem estudados, mas parecem correlacionar-se com os achados da TC [ 27].].

Ultrassonografia abdominal - Na ultrassonografia abdominal, o apêndice inflamado aparece como uma massa ovóide hiperecóica, sólida e não-compressível, com uma borda hipoecóica sutil
localizada no ponto de máxima sensibilidade [ 11 ]. A massa gordurosa inflamada é fixada ao cólon e muitas vezes também ao peritônio parietal durante a inspiração e a expiração. Os estudos
com Doppler geralmente revelam ausência de fluxo sangüíneo no apêndice e fluxo sanguíneo normal na gordura hiperecoica inflamada ao redor do apêndice [ 24,28-30 ]. A ultrassonografia com
contraste melhora a área central de ausência de realce com vascularização moderadamente aumentada ao redor do apêndice necrótico avascular [ 31 ]. (Veja "ultrassonografia transabdominal do
intestino delgado e grosso".)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial da apendicite epiploica consiste em outras causas de início agudo de dor no baixo ventre ( tabela 1 ) [ 32 ]. Destes, a apendicite epiploica é mais frequentemente
confundida com diverticulite aguda e apendicite aguda. Essas condições geralmente podem ser diferenciadas pela apresentação clínica e pela imagem abdominal (por exemplo, tomografia
computadorizada abdominal [TC]). (Veja "Avaliação do adulto com dor abdominal", seção "dor abdominal inferior" .)

● Diverticulite aguda não complicada - Pacientes com diverticulite aguda não complicada podem apresentar dor abdominal e uma pequena porcentagem de pacientes pode ter diarréia. Na
imagem, os pacientes com diverticulite aguda não complicada apresentam espessamento colônico e encurtamento de gordura paracólica na área do cólon com divertículos.

● Apendicite aguda - Os sintomas clássicos da apendicite incluem dor abdominal no quadrante inferior direito, anorexia, febre, náuseas e vômitos. Os achados de tomografia computadorizada
abdominal de apendicite aguda incluem diâmetro apendicular aumentado> 6 mm com lúmen ocluído, espessamento da parede apendicular (> 2 mm), encordoamento de gordura
periapendicular, realce da parede apendicular.

GERENCIAMENTO

Existem dados limitados de relatos de casos para orientar o manejo de pacientes com apendicite epiploica.

Manejo conservador - Os pacientes podem ser tratados conservadoramente com medicamentos antiinflamatórios orais (por exemplo, ibuprofeno 600 mg PO a cada oito horas por quatro a seis
dias) e, se necessário, um ciclo curto de opiáceos ( acetaminofeno
/ codeína 300/30 a cada seis horas) para quatro a sete dias [ 11,33-36 ]. Os antiinflamatórios fornecem analgesia, mas provavelmente não modificam o curso da doença. Os pacientes geralmente nã

Cirurgia - Reservamos o tratamento cirúrgico para pacientes cujos sintomas não melhorem com o tratamento conservador, aqueles com sintomas novos ou agravantes (por exemplo, febre alta,
dor progressiva, náusea, vômitos ou incapacidade de tolerar uma dieta oral) ou complicações (por exemplo, intussuscepção, obstrução intestinal, abscesso) que não podem ser administrados de
forma não cirúrgica. O apêndice inflamado deve ser ligado e ressecado [ 38 ].

CURSO DE HISTÓRIA NATURAL E DOENÇAS

A apendicite epiplica uma condio benigna e autolimitada. A resolução completa sem intervenção cirúrgica geralmente ocorre entre 3 a 14 dias [ 11,28,33,34 ]. O risco de recorrência não foi
descrito, mas é provavelmente muito baixo. Raramente, os apêndices inflamados podem aderir à parede abdominal ou outras vísceras predispondo à obstrução intestinal e à intussuscepção [ 39 ].
Apêndices inflamados e necróticos também raramente progridem para formação de abscesso.

Existem outras condições menos comuns que afetam os apêndices epiplóicos. Eles podem deslizar em um saco de hérnia femoral, umbilical ou inguinal, onde podem permanecer sem causar
sintomas ou (menos comumente) encarcerados com ou sem torção [ 13,40 ]. Os apêndices também podem se calcificar, se desprender e ficarem livres como corpos estranhos (corpos aliena) na
cavidade peritoneal ou ficarem circundados por aderências omentais [ 20 ]. Acredita-se que os anexos epiplóicos representam a fonte mais frequente de corpos intraperitoneais soltos, que são
geralmente encontrados na pelve [ 41 ]. Estes podem ficar secundariamente ligados em outras partes do abdome e podem ser confundidos com um processo neoplásico.

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

● Aapendicite epiploica, também conhecida como apendicite epiploica, epiploite hemorrágica, epiplopericolite ou apendigite, é um infarto isquêmico de um apêndice epiploico causado por torção
ou trombose espontânea da veia central de drenagem do apêndice. (Veja 'Definição' acima.)

● A incidência de apendicite epiploica não é conhecida. No entanto, a apendicite epiploica foi relatada em 2 a 7 por cento dos pacientes com suspeita de diverticulite e em 0,3 a 1 por cento dos
pacientes com suspeita de apendicite. A apendicite epiplica ocorre mais comumente na segunda a quinta décadas de vida, com uma idade mdia no diagnstico de 40 anos. A incidência de
apendicite epiploica é até quatro vezes maior nos homens em comparação com as mulheres. Obesidade e exercício extenuante podem ser fatores de risco para o desenvolvimento de
apendicite epiploica. (Veja 'Epidemiologia' acima.)

● Aapendicite epiplica geralmente causada por torso agudo, que ocorre quando o apndice anormalmente longo e grande. A torção aguda causa isquemia e infarto com necrose da gordura
asséptica e trombose venosa espontânea. A torção gradual dos apêndices pode resultar em inflamação crônica com mínimo ou nenhum sintoma. (Veja 'Patogênese' acima.)

● Os pacientes mais comumente apresentam dor abdominal baixa aguda ou subaguda. Os sintomas menos frequentes incluem plenitude pós-prandial, saciedade precoce, vômitos, inchaço,
diarréia e febre baixa. A contagem de glóbulos brancos com diferencial, taxa de sedimentação de eritrócitos e proteína C-reativa é normal ou levemente elevada. (Veja 'Manifestações clínicas'
acima.)

● O diagnóstico diferencial de apendicite epiploica consiste em outras causas de início agudo de dor no baixo ventre ( tabela 1 ). Destes, a apendicite epiploica é mais frequentemente
confundida com diverticulite aguda e apendicite aguda. Essas condições geralmente podem ser diferenciadas pela apresentação clínica e pela imagem abdominal (por exemplo, tomografia
computadorizada abdominal [TC]). (Veja "Diagnóstico diferencial" acima.)

● Aapendicite epiplica geralmente diagnosticada incidentalmente em pacientes submetidos a imagiologia para inio agudo da dor abdominal baixa. A tomografia computadorizada abdominal é
diagnóstica. O achado clássico é de 2 a 3 cm, oval, de densidade adiposa, massa paracólica com espessamento do revestimento peritoneal e encordoamento da gordura periappendageal (
imagem 1 ) [ 11,21-26 ]. Um ponto central altamente atenuado dentro do apêndice inflamado que corresponde a uma veia apendageal drenada trombosada é ocasionalmente evidente. (Veja
'Diagnóstico' acima.)

● Recomendamos o tratamento conservador inicial em vez da cirurgia em pacientes com apendagite epiploica confirmada por exame de imagem abdominal ( Grau 1C ). Normalmente, tratamos
pacientes com medicamentos antiinflamatórios orais (por exemplo, ibuprofeno 600 mg PO a cada oito horas por quatro a seis dias) e, se necessário, um ciclo curto de opiáceos (
acetaminofeno
/ codeína300/30 a cada seis horas) por quatro a sete dias. Reservamos o tratamento cirúrgico para pacientes cujos sintomas não melhorem com o tratamento conservador, aqueles com sintoma

● Aapendicite epiplica uma condio benigna e autolimitada. Resolução completa sem intervenção cirúrgica geralmente ocorre entre 3 a 14 dias. Complicações (por exemplo, intussuscepção,
obstrução intestinal, abscesso) são raras. (Veja 'História Natural e Curso de Doença' acima.)

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Tópico 2587, Versão 15.0

GRÁFICOS

Apendagite epiplica na tomografia computadorizada

Uma tomografia computadorizada axial através da parte superior da pelve mostra um nódulo de
gordura de formato oval encostado ao cólon descendente (seta) com endurecimento adjacente
(cabeça de seta).

CT: tomografia computadorizada.

Gráfico 89967 Versão 1.0

Diagnóstico diferencial em pacientes com apendicite epiploica

Abscesso

Apendicite

Câncer de cólon ou metástase

Ileíte de Crohn

Gravidez ectópica

Doença da vesícula biliar

Ileíte causada por infecção por Yersinia , Campylobacter ou Salmonella

Diverticulite esquerda ou direita

Adenite mesentérica

Paniculite mesentérica

Metástases para o omento

Torção ovariana

Ruptura ou cisto ovariano hemorrágico

Infarto omental segmentar

Cisto do urachal

Gráfico 57034 Versão 4.0

Divulgações de contribuidores
Andres Gelrud, MD, MMSc. Orador: AbbVie [insuficiência pancreática (Pancrealipase)]. Consultor / Conselhos Consultivos: AbbVie [Insuficiência pancreática exócrina (Pancrealipase)]; Stents Boston Scientific [stents
biliares, pancreáticos e entéricos]; Akcea Therapeutics. Andrés Cárdenas, Médico, PhD, MMSc, AGAF, FAASLD Nada a revelar Sanjiv Chopra, MD, MACP Nada a divulgar Lawrence S Friedman, MD
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