No todo es clínica
Razonamiento clínico
María Carmen Fuertes Goñi
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Txantrea. Pamplona.
José Ramón Loayssa Lara
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Huarte. Navarra.
Puntos clave
! El razonamiento clínico, tanto en su parte diagnós-
tica como en la terapéutica, es una competencia
fundamental del médico.
! El contexto de Atención Primaria tiene una serie de
características que condicionan el proceso de diag-
nóstico del médico de familia.
! En el razonamiento clínico conviven tanto estrate-
gias intuitivas como formales y estas tienen distin-
to peso en el médico experto o en el aprendiz.
! Entre los modelos de razonamiento destacan el re-
conocimiento de patrones, el razonamiento hipoté-
tico-deductivo y el inductivo.
! En la generación de hipótesis influyen criterios como
la posibilidad de tratamiento, la gravedad, la proba-
bilidad y la novedad de la enfermedad.
! Los datos recogidos se asocian a uno u otro diag-
nóstico en función de tres estrategias: causal, pro-
babilística y categórica.
! La evaluación de las diferentes alternativas tera-
péuticas se realiza en función de criterios como la
efectividad, los efectos secundarios, el coste del
tratamiento y la aceptación del paciente.
! El razonamiento clínico muchas veces se hace en un
contexto de incertidumbre que, en cierta medida,
deriva de las limitaciones de la información dispo-
nible.
! La posibilidad de sesgos es una amenaza para el jui-
cio clínico y puede conducir a errores.
¿Por qué hablar de razonamiento clínico?
Una tarea esencial de los médicos es aplicar el contenido
científico médico a la resolución de los problemas de salud
de los pacientes tomando decisiones diagnósticas y tera-
péuticas. La medicina se debe basar en el uso racional de la
evidencia, y no ser el resultado de la arbitrariedad del mé-
dico. La utilización de conocimientos científicamente fun-
dados se debe realizar de forma rigurosa, con «juicio».
Cuando hablamos de razonamiento clínico nos referimos
al proceso de recogida, análisis e interpretación de la in-
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formación para tomar las decisiones relativas al manejo
del paciente, la naturaleza de sus problemas y las medi-
das terapéuticas recomendadas1.
El razonamiento clínico debe ser una habilidad esencial de
los médicos. En este artículo, se intenta analizar cuáles
son los procesos mentales a través de los que se alcanza
un diagnóstico y una indicación de las medidas terapéuti-
cas adecuadas, las dos partes diferenciadas del razona-
miento clínico.
El razonamiento clínico
y la medicina de familia
En el contexto de la Atención Primaria de Salud (APS), en
algunas ocasiones no es necesario tener un diagnóstico
preciso, entre otras razones porque a veces son procesos
autolimitados, banales y que se resuelven espontánea-
mente, o porque simplemente la tarea inicial es descartar
que sea grave y requiera una actuación urgente. Esto pue-
de llevar a un diagnóstico por eliminación2. Así, ante un
dolor abdominal, cuando no es posible formular ninguna
hipótesis específica, hay que concentrarse en decidir si
existe o no un abdomen agudo.
En otras ocasiones, se etiqueta el episodio a partir de sín-
tomas o signos (fiebre, sensación de ansiedad) de acuer-
do con el sistema de clasificación en AP, la CIAP.
En la tabla 1 se incluyen las características de la APS que
condicionan el proceso de razonamiento clínico, destacando
que el médico de familia debe incorporar, como afirma
Turabian3, el contexto de la persona en el cual se desarrolla
la enfermedad y el porqué ocurre ahora eso en esa persona.
Intuición y lógica en el razonamiento clínico
Los dos componentes del razonamiento clínico, el diag-
nóstico y el terapéutico, aunque presentan diferencias
suficientes para justificar tratarlos de forma separada,
comparten una característica: la coexistencia de dos apro-
ximaciones: la analítica y la intuitiva. Sin embargo, es en
el diagnóstico donde ha recibido más atención.
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TABLA 1

Características de la Atención Primaria y razonamiento clínico

Características
Estadios iniciales de los
problemas de salud
Tomar decisiones con indicios
escasos y poco característicos
Variedad de enfermedades
Enfermedades trascendentes en
estadios precoces
Incertidumbre clínica
Problemas con componentes
físicos, psicológicos y sociales
Pacientes que expresan de forma
somática sus problemas
psicológicos, muchas veces de
forma crónica
Explicación
El MF ve en el estadio inicial los problemas de salud, dada su gran accesibilidad a la
población
Los síntomas cambian a medida que la enfermedad avanza y muchos signos no están
todavía presentes cuando el paciente acude al MF
El MF ve enfermedades agudas de carácter transitorio y curación espontánea, y atiende una
alta prevalencia de enfermedades crónicas y problemas de la conducta
Se pueden beneficiar los pacientes de un diagnóstico precoz. Aunque esto lleva su dificultad
al ser frecuentes los problemas agudos y autolimitados, y entre ellos hay que identificar
cuadros con trascendencia clínica
El MF tiene que diferenciar entre enfermedades en las que el diagnóstico precoz es
trascendente, y otras en las que una actitud prudente y de observación vigilante está
recomendada
El MF ve problemas con mezcla compleja de componentes físicos, psicológicos y sociales
El MF ve problemas psicológicos somatizados, y esto supone un desafío diagnóstico y de
manejo, contribuye a la incertidumbre, y plantea la exigencia de evitar el uso exagerado
de medicamentos y técnicas diagnósticas innecesarias manteniendo una relación
terapéutica con el paciente

Prevalencia de las enfermedades
y de los síntomas, diferente en
la comunidad
Se debe tener en cuenta el
contexto cultural y
epidemiológico del paciente
MF: médico de familia.
La incidencia y la prevalencia de las enfermedades en Atención Primaria tienen un efecto
importante sobre la probabilidad de la enfermedad, y en el valor predictivo de los
síntomas, signos y pruebas, y ha de tenerse en cuenta al formular las hipótesis
Los riesgos a que está sometido el paciente y otros conocimientos que el médico tiene de
él son muy importantes para que el MF elabore las diferentes hipótesis diagnósticas

La aproximación diagnóstica intuitiva se apoya en la expe-
riencia del profesional, que reconoce cuadros de forma rá-
pida, por similitud directa con patrones clínicos que tiene
almacenados en su memoria, sin necesidad de un proceso
de búsqueda y evaluación de información. En esta aproxi-
mación tiene muchas veces un gran peso la primera im-
presión y la intuición junto con la utilización de heurísticas
(reglas empíricas) y atajos mentales (rutinas). Así mis-
mo, predominan los procesos mentales preconscientes,
no intencionados y automáticos, con atención no dirigida
ni deliberada, sino flotante. La experiencia es la que de-
termina cómo la información es seleccionada e interpre-
tada para tomar decisiones diagnósticas y de manejo.
La aproximación analítica, por el contrario, aplica la racio-
nalidad y utiliza el razonamiento deductivo, la lógica, y el
cálculo de probabilidades, especialmente si se dispone de
suficiente información.
En la práctica, ambas aproximaciones se combinan, lo que
es positivo4,5; y no hay solución de discontinuidad entre
ambas. La aproximación intuitiva requiere menos tiempo
y esfuerzo y es efectiva en muchas ocasiones, y por lo
tanto es priorizada en las circunstancias habituales,
cuando el médico no tiene dificultades en reconocer
aquellas enfermedades que se manifiestan de forma
completa y característica. Por ejemplo, un herpes zoster e
incluso un infarto de miocardio cuando es típico. No hay
que olvidar que, en esta aproximación, a pesar de su rapi-
dez y éxito en muchas ocasiones, la posibilidad de un
error, incluso grave, no es despreciable.
Otras veces, el reconocimiento de una enfermedad o
trastorno no es tan inmediato y directo, y requiere que el
profesional adopte otro enfoque, que considere un con-
junto más amplio de posibilidades diagnósticas; por
ejemplo, cuando un paciente se queja de una cefalea de
inicio reciente. En este caso, el médico debe adoptar una
aproximación analítica que implica activación consciente y
requiere más tiempo y esfuerzo, algo que es imprescindi-
ble en casos como este.
El peso relativo de la aproximación intuitiva y de la formal
no es el mismo en el caso de los expertos y los principian-

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tes6. El experto utiliza «guiones» más elaborados y es-
tructuras de conocimientos compiladas. Por ejemplo,
ante una paciente con obesidad troncular y facies de luna
llena que acude a urgencias por una fractura patológica y
en la analítica tiene hiperglucemia, ya tiene incorporados
todos estos datos compilados para dar un rápido diag-
nóstico de síndrome de Cushing. El aprendiz tiene que ir
elaborando sus propios guiones, como el del ejemplo de
la tabla 2, para llegar al diagnóstico de sinusitis. El exper-
to tiene su conocimiento teórico accesible cuando se en-
cuentra con el paciente y el aprendiz todavía no. Además,
puede evocar de forma inmediata otras situaciones pare-
cidas que le sirven para «clasificar» la actual. Pero quizás
la diferencia más sustancial entre el experto y el aprendiz
sea que aquel reconoce las situaciones donde cada mode-
lo de razonamiento (intuitivo o formal) está indicado.
Independientemente de la aproximación dominante que
se utiliza ante un problema clínico concreto, el médico, en
los primeros instantes del encuentro se forma una im-
presión diagnóstica inicial. Esta está influenciada por di-
versos factores; apariencia y otras características del pa-
ciente incluyendo las experiencias anteriores con él y ca-
racterísticas de los síntomas (evolución, gravedad, etc.),
entre otros factores. Así mismo, la actitud inicial ante el
paciente y sus síntomas depende del contexto inmediato
(carga de trabajo, recursos disponibles, ambiente epide-
miológico, etc.).
Modelos de toma de decisiones
diagnósticas
El diagnóstico es fundamentalmente un proceso mental
de categorización. Hay que situar el trastorno que padece
el paciente dentro de una categoría diagnóstica que per-
mita una comprensión suficiente de la naturaleza de los
síntomas del paciente y sus causas y evolución natural.
TABLA 2
Guión sobre sinusitis aguda
Antecedentes Ninguno - Catarro - Poliposis nasal - Alergia
Dolor: lugar Maxilar - Infraorbitario - Sienes
Duración Agudo - Subagudo - Crónico
Rinorrea Presente serosa - Purulenta - Ausente
Fiebre Alta - Febrícula - No fiebre
Obstrucción Presente - Ausente - Según posición de la
nasal cabeza
Percusión- Dolorosa - Normal
palpación
Radiografía Puede ser anodina u opacidad de senos
Nota: se destacan en negrita aquellas características que van a favor del
diagnóstico.
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En la literatura médica están descritos distintos modelos
de toma de decisiones. Sakett7, ya en la década de 1980,
hablaba de diagnósticos por reconocimiento directo
(p. ej., psoriasis); modelo hipotético-deductivo (p. ej.,
orientar una cefalea) y diagnósticos basados en algoritmos
(p. ej., orientar una hiponatremia); algunos autores inclu-
yen este último modelo en el hipotético-deductivo. Tam-
bién hablaba de un modelo de «historia completa» que
otros autores llaman «exhaustivo», que es fundamental-
mente un razonamiento «inductivo», y así llamaremos
aquí a este modelo.
Modelo de reconocimiento de patrones
La aproximación intuitiva es la base de lo que se ha de-
nominado modelo de reconocimiento de patrones y su
desarrollo ya se ha comentado en el apartado 3. Por
ejemplo, ante una paciente que presenta vesículas en la
piel del trayecto de un nervio intercostal que le producen
dolor pensamos en un herpes zoster, porque lo recono-
cemos con el modelo que tenemos de esta patología. La
capacidad de llegar al diagnóstico mediante este mero
reconocimiento de un cuadro depende de la capacidad
del médico de observar, seleccionar y clarificar los rasgos
claves con valor de identificación y discriminatorio. El
reconocimiento de patrones se debe complementar con
un esfuerzo consciente de confirmar el diagnóstico «re-
conocido» mediante la búsqueda y análisis de informa-
ción específica.
Este modelo, especialmente para los médicos con expe-
riencia, es la primera estrategia que se utiliza para alcanzar
un diagnóstico, pero si fracasa, es decir, si las impresio-
nes iniciales del clínico no proporcionan un diagnósti-
co que se considera altamente probable, entonces se
recurre a otras estrategias de razonamiento más explíci-
tas y formales, habitualmente de tipo hipotético-de-
ductivo.
Modelo inductivo
Este modelo no es frecuentemente utilizado porque re-
quiere un tiempo considerable y es poco productivo. Se
reserva para los casos en los que el profesional se enfren-
ta a un problema inusual o si los síntomas son tan vagos
que no se puede formular una hipótesis provisional útil y
cuando causas potencialmente graves no pueden ser ex-
cluidas (figura 1). Entonces, la búsqueda de información
se realiza sin estar dirigida por ninguna hipótesis y se
procede a la investigación sistemática estandarizada de
síntomas y signos, y a una secuencia rutinaria de pruebas
complementarias utilizando recursos como intentar filiar
el cuadro dentro de un aparato o sistema (traumatológico,
vascular, etc.). Este proceso diagnóstico solo sería una
antesala al razonamiento hipotético-deductivo, prototipo
tradicional de razonamiento clínico.
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FIGURA 1 del problema, sino en una recogida intencionada de infor-

mación, la interpretación de su significado y el cálculo de
Modelo de razonamiento clínico inductivo
probabilidades de uno y otro diagnóstico en función de la
evidencia recogida (figura 2).
MODELO INDUCTIVO
El razonamiento hipotético deductivo8 es visto como una
serie de pasos ordenados que todo médico aplica en la
Queja búsqueda del diagnóstico. Unos pasos que comienzan
con la recogida de las quejas del enfermo; obtención de la
información necesaria (síntomas, signos y otros datos),
Historia completa
Examen físico completo
para después establecer las hipótesis diagnósticas pre-
suntivas y contrastarlas utilizando evidencias de cual-
quier tipo (clínicas, de laboratorio o de imagen).
Investigaciones de naturaleza rutinaria
En este modelo, se formulan una o varias hipótesis iniciales.
Por ejemplo, en el caso de un paciente con odinofagia,
Ensamblar la información para formular un diagnóstico amigdalitis, faringitis, mononucleosis infecciosa, etc. Se
procede a buscar información para confirmarlas o refutarlas.
Modificada de Fraser RC8.
Dentro del razonamiento hipotético-deductivo se sitúa el
modelo de toma de decisiones clínicas de Riegelman9,
Modelo de razonamiento hipotético- al que hace referencia el programa de la especialidad de
deductivo Medicina Familiar y Comunitaria10. Este modelo simplifi-
cado se muestra en el esquema de la tabla 3.
El proceso de categorización de la enfermedad que todo
diagnóstico supone, en el caso del diagnóstico hipotéti- Otro modelo basado en la aproximación hipotética-deduc-
co-deductivo, se asienta no en el reconocimiento directo tiva es el de Kassirer11. Este modelo describe varias etapas

FIGURA 2

El razonamiento hipotético-deductivo

Información inicial ofrecida por el paciente Información ya conocida por el médico

Lista provisional de posibilidades diagnósticas

No apoyo a la lista posibilidad Apoyo

Información selectiva sobre la historia del problema y los factores de riesgo

Revisar posibilidades y priorizarlas

No progreso de posibilidades Progreso

Buscar evidencia confirmatoria: examen físico, investigaciones, uso de la evolución

No confirmada evidencia Confirmada

Tomar las decisiones sobre manejo

Resultado no satisfactorio Resultado satisfactorio

Modificada de Fraser RC8.

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TABLA 3
Pasos en el modelo de Riegelman 9
para la toma de decisiones en la consulta
Decisiones diagnósticas Decisiones terapéuticas
Presentación de síntomas Predicción
Formación temprana de Efectividad
hipótesis
Diagnóstico diferencial Seguridad
Diagnóstico de la Decisión terapéutica
enfermedad
Explicación de la enfermedad Ejecución de la terapia
Evaluación de los resultados
de la terapia
en el proceso diagnóstico: definición inicial del problema,
búsqueda de información, formulación de hipótesis inicial/
les, contraste de estas y verificación de las hipótesis.
El razonamiento hipotético-deductivo requiere que se
formulen hipótesis iniciales relevantes y no demasiado
amplias ni restringidas, y que se dé el valor clínico correc-
to a los síntomas, los signos y los resultados de las prue-
bas que van apareciendo. Se va haciendo una asociación
entre cada rasgo clínico y el posible diagnóstico provisio-
nal. Esta recogida de información debe ser suficiente,
pero sin caer en la tentación de una recogida indefinida,
sin tomar una decisión. Es importante priorizar la bús-
queda de datos con valor discriminatorio y no acumular
evidencia redundante (p. ej., no es relevante saber si el
dolor posprandial se agudiza con este alimento y pregun-
tar de nuevo si le ocurre lo mismo con otro similar; es más
relevante si en realidad le ocurre enseguida de comer y
TABLA 4
Estrategias de razonamiento clínico según Kassirer1
Estrategias
Probabilística: selección de la hipótesis más factible
basándose en la probabilidad de los diagnósticos, según el
cuadro clínico existente
Causal: se basa en la explicación del mecanismo que puede
tener una base anatómica, fisiológica o bioquímica de los
síntomas y signos. Es una estrategia «más científica»
porque da argumentos para decidir entre varias
hipótesis planteadas desde el punto de vista
probabilístico
Determinística o categórica: está basada en protocolos. Hay
una lógica fisiopatológica detrás de este proceso, pero esta
ha quedado olvidada y solo las premisas y las conclusiones
están en la memoria operativa del clínico
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pensamos en gastritis, o después de un tiempo de haber
comido y nos orienta más a ulcus).
La formulación de la/s hipótesis inicial/es es importante
porque crea un marco de referencia para buscar nue-
va información y un modelo frente al que contrastar los
datos que aparecen (en una neumonía puede haber fiebre
y tos, pero no edemas en los pies). La/s hipótesis diag-
nóstica/s, por lo tanto, determina/n qué datos deberían
estar ausentes y cuáles presentes. Unos datos que vienen
también condicionados por el contexto y las característi-
cas del paciente; así, en el ejemplo de la neumonía, si esta
se sospecha en un anciano, puede no tener fiebre y sí
temblor o confusión.
Estrategias de selección
y contraste de hipótesis
La comparación entre los datos recogidos y las hipótesis
es un proceso evolutivo y secuencial de reunión de datos
e interpretación en el que cumplen una función esencial
diversas estrategias. Se asocian los datos con uno u otro
diagnóstico en función de tres estrategias principales1: la
probabilística, la causal y la determinística, que se deta-
llan en la tabla 4.
El razonamiento diagnóstico discurre a lo largo de un
proceso progresivo de modificación y refinamiento de
las hipótesis. Algunas son transformadas en categorías
más específicas, otras son eliminadas, y se añaden otras
que no han sido consideradas previamente. La evidencia
sugiere que, por la limitada capacidad de nuestra memo-
ria a corto plazo, un máximo de 5-7 hipótesis están ac-
tivas en un momento dado. La generación y la clasifica-
ción de las posibilidades diagnósticas se basan en cuatro
factores:
Consideraciones
Se da un posible error: cuando la probabilidad de un proceso
no se estima de una forma adecuada, bien por no incluir en
el diagnóstico diferencial todas las enfermedades probables,
bien por no hacer las comparaciones adecuadas de las
posibilidades
Esta forma de diagnóstico en Atención Primaria tiene menos
importancia que en atención hospitalaria
Por ejemplo, «si un anciano tiene un parche de osteoesclerosis
en la pelvis, hay que medir la fosfatasa alcalina, y si está
elevada, el diagnóstico es enfermedad de Paget»
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a) Probabilidad. La frecuencia con la que el problema
aparece en la comunidad es una referencia para la in-
terpretación de los signos y síntomas de la enferme-
dad. La tos, en general, será el resultado de un proceso
respiratorio agudo si no concurren circunstancias es-
peciales.
b) Gravedad. Se deben considerar aquellas condiciones
graves que son posibles, aunque no sean probables. El
melanoma quizá solo se vea una o dos veces en la vida
profesional del médico de familia, pero lo debe sospe-
char en muchas más ocasiones.
c) Tratabilidad. Las enfermedades que son tratables y
que explican síntomas del paciente (p. ej., cansancio e
hipotiroidismo) deben ser consideradas de forma prio-
ritaria frente a otras no tratables.
d) Novedad. Algunas enfermedades raras pero impor-
tantes y características pueden ser consideradas debi-
do a la experiencia personal (casos impacto), o porque
son muy enfatizadas en la carrera de medicina.
Todo este proceso de elaborar y priorizar hipótesis finaliza
con un pequeño número (hasta cinco habitualmente) de
diagnósticos probables y otros no probables, pero que es
importante excluir. Las hipótesis seleccionadas se some-
ten a una verificación final comprobando su coherencia
(para el paciente en cuestión, están presentes las relacio-
nes fisiológicas, los factores predisponentes y las compli-
caciones esperables para sospechar la enfermedad), su
adecuación (la enfermedad sospechada es compatible
con todos los resultados del paciente, normales y anor-
males) y el carácter parsimonioso (¿es la enfermedad
sospechada la explicación más sencilla de los hallazgos
del paciente?).
Es recomendable someter la hipótesis más probable, o
con la que nos quedaríamos, a la prueba de la falsedad,
que consiste en considerar las otras hipótesis alternativas
y ver si pudieran explicar también el cuadro del paciente12.
No siempre es necesario buscar la certeza absoluta para
llegar a un diagnóstico. Hay que considerar el coste aña-
dido de obtener más información, y si no va a modificar
las decisiones, no está justificada su realización, sabien-
do además que a veces una espera prudente aporta más
pistas sin necesidad de molestar al paciente.
Verificar el diagnóstico es el último paso, y se pueden em-
plear algunas estrategias, como un tratamiento de prueba
(p. ej., en el caso de enfermedad por reflujo gastroesofá-
gico el tratamiento con inhibidores de la bomba de proto-
nes, o algún test que compruebe la resolución del proble-
ma, o ver qué es lo que ocurre con el paso del tiempo.
Por último, recordar que el diagnóstico debe aportar in-
formación sobre las manifestaciones clínicas del paciente,
la enfermedad existente y las causas de esta situación.
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Razonamiento terapéutico
El razonamiento terapéutico puede ser definido como el
componente del razonamiento clínico que se refiere a la
elección del tratamiento.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)13 elaboró un
modelo de prescripción compuesto por seis pasos:
1. Definir el problema del paciente.
2. Especificar el objetivo terapéutico.
3. a) seleccionar los tratamientos estándares en un pa-
ciente con ese cuadro, y b) verificar la pertinencia del
tratamiento para el paciente individual.
4. Iniciar el tratamiento.
5. Dar información, instrucciones y advertencias.
6. Monitorizar (¿y detener?) el tratamiento. El tercer
paso constituye la clave de lo que podríamos llamar
razonamiento terapéutico, y el primer paso y, en cierta
medida, el segundo forman parte del razonamiento
diagnóstico.
El modelo de la OMS diferencia entre: a) seleccionar un
conjunto de alternativas terapéuticas habituales para cada
trastorno, y b) elegir una terapéutica específica para un
paciente concreto.
a) En el proceso de selección de alternativas terapéuti-
cas, incluyendo, excluyendo y priorizando principios
activos, influyen la información y la formación (de la
industria y de fuentes profesionales), así como los
contactos con colegas y la propia experiencia.
b) El razonamiento terapéutico en cuanto a la selección
del tratamiento específico para un paciente concreto,
se realiza habitualmente en el marco de un conjunto de
alternativas terapéuticas preestablecidas. En teoría,
este proceso debería implicar un razonamiento de tipo
ponderativo, sopesando los beneficios e inconvenien-
tes de cada opción terapéutica. Exige tener unos crite-
rios de referencia entre los que la «efectividad» y los
posibles «efectos secundarios» y una estimación de
su dimensión y probabilidad relativa de estos en cada
caso, son centrales. Otros criterios que se deben tener
en cuenta son «la aceptabilidad por el paciente» y el
«coste del tratamiento», aunque este último criterio
suele ser controvertido14.
Todos los médicos tienen expectativas distintas sobre la
efectividad y los efectos secundarios de diferentes posi-
bles tratamientos al ser aplicados a distintos tipos de
pacientes, aunque padezcan la misma enfermedad. Así,
por ejemplo, para el tratamiento de una cistitis, el médico
se puede plantear tres posibles tratamientos: fosfomici-
na, norfloxacino, amoxicilina/ácido clavulánico, con ex-
pectativas distintas de la efectividad y los efectos secun-
darios si se dan en la cistitis sin complicaciones de una
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mujer, o al tener que tratar a una embarazada, o si es un
hombre.
No obstante, pocas veces predominan un razonamiento
formal y una cuantificación explícita de los pros y los con-
tras de varias opciones de tratamiento; habitualmente
son las expectativas intuitivas, sobre la medida en que el
tratamiento cumple cada uno de los criterios, las que pre-
valecen.
Así mismo, el peso que cada criterio tiene en una deter-
minada situación clínica es diferente. En las enfermeda-
des graves, la eficacia prima, mientras que en casos más
leves minimizar los efectos secundarios a menudo es la
consideración central. Por ejemplo, para el tratamiento de
la artrosis es preferible dar paracetamol que un antinfla-
matorio no esteroideo, y sin embargo, en el tratamiento
de la artritis reumatoidea se utiliza incluso el metotrexa-
to, a pesar de los posibles efectos secundarios.
El proceso de evaluación de la indicación de un tratamien-
to a un paciente determinado puede seguir vías diferen-
tes. La primera tarea sería definir qué criterios son rele-
vantes para evaluar las distintas opciones terapéuticas.
Después habría que proceder a evaluar cada una de las
opciones evocadas de acuerdo con esos criterios. Para
ello, se pueden seguir diversas estrategias. Una de ellas
es elegir el tratamiento en función del criterio más valo-
rado, y después aplicar el segundo criterio más importan-
te, y así sucesivamente. Otra estrategia puede ser la eva-
luación de todas las alternativas en función del conjunto
de criterios, teniendo en cuenta su peso relativo y utili-
zando una fórmula matemática intuitiva (anexo 1, véase
www.amf-semfyc.es). Por último, se puede emplear
como estrategia el seleccionar una alternativa terapéutica
en función del criterio principal y ya con esta opción, pro-
seguir con el resto de los criterios para decidir si es acep-
table con respecto a ellos, y si no lo es, valorar otra alter-
nativa terapéutica.
Pero muchas veces no hay un proceso de selección activo
y explícito, sino que se aplican reglas tácitas de práctica
habitual, como por ejemplo: «en toda infección urinaria
no complicada en una mujer joven, el tratamiento inicial
es un sobre de fosfomicina trometamol». Estas reglas
pueden haber sido el resultado de la automatización de
múltiples selecciones previas de forma racional, pero no
siempre es así, y puede que se hubieran incorporado por
imitación.
Dificultades, sesgos y errores más
frecuentes en la toma de decisiones
diagnósticas
En el proceso de llegar a un diagnóstico, o a la definición
del problema de un determinado paciente, es muy impor-
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tante una buena recogida y evaluación de la información.
Para ello, hay que seguir unas pautas y conocer las técni-
cas de una buena comunicación en la entrevista clínica15.
En la tabla 5 se recogen algunos de los errores y sesgos
más frecuentes.
Otro factor que se debe tener en cuenta son los límites de
la propia información científica disponible16. Para dismi-
nuir la incertidumbre se puede recurrir a las guías y proto-
colos, sobre todo si están bien elaborados y basados en
evidencias sólidas. No obstante, hay que recordar que la
práctica médica no es una ciencia exacta, y solo una pe-
queña parte está basada en estudios bien diseñados. En
raras ocasiones los tamaños de las muestras son lo sufi-
cientemente grandes como para tomar en consideración
la extrapolación a las características de los pacientes con-
cretos (edad, comorbilidad, polimedicación, etc.). Por
otra parte, pocos ensayos clínicos están realizados en AP,
y su aplicabilidad a esta, en muchas ocasiones, es escasa.
Hay pocas evidencias sobre qué valor tiene cada signo o
síntoma para predecir o descartar una enfermedad con-
creta. No obstante, se deben valorar la sensibilidad, la
especificidad de estos y los valores predictivos de ellos y
de las pruebas diagnósticas. El uso y la interpretación de
las pruebas diagnósticas no ha sido posible tratarlos en
este artículo para no alargar la extensión y pueden con-
sultarse en la bibliografía10,11.
Por otra parte, la mente humana, al procesar la informa-
ción científica para el caso concreto, puede cometer erro-
res6,17, algunos al calcular la probabilidad y la representa-
tividad de los datos, producto de una memoria selectiva.
A esto se le denomina sesgos del razonamiento clínico
(v. tabla 5).
Así mismo, el clínico se ve influido por factores del con-
texto, las presiones personales (p. ej., «Tengo prisa por
acabar la consulta porque mi hijo está enfermo»), el grado
de cansancio, el tiempo disponible, la inminencia de
acontecimientos, plazos o la presión indebida de familia-
res o gestores, y la propia dimensión emocional de la
consulta: el rechazo o la pena por el paciente, la identifi-
cación con él, la necesidad de ser efectivos, etc.18. Las
emociones tienen un papel importante en el proceso de
razonamiento, y si no atendemos a los elementos emo-
cionales que nos influyen en la consulta, podemos come-
ter errores (p. ej., «Este paciente es un somatizador y
seguro que no tiene nada y me está retrasando mucho la
consulta»).
La dimensión emocional también explica la falta de acti-
vación, la renuncia a poner en juego la energía mental (p.
ej., «Otro que seguro que no tiene nada, dice que las he-
ces son oscuras, pero no tiene aspecto de estar mal»). La
economía de esfuerzos es una de las motivaciones cen-
trales de los médicos durante la atención de pacientes. La
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 María Carmen Fuertes Goñi Razonamiento clínico
José Ramón Loayssa Lara

TABLA 5

Algunos errores y sesgos en la toma de decisiones

1. En la presentación de Recogida de información:
síntomas y la formación – No distinguir entre motivo y razón de consulta
de hipótesis – No evaluar la fiabilidad de la información del paciente (puede exagerar los síntomas para que
el médico le haga más caso, o minimizarlos por miedo)
– No clarificar la información confusa
Formación temprana de hipótesis:
– No considerar la prevalencia de la enfermedad en el medio y en el contexto del paciente
2. En la generación del Disponibilidad:
diagnóstico diferencial – El diagnóstico es influido por los ejemplos que más fácilmente se recuerdan creando un falso
sentido de prevalencia
Sesgo de representatividad:
– Solo se tiene en cuenta la similitud del cuadro al diagnóstico, ignorando la mayor prevalencia
de diagnósticos competitivos
Sesgo de confirmación:
– La tendencia a buscar, percibir y recordar la información que corresponde a nuestras
expectativas previas. Por el contrario, la información que las puede contradecir es ignorada
o considerada poco importante
Anclaje en la hipótesis:
– Los nuevos datos son interpretados en función del diagnóstico sospechado sin ampliar el foco
para encajarlos
3. En la determinación del Limitación prematura del proceso diagnóstico:
diagnóstico de la – Detener el razonamiento cuando se encuentra una causa del problema, pero se ignoran los
enfermedad condicionantes de este u otros diagnósticos que contribuyan al cuadro
Evaluación centrada en el resultado:
– La decisión clínica es juzgada de acuerdo con su resultado, no con la lógica y la evidencia que
la apoya. Ejemplo: el resultado es de curación al dar antibiótico para posible amigdalitis, y
creemos confirma el diagnóstico, pero realmente era una mononucleosis infecciosa que ha
evolucionado bien, a pesar de ser tratada con antibiótico
4. En la pauta de actuación Tendencia a la omisión:
– El énfasis se sitúa en evitar el daño activo (efectos adversos de la terapia), aunque exista
evidencia de un balance coste-beneficio apropiado
Correlación ilusoria:
– Tendencia a percibir dos eventos como relacionados sin que exista una conexión causal,
sino mera coincidencia o incluso una relación inexistente. Se recuerdan los pacientes que
mejoraron con un tratamiento
Regresión a la media:
– No reconocer que los fenómenos biológicos tienden a evolucionar con el tiempo y que, si se
atienden en el momento de más intensidad, hay peligro de sobretratarlos

medida en que el paciente concreto despierte sentimien-
tos positivos o negativos va a condicionar el grado de
activación del médico. Probablemente la indiferencia sea
el sentimiento más peligroso. Como recomienda Borrell19,
es conveniente reflexionar sobre cómo estamos actuando
y en base a qué (metacognición). ¿Es eso lo que espera el
paciente? ¿Cómo me siento?
Consideraciones finales
El tener un conocimiento de cómo los médicos pensamos
y tomamos decisiones nos puede ayudar para ser clínicos
más efectivos, especialmente cuando nos enfrentamos a
situaciones difíciles y complejas y en un clima de incer-
tidumbre que es una dimensión esencial de la competen-
cia clínica20.
Las situaciones dificultosas y complejas plantean la nece-
sidad de encontrar, evaluar y aplicar la evidencia científica,
pero también hay que tomar decisiones cuando esta evi-
dencia no existe, es insuficiente o poco pertinente. Más
que superar la incertidumbre, la tarea del médico es redu-
cirla lo suficiente para alcanzar una decisión diagnóstica y
terapéutica.

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 María Carmen Fuertes Goñi Razonamiento clínico
José Ramón Loayssa Lara
Resumen
Una tarea esencial de los médicos es aplicar el contenido
científico médico a la resolución de los problemas de
salud de los pacientes tomando decisiones diagnósticas
y terapéuticas. Es útil comprender cuál es el proceso
mental subyacente a estas tareas clínicas y, por ello, en
el artículo se describen algunos modelos de razona-
miento clínico, destacando la parte de intuición y de ló-
gica que puede haber en ellos y cómo los utilizan de
distinta forma el médico experto y el aprendiz. También
es importante reflexionar sobre las estrategias emplea-
das en la selección y verificación de hipótesis, destacan-
do la probabilística, la causal y la categórica. Las estra-
tegias para elegir un plan de tratamiento son diversas y
muchas veces se aplican reglas tácitas de práctica habi-
tual. La posibilidad de sesgos es una amenaza que se
debe tener en cuenta para evitar errores, tanto en el ra-
zonamiento diagnóstico como en el del tratamiento.
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20. Loayssa JR, Tandeter H. Incertidumbre y la toma de decisiones clí-
nicas. Aten Primaria. 2001;28:560-4.
Algunas citas comentadas
6
Loayssa JR, Ruiz R. Razonamiento clínico. En: Ruiz R. Manual prácti-
co para clínicos. Buenos Aires, Madrid: Panamericana; 2009. págs.
75-82.
Capítulo de un libro de educación médica que constituye una introduc-
ción breve al razonamiento clínico y que añade algunas consideracio-
nes sobre cómo enseñar los diferentes modelos de razonamiento en la
educación clínica.
7
Sakett D, Haynes R, Guyatt G, Tugwell P. Epidemiología clínica. Cien-
cia básica para la medicina clínica. México DF: Médica Panamericana;
1998.
Este libro, editado en 1985, es un clásico que interpreta la epidemiología
clínica para la aplicación a la atención cotidiana del paciente. Con base
epidemiológica, se puede desarrollar el proceso de razonamiento clínico.
En el libro se describen en profundidad las estrategias y las tácticas de
la epidemiología clínica en la identificación y resolución de los proble-
mas diagnósticos y terapéuticos cotidianos, con casos reales.
10
Torio J, Fuertes C, García MC. Razonamiento clínico. En: Casado V, et
al. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. Barcelona: semFYC
ediciones; 2007. p. 111-150.
Capítulo de un libro que es referente para los médicos de familia, y en
especial para los residentes de Medicina de Familia y para los tutores,
ya que está estructurado desarrollando las competencias que debe
tener un médico de familia. En concreto, la competencia sobre el razo-
namiento clínico está desarrollada en dos partes. La primera tiene
algunos aspectos ya tratados en este artículo, y otros que también
interesa tener en cuenta. La segunda parte, sobre las pruebas diag-
nósticas, puede ser un buen complemento al presente artículo en el
que, por limitaciones de espacio, no se han podido tratar.
11
Kassirer JP. Wong JB, Kopelman RI. Manual de razonamiento clínico
Barcelona: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
En una primera parte, este libro detalla los procesos del razonamiento
clínico, desarrollando un modelo que, paso a paso, hace más com-
prensible su desarrollo. En la segunda parte, desarrolla los pasos,
ejemplificándolos con 69 casos clínicos, que ayudan a entender mejor
todo lo explicado en la primera parte.
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