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Autores
Raquel Contreras Fariñas Andrés Roldán Valenzuela
Coordinadora Capítulo Úlceras Venosas. Coordinador de la Guía y Capítulo de
Enfermera Coordinadora de Cuidados UGC Tratamiento.
Letanías (Sevilla). SAS. Enfermero Especialista en Cuidados Medico-
Experto universitario en gestión de servicios de Quirúrgicos.
enfermería. UGC Sanlúcar la Mayor. (Sevilla) SAS.
Centro de Salud de Bollullos de la Mitación (Sevilla)
Pablo Ibáñez Clemente
Coordinador Capítulo Úlceras Isquémicas. Oscar German Torres de Castro
Enfermero. Coordinador Capítulo Úlceras Diabéticas.
Vicepresidente AEEVH. Coordinador Grupo úlceras Enfermero Especialista en Cuidados Médico-
AEEVH. Quirúrgicos.
Unidad de ACV Hospital Universitario Son Espases Coordinador Enfermería EAP Federica Montseny
Palma de Mallorca. DA Sureste CAM.
Máster en Investigación en Cuidados Universidad
Complutense Madrid.
Secretario General SEHER
Revisores
Esther Armans Moreno Jordi Viadé Juliá Llàtzer, Consorci de la Asociación
Enfermera. Podólogo Sanitari de Terrassa. Española De Cirugia
Presidenta de la AEEVH Responsable Unidad Barcelona Podológica.
Coordinadora Asistencial Pie Diabético, Servicio Máster oficial Integridad
del Centro de Diagnóstico de Endocrinología y Cutánea Piel y Heridas. Manuel Angel
y Consultas Externas del Nutrición, Hospital Mutua Carmona Vera
Instituto de Enfermedades de Terrasa (Barcelona); Ramon Riera Vazquez. Enfermero del
Cardiovasculares Peudiabètic, Sabadell. Cirujano Vascular Servicio de Cirugía
del Hospital Clinic de Presidente Asociación Adjunto de ACV Cardiovascular en el
Barcelona. Científica Pie Diabético. Hospital Universitario Hospital Virgen del
Profesor postgrado Son Espases Palma de Rocío de Sevila
Nuria Serra Perucho Universidad de Mallorca. Asesor para la
Enfermera Barcelona. Dionisio Martos Metodología Enfermera
Master en Deterioro de Medina de la UGC del Área del
Integridad Cutánea y Heridas Joan Miquel Aranda Podólogo. Corazón del Hospital
Martinez Experto en Cirugía Virgen del Rocío de
Carmen Alba Moratilla Enfermero Podiatrica por el New Sevilla.
Enfermera de la unidad Co-responsable de York College of Podiatry
funcional de heridas del la Unidad de Heridas Medicine, Master en
Hospital clínico de Valencia Complejas. CAP Sant Bioetica, Vicepresidente
Cómo citar este documento: Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas. Guía de práctica
clínica: Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético. Segunda edición. Sevilla: AEEVH, 2014.
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Segunda Edición - Año 2014
PRÓLOGO
C on la segunda edición de esta guía de práctica clínica, la AEEVH continúa con su compromiso de
poner a disposición de todos los profesionales un instrumento que permita el mejor abordaje de
las úlceras vasculares y el pie diabético, actualizando todos sus contenidos.
Las úlceras vasculares constituyen un gran reto para los profesionales de enfermería, dado que su pre-
valencia oscila entre el 0,10% - 0,30%, su incidencia es entre 3 y 5 nuevos casos por mil personas y año.
Estas cifras se duplican en segmentos de población mayores de 65 años. Destacando su alta cronicidad y
recidiva, de las cuales entre el 40-50% permanecerán activas entre seis meses y un año, y un 10% alcan-
zarán hasta los 5 años de evolución.
Las úlceras de etiología venosa son las más frecuentes, entre un 75-80%. En cuanto a las úlceras de
etiología arterial presentan una prevalencia entre 0,2 -2% y una incidencia de 220 casos nuevos por cada
millón de habitantes año.
Las úlceras del pie diabético son una complicación que padecerán entre el 15-25% de los pacientes
diabéticos, y además el principal factor de riesgo de pérdida de extremidad en estos pacientes así como
primera causa de amputación no traumática en el mundo, suponen una gran carga personal, familiar y
social con elevados costes económicos para el sistema de salud.
Es pues necesario abordar la atención del paciente desde un punto de vista holístico contemplando la
prevención de los factores de riesgo y un tratamiento que tenga en cuenta un plan de cuidados integral
para los pacientes y sus cuidadores, debemos promover la creación de equipos multidisciplinares que
asuman el liderazgo en la prevención y cuidados de este tipo de pacientes generalmente pluripatológicos
y que por tanto van a necesitar de la intervención de diferentes disciplinas sanitarias para la resolución
de sus problemas.
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Asociación Española
de Enfermería Vascular y Heridas
Índice
General
Págs 3 y 5
0 Prólogo e Índice
Cápitulo
Págs 6-21 1 Úlceras Arteriales
Cápitulo
Págs 22-35 2 Úlceras Venosas
Cápitulo
Págs 36-68 3 Pie Diabético
Cápitulo
Págs 70-85 4 Tratamiento
Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas
Asociación Española
Segunda Edición - Año 2014
PIE DIABÉTICO
de Enfermería Vascular y Heridas
Úlceras
Arteriales
Pag. 7 1 Introducción
Pag. 9 3 Patologías
Pags. 9-16 A.- Enfermedad arterial periférica
Pag. 16 B.- Otras manifestaciones clínicas
Pag. 17 4 Características
Pag. 18 5 Tratamiento
Pags. 19-20
6 Educación Sanitaria.
Recomendaciones Gral.
Pag. 21
7 Bibliografía
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ÚLCERAS ARTERIALES
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INTRODUCCIÓN
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ÚLCERAS ARTERIALES
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ANATOMÍA SISTEMA ARTERIAL
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ÚLCERAS ARTERIALES
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PATOLOGÍAS
DEFINICIÓN
La enfermedad arterial periférica consisten en la proliferación de célu-
(EAP) se produce debido a un estre- las musculares lisas e inflamatorias,
chamiento y endurecimiento de las fibras de tejido conectivo, calcio y
arterias, lo que provoca una disminu- acumulación de lípidos en la íntima,
ción del flujo sanguíneo. Los miem- con el resultado de una progresiva
bros inferiores se ven afectados con disminución de la luz arterial con al-
mayor frecuencia (3). teración del flujo y posible trombosis
La causa principal de EAP es la asociada, hemorragia intra-placa,
arteriosclerosis, una enfermedad de- ulceración del endotelio con emboli-
generativa de las arterias elásticas y zación distal o degeneración aneuris-
musculares caracterizada por la for- mática de la pared arterial con posible
mación de placas de ateroma que ruptura de la misma (3).
FACTORES
DE RIESGO
Los denominados factores de riesgo • SEXO
mayores son los que han sido deter- La prevalencia de la EAP, tan-
minados a partir de grandes estudios to sintomática como asintomá-
epidemiológicos y son concordantes tica, es mayor en varones que
con los factores de riesgo para enfer- en mujeres, sobre todo en la
medad cerebrovascular y cardiopa- población más joven, ya que en
tía isquémica. Algunos estudios han edades muy avanzadas prác-
confirmado que los factores de riesgo ticamente no se alcanzan di-
mayores (diabetes, hipertensión, ta- ferencias entre ambos grupos.
baquismo y alteraciones del metabo- Además, la prevalencia en los
lismo de los lípidos) están implicados varones es mayor en los gra-
en un 80-90% de las enfermedades dos de afectación más severa
cardiovasculares (4). (isquemia crítica) (4).
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ÚLCERAS ARTERIALES
• TABACO • DISLIPEMIA
En algunos estudios se ha En varios estudios
encontrado una asociación más epidemiológicos se
fuerte entre el abuso de tabaco ha demostrado que
y la EAP que entre el abuso de la elevación del co-
tabaco y la cardiopatía isqué- lesterol total y el
mica. Además, los fumadores colesterol unido
más severos no sólo tienen un a lipoproteínas
mayor riesgo de EAP, sino que de baja densi- una
presentan las formas más gra- dad (cLDL) y el parte, pro-
ves que ocasionan isquemia descenso del mover la oxidación
crítica. El abandono del tabaco colesterol unido del cLDL y, por otra, inhibir
se ha acompañado de una re- a lipoproteínas la síntesis de óxido nítrico (4).
ducción en el riesgo de EAP. El de alta densidad
riesgo de experimentar EAP en (cHDL) se asocian con una ma- • MARCADORES
ex fumadores es 7 veces mayor yor mortalidad cardiovascular. INFLAMATORIOS
que en no fumadores, en los Factores de riesgo independien-
fumadores activos es 16 veces tes para el desarrollo de EAP son Los valores de proteína C reac-
más elevado. Por otra parte, la el colesterol total, el cLDL, los tiva (PCR) en los pacientes con
permeabilidad de los injertos de triglicéridos y la lipoproteína (a). EAP establecida se han mostrado
revascularización se reduce en En el estudio de Framingham se como un marcador de riesgo de
pacientes fumadores. La tasa comprobó que el cociente coles- futuros eventos cardiovasculares.
de amputación y la mortalidad terol total/cHDL fue el mejor pre- El riesgo de infarto de miocardio
también son mayores en suje- dictor de EAP. Se ha comprobado durante el seguimiento de los pa-
tos fumadores (4). que el tratamiento de la hiperli- cientes con EAP avanzada sus-
pemia reduce la progresión de la ceptibles de tratamiento quirúrgico,
• DIABETES EAP y el desarrollo de isquemia parece estar condicionado por los
La diabetes es un factor crítica (4). valores elevados de PCR prequi-
de riesgo no sólo cualitativo, rúrgicos, con independencia de
sino cuantitativo, ya que por • HIPERHOMOCISTEI- la presencia de los factores clási-
cada aumento del 1% de la NEMIA camente considerados de riesgo
hemoglobina glicolsilada se Las alteraciones en el me- cardiovascular o del antecedente
produce un incremento del tabolismo de la homocisteí- clínico de cardiopatía isquémica.
25% en el riesgo de EAP. La na constituyen un importante Los valores de fibrinógeno y las
afectación de vasos distales alteraciones en las propiedades
de las extremidades es típi- hemorreológicas de la sangre
ca y, junto con la microan- también se han asociado con una
giopatía y la neuropatía, que mayor prevalencia de arteriopatía
implican una mala respuesta periférica. Algunos estudios han
a la infección y un trastorno mostrado que las concentraciones
específico de la cicatrización, elevadas de fibrinógeno condicio-
condicionan un riesgo de am- nan una alteración de la microcir-
putación hasta 10 veces su- culación que se asocia con una
perior al de los pacientes no clínica más acusada de claudica-
diabéticos (4). ción intermitente (4).
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CLASIFICACIÓN
LA FONTAINE RUTHERFORD
I ASINTOMÁTICA 1 ASINTOMÁTICA
CLAUDICACIÓN CLAUDICACIÓN
IIa INTERMITENTE 2 LEVE
NO INVALIDANTE
CLAUDICACIÓN CLAUDICACIÓN
IIb INTERMITENTE 3
INVALIDANTE GRAVE
El concepto de isquemia crítica fue Se define como la persistencia de personas diabéticas debe valorarse
propuesto en 1989 y modificado en dolor en reposo que precisa analge- una presión digital < de 30mmHg 5.
el 1992 por el European Consensus sia regular por un periodo superior Los pacientes diagnosticados de
Document critical Limb Ischeamia, en a las 2 semanas y/o úlcera o lesión isquemia crítica tienen un pronóstico
el que se hace referencia al estado necrótica en la pierna o en el pie en similar al de algunas enfermedades
terminal de la enfermedad arterial pe- la que se evidencia una presión sistó- malignas si no son candidatas a revas-
riférica (5). lica en el tobillo < de 50 mmHg. En las cularización o ésta ha fracasado (6).
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ÚLCERAS ARTERIALES
aparte de ofrecer información sobre la sensibilidad que llega al 98% para conversión de la angiotensi-
estructura de los vasos sanguíneos, estenosis superiores al 50%. Sus in- na. En el ensayo clínico HOPE
nos permite medir el flujo sanguíneo convenientes son el uso de contraste se observó que los pacientes
en una zona del sistema circulatorio iodado, la exposición a radiación y los con EAP que fueron asigna-
del organismo, así como nos ayuda posibles artefactos debidos a calcifi- dos de forma aleatoria a reci-
a determinar la resistencia vascular caciones arteriales (7). bir ramipril presentaron una re-
al paso de la sangre. Se pueden rea- ANGIORNM ducción del 25% en el número
lizar mapeos arteriales. Es el “gold También es una técnica precisa de eventos cardiovasculares
standard” para el seguimiento de las para el diagnóstico de EAP. Presenta mayores. Además, los pacien-
cirugías de revascularización arterial una sensibilidad y especificidad del tes con EAP incluidos en este
(7). 93-100%, en ambos casos. Es una estudio presentaban unas ci-
ARTERIOGRAFÍA técnica muy útil en pacientes diabé- fras medias de presión arterial
La arteriografía es un procedimien- ticos o con importante calcificación de 143/79 mmHg, lo que sig-
to médico invasivo en el cual se in- arterial, ya que no se altera por la pre- nifica que los inhibidores de
yecta contraste en el interior de las sencia de calcificaciones. Se puede la enzima de conversión de la
arterias del organismo que se deseen usar en 2 ó 3 dimensiones y con o sin angiotensina (IECA) podrían
evaluar y se visualizan con un equi- contraste (gadolinio) (7). ser beneficiosos incluso en pa-
po de rayos X. Se considera el “gold cientes normotensos (4).
standard” de los métodos diagnós- TRATAMIENTO
ticos. Sin embargo puede presentar • Control de la hiperlipidemia
importantes efectos secundarios o TRATAMIENTO MÉDICO
complicaciones como reacción grave Estatinas. En el ensayo Heart
al contraste (0,1%), muerte (0,16%), El tratamiento médico de la EAP tie- Protection Study, se comparó
fallo renal secundario al uso de con- ne un doble objetivo. Por un lado, me- el placebo con la simvastatina
traste, disección arterial, complica- jorar la situación funcional de la extre- y se comprobó que en el gru-
ciones locales del punto de punción midad, y por otro, prevenir los eventos po de pacientes que recibieron
(1%) como pseudoaneurisma, fístula secundarios a la distribución polifocal placebo, el mayor número de
arteriovenosa o hematoma (7). de la enfermedad. Los pacientes con eventos secundarios mayores
EAP sintomática tienen un pronóstico se produjo en el grupo de EAP.
a largo plazo muy negativo, con un Asímismo, estos pacientes
aumento de la mortalidad al cabo de fueron los que más se bene-
10 años, 15 veces superior al de los ficiaron del tratamiento con si-
pacientes sin EAP. Por ello, deben eli- mvastatina (reducción relativa
minarse los factores de riesgo como del riesgo del 24%). La mayor
primera indicación terapéutica (4). evidencia del efecto beneficio-
Los fármacos empleados en la EAP so de las estatinas en la EAP
pueden dirigirse al tratamiento espe- se obtiene con los fármacos
cífico de la claudicación, en un intento más potentes (simvastatina y
de conseguir un aumento en el perí- atorvastatina) (4).
metro de marcha, o a la prevención
secundaria de eventos cardiovascu- Antiagregantes plaquetarios
lares, consiguiendo así un mejor pro-
ANGIOTAC nóstico vital de estos pacientes (4). Ácidoacetilsalicílico. En una
Se trata de una técnica de imagen revisión de la Antithrombotic
precisa para determinar la presen- • Abstención del hábito Trialists Collaboration realiza-
cia y extensión de la EAP, con una tabáquico da a partir de 42 ensayos clí-
En los pacientes fumadores, nicos, el uso de un tratamiento
la deshabituación probable- antiagregante (fundamental-
mente sea un factor más efi- mente ácido acetilsalicílico),
caz que cualquier tratamiento proporcionó una reducción del
farmacológico para reducir la 23% en la variable final com-
morbilidad y la mortalidad car- binada muerte cardiovascular,
diovascular tardía. IAM o ictus. En este estudio
y otros similares se ha com-
• Control de la HTA probado que la mejor dosis
Inhibidores de la enzima de terapéutica con el menor perfil
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ÚLCERAS ARTERIALES
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CARACTERISTICAS DE LAS ÚLCERAS ARTERIALES
PIEL PERILESIONAL Suele ser pálida, brillante, sin presencia de vello y delgada.
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ÚLCERAS ARTERIALES
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TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS ARTERIALES
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ÚLCERAS ARTERIALES
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RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO
DE LAS ÚLCERAS ARTERIALES
En úlceras arteriales hasta que la Tipos de desbridamiento: Los siguientes pasos en relación a
extremidad no esté revascularizada curas de la herida serán aquellos que
aceptablemente, la cura será seca. • Quirúrgico. favorezcan la maduración y la epiteli-
Se ha de intentar que una herida hú- • Cortante. zación de la misma.
meda pase a estar seca y que una he- • Autólogo. El vendaje compresivo está contra-
rida seca no pase al estadio de húme- • Enzimático. indicado antes de la revasculariza-
da y se mantenga seca. Hay que evi- • Osmótico. ción de la extremidad. En revascula-
tar en todo momento que una herida rizaciones en las que se ha realizado
que no está infectada pase a estarlo. Una buena limpieza es primordial para by-pass a porciones distales de la
Se realizarán las medidas necesa- conseguir las condiciones necesarias poplítea o a troncos distales es fre-
rias para minimizar el dolor. Los ven- que favorezcan la cicatrización de la úl- cuente la edematización de la extre-
dajes no deben comprimir para evitar cera y disminuir el riesgo de infección. midad y en estos casos no solo no
el aumento del dolor. Una vez la herida este limpia se está contraindicado, sino que es ne-
Revascularizada aceptablemente la procederá a la realización de curas cesario el vendaje compresivo tan-
herida se procederá a la fase de lim- que favorezcan la proliferación de te- to con vendas como con medias de
pieza de la herida. jido de granulación. compresión.
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Procurar mantener calientes los MMII, usando calcetines de lana, pero evitando
las fuentes directas y extremas de calor.
Cuidado de las uñas: cortarlas con tijera de punta roma, o lo que es mejor,
limarlas con limas de cartón.
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Asociación Española
de Enfermería Vascular y Heridas
Índice
Úlceras Venosas
Pag. 25 2 Epidemiología
Pag. 26 3 Fisiopatología
Pags. 29 5 Diagnóstico
Pags. 35 7 Bibliografía
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ÚLCERAS VENOSAS
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INTRODUCCIÓN
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• Cabe reseñar dentro de este do- cremento en la entrada de líquido bomba externa para el flujo linfá-
cumento, las características genera- intersticial, produce un aumento tico.
les del sistema linfático, que aunque concomitante de flujo linfático. d) Pulsaciones arteriales. En va-
no forma parte explícita del sistema b) Bomba linfática vascular. La sos linfáticos de trayecto contiguo
cardiovascular, supone un sistema presencia de fibras musculares li- a arterias, la onda de pulso arte-
de recuperación de líquidos o drena- sas ejerce una acción bombeado- rial puede comprimir su pared ayu-
je necesario para el equilibrio hídrico ra debida a las contracciones rít- dando al avance de la linfa.
a nivel tisular. micas y espontáneas. e) Compresiones externas. La
Los mecanismos extrínsecos que c) Bomba muscular y respirato- compresión desde el exterior, me-
permiten que la linfa fluya son va- ria. La contracción de la muscula- diante vendajes o medias, de cual-
rios4: tura esquelética comprime los va- quier parte del organismo facilita
a) Bomba linfática capilar. Un in- sos linfáticos actuando como una el flujo linfático
2
EPIDEMIOLOGÍA
Se recomienda utilizar los siguien- a los dos años, entre el 35 y 40% a rios validados al español para evaluar
tes datos epidemiológicos con refe- los tres años y entre el 55-60% a los esta dimensión (9). En los escasos
rencia a la úlcera de etiología veno- cinco años (7-8). estudios encontrados al respecto, un
sa5: En cuanto a la calidad de vida de amplio porcentaje de los sujetos res-
los pacientes portadores de una úl- paldan el impacto emocional negativo
1. Entre el 75 y el 80 % de las úl- cera venosa, resulta difícil dar cifras en sus vidas y refieren términos como
ceras de la extremidad inferior absolutas en nuestro país, aunque ira, resentimiento, miedo, aislamiento
son de etiología venosa. en la actualidad ya existen cuestiona- social, autoimagen negativa y dolor.
2. La prevalencia es del 0,8 al
0,5%
3. Incidencia: entre 2 y 5 nuevos
casos por mil personas y año.
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3
FISIOPATOLOGÍA
La evidencia disponible sitúa a • Alteraciones en el pie. Porque
la Hipertensión Venosa Ambulato- reduce el efecto de impulso so-
ria (HTVA), secundaria a su vez a bre el flujo venoso
la disfunción en el cierre de las vál- • Alteraciones hormonales. Ya
vulas, como el eslabón inicial de la que se asocian a un mayor ries-
fisiopatología de la úlcera de etio- go de shunts arteriovenosos
logía venosa (5). En los segmentos • Otros factores asociados.
venosos alterados de la extremidad Trastornos hematológicos, Trau-
inferior, existe una incapacidad pa- matismos previos, Intervencio-
ra mantener un flujo centrípeto ade- nes quirúrgicas, etc.
cuado de retorno en situación de bi- La HTVA secundaria al flujo veno-
pedestación. so y capilar enlentecido, hace que
Existen factores predisponentes los leucocitos se adhieran al endote-
que determinan en gran parte la evo- lio capilar, cerrando cada vez más su
lución de la HTVA y la posible úlcera, luz. Cuando esta adherencia es esta-
y que son entre otros: ble e irreversible, se produce la lisis
• Obesidad. Por aumento de la del endotelio capilar y la salida al es-
presión abdominal pacio intersticial de macrófagos, sus-
• Sedentarismo. Por la falta de tancias mediadoras de la inflamación,
uso del sistema de bomba mus- y la consecuencia final es el infarto
cular cutáneo y la úlcera.
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CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS
DE LA HTVA da como consecuencia la oclusión to-
tal o parcial de las venas del sistema
Síntomas: profundo. Se produce un daño impor-
• Pesadez y dolor en las piernas al tante en la pared y las válvulas del
final del día, que varía según las pro- sistema venoso, ocasionando impor-
fesiones y puede ceder o mejorar con tantes trastornos tróficos como la der-
la deambulación. matitis ocre, hipodermitis inflamatoria
• Calambres de aparición preferen- o la propia úlcera, y graves secuelas
temente nocturna. al paciente que probablemente reper-
• Prurito que puede ser intenso dan- cutirán el resto de su vida.
do lugar a lesiones de rascado. Son síntomas asociados a la trom-
• Edema. Es de localización distal y bosis venosa el dolor, edema de la
al inicio puede ceder en reposo y me- extremidad afecta, cianosis, aumento
joran con el reposo y el frío. de la temperatura cutánea, empasta-
miento muscular, taquicardia, polip-
Etiología: Puede tener una etiología nea y sensación de angustia.
primaria generalmente de carácter Son factores predisponentes son in-
hereditario, o secundaria a un episo- tervenciones quirúrgicas, embarazos
dio trombótico, o con las angiodispla- y partos, cardiopatías, enfermedades
sias como tercer factor, aunque su- infecciosas, las neoplasias y algunos
ponen una etiología muy minoritaria fármacos. Una vez instaurado el sín-
de la HTVA drome postrombótico, es importante
• IVC Primaria.- Más relacionada el tratamiento rápido basado en una
con la presencia de varices que se anticoagulación efectiva.
describen como dilataciones, alarga-
mientos y flexuosidades de las venas
del sistema superficial en las extremi-
dades inferiores, debidas a la pérdida
de su elasticidad y a la atrofia o des-
aparición de sus válvulas. Las prin-
cipales complicaciones pueden ser
varicoflebitis (trombosis local de una
vena varicosa superficial) o varicorra-
gia (rotura de un nudo varicoso).
• IVC Secundaria o Post-Trombó-
tica.- Con una prevalencia superior a
la primaria aunque con menos capa-
cidad resolutiva. Cuando la trombo-
sis se produce en el sistema venoso
profundo, la formación de un trombo
en el fondo de las válvulas o en la
desembocadura de las colaterales,
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ÚLCERAS VENOSAS
C (Clínica) C0,C1,C2,C3,C4,C5,C6
C1 Venas reticulares/telangiectasias
C2 Varices tronculares
C3 Edema
C4 Alteraciones cutáneas
C5 C4 + úlcera cicatrizada
C6 C4 + úlcera activa
DE LA ÚLCERA VENOSA
Las características definitorias Suelen estar presentes
de las heridas venosas se pue- los pulsos arteriales (tibial
den resumir en: anterior, tibial posterior y
LOCALIZACIÓN: En la cara peronea).
interna del tercio medio de la PIEL PERIÚlceraL: La
pierna, en el área supramaleolar piel que rodea la úlcera
interna, sobre el trayecto varico- suele presentar las mani-
so y sobre una perforante insufi- festaciones cutáneas de la
ciente. insuficiencia venosa cróni-
CARACTERÍSTICAS: Forma ca: Eccema de éstasis, der-
redondeada u oval. Su tamaño matitis ocre, atrofia blanca
es variable y tienden a aumentar, e hiperpigmentación.
pudiendo llegar a ocupar toda la DOLOR E INFECCIÓN:
circunferencia del tobillo. Son poco dolorosas en sí
Son superficiales, con los bor- mismas, excepto si están
des mal delimitados y con ten- infectadas. La evolución
dencia a la granulación. Suelen espontánea de la úlcera
ser exudativas por la HTVA en el no tratada es la sobrein-
miembro. fección.
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ÚLCERAS VENOSAS
5
DIAGNÓSTICO
Para confirmar o descartar la etio- estudio de la insuficiencia venosa es explorar las venas profundas de las
logía venosa en una úlcera, se puede el único procedimiento no invasivo piernas y de detectar anomalías ana-
realizar un diagnóstico inicial en base capaz de suministrar una topografía tómicas que pueden llevar a un diag-
a las características definitorias de anatómica y hemodinámica precisa nóstico erróneo de permeabilidad.
la herida o los criterios clínicos, pero de la circulación venosa de las EEII,
posteriormente debe completarse con mostrando a tiempo real los cam- PLETISMOGRAFIA
estudios hemodinámicos y excepcio- bios que se producen ante diferentes Aplicada al estudio de la insuficien-
nalmente angiográficos. El diagnós- maniobras que simulan el compor- cia venosa, trata de medir los cam-
tico etiológico orientará la estrategia tamiento fisiológico de la circulación bios de volumen que se producen en
terapéutica más eficiente y evitará en venosa (9). la extremidad tras ejercitar la bomba
parte la cronicidad y recidivas de las Es condición indispensable que la muscular o al bloquear el drenaje
lesiones. exploración se efectúe en bipedesta- sanguíneo. Actualmente esta técnica
En general, la historia clínica del ción. está en desuso en nuestro entorno,
enfermo con atención específica a los El estudio eco-doppler venoso per- pues ha sido sustituida por el eco-
datos referentes a la extremidad y la mite: doppler.
identificación de la patología sistémi- • Visualizar todos los troncos
ca, orienta fácilmente sobre la etio- venosos surales-poplíteos-fe- FLEBOGRAFÍA
logía de la úlcera. En cualquier caso morales, ilíacos y la vena cava Es un método invasivo que consiste
debe descartarse de forma prioritaria, inferior: aplasia, displasias, en la visualización del sistema veno-
la etiología isquémica mediante la desdoblamientos, aneurismas so mediante la inyección de un medio
palpación de pulsos y la realización venosos. de contraste y un posterior estudio ra-
del Índice tobillo brazo (ITB). • Diagnóstico de trombosis veno- diográfico.
Tras la exploración clínica, los es- sa.
tudios no invasivos de la patología • Diagnóstico de insuficiencia ve-
venosa se dirigirán a detectar y cuan- nosa superficial, de su exten-
tificar la existencia de cambios de vo- sión y localización.
lumen, obstrucción o reflujo, ligados a • Estudio de estructuras perive-
la insuficiencia venosa y a definir la nosas para diagnóstico diferen-
localización anatómica de la anoma- cial.
lía. En la actualidad los métodos no • Estudio de compresiones.
invasivos que resultan más útiles clí-
nicamente son en orden de importan-
cia: el eco-doppler con o sin color, el DOPPLER CONTINUO
doppler continuo, y la pletismografía Se limita a la valoración general de
aérea o neumopletismografía. la existencia de reflujo y por tanto per-
mite una rápida evaluación cualitativa
ECO DOPPLER VENOSO de la dinámica venosa. El papel del
El Ecodoppler es la exploración no doppler continuo en el diagnóstico de
invasiva que, en el momento actual la trombosis venosa ha quedado rele-
aporta la mayor información sobre la gado a un segundo plano tras la apa-
patología que nos ocupa. rición del eco-doppler. Entre sus limi-
La utilización del eco-doppler en el taciones destacan la imposibilidad de
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ÚLCERAS VENOSAS
6
TRATAMIENTO
En este documento de consenso lidas lo que no permite recomendar de un paciente portador de una herida
realizado por profesionales de en- el uso sistemático de flavonoides venosa, es fundamental para el curso
fermería, aunque enmarcados en el para los pacientes con úlceras de la de muchas de las alteraciones que
contexto de la insuficiencia venosa pierna (11). se pueden presentar hasta la cicatri-
crónica, nos centraremos en reflejar zación. Entre las características que
las posibilidades de tratamiento de la definen este tipo de atención:
úlcera venosa en particular, dejando TRATAMIENTO • Disminuye la variabilidad, per-
las alternativas de tratamiento qui- ENFERMERO DE LA mite evaluar mejor los cambios
rúrgicas fuera de este análisis. ÚLCERA VENOSA en la herida para plantear alter-
Aunque se detallará más adelan- nativas de tratamiento, y con-
TRATAMIENTO te, la base y piedra angular del tra- trolar la evolución.
FARMACOLÓGICO tamiento de una úlcera venosa debe • Implica responsabilidad profe-
Se debe considerar el uso de pen- incluir la Terapia compresiva para sional, porque el paciente de-
toxifilina por encima de 400 mgr dia- reducir la hipertensión venosa. Pese posita su confianza en una sola
rios para favorecer la curación de pa- a esto, hay claves en la atención in- persona que se hace cargo de
cientes con úlcera venosa (1,3). tegral a una úlcera que llevan aso- la resolución de la lesión en la
En cuanto al uso de Flavonoides ciadas mayores probabilidades de piel.
para el tratamiento de la úlcera ve- éxito en la cicatrización y posteriores • Contribuye a mejorar la adhe-
nosa de pierna, aunque hay ensa- recidivas: rencia del paciente a la terapia
yos que muestran que su uso pue- 1. PERSONALIZACIÓN DE LOS compresiva
de ayudar en la cicatrización, en CUIDADOS • Permite el acompañamiento
revisiones sistemáticas no se han La asignación de una única enfer- a lo largo del proceso, porque
podido establecer conclusiones só- mera como referente de los cuidados durante las semanas hasta la
cicatrización, el paciente y fa-
milia tienen a una persona de
referencia con la que compartir
dudas o temores.
• Humaniza la práctica asisten-
cial
2. CONOCIMIENTOS SOBRE
HERIDAS VENOSAS
El profesional encargado de la cura
de una úlcera venosa, debe poner es-
pecial énfasis en:
- Revestimiento adecuado de
la herida: se recomienda utilizar
apósitos simples hidropoliméricos
no adhesivos (1,12), que permitan
que la herida permanezca sepa-
rada del sistema de compresión.
Es fundamental que el apósito no
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ÚLCERAS VENOSAS
altere la piel perilesional. Los apó- revestimientos (13). substrato favorable para una gran va-
sitos identificados como menos - Eliminar el tejido necrótico: riedad de microorganismos que con-
sensibilizantes incluyen la pasta Como en cualquier otra herida se taminan la herida. La mayoría de las
de zinc, alginatos y emolientes a debe eliminar este tipo de tejido heridas crónicas están colonizadas
base de parafina (1). por ser un medio de proliferación por una flora polimicrobiana aeróbica-
- Manejo del exudado: El ex- bacteriana. anaeróbica, por lo que la presencia
ceso de exudado en las heridas - Piel perilesional.- Debido al de otros factores como tejido desvi-
crónicas se ha evidenciado como exceso de exudado frecuente en talizado o un compromiso en la res-
factor que impide la cicatrización, este tipo de heridas, es esencial puesta inmune, puede ser suficiente
ya que implica un aumento de en- mantener la integridad de la piel y para desembocar en la infección. El
zimas proteolíticas y de los niveles minimizar el riesgo de una mayor uso de antibioterapia oral en el trata-
de citokina proinflamatoria, lo que ulceración. En el tratamiento de úl- miento de las heridas infectadas está
reduce los niveles de los factores ceras venosas, se recomienda el muy extendido y aumenta progresi-
de crecimiento. En el caso de las uso de películas barreras y poma- vamente su actividad antimicrobiana,
úlceras venosas, por ser la HTVA das de óxido de zinc, que sirvan eficacia y relativa seguridad.
y el estasis la principal etiología, para prevenir la maceración de la Aunque necesita de investigaciones
tendrán un grado de humedad piel perilesional. En presencia de de mayor nivel, existen evidencias
mayor que otro tipo de heridas, dermatitis, es recomendable el para recomendar el uso del Cadexó-
por lo que se recomienda el uso uso temporal de corticoesteroides mero yodado como antibiótico tópico
de apósitos que consigan gestio- tópicos (1). y desbridante en sus distintas presen-
nar el exudado. El uso de apósitos taciones (14).
de alginato para control del exuda- 3. CONTROL DE LA INFECCIÓN.
do, está muy extendido aunque se Los pacientes con heridas cróni- 4. TERAPIA COMPRESIVA.
precisa de ensayos clínicos bien cas en la extremidad inferior son más Aquel sistema que mediante ven-
diseñados que permitan sacar susceptible a infecciones causadas das, calcetería u órtesis, consiga fa-
conclusiones definitivas con res- por patógenos específicos. El teji- vorecer el retorno venoso mediante
pecto a la eficacia frente a otros do subcutáneo expuesto, supone un la aplicación de una determinada pre-
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ÚLCERAS VENOSAS
sión que se expresa en mmHg, ejerci- hemodinámico de Aquiles, donde se puede necesitar
da progresivamente de la parte distal - Acelera el flujo sanguíneo en la protección especial que disminuya el
a la proximal para que así los líquidos microcirculación exceso de presión.
lleven un recorrido centrípeto. - Favorece la liberación de los leu- - Características del tejido: RIGI-
La contención elástica es la llave cocitos del endotelio y evita que se DEZ (STYFNESS): Resistencia de un
del tratamiento de la úlcera venosa. adhieran más. elástico a la deformación, ELASTI-
Permite compensar los efectos de la - Disminuye el edema favoreciendo CIDAD: Capacidad de un tejido para
HTVA y contribuye de forma esen- el proceso de angiogénesis volver a su longitud original a medida
cial a la cicatrización. Requiere como - Reduce la filtración capilar y au- que se reduce la tensión, e HISTÉ-
requisito previo, un ITB mayor a 0.8 menta la reabsorción debido a la ma- RESIS: Rapidez de recuperación de
para descartar el compromiso arterial yor presión tisular. la forma original de un tejido elástico
en el miembro portador de la herida. - Optimiza la acción del bombeo cuando cesa la fuerza de deforma-
La terapia compresiva es la herra- ejercida por los músculos de la pier- ción. Cuanto mayor sea la rigidez,
mienta terapéutica con mayor evi- na. menor la elasticidad y mayor la histé-
dencia científica demostrada, y en resis de un tejido elástico mejor será
muchos países europeos está total- 4.2 CONTRAINDICACIONES: Los su efecto terapéutico.
mente instaurada en la práctica de los distintos autores coinciden en reco-
profesionales. En el caso de España nocer como contraindicaciones abso- 4.4 MODALIDADES EN TERAPIA
los datos reflejan que no se aprove- lutas de la Terapia compresiva: COMPRESIVA:
chan todas las posibilidades que brin- - ITB menor a 0’6 (por debajo de 0’8 - VENDAJES:
da este tipo de terapias, ya que muy debe conducirse por enfermeros ex- • Inelásticos o de baja elasti-
pocos pacientes utilizan sistemas de perimentados en compresión) cidad (Short stretch). Por las
compresión fuerte o multicapa para el - Artritis reumatoide en fase aguda características de sus fibras, no
tratamiento de las úlceras venosas15. - Dermatitis cede ante los cambios de volu-
Para encontrar las causas de esta - Insuficiencia cardiaca congestiva men, ya sea cuando el múscu-
falta de adherencia a un tratamiento - Neuropatía o falta de sensibilidad lo está en movimiento o por el
con eficacia demostrada, todos los edema. Al no ceder el tejido, la
profesionales debemos evaluar y re- 4.3 FACTORES QUE DETERMI- resultante es un aumento de la
flexionar sobre nuestra práctica diaria NAN LA PRESIÓN EJERCIDA presión bajo el vendaje, con lo
y sobre qué factores contribuyen a la La presión que consigamos bajo el se consiguen bajas presiones
infrautilización de la terapia compresi- vendaje o media de compresión de- en reposo y presiones más al-
va. En términos generales se pueden penderá por una parte de: tas en movimiento. El vendaje
considerar determinantes aspectos - Ley de Laplace que enuncia refuerza o sostiene la acción de
como: la incomodidad inicial de lle- que: Una presión externa P (P) es la bomba muscular de la panto-
var algún sistema de compresión, la directamente proporcional a la ten- rrilla. Pueden ser más eficaces
sión del tejido elástico en pacientes con un gran reflujo
(T), e inversamente en el sistema venoso profundo.
proporcional al radio • Elásticos (Long stretch). Ba-
de la curvatura (r). san su efecto en la fuerza de
Como se ha mencio- recuperación de las fibras tan-
nado anteriormente, to en situación estática como
la presión ejercida en dinámica. Estos vendajes elás-
el miembro debe ser ticos, muy extensibles (gran
decreciente, pero te- elasticidad) se expanden o se
niendo en cuenta la contraen para adaptarse a los
Ley de Laplace, para cambios en la geometría de la
conseguir este objeti- pierna al caminar, de modo que
necesidad de constancia en el trata- vo no será necesario modificar la ten- los cambios de presión sobre
miento, la falta de financiación pública sión de la venda a lo largo del recorri- la pantorrilla son bastante pe-
en la mayoría de las comunidades au- do de la pierna, ya que con la misma queños. Asimismo, mantienen
tónomas, la falta de formación espe- tensión, la presión irá disminuyendo a las presiones aplicadas durante
cífica y la necesidad de considerarlo medida que subamos en el miembro. largos periodos de tiempo, in-
un problema que nos atañe a todos. De la misma forma, la presión au- cluso si el paciente se encuen-
menta cuando el radio disminuye, as- tra en reposo (15).
4.1 VENTAJAS: pecto a tener en cuenta en las promi- • Multicapas. Combinan propie-
- Tiene efecto en el sistema venoso nencias óseas de la pierna y el tendón dades de ambos Multicapas.
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ÚLCERAS VENOSAS
RECOMENDACIONES
GENERALES EN LA
TERAPIA COMPRESIVA1
- Realizar un ITB antes de aplicar la
TC y en controles posteriores.
- En pacientes con ITB menor a 0,8
o con diabetes, la compresión se debe
usar por profesionales con cierta ex-
periencia en la compresión y atentos
a la aparición de complicaciones.
- Para el tratamiento de las úlceras
venosas se deben usar de forma ruti-
naria, vendajes multicapas que efec-
túen una compresión superior a 40
mmHG.
- Si se opta por realizar la compre-
sión venosa con vendas, éstas deben
ser de corto estiramiento, relativa rigi-
dez y alta recuperación de las fibras
a su forma original una vez cesa la
deformación efectuada, lo que se co-
rresponde con las características de:
baja elasticidad y alta rigidez e histé-
resis.
- Al inicio de la compresión, se debe
evaluar la tolerancia del paciente y
estado de la piel a las 24-48h, aun-
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ÚLCERAS VENOSAS
que la perfusión arterial debe re- cardiopatías son más frecuentes y en cuenta: preferencias del paciente,
valuarse con regularidad en todos pueden progresar con mayor rapi- estilo de vida, frecuencia requerida
los pacientes que se someten a dez. de aplicación, nivel de experiencia
terapia compresiva, en especial - Cuando se considere el tipo de del profesional, tamaño y forma de la
los ancianos, grupo en el que las compresión a utilizar, se debe tener pierna.
HÁBITOS HIGIÉNICO-POSTURALES
• Aseo diario. • Procurar mantener las piernas • Evitar la bipedestación estática
• Evitar las fuentes directas de elevadas siempre que sea po- • Práctica diaria de ejercicio físico
calor en los miembros. sible. Por la noche, dormir con moderado ya que el movimiento
• Hidratación de la piel para que los pies de la cama levantados de la bomba muscular, activa y
sea más elástica y difícil de le- unos 15 cm. mejora el retorno venoso.
sionar. • Dieta adecuada con reducción
• No usar ropa ajustada que pueda de sal. Mantener el peso.
dificultar la circulación venosa. • Evitar el estreñimiento.
34
7
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PIE DIABÉTICO
Asociación Española
de Enfermería Vascular y Heridas
Pag. 37 1 Introducción
Pag. 38 2 Epidemiología
Pag. 39 3 Etiopatogenia
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Segunda Edición - Año 2014
PIE DIABÉTICO
1
INTRODUCCIÓN
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PIE DIABÉTICO
2
EPIDEMIOLOGÍA
Se considera que en 2012 la Diabe- midad contra lateral en los tres años
tes Mellitus afecta a nivel mundial a siguientes en los pacientes con am-
unos 370 millones de personas, esto putación de una extremidad inferior
es el 8,3% de la población mundial, es del 50% (4).
de los que el 80% vive en países de- “En el año 2005 la International
sarrollados. Diabetes Federation (IDF) y el Inter-
La prevalencia a nivel mundial de la national Working Group on the Dia-
patología “pie diabético” varia entre betic Foot (IWGDF) ya nos advertían
el 1,3%-4,8%, en estudios que refie- del aumento del número de ampu-
ren esta cifra a países desarrollados taciones de extremidad inferior, así
el rango oscila según el sexo, edad y como de la mortalidad asociada, en
tipo de población siendo del 4%-10%, relación con una ausencia de medi-
se calcula asimismo que del 15%- das preventivas y de planes estraté-
25% de las personas diabéticas se gicos dirigidos al pie diabético. Se-
verán afectadas en el transcurso de gún la IWGDF, cada 20 segundos se
su vida por una úlcera en el pie que pierde una pierna en el mundo como
puede finalmente originar una ampu- consecuencia de la diabetes”.
tación del propio pie o de la pierna. En el estudio Eurodiale (5) se obje-
Estas oscilaciones en la prevalencia tivaron unos costes de 10.000€, aso-
del pie diabético están claramente ciados al tratamiento de las úlceras,
influidas por factores sociales, sani- teniendo en cuenta costes directos e
tarios y preventivos (1). indirectos. Estos han variado en los
En nuestro país la DM es la pri- pacientes estudiados, dependiendo
mera causa de amputación no trau- de la presencia de enfermedad vas-
mática y representa el 60%-80% de cular periférica y/o infección, oscilan-
las amputaciones de la extremidad do entre los 4.514 € y los 16.835 €, en
inferior. En el 85% de los casos, la los casos más complicados. También
amputación está precedida de una queda demostrado que las úlceras
úlcera en el pie (2). En España en de pie diabético asociadas a enfer-
los últimos 10 años han aumentado medad vascular periférica, infección
las amputaciones mayores por sín- y neuropatía severa incrementan el
drome del pie diabético, debido pro- riesgo de mortalidad, la duración de
bablemente a la escasez de planes la estancia hospitalaria y la probabili-
preventivos y a la casi nula existen- dad de intervención quirúrgica (6).
cia de equipos multidisciplinares que
atiendan de forma adecuada y pre-
coz a estos pacientes (3).
La tasa de reúlceración a los cinco
años es aproximadamente del 70% y
la probabilidad de pérdida de la extre-
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PIE DIABÉTICO
3
ETIOPATOGENIA
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PIE DIABÉTICO
4
FISIOPATOLOGÍA
agravada por el daño en la vasculari-
zación del nervio, ya que los procesos
de microangiopatía podrían dañar el
produciendo un gran incremento de la
presión en esa zona. Esta afectación
motora va a dar lugar a una limitación
“vasa nervorum” provocando isque- de la movilidad articular, tras lo que
El síndrome del pie diabético es mia del nervio a este nivel. se originará el equino de tobillo y la
consecuencia de la conjunción entre La polineuropatía simétrica distal aparición del Hallux limitus, todo ello
la neuropatía, la enfermedad vascular y mixta se acompaña de afectación va a agravar la distribución de cargas
periférica y la infección, precipitando sensitiva, motora y autónoma: en el antepié facilitando la aparición
la aparición de úlceras de distinto ori- de zonas de elevada presión a nivel
gen y evolución, que van a requerir • La neuropatía sensitiva supone metatarsal (foto 2).
un tratamiento global y especializado. una pérdida de la sensibilidad protec-
Con o sin úlcera, el padecimiento de tora, esto origina en el paciente la pér- • La neuropatía autónoma produci-
neuropatía o isquemia en la extremi- dida de la capacidad de defensa ante rá cambios en el sistema sudomotor
dad inferior, convierte al pie del pa- traumatismos externos que pueden favoreciendo la desecación de la piel
ciente, en un pie de alto riesgo. lesionarle el pie sin él darse cuenta. y por tanto el riesgo de fisuras y grie-
tas en la zona, esta afectación auto-
NEUROPATÍA • La neuropatía motora origina nómica unida a una auto simpatec-
DIABÉTICA una pérdida del tono en la muscula- tomía provocara una vasodilatación
tura intrínseca del pie, provocando periférica, y por tanto la aparición
En 1996, la Asociación Americana un desequilibrio con la musculatura de un edema distal con aumento del
de Diabetes (ADA), definió la neu- extrínseca, que a su vez da lugar a aporte sanguíneo en el pie, lo que
ropatía diabética como “aquella al- la aparición de deformidades ortopé- puede precipitar la aparición de una
teración de la función de los nervios dicas como dedos en garra (foto 1), neuroartropatía de Charcot, debido
periféricos que ocurre en pacientes originando un deslizamiento de la a los procesos de reabsorción ósea
con diabetes mellitus en ausencia de almohadilla grasa plantar, y dejando que conlleva la hiperemia periférica
otras causas de neuropatía periférica” expuestas las cabezas metatarsales (10).
(9).
Esta patología afecta a más del
50% de los diabéticos que tienen más
de 15 años de progresión, habién-
dose demostrado la relación entre la
detección de la neuropatía y un mal
control metabólico de la diabetes,
esto implica que podemos encon-
trar en pacientes con pocos años de
progresión y mal control metabólico,
signos incipientes de neuropatía. La
neuropatía tiene una distribución si-
métrica distal en el miembro inferior,
comenzando su afectación en la pun-
ta de los dedos y progresando de
forma proximal con una distribución
en calcetín. Algunas teorías apuntan
a que la neuropatía también se vería Foto 1
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PIE DIABÉTICO
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PIE DIABÉTICO
Enfermedad úlcera en el pie presentan algún grado diabético, una manifestación ateros-
Arterial Periférica de afectación isquémica (16).
A nivel sistémico, un diabético con
clerótica idéntica e indistinguible a la
que encontramos en el no diabético,
(EAP)/ Arteriopatía presencia de isquemia de MMII pa- si bien presenta una serie de caracte-
Diabética decerá mayor severidad clínica, múl-
tiples comorbilidades y peor estado
rísticas propias.
Es un proceso relativamente fre- general, y en lo que respecta a la evo- • Es un proceso de desarrollo más
cuente siendo asociada a una eleva- lución de las lesiones en el pie y la precoz, unos 5 a 10 años antes que
da morbimortalidad, dada la cantidad viabilidad de la extremidad, la presen- en el no diabético.
de personas que cursan esta enfer- cia y sobre todo el grado de su isque-
medad de forma asintomática es muy mia será fundamental para la ausen- • No hay preponderancia masculina
complicado establecer de forma fiable cia de cicatrización y/o amputación tan característica de los procesos ate-
la prevalencia de la EAP en pacientes bilateral en estos pacientes, en estas rotrombóticos, siendo igual la preva-
con DM, aunque el mas manejado es situaciones si no se revasculariza la lencia en hombres y mujeres.
el de cuatro veces superior a lo en- zona isquémica afectada solo ob-
contrado en pacientes no DM, en ge- tendremos una correcta cicatrización • Es un proceso más extenso y rá-
neral, se acepta que existe una afec- primaria en los primeros 6 meses de pidamente evolutivo, con mayor pre-
tación en torno al 15% de la población aproximadamente el 28%(+/- 18)(17), sencia de lesiones tróficas como ma-
diabética, aumentando en relación esta situación se puede complicar nifestación clínica que en el no diabé-
directa a la edad del paciente (20% aún más teniendo en cuenta que la tico (40% vs 9%) (18).
en diabéticos de más de 40 años y isquemia se asocia con infección en
del 29% en mayores de 50 años)(15) el 30% de estos pacientes lo que su- • Presenta un patrón de distribución
y el tiempo de evolución de su diabe- pone una menor tasa de cicatrización característico, en el que se ven afec-
tes, encontrándose de forma constante y aumento de riesgo de amputación tadas primordialmente las arterias tí-
en diabéticos de más de 25 años de (OR: 2.82) (16). biales, con femoral superficial y po-
evolución. Estos porcentajes se incre- plítea en general sanas. El patrón le-
mentan de forma significativa cuando CARACTERÍSTICAS sional mostrará lesiones mayoritaria-
los pacientes presentan además de úl- DE LA ARTERIOPATÍA mente oclusivas y amplias, estando
ceras en los pies, infección confirmán- DIABÉTICA: preservada por lo general la arteria
dose estos incrementos con los datos pedia y/o peronéa distal al igual que
del estudio Eurodiale donde se observa La arteriopatía o macroangiopatía las arcadas plantares. Esto tiene una
que hasta el 57% de los pacientes con diabética es la aterosclerosis en el importancia capital, por cuanto per-
mitirá la realización de procedimien-
tos de revascularización distales exi-
tosos (19).
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS:
En la EAP estas son idénticas en
el diabético como en el no diabético
quedando encuadradas en el síndro-
me de isquemia crónica de miembros
inferiores, se incluye la claudicación
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PIE DIABÉTICO
intermitente, el dolor de reposo isqué- es constante y repetible, aparecien- larmente con el decúbito, mejorando
mico y la presencia de úlceras o lesio- do siempre a similar carga de traba- al poner el MI en declive, siendo más
nes necróticas de origen isquémico. jo (igualdad de distancia y velocidad severo por la noche y dificultando el
La claudicación intermitente es de deambulación), no se observan descanso. Por último es posible que
muy conocida y presenta dolor in- diferencias a lo largo del día, y clara- aparezcan lesiones tróficas en el pie,
tenso, muy agudo y atenazante en el mente empeora al caminar en terreno úlceras isquémicas o gangrena, estos
miembro afectado, habitualmente a empinado o al hacerlo más deprisa. dos últimos procesos integran el con-
nivel gemelar, que aparece al cami- El aumento del grado de isquemia cepto de Isquemia Crítica, definida
nar, obligando al paciente a pararse, dará lugar a la aparición de dolor dis- como “la situación de dolor de re-
desapareciendo con el reposo. Ca- tal en el pie, aún sin hacer ejercicio. poso isquémico crónico, úlceras o
racterísticamente dicha claudicación Dicho dolor en reposo aparece singu- gangrena atribuibles a un proceso
oclusivo arterial objetivamente ca isquémica. Este tiene mucha tía e isquemia así mismo y debido a
probado” (20). importancia pues nos deja paten- su neuropatía, habrá mayor frecuen-
En base a esta categorización te la existencia de un importante cia de lesiones tróficas en ausencia
“claudicación - dolor de reposo - le- grupo de pacientes que mantienen de dolor, lo que puede enmascarar su
siones tróficas” están establecidas una situación de isquemia subclíni- verdadera importancia.
las clasificaciones de este proceso, ca, y que sin embargo tendrán un Sea cual sea la situación, la pre-
las más usadas son las de Fontaine elevado riesgo de desarrollar le- sencia de isquemia en el MI toma
y Rutherford. siones ante cualquier situación de la preponderancia total del cuadro,
Teniendo en cuenta el cuadro de aumento de estrés mecánico sobre de manera que dichas úlceras, aun-
afectación general, los pacientes el pie (aumento de presión), de las que sean originariamente debidas a
con DM van a mostrar unas carac- necesidades metabólicas tisulares neuropatía diabética, serán orienta-
terísticas concretas en sus mani- (infección), siendo especialmente das como úlceras isquémicas y va-
festaciones clínicas, inicialmente significativo con la coexistencia de loradas para revascularización. Sin
tendrán una elevada prevalencia de una neuropatía sensitiva que favo- la adecuada revascularización, las
afectación asintomática (22% vs. 3% rezca la aparición de úlceras plan- tasas de cicatrización serán ínfimas
en pacientes no DM), esto puede tares que pueden ser irreversibles existiendo un alto riesgo de pérdi-
derivarse de padecer ya neuropatía en el tiempo por la existencia de da de extremidad (21,22). Esto nos
por lo que las molestias dolorosas isquemia basal. permite indicar que todo paciente
estarán más limitadas, también ten- En estos pacientes como ya hemos diabético al que se le detecte una le-
dremos en cuenta una pérdida de comentado anteriormente existe una sión en el pie, deberá ser sometido
funcionalismo asociada a la DM de mayor tendencia a que su enferme- a una completa evaluación vascular
manera que no consigan realizar el dad se manifieste en forma de lesio- mediante pruebas objetivas de cara
nivel de carga de trabajo necesario nes tróficas (40% vs 9% en no DM), a descartar la presencia de isquemia
para que se haga presente la clíni- por padecer conjuntamente neuropa- de la extremidad.
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PIE DIABÉTICO
CLASIFICACIÓN DE LAS
INFECCIONES EN EL
PIE DIABÉTICO
Hay varias clasificaciones para de-
finir la infección del pie diabético, no
siendo ninguna aceptada de forma
universal.
Teniendo en cuenta la profundidad
de la lesión (28), las infecciones se
clasifican en:
• Infecciones superficiales: limita-
da a la piel y el tejido celular subcu-
táneo.
• Infecciones profundas: se pro-
drán afectación de la medula ósea y con duración mayor de 30 días, re- duce la invasión de la fascia profun-
la cortical. currentes, de etiología traumática y da, el múscul o, la articulación o el
Esta infección es primordial por dos lesiones asociadas a la enfermedad hueso.
motivos, en primer lugar porque es vascular periférica (EVP) (25). Aragón y Colbs (29), clasificaron la
diez veces más frecuente en los DM También debemos tener en cuen- infección en el pie diabético depen-
que en los no DM, siendo la primera ta que existen factores sistémicos diendo del tejido afectado, de su pro-
causa de ingreso hospitalario en ellos ligados al huésped que van a dis- fundidad y de su perfil necrotizante:
y directamente responsable de un minuir la resistencia del mismo,
25% de largas estancias y en segun- incrementando el riesgo de infec- Infecciones de Infecciones
do lugar porque aumenta de forma ción, fundamentalmente en heridas Partes Blandas Óseas
grosera el riesgo de amputación ya crónicas, como pueden ser: EVP,
que entre el 25% y el 50% de estas in- edema, malnutrición, alcoholismo, • Infecciones No • Osteítis
fecciones da lugar a una amputación cirugía previa, radioterapia, trata- Necrosantes • Osteomielitis
menor y del 10% al 40% requerirán miento con corticoides, defectos Abscesos
una amputación mayor (23,24). hereditarios de la función neutrófili-
Celulitis
ca y la propia DM. Es así mismo co-
rriente encontrar en los diabéticos • Infecciones
FISIOPATOLOGÍA DE LA su respuesta sistémica disminuida
Necrosantes
INFECCIÓN o abolida de forma que habrá que Celulitis
tener en consideración otros facto- Necrosantes
Para que se desarrolle una infec- res como los niveles elevados de Fascitis
ción en el pie diabético es necesario glucosa, pudiendo serle útil al clíni- Necrosantes
que exista una puerta de entrada a co para sospechar de presencia de Mionecrosis
los microorganismos que la van a pro- infección (26).
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PIE DIABÉTICO
Las infecciones no necrosantes supurativo menor, existiendo habi- La Sociedad de Enfermedades In-
pueden presentarse en forma de tualmente una relación proporcio- fecciosas de América (IDSA), per-
abscesos en este caso están loca- nal entre la existencia de conteni- feccionó una clasificación en el año
lizadas y se caracterizan por tener do purulento y la necrosis. A mayor 2012 con nuevas orientaciones para
un componente supurativo impor- formación purulenta menor necrosis el diagnóstico y tratamiento de las in-
tante encontrándose muy localizado, y viceversa, siendo la forma carac- fecciones del pie diabético (29), incor-
mientras que en la forma de celulitis, terística de este tipo de infecciones porando una clasificación clínica y la
el componente supurativo se extien- la necrosis de los tejidos hasta don- relación con la severidad de la infec-
de por el tejido celular subcutáneo, de se extiende, correspondiéndose ción y el sistema PEDIS; esta clasifi-
siendo por tanto más fácil su propa- con un alto riesgo de amputación y cación ha sido muy bien aceptada por
gación. mortalidad, aumentando en la medi- la comunidad científica, aunque se
Las infecciones necrosantes por da que la infección sea profunda y la basa en la clasificación descrita por
otro lado tienen un componente edad del paciente más elevada. Karchmer y Gibbons(28).
Para diagnosticar una infección es eritema, dolor, olor o calor), así mis- Es importante el registro de signos
primordial tener en cuenta los aspec- mo es importante descartar otras po- y síntomas locales y generales dada
tos clínicos, como la presencia de su- sibles causas de inflamación, como la su trascendencia en el diagnóstico de
puración y/o la presencia de 2 o más neuroartropatía de Charcot, fracturas, los procesos sépticos quedando de-
signos de inflamación (induración, tromboflebitis, gota, etc. sarrollados en la siguiente tabla:
• Secreción purulenta.
• Eritema. • Mal estado general
• Tumefacción. • Descontrol metabólico
• Aumento de temperatura. • Fiebre
• Linfangitis. • Escalofríos
• Taquicardia
• Dolor, sobre todo si la úlcera era indolora.
• Cambios en el status mental
• Olor fétido. • Leucocitosis
• Decoloración de la piel, parches violáceos o gangrena dérmica. • Elevación de la velocidad de
• Bullas hemorrágicas. sedimentación globular
• Crepitación.
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PIE DIABÉTICO
OSTEOMIELITIS EN PIE diata, evitando llegar de no hacerse por biopsia ósea. Recientemente Ara-
DIABÉTICO a amputaciones leves o muy severas, gón y colbs., han demostrado que la
para ello se debe hacer de forma ha- sensibilidad diagnóstica del “probing
La complicación infecciosa más to bone” sumado a una RX es supe-
habitual en el pie diabético es la os- rior a realizar una RMN, por lo que la
teomielitis (foto 3), estimándose que combinación de ambas técnicas es
entre el 50% a 60% de las infecciones altamente recomendable en la prác-
de úlceras en pie diabético son de ori- tica clínica (32).
gen óseo y de éstas del 10% al 30% Además debemos tener en cuen-
van a originar una amputación, está ta ciertos aspectos que nos pueden
así mismo demostrado que el princi- orientar acerca del padecimiento de
pal factor que origina una amputación una osteomielitis crónica como:
en pie diabético es la infección y que
la osteomielitis deriva a ello primor- • Úlceras localizadas en zonas
dialmente por un diagnóstico y abor- de fricción o presión.
daje tardío (29). • Úlceras que no evolucionan o
que no lo hacen de acuerdo al
tratamiento habitual.
• Úlceras que presentan un lecho
pálido o decolorado.
• Úlceras en las que hay un au-
mento de exudado.
• Úlceras neuropáticas que apa-
recen con dolor.
Foto 4
• Úlceras no tratadas con una
descarga adecuada.
• Pacientes con nivel de activi-
bitual en la exploración clínica del pa- dad intensa o moderada o pa-
ciente, el Test “Probing to bone”(foto cientes que no se adhieren al
4) de esa manera podremos determi- tratamiento de descarga.
nar la relación entre la detección del
hueso palpable a través de la úlcera Las zonas más habituales de osteo-
infectada y la presencia o ausencia de mielitis crónica suelen coincidir con
osteomielitis subyacente, esta senci- zonas de fricción, donde aparecen las
lla prueba consiste en introducir en úlceras neuropáticas. Dedos y almo-
el interior de la úlcera un instrumen- hadilla metatarsal van a ser los luga-
Foto 3 to metálico, estéril y de punta roma res donde asiduamente encontramos
que al sondar suavemente la úlcera procesos de infección ósea, por una
nos permitirá detectar una estructura parte el tejido subcutáneo que pro-
Para diagnosticar una osteomielitis consistente, a menudo arenosa en el tege al dedo es mínimo y una leve
crónica nos debemos fundamentar en fondo ulceroso, esta sonda metálica profundización de la lesión expondrá
la valoración clínica de signos y sín- no encontrará impedimento alguno fácilmente la superficie ósea, por otro
tomas locales y generales del pacien- de tejido blando pudiendo determinar lado la presión constante sobre la
te que presenta úlceras diabéticas, que tocamos el hueso de manera que prominencia de la cabeza de un me-
teniendo en cuenta que las pruebas la prueba se considera positiva (31), tatarsiano originará una perforación
de laboratorio van a tener una utilidad es recomendable además la realiza- del tejido blando, dando lugar a una
limitada, así mismo tendremos en ción de una Rx simple y la toma de un rotura de la estructura articular y pro-
cuenta que la radiología habitual tiene cultivo por aspiración o biopsia ósea. lapsando el hueso.
muy baja sensibilidad y especificidad El test del “probing to bone”, reco-
para detectar una infección ósea de mendamos realizarlo en todos los pa-
forma temprana (dos primeras sema- cientes que presenten una úlcera de DIAGNÓSTICO DE LA
nas) (30). pie diabético, independientemente de ISQUEMIA EN EL PIE
Dado que una infección en un pa- la etiología y antigüedad de la misma. DIABÉTICO
ciente con DM puede progresar de Sumado a ello es conveniente la rea-
forma rápida (horas), es vital diagnos- lización de una radiografía simple y El retraso en diagnosticar y tratar
ticar una osteomielitis de forma inme- la toma de un cultivo por aspiración o una EAP va asociado a un mal pro-
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PIE DIABÉTICO
nóstico y elevado riesgo de ampu- screening y diagnóstico de la isque- arteria pedia y de la tibial posterior,
tación del MI, diversos estudios y la mia, su gradación y parcialmente del elegiremos la más alta de ambas en
práctica diaria nos muestran que en- pronóstico de cicatrización de las úl- cada extremidad, siendo el IT/B, el
tre un 30% al 60% los pacientes con ceras, los segundos nos informan de resultado de dividir la PS máxima en
DM y úlceras de origen isquémico la adecuación de la perfusión a las el tobillo y la PS en brazo siendo en
suelen padecer un retraso en su diag- demandas metabólicas en el pie y la condiciones normales levemente su-
nóstico de sospecha además de sufrir posibilidad de cicatrización de las úl- perior a 1. Un IT/B en reposo entre
una demora de entre 3 a 6 meses en ceras por último, el eco-doppler nos 0,90 y 0,70 se considera enfermedad
la derivación a un servicio especiali- aportará datos morfológicos sobre la oclusiva leve, siendo su sensibilidad
zado, tras una mala evolución desde naturaleza y distribución de lesiones del 95% para detectar enfermedad
el inicio de la úlcera de manera que en los ejes arteriales de la extremi- arterial periférica (EAP) y una especi-
cuando llegan a ser evaluados para dad, siendo de gran utilidad en el se- ficidad del 90% al 100%, para identifi-
una posible vascularización cerca del guimiento de los procedimientos de car sujetos sanos (35,36).
50% presentan ya una gangrena cla- revascularización. El IT/B además de relacionarse con
ra (33). la presencia de EAP, permite que sus
Debido a esto es necesario llevar valores nos indiquen la magnitud de
a cabo una adecuada valoración en TEST FUNCIONALES: la afectación oclusiva, este es ade-
todo diabético que vaya a ser some- más un parámetro predictor de la
tido a un procedimiento quirúrgico en Debido a su sencillez, fiabilidad, evolución del paciente. Se conside-
el pie. disponibilidad y bajo coste, el doppler ra un IT/B cuyas cifras estén entre
continuo (velocimetría doppler) se ha 1-1,29, entre 0,91-0,99 se consideran
convertido en la exploración comple- cifras limite o dudosas estableciendo
EXPLORACIÓN FÍSICA: mentaria inicial de referencia. Es pri- un diagnóstico de EAP cuando las
mordial conocer, que la presencia de cifras sean de 0,90 o inferiores, en
Una correcta exploración física señal doppler sobre un vaso, solo es este intervalo diferenciaremos dos
debe ser el paso inicial en la adecua- indicativa de la existencia de flujo en subgrupos: cifras superiores a 0,5 de
da valoración del componente isqué- esa zona, sin que nos confirme que IT/B generalmente se relaciona con
mico en el diabético. Deberemos co- este sea el adecuado. una isquemia moderada, siendo bajo
menzar por la palpación de pulsos a La obtención del IT/B, se realizara su riesgo de progresión a isquemia
todos los niveles en ambos MMII, va- con la ayuda de un doppler (foto 5), crítica y cifras de 0,4 o inferiores se
lorando la presencia y calidad de los y el paciente en reposo, obtendremos corresponden con isquemia crítica e
pulsos femoral, poplíteo, pedio y tibial la PS (presión sistólica) en ambos identifican sujetos con elevado ries-
posterior, aunque la exploración es brazos (consideraremos patológicas, go de padecer dolor de reposo en el
sencilla necesitará del entrenamiento diferencias de P entre ambos MMSS, MI, úlceras isquémicas o gangrena
y hábito del explorador, ya que existe de más de 20 mmHg), se utilizará la (35,36). Normalmente un valor infe-
una diferencia interobservador, que más alta de ambas, también regis- rior a 0,6 es sugerente de baja expec-
puede superar el 15% aún en ma- traremos la P en ambos MMII, de la tativa de cicatrización de úlceras en
nos expertas, también tendremos en
cuenta que pueden estar ausentes en
condiciones normales alguno de los
dos pulsos distales en hasta el 10%
de la población y que la ausencia de
pulsos en uno o más niveles será pro-
nostico de un proceso isquémico.
TEST
HEMODINÁMICOS:
Podemos clasificarlos en funcio-
nales (doppler, índice tensional o de
tobillo/brazo (IT/B), índice dedo/brazo
(ID/B) y valoración de presiones), de
valoración de la perfusión tisular del
pie (TcPo2, lasser-doppler) y morfoló- Foto 5
gicos. Los primeros serán útiles en el
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PIE DIABÉTICO
MMII sin revascularización, aunque ci- llo, se acepta que en diabéticos la pre- (36,37), sin que exista un criterio correc-
fras superiores no significan una mayor sión maleolar inferior de 70 a 80 mmHg tamente establecido para la elevada
seguridad de tal cicatrización (37). En es significativa de baja probabilidad posibilidad de cicatrización, que podría
términos de presión absoluta en el tobi- de cicatrización sin revascularización encontrase en torno a 100 mmHg.
Cicatrización
Valores de referencia para IT/B, Presiones maleolares, Presiones digitales y TcPO2, según TASC(34), la European
Society for Vascular Surgery(36) y el International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF)(37)
Actualmente el IT/B se ha convertido tación aterosclerótica seria de MMII, siones superiores a 50 mmHg donde
en una gran técnica de screening y eva- sino que también se va a relacionar a será muy probable (mas del 90% de
luación del nivel de riesgo cardiovascu- un aumento de la mortalidad a medio probabilidad de cicatrización) (36,39).
lar de la población general como de pa- y largo plazo en estos pacientes (40),
cientes con DM por ello, la Asociación esto permite corroborar la fiabilidad TEST MORFOLÓGICOS:
Americana de Diabetes (ADA) indica la de las presiones maleolares bajas en
necesidad de realizar un IT/B a todo pa- el paciente DM pero no así de forma El eco-doppler será la última de las
ciente diabético >50 años o < 50 años si clara los dinteles ni la fiabilidad de pruebas hemodinámicas no invasivas,
coexisten otros factores de riesgo vas- presiones elevadas. relaciona la información hemodinámi-
culares(38), si su resultado es normal, ca del doppler y la morfológica de la
recomienda volver a realizar otro a los 5 TEST DE PERFUSIÓN ecografía en modo B, la utilidad que
años, salvo pacientes de especial ries- TISULAR DEL PIE: tiene se va a centrar en la obtención
go o en caso de aparición de sintoma- de un “mapa” del árbol arterial que nos
tología. Esta técnica se ve limitada para Su finalidad será la valoración de permita planificar una intervención re-
una correcta determinación de sus pre- la perfusión tisular del pie, así como vascularizadora, no siendo utilizada
siones cuando los pacientes presentan de la adecuación de dicha perfusión como prueba de screening, la infor-
arterias severamente calcificadas, esti- a las demandas metabólicas tisula- mación que nos aporta el eco-doppler
mando que encontramos esta situación res, siendo útiles en la valoración del será de gran utilidad en el sector fémo-
en la población global aproximadamen- potencial de cicatrización de lesiones ro-popliteo, si bien su fiabilidad dismi-
te en un 9% y en más del 30% de la po- en el pie en el diabético, la más am- nuye a nivel de los vasos tíbiales (36).
blación con DM, fundamentalmente en pliamente conocida es la medición
los subgrupos que padecen úlceras de de la presión transcutánea de oxíge- TEST MORFOLÓGICOS
pie o asocia una IRC avanzada. Debi- no (TcPO2), cuya fiabilidad es solo INVASIVOS:
do a esta calcificación se van a produ- moderada, como prueba diagnóstica
cir flujos no interpretables o presiones de EAP en situaciones de isquemia Las técnicas morfológicas invasivas
erróneamente elevadas. Debemos con- leve, aunque su utilidad es elevada (arteriografía, angio-RMN, angio-CT),
siderar este artefactado cuando se dan: en la valoración de déficits severos están indicados únicamente para la
1. Flujos no interpretables aún con o situaciones de isquemia crítica(36), planificación quirúrgica, siendo el
presiones en el manguito mayores de considerando una TcPO2 con valor “gold estándar” la arteriografía in-
200 mmHg. inferior a 60 mmHg diagnóstica de is- traarterial con sustracción digital.
2. Presiones maleolares elevadas en quemia, siéndolo de isquemia crítica El incremento en tecnología y soft-
más de un 25% de la presión humeral. con cifras inferiores a 20-30 mmHg ware ha permitido mejorar la calidad
3. En general, todos aquellos IT/B (34,36), aceptando normalmente que de los estudios mediante angioRMN,
superiores a 1,3-1,4 presiones inferiores a 30 mmHg van siendo actualmente una clara alterna-
La constatación de IT/B superiores a ser indicativas de una improbable tiva a la arteriografía en un gran nú-
a 1,4 no solo es indicativa de afec- cicatrización, todo lo contrario a pre- mero de pacientes (36).
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PIE DIABÉTICO
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DE LESIONES EN EL PIE DIABETICO
Dependiendo de la etiopatogenia sionarse por mecanismos fortuitos o A continuación la úlcera aumenta y
implicada en el desencadenante del meramente intrínsecos, sin embargo con el mantenimiento de la lesión pro-
síndrome de pie diabético nos vamos la mayoría de las lesiones neuropá- fundiza, agravándose y complicán-
a encontrar con diferentes lesiones ticas en pie diabético provienen de dose en ocasiones con infecciones
ulcerosas (neuropaticas, isquémicas usar un calzado inapropiado, y otro óseas y de partes blandas.
o neuroisquemicas) en las que su número importante va a ser conse- Este tipo de úlcera (foto 6) presenta
diagnóstico es primordial para el es- cuencia de alteraciones biomecáni- unas características que la delimitan
tablecimiento de su tratamiento y pro- cas y deformidades ortopédicas, que y diferencian de otras lesiones de pie
nóstico de las mismas. originan el proceso ulceroso (41). diabético, siendo fundamental cono-
En condiciones de sensibilidad cerlas de cara a realizar un correcto
ÚLCERA NEUROPÁTICA normal, las zonas de fricción o hi- diagnóstico diferencial, estas son:
perpresión originan un aumento
La neuropatía diabética afecta aproxi- del grosor de la piel dando lugar a • Se presenta en zonas de fricción
madamente al 50% de los diabéticos durezas y callosidades, mientras el o presión, normalmente en la zona de
con más de 15 años de evolución, pu- paciente conserva la sensibilidad es apoyo metatarsal, dorso de los dedos
diendo llegar a alcanzar el 90% si se uti- consciente de estas lesiones y suele u otras prominencias óseas como jua-
lizan criterios neurofisiológicos para su poner tratamiento para aliviar el do- netes (cuadro 1).
diagnóstico. La neuropatía diabética se lor que éstas producen, pero en el
presenta en MMII con una configura- caso de los diabéticos con neuropa-
ción simétrica y distal, siendo esta múlti- tía sensitiva, la presencia de una hi-
ple en su afectación sensitiva, motora y perqueratosis no representa dolor, y
autónoma (40). por lo tanto no se tratan en la mayo-
El déficit o carencia de sensibilidad ría de los casos, dando lugar a que
lleva al pie a un elevado riesgo de le- el paciente camine o sufra la fric-
ción repetida que
provoca el callo,
llegando a vencer
la resistencia me-
cánica de la piel y
formando una he-
morragia subque- CUADRO 1: Porcentajes de zonas
ratósica, este sig- más prevalentes de aparición de
no inequívoco del Úlceras neuropaticas.
inicio de una úlce-
ra y por tanto un
signo de alarma • La piel perilesional suele presen-
que el paciente y tar hiperqueratosis (foto 7), ya que el
el profesional que origen de la misma fue una dureza o
Foto 6 lo trata, deben re- una callosidad en esa zona, habitual-
conocer (42). mente el tejido hiperqueratósico esta
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PIE DIABÉTICO
50
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PIE DIABÉTICO
Indolora Dolorosa
Sangra No sangra
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PIE DIABÉTICO
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CLASIFICACIÓN
Las causas que pueden provocar esto no quiere decir que sea la más calmente distinta si la causa es infec-
la úlcera en pie diabético y las com- completa pues diferencia las úlceras ciosa o isquémica (47), si tenemos en
plicaciones asociadas, hace necesario atendiendo a su profundidad, pero en cuenta estas puntualizaciones es muy
clasificar las lesiones, para obtener su los dos primeros grados no recoge la recomendable la utilización de la clasi-
pronóstico y el tratamiento más ade- isquemia ni la infección, así como en ficación de Texas (48), más completa
cuado, hasta la fecha se han creado el grado 4 no contempla la etiología para clasificar lesiones en pie diabéti-
distintas clasificaciones siendo la más de la necrosis digital situación impor- co, aunque tampoco recoge las lesio-
conocida y utilizada, la de Wagner, tante pues su evolución va a ser radi- nes isquémicas no ulcerosas.
Clasificación de Wagner
Grado Lesión Características
IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o planta
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PIE DIABÉTICO
Clasificación de Texas
0 I II III
Lesión pre o postulcerosa Herida superficial que no Herida que penetra al Herida que penetra
B completamente afecta tendón, cápsula o hueso o articulación tendón o cápsula con
epitelizada con infección hueso con infección con infección infección
Lesión pre o postulecrosa Herida superficial que no Herida que penetra Herida que penetra al
C completamente afecta tendón, cápsula o tendón o cápsula con hueso o articulación con
epitelizada con isquemia hueso con isquemia isquemia isquemia
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PIE DIABÉTICO
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PREVENCIÓN
En el caso de los pacientes diabé- • Absorción de la carga me- caliente, estufas, radiadores o chi-
ticos cuyo riesgo de aparición de úl- diante plantillas elásticas o meneas. No utilizar nunca agua
ceras en sus pies es mayor que el de cámara de aire. caliente o almohadillas eléctricas
cualquier otro, deberemos fundamen- • Modificación de las zonas para calentar los pies.
tar cualquier tipo de actuación, en una de apoyo conflictivas.
correcta prevención. La Eps que debe • Aportación de amplia super- 9. No auto eliminar callosidades,
recibir sobre el cuidado, debe ser sen- ficie. acudir al podólogo. Evitar la ciru-
cilla, asegurándonos que lo ha enten- • Zapato preferiblemente de gía de cuarto de baño.
dido bien y es capaz de reproducirlo, cuero flexible, suave y con
así según el Consenso de la Sociedad suela antideslizante. 10. No apurar el corte de las uñas,
Española de Angiología y Cirugía Vas- • No deberá tener costuras se debe hacer de forma recta y li-
cular sobre Pie Diabético, esta infor- interiores. marlas suavemente. Si el paciente
mación indicará que: • La puntera debe ser amplia tiene disminuida la visión o no llega
y la altura suficiente para a los pies, debe ser realizado por
1. Inspeccionarse diariamente los evitar roces. un podólogo o en su defecto por
pies para detectar zonas enrojeci- un cuidador entrenado. En caso de
das (debidas al calzado), hiperque- 4. Las personas con hiperquerato- que el paciente tenga alguna alte-
ratosis (por roces o sobrecarga), sis o deformidades deberán acudir ración vascular periférica, neuropa-
ampollas, grietas interdigitales o en al podólogo que les aconsejará tía, cualquier infección o alteración
talones, maceraciones, zonas con el calzado adecuado y las ortesis de la uña es necesario que lo trate
aumento de temperatura, zonas que fuesen necesarias. un profesional sanitario.
con cambio de coloración en la piel,
uñas encarnadas, si aparece algu- 5. Las zapatillas de deporte tam- 11. Lavar los pies con agua a me-
nos de estos signos deberá acudir al bién se deben ajustar a estas ne- nos de 37º (comprobar previamen-
Podólogo o en su defecto a Atención cesidades. te con el codo) y con jabón neutro
Primaria (enfermera o médico). Para sin mantenerlos demasiado tiempo
realizar la inspección de la planta y 6. Cambiar los calcetines y los za- sumergidos (no más de 5 minutos)
el talón es conveniente utilizar un patos dos veces al día. Mantener para evitar la maceración que pue-
espejo y si no pudiera hacerlo por los pies calientes con prendas de de favorecer la aparición de lesio-
si mismo se formara a un familiar o algodón o lana, sin costuras ni do- nes, posteriormente se debe acla-
cuidador para que lo haga. bleces. rar bien y realizar un exhaustivo
secado sobre todo entre los dedos.
2. Antes de utilizar un calzado, ins- 7. No caminar nunca descalzo, en
peccionar con la mano su interior casa se debe ir en zapatillas y en la 12. Aplicar crema hidratante des-
para detectar resaltes, costuras playa o en la piscina con sandalias, pués del baño y/o AGHO en emul-
con rebordes, o cuerpos extraños, incluso al entrar en el agua (son sión (ácidos grasos hiperoxigena-
que deberán ser eliminados. bastante recomendables los escar- dos) en zona de riesgo limpiando los
pines), que deben ser amplias. restos en las zonas interdigitales.
3. El calzado idóneo es aquel que
cumple entre otros los siguientes 8. No acercar los pies a fuentes 13. Comunicar a su enfermera, mé-
requisitos básicos: de calor, como bolsas de agua dico o podólogo las anomalías en
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Foto 12
senso internacional indica realizar la podrían sufrir una neuropatía doloro- • Cuidado local de la herida y
prueba en tres (49) siendo el resulta- sa. Los pacientes pueden describir el tejido perilesional, incluida la
do positivo cuando es incapaz el pa- dolor como agudo, lacerante, ardien- prevención y/o control de infec-
ciente de sentir el monofilamento al te, punzante o de tipo electroshock, ciones
presionar contra el pie con suficiente que puede empeorar por la noche e • Descarga de presión.
fuerza como para doblarlo (foto 12). interrumpir el sueño.
La neuropatía también estará pre- La ausencia de distinción entre frio “El cuidado eficaz del pie requiere el
sente al ser incapaz de sentir la vibra- y calor puede ayudar a identificar a trabajo conjunto de pacientes, cuida-
ción de un diapasón estándar. pacientes con un daño leve de las fi- dores y profesionales sanitarios (49).
Existen otras pruebas, como el bio- bras nerviosas. Esto implica proporcionar la informa-
tensiometro o el neurotensiometro, ción pertinente para permitir a los pa-
que son dispositivos portátiles más El objetivo principal del tratamiento cientes y a los cuidadores participar
complejos utilizados para evaluar la de las UPD es su cicatrización y más en la toma de decisiones y entender
percepción de la vibración. concretamente tratarlas desde su es- la justificación de algunas decisiones
“No realice pruebas de neuropatía tadio más precoz a fin de posibilitar clínicas, así como apoyar unos bue-
en zonas con callo, ya que puede en- una curación temprana. nos cuidados propios”.
mascarar la sensibilidad de cualquie- Los componentes básicos del plan
ra de los dispositivos de discrimina- de cuidados son:
ción de neuropatía pudiendo dar lugar
a un resultado de falso positivo”. • Tratar los procesos patológicos
Recuerde que los pacientes con un subyacentes
daño menor de las fibras nerviosas y • Garantizar una perfusión san-
con los nervios sensoriales intactos guínea adecuada
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TRATAMIENTO DE LAS UPD
TRATAMIENTO DE profesionales sanitarios deben de los regímenes terapéuticos reco-
LOS PROCESOS comprobar cualquier otro cal- mendados (como llevar los dispositi-
PATOLÓGICOS zado, como el que se lleva en vos de descarga y/o tomar la medica-
SUBYACENTES casa y en el trabajo (por ejem- ción indicada).
plo, zapatillas de estar por casa Existen diversos métodos de des-
Los profesionales sanitarios deben y botas de trabajo). bridamiento en el tratamiento de las
identificar la causa subyacente de la úlceras, entre los que se encuentran
UPD durante la valoración del pacien- el quirúrgico/cortante, larval, autoliti-
te y, cuando sea posible, corregirla o OPTIMIZACIÓN DEL co enzimático y, más recientemente,
eliminarla. CUIDADO LOCAL DE LA hidroquirúrgico y ultrasónico entre
• El tratamiento de cualquier is- HERIDA otros.
quemia grave es crucial para
la curación de las heridas, con La European Wound Management DESBRIDAMIENTO
independencia de otras inter- Association (EWMA) afirma que, en el CORTANTE/
venciones. Se recomienda que cuidado de UPD, debe hacerse hinca- QUIRÚRGICO
todos los pacientes con isque- pié en un desbridamiento radical y re-
mia crítica de los miembros, in- petido, en una inspección frecuente y Sin ninguna duda es el método de
cluido dolor en reposo, ulcera- en el control bacteriano, así como en desbridamiento que ha demostrado
ción y la pérdida de tejido, sean el equilibrio de la humedad para evitar mayor eficacia en la consecución de
derivados para contemplar la la maceración (55). Su documento de una curación completa de una úlce-
posibilidad de realizar una re- posición acerca de la preparación del ra (58) sin embargo, en la práctica,
vascularización arterial. lecho de la herida sugiere el siguiente no es la técnica preferente para el
• Conseguir un control diabético esquema, denominado TIME, para el tratamiento del tejido necrótico/es-
óptimo, mediante análisis glu- tratamiento de UPD: facelado en la UPD, se realiza utili-
cemicos periódicos (Glucemia y zando escalpelo, tijeras y/o pinzas
HbA1c), gestión de los factores DESBRIDAMIENTO DE (49,51,59).
de riesgo (HTA, hiperlipidemia TEJIDO Entre los efectos beneficiosos del
y tabaquismo) y tratamiento de desbridamiento cortante encontra-
los déficits nutricionales . El desbridamiento puede ser un mos que (60):
• Abordaje de la causa física del proceso único, o repetitivo en caso • Retira el callo y el tejido necró-
traumatismo, examinando los de necesidad, para el mantenimiento tico/descamado de forma inme-
pies, el calzado del paciente adecuado del lecho de la herida, esta diata
para comprobar que se ajusta necesidad de desbridamiento adicio- • Reduce la presión
de forma adecuada, su des- nal será determinada en cada cambio • Permite inspeccionar completa-
gaste y la presencia de cuerpos de apósito al observar si la lesión pro- mente los tejidos subyacentes
extraños (como por ejemplo gresa o no, obligándonos a revisar el • Ayuda en el drenaje de secre-
pequeñas piedras, fragmentos plan de tratamiento y buscar la causa ciones o pus
de vidrio, chinchetas, pelo de que origine el retraso en la curación • Ayuda a optimizar la efectividad
mascotas) que pudieran causar (como por ejemplo isquemia, infec- de las preparaciones de uso tó-
algún daño en el pie y cuando ción o inflamación) y comprobar el pico
sea posible y apropiado, los cumplimiento por parte del paciente • Estimula la curación.
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DESBRIDAMIENTO antibiótico adecuado (51), las heridas plo, cuando el paciente presen-
ENZIMÁTICO O sin signos clínicos de infección no de- ta un déficit vascular.
QUÍMICO ben tratarse inicialmente con antibió- • En úlceras crónicas con retraso
tico sistémico, pero todas las que pre- en su evolución, en las que no
Se realiza mediante la aplicación tó- senten infección deberán ser tratadas se observan signos y síntomas
pica de enzimas (proteolíticas, fibrino- con antibióticos (54). clásicos de infección, pero en
líticas) que inducen la hidrólisis del te- las que existe sospecha clínica
jido necrótico superficial y ablandan la UPD SUPERFICIALES de aumento en la carga bacte-
escara, no suelen ser muy resolutivas CON INFECCIÓN riana (colonización crítica).
en la eliminación de placas necroticas CUTÁNEA (INFECCIÓN
muy endurecidas o grandes cantida- LEVE) En estas situaciones, los antimicro-
des de material necrosado en capas bianos de uso tópico (solos o combi-
profundas; además, su poder de ab- En el caso de infecciones leves en nados con tto.sistemico), tienen la po-
sorción es más lento que los hidro- pacientes que no han recibido trata- sibilidad de reducir la carga bacteria-
coloides, por lo que suelen requerir miento con antibiótico (49,54): na y pueden proteger la úlcera frente
varias aplicaciones para obtener un a una contaminación adicional, llevar
desbridamiento eficaz, se aconseja • Inicie un tratamiento antibiótico a cabo el tratamiento en un estadio
su utilización tan sólo en úlceras su- oral empírico orientado al esta- inicial puede evitar que la infección se
perficiales, que no presenten signos filococo áureo y al estreptococo extienda a tejidos más profundos.
de infección; o como preparación al beta hemolítico Se recomienda tratar durante dos
desbridamiento quirúrgico. • Obtenga una muestra óptima semanas con revisiones periódicas
Las curas deben ser realizadas para el cultivo si la herida no para el uso de antimicrobianos tópicos
cada 24 horas, debiendo limpiar la responde al tratamiento. en úlceras con infección leve o grave.
zona previamente con suero fisiológi- • Cambie a un antibiótico alterna- Un consenso reciente ofrece reco-
co, la aplicación se debe circunscribir tivo si los resultados de los cul- mendaciones acerca del uso apropia-
al lecho de la úlcera pues causa irri- tivos indican un antibiótico más do de los apósitos de plata (65).
tación en la piel perilesional, hay con- apropiado Si tras dos semanas:
troversia en su recomendación duran-
te la la fase de granulación. FUNCIÓN DE LOS • se observa mejoría en la úlce-
ANTIMICROBIANOS DE ra, pero sigue habiendo signos
“No desbridar una herida, no referir USO TÓPICO de infección, puede ser clínica-
a un paciente que lo necesite a per- mente justificable continuar con
sonal especializado para el desbrida- El aumento de la prevalencia en la el tratamiento elegido con mas
miento, o elegir el método incorrecto resistencia antimicrobiana (por ejem- revisiones periódicas
de desbridamiento puede provocar un plo el s.aureo meticilin resistente • la úlcera ha mejorado y no se
rápido deterioro con consecuencias [MRSA]) u otras complicaciones (por observan signos y síntomas de
que pueden ser devastadoras”. ejemplo, infección por Clostridium infección en la misma, el anti-
difficile) ha dado lugar a un incremen- microbiano debe interrumpirse
to en el uso de tratamientos antimi- y aplicarse una apósito no anti-
CONTROL DE LA crobianos de uso tópico para casos microbiano para cubrir la lesión
INFLAMACIÓN Y DE LA de aumento en la carga biológica de abierta
INFECCIÓN EN UPD la herida. • si no hay mejoría, contemplar
Los agentes antimicrobianos que la interrupción del tratamiento
La elevada morbimortalidad asocia- se utilizan de forma tópica tienen la antimicrobiano y volver a reali-
da con la infección en la UPD significa ventaja de no incrementar la resis- zar un cultivo de la herida para
que un tratamiento precoz y agresivo tencia. Estos agentes ofrecen eleva- reevaluar la flora patógena y
al detectar la presencia de signos de das concentraciones locales, pero no adecuar el tratamiento.
infección, aunque estos sean sutiles penetran en la piel intacta o en tejido
es más importante que para úlceras blando más profundo (64). Si se observan signos clínicos de
de otra etiología (a excepción de pa- Los antimicrobianos de uso tópico infección al cambiar el apósito, debe
cientes inmunodeprimidos) (53). pueden resultar beneficiosos en de- iniciarse tratamiento con antibiótico
Tanto la IDSA (54) como la Interna- terminadas situaciones : sistémico. Los antimicrobianos de
tional Diabetes Federation (IDF) reco- uso tópico no están indicados como
miendan clasificar las UPD infectadas • Cuando hay dudas sobre la lle- el único tratamiento anti-infeccioso en
según la gravedad, y utilizar esta cla- gada adecuada a la zona afec- casos de infección moderada o grave
sificación para orientar el tratamiento tada del antibiótico, por ejem- de hueso o tejido profundo (54).
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INFECCIÓN TISULAR
PROFUNDA (INFECCIÓN
DE MODERADA A
GRAVE)
Para tratar una infección tisular pro-
funda (celulitis, linfangitis, artritis sép-
tica, fascitis):
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BIOFILMS E INFECCIÓN lución de la herida, conlleva el mante- “El estado del pie diabético puede
CRÓNICA PERSISTENTE nimiento de un entorno adecuado en la cambiar muy rápidamente, sobre todo
herida que no sea ni demasiado húmedo si no se ha tratado de una forma ade-
Las infecciones polimicrobianas ni demasiado seco, a gestionar el exu- cuada la infección. La necesidad de
predominan en las infecciones gra- dado de la herida de forma optima y a valoración y revisión periódicas signi-
ves del pie diabético, y esta varia- fomentar un entorno equilibrado, siendo fica que los apósitos diseñados para
bilidad de poblaciones bacterianas todo ello vital para mejorar los desenla- ser dejados in situ durante varios días
en heridas crónicas, como las UPD, ces, sin embargo, debemos considerar no suelen ser apropiados en el trata-
va a contribuir de forma determinan- que un apósito puede ser idóneo en he- miento de la UPD”.
te a su cronicidad (67). Los biofilms ridas con determinadas etiologías y a la
son comunidades polimicrobianas vez totalmente inapropiado en otras, por
complejas que se desarrollan en la tanto el apósito seleccionado puede te- APLICACIÓN
superficie de las úlceras crónicas, y ner un efecto muy diferente en el resulta- DEL APÓSITO Y
que pueden carecer de signos clíni- do y, debido a la complejidad cambiante MONITORIZACIÓN DE
cos de infección evidentes (52), no de las UPD, debemos considerar que no LA HERIDA
se observan a simple vista y no se existe un único apósito que sea adecua-
detectan mediante cultivos rutinarios do en todos los escenarios. La evaluación periódica de las úlceras
, las bacterias producen una substan- Muchos apósitos están pensados del paciente y del apósito es fundamen-
cia extrapolimerica que da lugar a la para zonas del cuerpo distintas de tal, en úlceras infectadas o con eleva-
estructura del biofilm, actuando esta los pies y pueden ser complicados da exudación, un profesional sanitario
matriz como una barrera protectora, de aplicar por su especial morfología debe inspeccionar la herida y cambiar
gruesa y viscosa que dificulta que los anatómica, entre los dedos, sobre el apósito diariamente, y a continuación
agentes antimicrobianos la traspasen estos, o en la superficie plantar, ade- cada dos o tres dias una vez se haya
(68). El efecto de los biofilms varía en más, desde siempre la mayoría de los solucionando la infección, siendo nece-
función de las especies presentes, profesionales sanitarios han recibido sario un tipo diferente de apósito según
más que por la carga biológica (52). una mínima orientación práctica y es- varíe el estado de la úlcera.
Su tto., estará enfocado a: pecífica para la selección y manejo Formaremos a los pacientes y/o cui-
• Reducir la carga biológica del bio- de apósitos. En ausencia de pruebas dadores para que busquen signos de
film mediante desbridamientos fiables de eficacia clínica o de rentabi- empeoramiento, como un incremento
repetidos y sistemáticos y limpie- lidad, los profesionales sanitarios de- en el dolor, inflamación, aparición de
zas de la herida en profundidad ben utilizar los apósitos para heridas olor, aumento del exudado o síntomas
• Evitar que el biofilm pueda vol- que se ajusten mejor al aspecto clíni- sépticos. En algunos casos (por ejem-
ver a formarse y fijarse con la co, al lugar y características de la he- plo, a los pocos dias de iniciar un trata-
utilización de apósitos antimi- rida, así como a las preferencias del miento con antibióticos), es buena idea
crobianos. paciente, su elección debe comenzar marcar el alcance de cualquier celulitis
con una valoración exhaustiva de la con un rotulador indeleble y aconsejar
“Para la eliminación de biofilms, la herida y del paciente, teniendo en al paciente que contacte con el Equi-
opción preferente sigue siendo la pre- cuenta factores como: po Multidisciplinar para el Cuidado del
paración adecuada del lecho de la Pie (EMCP), de forma inmediata si el
herida” (69). • Localización de la herida enrojecimiento traspasa de forma sus-
• Alcance (tamaño/profundidad) tancial la línea.
GESTIÓN DE LA de la herida Al aplicar apósitos:
HUMEDAD: ELECCIÓN • Cantidad y tipo de exudado
DEL APÓSITO ADECUADO • Tipo de tejido predominante en • Evite vendajes sobre los de-
la superficie de la herida dos, ya que podría provocar un
La mayoría de los apósitos se han • Estado de la piel perilesional efecto torniquete (en su lugar,
diseñado para crear un entorno húme- • Compatibilidad con otros trata- extienda capas de gasas so-
do en la herida y contribuir a la progre- mientos (por ejemplo, yesos de bre los pies y asegúrelas con
sión hacia la cicatrización de la úlcera, contacto) un vendaje desde las cabezas
no para sustituir, un desbridamiento • Carga biológica de la herida y metatarsianas a un punto ade-
cortante, o un tratamiento de la infec- riesgo de infección cuado del pie).
ción sistémica, o a los dispositivos de • Capacidad para evitar dolores • Use técnicas apropiadas (por
descarga ni al control diabético. y traumatismos al cambiar el ejemplo, evite dobleces y que
La curación en ambiente húmedo de apósito sea demasiado voluminoso) y
la herida tiene la posibilidad de abordar • Calidad de vida y bienestar del preste atención en las zonas
múltiples factores que afectan a la evo- paciente. que soporten peso.
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Entre las desventajas de las FCC tratamiento de una úlcera exis- la herida cuando hacemos el segui-
se encuentran (61): tente miento” (61).
• Deben ser colocadas por profe- • Las FCC y las férulas extraíbles Conforme a la guía de la IDF, no
sionales sanitarios con amplia son las intervenciones preferidas debe contemplarse la posibilidad de
formación y experiencia • El calzado de descarga en la amputación a menos que un cirujano
• Pueden causar irritación cutá- parte anterior del pie y el calza- vascular haya llevado a cabo una va-
nea y úlceras adicionales si se do ortopédico puede utilizarse loración vascular exhaustiva, pudien-
colocan de forma inadecuada cuando están contraindicados do estar indicada en las siguientes
• Evitan la inspección diaria (pue- los dispositivos por encima del circunstancias (51):
den pasarse por alto signos de tobillo
propagación de la infección) • No debe utilizarse calzado tera- • Dolor isquémico en reposo que
• Puede dificultar el sueño péutico estándar o convencio- no se puede tratar con analge-
• Bañarse/ducharse resulta com- nal . sia o revascularización
plicado • Infección potencialmente mor-
• Es posible que el paciente no En algunas partes del mundo, es tal que no se pueda tratar con
la tolere (sobre todo en climas normal andar descalzo o con san- otras medidas
cálidos) dalias que apenas sirven de protec- • Una úlcera sin curación acom-
• Puede afectar a la capacidad ción, incluso sustituir esta acción pañada de una mayor carga
de trabajar del paciente por calzado recomendado pue- de infección, tendría como
• Disponibilidad baja/coste relati- de ser culturalmente inaceptable resultado la amputación. En
vamente elevado o crear otros problemas en el pie algunos casos, por ejemplo,
(72), en ocasiones los profesionales las complicaciones en un pie
“En pacientes con úlceras isquémi- sanitarios recomiendan el uso de diabético lo convierten en fun-
cas o neuroisquémicas, la prioridad calzado deportivo o zapatillas, que cionalmente inútil, y una ampu-
es proteger los bordes del pie (por pueden ser una opción en aquellos tación realizada correctamente
ejemplo, mediante el uso de botas de lugares en que el calzado a medi- es una mejor alternativa para
Scotchcast o sandalias especiales)”. da no está disponible(73), pero se el paciente.
debe indicar a los pacientes afec- Alrededor de la mitad de los pa-
Las FCC están contraindicadas tados que limiten el tiempo en que cientes que sufren una amputación
en pacientes con isquemia debido al permanecen de pie y anden, y que desarrollaran otra UPD en el miembro
riesgo de inducir UPD adicionales, no descansen con el pie en alto (49). contralateral en el plazo de 18 meses
siendo adecuadas en pacientes con desde la amputación siendo su tasa
UPD infectadas y/o con osteomielitis, “El marcador característico de una de mortalidad a los tres años tras la
ya que, al contrario que los dispositi- úlcera con una descarga apropiada primera amputación del 20-50 % (74).
vos extraíbles, no permiten inspeccio- es una falta evidente de destrucción En un estudio de seguimiento a los
nar la herida(61), es en este tipo de de tejido subcutáneo en el borde de seis años, el 50 % de los pacientes
paciente donde deben seleccionarse
dispositivos extraíbles (como las fé-
rulas extraíbles, botas de Scotchcast,
sandalias especiales, muletas, anda-
dores y sillas de ruedas).
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Segunda Edición - Año 2014
TRATAMIENTO
Asociación Española
de Enfermería Vascular y Heridas
Índice
El cuidado de las úlceras.
Tratamiento local
y algoritmos
Pags. 80-85
3 Algoritmos
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TRATAMIENTO
1
EL CUIDADO DE LAS ÚLCERAS.
TRATAMIENTO LOCAL Y ALGORITMOS
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TRATAMIENTO
El abordaje debería ser siempre • El aspecto de la lesión, en cuan- • Diferenciación temprana de los
multidisciplinar , teniendo en cuenta to a tamaño, localización, signos de queranocitos para restaurar la barre-
que hay que tener presente por su infección, exudado, olor, estado de la ra cutánea
relevancia, diagnosticar y tratar en lo piel perilesional, tipo de tejido presen- • Proliferación mayor de los fibro-
posible la o las causas subyacentes te en el lecho, bordes, profundidad, blastos
de estas lesiones. Si no se corrigen o edemas, dolor, productos utilizados • Mayor síntesis de colágeno
minimizan los efectos del factor etio- previamente, antigüedad y evolución • Mejor desarrollo de la angiogénesis
lógico, difícilmente se obtendrán re- desde su aparición. • Contracción más temprana de la
sultados positivos y si se obtuvieran, En los últimos cincuenta años, la in- herida
en un plazo previsible se producirá vestigación sobre cicatrización (Win- Desde hace algunos años se está
una recidiva. ter 1962, Maibach 1963), propició el implantando un modelo en el trata-
El cuidado de las heridas depende nacimiento de la “cura en ambiente miento de las úlceras y heridas cró-
en gran medida de la observación clí- húmedo” (CAH), opción basada en el nicas basado en la preparación del
nica y la experiencia del profesional. uso de productos que generan y man- lecho de la herida definido éste como
Por este motivo, la buena formación tienen en el lecho de la herida un am- “«la gestión coordinada de una heri-
y el conocimiento de los profesiona- biente húmedo que fundamentalmen- da con el fin de acelerar los procesos
les de la salud siempre serán factores te facilita la migración epitelial. Los endógenos o facilitar la curación y la
imprescindibles. apósitos de CAH controlan el exu- eficacia de otras medidas terapéuti-
Una correcta aproximación al cui- dado, tienen capacidad de provocar cas» (2).
dado de las heridas en general debe desbridamiento autolítico y estimulan Con el fin de aplicar esta idea a la
contemplar una valoración del pacien- una cicatrización más fisiológica. Las práctica clínica de manera efectiva,
te y la herida, un plan de cuidados evidencias disponibles constatan que se introdujo por el International Advi-
que engloba el tratamiento en si de la las heridas o úlceras tratadas con sory Board on Wound Bed Prepara-
lesión y una evaluación del proceso. apósitos de CAH cicatrizan más rápi- tion el acrónimo TIME que en realidad
Concretamente, los criterios que damente, están menos inflamadas y es una nueva clasificación orientada
debemos evaluar previamente, son duelen menos que las expuestas al a la preparación del lecho (3) (4).
(1): aire. Falanga, el primero en introducir el
• El estado general del individuo, la El medio húmedo provoca las si- concepto de preparación del lecho de
patología base o proceso que originó guientes consecuencias en las heridas: la herida crónica (5), describe cómo
la lesión, antecedentes personales, • Fase inflamatoria menos intensa y puede utilizarse el esquema TIME
alergias, entorno en el que realiza- prolongada (ver tabla 1) para poner en práctica el
mos el tratamiento, y disponibilidades • Proliferación y migración de los principio de preparación del lecho de
de material. queranocitos la herida.
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TRATAMIENTO
El acrónimo TIME tiene como ob- A continuación veremos los concep- aplicando un antiséptico, y no siendo
jetivo describir las características ob- tos básicos del proceso TIME con las muy agresivos intentando desbridar,
servables de las heridas crónicas en especificidades propias de cada una ya que las posibilidades de necrosis
el marco de la preparación del lecho de las úlceras tratadas en esta guía: húmeda y por lo tanto de sepsis y ne-
de la herida, así mismo este concepto cesidad de amputación aumentarían.
posibilita el que mediante el empleo T. Control del tejido no (8)
adecuado de productos se contribuya viable: Los cuidados de la úlcera arterial
a eliminar las barreras que dificultan de un miembro ya revascularizado,
el proceso de cicatrización natural. El primer paso en el cuidado de una se deben adecuar al proceso de pre-
Los componentes individuales de herida es la limpieza, como norma paración del lecho de la herida, me-
TIME, control del tejido no viable, debe limpiarse la úlcera en cada cura diante una adecuada limpieza y con-
control de la inflamación y de la infec- con suero fisiológico suavemente, eli- trol del tejido necrótico, control de la
ción, control del exudado y estimula- minando todo resto de exudado, pos- infección, gestión del exudado y estí-
ción de los bordes epiteliales, ofre- teriormente debe secarse cuidadosa- mulo de la cicatrización.
cen unas pautas para ayudar a los mente la herida, y la piel circundante. Si a pesar de unos cuidados ade-
profesionales sanitarios a desarro- Como norma general, limpie las úl- cuados, la ulcera arterial tiene una
llar un enfoque integral, mediante el ceras con suero fisiológico, agua des- evolución tórpida el paciente debe
cual pueda aplicarse el conocimiento tilada o agua del grifo potable (7). ser remitido al angiólogo para eva-
científico básico para desarrollar es- El control del tejido no viable hace luación.
trategias que optimicen las condicio- referencia al desbridamiento. Sobre el desbridamiento de las
nes de cicatrización de las heridas En general debe realizar un des- ÚLCERAS VENOSAS, las úlceras
crónicas. bridamiento inicial y otro de mante- de larga duración pueden desarro-
llar una base fibrosa crónica que es
adherente y de un color pálido y bri-
llante. La eliminación de esta capa
mediante un desbridamiento intensi-
vo con anestesia local puede facilitar
la cicatrización, pero dicho desbrida-
miento debe aplicarse con extremo
cuidado para no dañar estructuras
más profundas (9). Si se desea un
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TRATAMIENTO
un desbridamiento de mantenimiento En relación al desbridamiento de las úlce- diabético que se sometían a desbridamien-
para la preparación del lecho de la he- ras de PIE DIABÉTICO, Estudios realiza- to cortante frecuente se lograban mejores
rida, no suele indicarse en el caso de dos por Steed et al (12) confirmaron que en resultados que en cuyas úlceras se habían
las úlceras venosas de la pierna (11). pacientes con úlceras neuropáticas de pie sometido a menos desbridamiento.
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
tivo más importante en el control del La compresión contribuye a opti- cuada la infección. La necesidad de
exudado. mizar el equilibrio de humedad local valoración y revisión periódicas signi-
Hay dos áreas de desarrollo: me- reduciendo la producción de exudado fica que los apósitos diseñados para
jorar el conocimiento y la eficacia de y la maceración tisular, así como a ser dejados in situ durante más de
los apósitos en el uso para el control garantizar una perfusión tisular ade- cinco días no suelen ser apropiados
de la humedad y la adopción de dis- cuada mejorando el retorno venoso. en el tratamiento de las úlceras de pie
positivos (TPN) que puedan eliminar Si las úlceras venosas continúan diabético. (28).
efectivamente grandes cantidades de produciendo exudado abundante y
exudado de una forma controlada. existen signos de edema, es probable
(21). que la compresión no sea adecuada. E. Estimulación de los
Respecto al manejo del exudado y Posiblemente, deban cambiarse los bordes epiteliales:
las ÚLCERAS ARTERIALES, des- vendajes con más frecuencia si éstos
pués del proceso de revasculariza- se manchan por un exudado excesi- La cicatrización ocurre de los bor-
ción, la úlcera se tratará con produc- vo. (24) des hacia el centro de la herida, por
tos que promuevan la cura en ambien- Para la selección del apósito de- migración celular. Debemos utilizar
te húmedo (CAH). No hay diferencias bería tenerse en cuenta una serie de productos que aceleren la cicatriza-
en la efectividad clínica (cicatrización) factores. Los apósitos elegidos debe- ción mediante procesos biológicos,
de un producto de tratamiento en am- rían minimizar los traumatismos tisu- que favorezcan la formación de tejido
biente húmedo sobre otros. Por tan- lares, absorber el exceso de exudado, de granulación y epitelización de los
to, para su selección considere otros tratar el tejido escarificado/necrótico y bordes de la herida.
elementos como: el tipo de tejido, el ser hipoalergénicos. En la medida de El tratamiento de las ÚLCERAS
exudado, la localización, la piel peri- lo posible, deben evitarse los apósi- ARTERIALES se enfoca principal-
lesional y la facilidad de aplicación y tos adhesivos, ya que incrementan el mente desde la etiología de la úl-
retirada (22). riesgo de reacciones alérgicas o de cera, y posteriormente en la propia
Las ÚLCERAS VENOSAS de la dermatitis de contacto.(25). herida. El tratamiento más impor-
pierna suelen producir un exudado Respecto al PIE DIABÉTICO y el tante consiste en el aumento del
abundante, lo que puede retrasar la manejo del exudado, no ha queda- suministro de sangre a la herida. El
cicatrización y provocar maceración do demostrado el valor de la cura en tratamiento persigue proporcionar
de la piel circundante. El exudado ambiente húmedo en las úlceras del un ambiente adecuado para promo-
crónico provoca descomposición de pie diabético y cada vez hay más vo- ver el crecimiento del tejido sano,
las proteínas de la matriz celular y de ces que afirman que la hidratación, previniendo su destrucción y prote-
los factores de crecimiento, prolonga por ejemplo, no es adecuada en la giendo la herida.
la inflamación, inhibe la proliferación ulceración neuroisquémica si se ha La utilización de apósitos no adheren-
celular y conduce a la degradación de decidido momificar el dedo o la úlce- tes compuestos por silicona evitan la ad-
la matriz tisular. Por consiguiente, tra- ra (26). herencia al lecho lesional respetando las
tarlo es esencial para la preparación Asimismo, un exceso de hidrata- zonas colindantes ya epitelizadas (29).
del lecho de la herida. (23) ción puede macerar la piel plantar y En las ÚLCERAS VENOSAS,
reducir su eficacia como barrera anti- si el borde epidérmico no consi-
bacteriana. No existen pruebas con- gue migrar a través del lecho de
tundentes de que un tipo de apósito la herida, puede deberse a varios
concreto actúe significativamente motivos: ausencia de compresión
mejor que otros en el pie diabético. efectiva, hipoxia, infección, dese-
No obstante, es útil que el apósito cación, traumatismo causado por el
sea fácil de retirar, absorbente y per- apósito, sobrecrecimiento de hiper-
mita acomodar las presiones de la queratosis y callos en el borde de la
marcha sin deshacerse. En la medi- herida, entre otros.
da de lo posible, el personal sanita- Puede producirse maceración alre-
rio debe retirar los apósitos cada día dedor de los bordes de la ulceración
para examinar la herida. La úlcera venosa, que se manifiesta en forma
debe cubrirse con un apósito estéril de tejido blanco y mojado. Asimismo,
y no adherente en todo momento, pueden aparecer áreas eritematosas
salvo cuando se examina o se des- en las zonas en las que el exudado
brida. (27). está en contacto con la piel vulnera-
El estado del pie diabético puede ble, lo que puede provocar el desa-
cambiar muy rápidamente, sobre todo rrollo de dermatitis irritante y nuevas
Úlcera venosa exudativa si no se ha tratado de una forma ade- áreas de ulceración (30).
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TRATAMIENTO
PREVENCIÓN DE LA MACERA-
CIÓN EN LA ÚLCERA VENOSA (31).
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tients with chronic leg ulcers. J ceras arteriales. Edita: Servicio Andaluz foot wound. Clin Infect Dis 2004; 39(Suppl
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dalucía © 2009
26. Edmonds ME, Foster AVM, Sanders 33. Cavanagh PR, Bus SA. Offloading
L. A Practical Manual of Diabetic 30. Vowden K, Vowden P. (2003) Un- the diabetic foot for ulcer preven-
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2004 and the role of exudate in the hea- 37S-43S.
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Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas
Segunda Edición - Año 2014
TRATAMIENTO
3
ALGORITMOS
ULCERA ARTERIAL
MEDIDAS GENERALES:
DIAGNOSTICO
•PULSOS AUSENTES
• Control de los FRCV
• ITB < 0.8 • Ver patologías concomitantes
• ARTERIOGRAFIA • Alivio sintomático dolor
• RNM-TAC
• Tratamiento farmacológico
TERAPIA COMPRESIVA
IVC SECUNDARIA
TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
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Segunda Edición - Año 2014
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
DIAGNOSTICO
•PULSOS AUSENTES
• Control de los FRCV
• ITB < 0.8 • Ver patologías concomitantes
• ARTERIOGRAFIA • Alivio sintomático dolor
• RNM-TAC
• Tratamiento farmacológico
ra de un miembro ya revascularizado, se
deben adecuar al proceso de preparación
del lecho de la herida (concepto TIME),
mediante una adecuada limpieza y control
del tejido necrótico, control de la infección,
gestión del exudado y estímulo de la cica-
trización.
Si a pesar de unos cuidados adecua-
Úlcera isquémica dos, la ulcera arterial tiene una evolución Lecho de amputación
tórpida el paciente debe ser remitido al an-
La ulcera arterial siempre requiere de giólogo para evaluación. una amputación, por lo que es necesario
un diagnóstico básico inicial mediante la En el caso de que el paciente no sea re- proporcionar unos cuidados a las áreas
exploración del miembro afecto que com- vascularizable, puede ser necesaria una am- necrosadas; en estos casos si tenemos
pruebe signos de isquemia, pulsos perifé- putación del área isquémica, en cuyo caso si una necrosis seca debemos evitar su
ricos y la realización de un Índice Tobillo- existe un lecho de amputación, procedere- tendencia a la humedad manteniendo un
Brazo (ITB). ambiente seco mediante la aplicación de
La ausencia de pulsos, sumada a la clíni- un antiséptico.
ca del paciente y la detección de un ITB <0,8 En caso de necrosis húmeda de áreas
requieren la remisión del paciente al angió- no revascularizadas, los cuidados locales
logo, el cual a las exploraciones pertinentes, deben adecuarse al estado de la herida,
suma la realización de una arteriografía de mediante una limpieza y desbridamiento
miembros inferiores y RNM/TAC para un Necrosis seca enzimático o autolítico, nunca agresivo
diagnóstico de la arteriopatía del miembro o cortante, ya que ésto puede agravar la
afectado. (ver capítulo Ulcera arterial). necrosis.
De forma paralela es necesario el ade- mos a poner en práctica la preparación del
cuado control de los factores de riesgo lecho de la herida según el concepto TIME.
cardiovascular, patologías concomitantes, Si a pesar de unos cuidados adecua-
alivio del dolor y un adecuado tratamiento dos, el lecho de amputación tiene una
farmacológico (ver capítulo Ulcera arterial). evolución tórpida el paciente debe ser re-
Diagnosticado el paciente, si es viable la mitido al angiólogo para evaluación.
revascularización, los cuidados de la úlce- Hay casos en los que no es factible Necrosis húmeda
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TRATAMIENTO
ULCERA VENOSA
DIAGNOSTICO
• Descartar etiología isquémica: MEDIDAS GENERALES:
-ITB > 0.8 • Consejos higiénico-posturales
- Pulsos presentes
• Ecodoppler, doppler continuo, • Tratamiento farmacológico
Pletismografía , Flebografia
IVC PRIMARIA
CORRECIÓN
QUIRÚRGICA
Hidratación piel perilesional
TERAPIA COMPRESIVA
IVC SECUNDARIA
TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
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Segunda Edición - Año 2014
TRATAMIENTO
Epidermis,
Grado I Sin infección, Cultivo y Descarga
Nivel A. Primaria
CURA LOCAL:
NO USAR APÓSITOS
Dermis, Cultivo/Biopsia OCLUSIVOS
Grado II Infección local, (Antibiótico)
Nivel A.Primaria/UPD y Descarga
TIME: Preparación lecho herida
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TRATAMIENTO
• Polihexanida-betaina
ESFACELO
• Limpieza • Hidrogel
AMARILLO • Colagenasa
Eliminar tejido desvitalizado • Desbridamiento si procede
SECO • Control carga bacteriana • Urokinasa
• Limpieza
ESFACELO • Desbridamiento si procede • Polihexanida-betaina
AMARILLO • Gestión del exudado • Apósito absorbente
Eliminar tejido desvitalizado y
• Control carga bacteriana • (alginato/hidrofibra/
EXUDATIVO control exudado
espuma)
• Cuidado de la piel
• Productos barrera
• Hidrocoloide extrafino
EPITELIZACIÓN Favorecer la epitelización y
Estimulación de los bordes • Apósito baja adherencia
maduración de la herida
(silicona)
• Limpieza
• Desbridamiento si procede
INFECCIÓN • Polihexanida-betaina
Reducir carga bacteriana • Gestión del exudado
EXUDATIVO • Apósito antimicrobiano
• Control carga bacteriana
• Cuidado de la piel
Este cuadro es orientativo y debe considerarse siempre el juicio clínico además de las guías locales.
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Segunda Edición - Año 2014
TRATAMIENTO
TIPO INDICACIONES
ÁCIDO GRASO
Prevención de úlceras. Pieles frágiles
HIPEROXIGENADO
ALGINATO/
Ulceras exudativas.
HIDROFIBRA
MIEL DE GRADO
Antimicrobiano. Ulceras con colonización crítica o infección.
MEDICO
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INNOVACIÓN
ADAPTADA AL TALÓN
Referencias: 1. Upton D. et al. The Impact of Atraumatic Vs Conventional Dressings on Pain and Stress in Patients with
Chronic Wounds. 2. Upton D. et al. Pain and stress as contributors to delayed wound healing. Wound Practice and Research,
2010. 3. Fluid Handling Capacity Mepilex® Border in vitro test, SMTL lab. report SMTL 10/3299/1. 4. Feili F et al. Retention
capacity. Poster presentation at the EWMA conference, Lisbon, Portugal 2008. www.molnlycke.es