 INTRODUCCION AL MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA

La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en
los casos previstos por la ley.

La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar
la fecha y hora en que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

La Resolución 1995 de 1999 estipula normas para el diligenciamiento, administración,

conservación, custodia y confidencialidad de la historia clínica.

COMPONENTES

Identificación del paciente

Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del
usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de
nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono y lugar de residencia, nombre y
teléfono del acompañante, responsable del paciente, tipo de vinculación.

Registros Específicos

Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de

atención. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la información
de la atención en salud brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la
naturaleza del servicio que presta.

Anexos

Son todos los documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o
administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como:
autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos,
autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos.

REGISTROS CLINICOS

Son todos aquellos documentos donde se consigna o registra información del paciente acerca
de su estado de salud, antecedentes, evolución y tratamientos.

Entre estos tenemos

 Hoja de admisión
  Hoja de signos vitales
 Kardex
 Hoja de balance de líquidos
 Evolución medica
 Ordenes médicas
 Nota de enfermería
 Hoja de control de Medicamentos
 Hoja de medicamentos
 Distribución de líquidos
 Rótulos.

HOJA DE ADMISION: Es el registro donde se contempla la información inicial sobre el

estado del paciente, datos personales, estado del paciente, antecedentes patológicos, examen
físico cefalocaudal… etc. diligenciada por el médico

HOJA DE SIGNOS VITALES: En este documento se registran los signos vitales del
paciente: Frecuencia respiratoria (Color verde), Presión arterial (color negro), frecuencia
cardiaca (color azul), temperatura (color rojo).

KARDEX: Sistema que nos permite tener en forma exacta la información sobre el paciente.

Esta tarjeta comprende: datos de identificación, edad, diagnostico, estancia hospitalaria,

tratamiento farmacológico, cuidados de enfermería, actividades pendientes, médico tratante,
numero de historia clínica. Dieta, órdenes de laboratorio o pruebas diagnósticas pendientes.

Nota: esta se debe diligenciar en lápiz negro

HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS

En este registro clínico se anota nombre del medicamento, que se administra al

paciente, dosis, vía de administración y horario. Luego se debe registrar si recibió el
medicamento, con las iniciales del nombre y cargo de la persona que lo suministró en la
casilla correspondiente.

Los horarios diurnos se registran con lápiz de color negro o azul.

Los horarios nocturnos se registran con lápiz de color rojo.

Si el medicamento es suspendido por orden médica, se escribe encima del nombre del
medicamento la palabra SUSPENDIDO y fecha de suspensión. Si el medicamento es
modificado, se anota por encima del medicamento la palabra MODIFICADO y fecha de
modificación, y se procede a registrarlo debajo con su respetivo cambio. Además se debe
registrar en la nota de enfermería.

TARJETA DE MEDICAMENTOS
Instrumento de la historia clínica que sirve de guía en la administración de medicamentos al
paciente. El origen del contenido de la tarjeta son las órdenes médicas.

En la columna de la derecha de la tabla se registran los horarios de administración de

medicamentos, los horarios diurnos se escriben con azul o negro y los nocturnos con rojo.

DISTRIBUCION DE LIQUIDOS

Es el cálculo por medio del cual se distribuyen en forma gradual los líquidos endovenosos al
paciente en un tiempo determinado. Por ejemplo: solución salina al 0.9% solución
Hartman...etc.

NOTA DE ENFERMERIA

Instrumento de la historia clínica, de carácter legal en la cual se describen las actividades y

procedimientos que el personal de enfermería realiza durante el turno asignado.

Siempre escriba en punto seguido, con letra legible, sin tachones ni enmendaduras. Nunca
deje espacios entre párrafos.

Composición dela nota de enfermería

ENCABEZAMIENTO DE LA NOTA: debe encabezar el turno si es de mañana, tarde o

noche. Anote en las columnas correspondientes la fecha y la hora de inicio del turno o
actividades en orden cronológico.

Los turnos diurnos se escriben con negro o azul y los turnos nocturnos con rojo.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Inicie recibo paciente, luego el diagnóstico, la edad, sexo, días de estancia hospitalaria,
posición del paciente, estado de conciencia (alerta, somnoliento, estupor o coma) y
orientación en persona, tiempo y espacio.

SIGNOS VITALES

Anote los signos vitales con el color correspondiente: temperatura (rojo), frecuencia
respiratoria (verde), presión arterial (negro), pulso (azul).

DESCRIPCION CEFALOCAUDAL

Describa de la cabeza a los pies (examen físico), equipos como: sonda naso gástrica, sonda
vesical, drenajes. Incisiones quirúrgicas, características, limpias o infectadas. En miembros
superiores o inferiores si son simétricos, si está canalizado anotar si los líquidos están
permeables, solución, goteo, cuantos CC faltan por pasar, mezcla. Se debe utilizar las
técnicas del examen físico: inspección, auscultación, palpación, percusión y medición.
DESCRIPCION DE ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS SEGÚN ORDEN
CRONOLOGICO

Describir las actividades que se le realicen al paciente como por ejemplo: curaciones, toma
de muestra, valoración médica, episodios clínicos del paciente, administración de
medicamentos, estudios especializados etc., sin olvidar colocar la hora correspondiente al
procedimiento.

CIERRE DE LA NOTA DE ENFERMERIA

Concluya la nota escribiendo entrego paciente en la unidad. Describa posición del paciente,
estado de conciencia, líquidos endovenosos, solución, goteo, mezcla si la tiene, cantidad por
pasar y signos vitales. Una vez consignados estos datos anote su nombre y apellidos legibles.

Referencia bibliografica:

http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf

Dar al Estudiante las herramientas necesarias e introducirlo en el manejo de la

normatividad encuanto a la historia clínica se refiere.

https://youtu.be/PX8Zmc8tVlc

https://youtu.be/L-Mv9G_lQgI

NORMATIVIDAD EN APERTURA DE LA HISTORIA CLINICA

MARCO LEGAL.

OBJETIVOS

 Conocer el Marco Legal concerniente a la Historia Clínica.

QUE ES LA HISTORIA CLINICA:

Es un documento obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente

las condiciones de salud del usuario-los actos médicos y los demás procedimientos del equipo
de salud.
MARCOS LEGALES.

MARCO LEGAL

LEY 23/81 Por la cual se dictan normas en materia de ÉTICA MÉDICA ART 33 al 45

SE DAN MODELOS RELACIONADOS CON EL DILIGENCIAMIENTO DE LA

HISTORIA CLÍNICA.

LEY 80/1989 Por la cual se crea el archivo General de la Nación y se dictan otras
disposiciones.

NORMAS PARA LA CONSERVACIÓN, CUSTODIA Y CONFIDENCIALIDAD DE LA

HISTORIA CLÍNICA.

DEC 2174/ 96 Por la cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garantías de Calidad del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.

ART 5 INFORMACIÓN SOBRE LA CALIDAD

ART 8 DEL SOPORTE DOCUMENTAL BÁSICO DE LA CALIDAD EN LAS

ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD Y LAS QUE SE ASIMILEN.

RES. 1995/99 Por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica.

CAPITULO I DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES

CAPITULO II DILIGENCIAMIENTO

CAPITULO III ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS

CLÍNICAS

CAPITULO IV COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS.

RES. 839 de 2017, Por el cual se modifica la Resolucion 1995 de 1999 y se dictan otras
disposiciones.
CAPITULO II.

PROCESO DE GESTION DOCUMENTAL DE LA HIOSTORIA CLINICA.

Art. 3. Retencion y tiempos de conservacion documental del expediente de la historia

clinica.

La historia clinica debe retenerse y conservarse por el responsable de su custodia, por un

periodo minimo de quince (15) años, contados a partir de la fecha de la ultima atencion. Los
cinco (5) primeros años dicha retenciony conservacion se hara en el archivo de gestion y los
diez (10) años siguientes en el archivo central. Para las historias clinicas de victimas de
violaciones de derechos humanos o infracciones graves al Derecho Internacional
Humanitario. los terminos de retencion y conservacion documental duplicara. Si al momento
de tener en custodia una historia clinica, esta llegara a formar parte de un proceso
relacionado con delito de lesa humanidad, la conservacion sera permanente, lo cual debera
garantizar bla entidad a cuyo cargo se encuentre la custodia, utilizando para tal fin los medios
que considere necesario.

Art. 4. Disposicion final del expediente de historia clinica. La disposicion final y la

consecuente eliminacion de historia clinica, procedera por parte del responsable de su
custodia, siempre que concurra las siguientes condiciones:

4.1. Que se haya cumplido el tiempo de retencion y conservacion documental de que trata el
articulo anterior.

4.2. Que se haya adelantado el prpocedimiento de publicacion a que refiere el articulo 3 de

la presente resolucion, salvo lo previsto para las entidades a que refiere el paragrafo de dicho
articulo.

4.3. Que se haya adelantado la valoracioncorrespondiente, orientada a determinar si la

informacion contenida en la historia clinica a eliminar posee o no valor secundario
(cientifico, historico o cultural), en los terminos establecidos por el Archivo General de la
Nacion, de lo cual se dejara constancia en un acta. que sera firmada por el represantente
legal de la entidad y por el revisor fiscal cuando a ello haya lugar, acompañada del respectivo
inventario en el que se identifique la valoracion realizada a cada una de aquellas. En el caso
de profesionales independientes, una vez realizado el proceso de valoracion, el acta sera
suscrita unicamente por dicho personal.

RES. 3374/2000 Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los
prestadores de servicios de la salud y las entidades administradoras de planes de beneficios
sobre los servicios de salud prestados.

IMPLEMENTA LOS REGISTROS INDIVIDUALES DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS

DE SALUD - RIPS.
LEY 911/2004. Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad
deontológica para el ejercicio de la profesión de enfermería en Colombia; se establece el
régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones.

CAPITULO V Responsabilidad del profesional de enfermería con los registros en

enfermería.

DEC. 1011/2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la

atención de salud del sistema General de Seguridad Social en Salud.

HABILITACIÓN Y ACREDITACIÓN

Título IV AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN

DE SALUD.

DEC. 1011/2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la

atención de salud del sistema General de Seguridad Social en Salud.

HABILITACIÓN Y ACREDITACIÓN

Título IV AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN

DE SALUD.

RES: 0058/2007 Por la cual se deroga la Resolución 001715 de 2005

ESTABLECE NUEVAS NORMAS DEL MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA-

CUSTODIA Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA.

La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos,

técnicos y administrativos relativos a la atención en salud.

INTEGRALIDAD.

La Historia Clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, y

administrativos relación a la atención en salud.

SECUENCIALIDAD.

Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia

cronológica en que ocurrió la atención.

RACIONALIDAD CIENTIFICA.
Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en
salud.

DISPONIBILIDAD.

Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las

limitaciones que impone la ley.

OPORTUNIDAD.

Es el diligenciamiento de los registros de la atención de la historia clínica simultánea o

inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

GENERALIDADES:

Debe Ser:

 Clara
 Legible
 Sin tachones
 Sin enmendaduras
 Sin dejar espacios en blanco
 Sin siglas
 Fecha, Hora y Firma.

ACCESO A LA HISTORIA CLINICA:

  Usuario
 Equipo de salud
 Autoridades judiciales
 Demás personas

Determinadas por la ley.

TIPOS DE HISTORIA CLINICA.

 Historia Clínica de Urgencias.

 Historia Clínica de Hospitalización.
 Historia Clínica de Consulta Externa.
 Historia Clínica Odontológica.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

 Datos de Identificación.
 Motivos de Consulta
 Historia de Enfermedad Actual
 Antecedentes Personales
 Examen Físicos
 Diagnostico
 Aborde Terapéutico.

ORGANIZACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA

  Evolución Médica.
 Ordenes Medicas
 Signos Vitales (SV y Hoja Neurológica)
 Resultados de Laboratorio
 Control de Líquidos
 Control de Medicamentos
 Notas de Enfermería

Referencia bibliografica:

https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%201995%20
DE%201999.pdf

https://youtu.be/LVUqlICLjH0