ANAMNESIS

Formulario de deteccion de riesgos de salud-antecedentes personales y familiares

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha de Elaboración:

Nombres: Apellidos:
Edad: Genero: RH: Raza:
Fecha de nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Domicilio: Ciudad:
ocupación: horas laborales:
Tel fijo: Tel Cel: Documento identidad:
Estado civil: No. Hijos:

Nucleo familiar:
En caso de Emergencia llamar a:
parentesco: Telefono:

2. ACTIVIDAD FISICA

Practica AF: SI |NO Cual:

Si su respuesta es NEGATIVA, cuándo fue la última vez que realizó de forma regular?
R:
Lesión: SI |NO Cual:
Enfermedad SI |NO Cual:
Motivo de
abandono Laboral SI |NO Cual:
Accidente SI |NO Cual:
Otros: SI |NO Cual:
Posee control Motor
completo? SI |NO Cual:

Si su respuesta es AFIRMATIVA, describa los hábitos actúales de ejercicio:

Ligera 1-2 xsem Tiene Asesoria?: SI |NO R:
Moderada 3-4 xsem Motivo de práctica?:
Intensa 5-7 x sem Rec. Medica?: SI |NO R:
Tiempo x sesion:
3. ANTECEDENTES FAMILIARES

Enfermedades presentes en: |Padre |Madre |Hermanos |Tios |Abuelos |

E. Cardiaca SI |NO Patologia: Pariente:

E. Vascular SI |NO Patologia: Pariente:
E. Respiratoria SI |NO Patologia: Pariente:
E. Renal SI |NO Patologia: Pariente:
E. Hepática SI |NO Patologia: Pariente:
Sis Nervioso SI |NO Patologia: Pariente:
E. Psiquiatrica SI |NO Patologia: Pariente:
E. Dermatologica SI |NO Patologia: Pariente:
E. Endocrina SI |NO Patologia: Pariente:
Cancer SI |NO Patologia: Pariente:
Adictivas SI |NO cual: Pariente:
Gastrointestinal SI |NO Patologia: Pariente:
Otros Patologia: Pariente:

4. ANTECEDENTES PERSONALES

Gestante SI |NO Cual:

Infantil SI |NO Cual:
Historia de
patologias Adolecencia SI |NO Cual:
Adultes SI |NO Cual:
Adultes M SI |NO Cual:

Patologias Ultimos 6 meses Cual (es):

SI |NO
Toma Medicamentos?: Cual (es):
SI |NO

Conoce su TA en reposo? SI |NO R:

Se ha realizado un electrocardiograma? SI |NO R:
Glicemia SI |NO R:
Valores de Trigliceridos SI |NO R:
HDL SI |NO R:
FC en reposo? SI |NO R:
Dolor Articular en reposo? SI |NO R:
Dolor Articular en actividad? SI |NO R:
Dolor Muscular en reposo? SI |NO R:
Dolor Muscular con actividad SI |NO R:
Se asfixia con actividad? SI |NO R:
Siente mareo con actividad? SI |NO R:
sufre de vertigo? SI |NO R:
Presenta inflamaciones? SI |NO R:
Dolor en el pecho con esfuerzo? SI |NO R:
Fuma? SI |NO R:

5. NUTRICIÓN

Describa su rutina de alimentación diaria:

Hora| Desayuno:
Media M:
Almuerzo:
Merienda:
Cena:
Otros:

Tiene restricción medica de algun alimento: SI |NO R: