Pênfigo Vulgar

Antônio Flores de Castro

Cibele Bessa Pacheco
 Doenças bolhosas auto-imunes

Intra-epidérmicas Subepidérmicas

Pênfigo Penfigóide

(Azulay, 2015)
Definição de Pênfigo

Doença bolhosa intraepidérmica autoimune de

evolução crônica que afeta pele e mucosas,
potencialmente fatal se não tratada.

 Pênfigo foliáceo: camada mais superficial (alta) do epitélio;

 Pênfigo vulgar: bolhas se formam nas camadas mais profundas

que acomete mucosas e pele.
 Forma comum (bolhosa);
 Forma vegetante.

(Araújo e Ioannides; 2008)

 Pênfigo

Acantólise: perda da adesão entre as células epiteliais da camada de Malpighi

(Bolognia, 2015)
 Pênfigo vulgar
 Forma mais grave de pênfigo;

 Mais de 50% dos casos iniciam com exulcerações da mucosa

oral semelhantes à afta, podendo permanecer por meses
antes de acometer a pele.

Fenômeno de Köebner
Sinal de Nikolsky
ou isomórfico
 Epidemiologia
 O Pênfigo foliáceo e o Pênfigo vulgar são os mais frequentes.

 A incidência bruta de pênfigo vulgar é cerca de 0.48 por 100 000 pessoa-anos.

 A incidência foi maior em grupos etários entre a quarta e

sexta década de vida e, ligeiramente, maior em mulheres, há uma maior
prevalencia entre judeus e populações gregas (HLA).

Nos últimos 21 anos houve uma

modificação da epidemiologia dos
pênfigos no Brasil, de modo que
incidência do pênfigo vulgar ultrapassa a
do pênfigo foliáceo a partir de 1998,
permanecendo assim até os dias de hoje.
(Gonçalves, 2011)
 Epidemiologia

Até a década de 1950, a mortalidade do pênfigo vulgar era

superior a 95%.

Com o uso de corticoterapia, antibioticoterapia e

imunossupressores a mortalidade de pênfigo vulgar, no Brasil,
caiu para 10%.

A mortalidade de um ano para o pênfigo vulgar foi 12% de

acordo com o Office for National Statistics Mortality Data UK em
2010.
(Gonçalves, 2011; Langan, 2010)
 Fisiopatologia
Pacientes com pênfigo vulgar em atividade apresentam as
subclasses auto-anticorpo IgG1 e IgG4 – patogênico – contra
antígeno desmogleína.

 O complexo antígeno-anticorpo provoca a redução da

adesão entre queratinócitos, gerando vesiculações.

 P. vulgar mucoso  ATC para desmogleína 3;

 P. vulgar mucocutâneo  ATC para desmogleína 3 e 1.

Com exceção ao pênfigo paraneoplásico, todas as formas de pênfigos são

doenças autoimunes antidesmogleína.
 (Iatreia, 2011)

Pênfigo vulgar

Histopatologia:
Clivagem
acantolítica
suprabasal
 Manifestações Clínicas
 Inicia-se por bolhas na mucosa oral em mais de 50% dos pacientes .

 Essa fase mucosa pode durar meses na forma de estomatite aftosa ou

gengivite descamativa.

 As bolhas orais são efêmeras, rompendo-se precocemente e

deixando áreas erosivas em número variável, podendo tornar-se
extremamente dolorosas à alimentação.

 A mucosa da faringe, laringe,

esôfago, conjuntiva e órgãos
genitais também podem ser
atingidas.
 Manifestações Clínicas
Auto-anticorpo contra
Pênfigo vulgar mucoso
Desmoglelína-3

Auto-anticorpos contra Pênfigo vulgar mucocutâneo

desmogleínas-3 e desmogleína 1

O acometimento cutâneo é doloroso e,

normalmente, envolve cabeça, região superior
do tronco e regiões intertriginosas. Em doença
ativa é possível encontrar sinal de Nikolsky
positivo na periferia da bolha.

Erosões dolorosas
Bolhas flácidas ROMPEM
com sangramento
Manifestações Clínicas
Manifestações Clínicas
Manifestações Clínicas
 Evoluem com discromia, sem cicatriz;

 Períodos de remissão;

 Infecções bacterianas secundárias  sepse/choque séptico;

 Gestação pode precipitar ou agravar manifestações.

Feto: prematuridade, retardo do crescimento, morte;
Pênfigo neonatal: tende a desaparecer em 3 semanas.
 Diagnóstico
 Suspeita clínica  citológico  histopatológico  imunoensaio

 Histopatologia: clivagem acantolítica baixa suprabasal

com inflamação mínima.

 Imunoensaio: A biópsia de pele para

imunofluorescência direta da pele normal próxima a
bolha ou erosão revela IgG e C3 intercelular.

 Diagnóstico diferencial: Como a bolha é superficial,

outras doenças erosivas devem ser consideradas .
• Pele escaldada estafilocócica: os pacientes
presentam esfoliação da pele em placas relacionada
com toxina produzida por estafilococos.
• Necrólise epidérmica tóxica (NET): pacientes em mau estado geral com crostas
significativas em lábios, nariz e olhos.
• Outros: erupções herpéticas, impetigo, pênfigo por imunoglobulina A (lgA) e vasculite.
 Tratamento
 Corticoterapia sistêmica:
– Prednisona 1-2mg/kg/dia, não ultrapassando 120mg/dia por 3-4 semanas
– Retirada gradual
– 7-10 dias para inicio visível do efeito
– Sulfona 100mg/dia nos casos de pênfigo leve porém resistente
– Tratamento paralelo para estrongiloidíase (principal causa de óbito, junto
à septicemia e TB)

 Imunossupressão
– Azatiopina 2mg/kg/dia
– Micofenolato mofetil 35-45 mg/kg/dia
– Ciclosfosfamida 2mg/kg/dia (muito efeito colateral)
 Tratamento
 Alternativas
– Pulsoterapia com metilprednisolona 1g/dia EV por 3 dias

– Pulsoterapia com ciclosfosfamida 10 mg/kg

– Imunoglobulina EV 2g divididos em 5 dias

– Plasmaférese para redução do ATC circulante

– Imunoadsorção com proteína A

– Rituximabe (ATV monoclonal antiCD20) 375mg/m² EV 1x/semana, por

4 semanas
 Pênfigo Vegetante
 Variante benigna do pênfigo vulgar;

 Ao romper, as lesões tornam-se exulceradas com placas verrucosas

circundantes e hiperpigmentadas.

 Em população mais jovens;

 Pênfigo Vegetante
 Hispatológico: acantólise + hiperplasia epitelial + microabscessos
eosinofílicos
 Tratamento: doses menores de CTC + Dapsona infiltração

Anátomopatológico:
acantólise suprabasal
com hiperplasia epitelial
e presença de
microabscessos de
eosinófilos e neutrófilos.
 Pênfigo Vegetante
Pênfigo Vegetante de Hallopeau
• Curso indolente, pouco ou nenhum comprometimento do estado geral
• Recordam piodermite vegetante em áreas de flexão
• Podem acompanhar lesão em mucosa (oral, genital e ou anal)
Pênfigo Vegetante de Hallopeau
 Pênfigo Vegetante
Pênfigo Vegetante de Neumann
• Lesões vegetantes úmidas;

• Predileção por áreas de flexão;

Início como o PV --> reparo das lesões com reepitelização --> vegetações.