Sei sulla pagina 1di 16

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU : SAMBAHULE
DESA/KELURAHAN : SAMBAHULE
PUSKESMAS : BAITO
KECAMATAN : BAITO
BULAN : MARET

Kegiatan Sehari- Jumlah Kasus


Kunjungan Umur Hasil Pemeriksaan Pengobatan
hari Konseling
Gula Asam
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah Hb Kolestrol Urat

Ggn ME
Ggn Ggn

Dirujuk
Diobat
Darah Ggn Ggn
B L Tinggi B L
Ginjal Kogni Pengli
tf hatan Pendengaran
P/L P/L P/L A B C L N K T N R N K N T N T N T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 WEHANILA B L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N 0 0 T N 0 0 0 0

2 SUNAYA L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0

3 PARMIN L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0

4 NDRIANTI B P 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0

5 RISNAWATI L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0

6 ROSTIAN NDAPU B L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N 0 T 0 0 0 0 1

7 NURHALINA B L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 T N 0 T N N 0 0 0 0 1

8 NURSYAMSIH L L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N 0 N N 0 0 0 0

9 HATINA L P 0 P 0 0 0 0 0 0 0 N N N R N 0 0 0 0

10 HASNAWATI L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0

11 NURMIN B 0 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
12 SARLINA 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0

13 ROHANA B

14 MARLIAN L

JUMLAH 5 9

Mengetahui
Penanggung Jawab laporan
Ketua Kader Posyandu

SHERLYANI,AM.KEB
NIP. 19861213 201704 2 007 INTI NELI
Jumlah Kasus
Konseling
Penyuluhan

Pemb
erday
aan Ket
S Lansia

19 20 21 22
Ketua Kader Posyandu

INTI NELI

s
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKEMAS BAITO

PUSKESMAS : BAITO
KECAMATAN : BAITO
BULAN : APRIL

Kegiatan
Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan Konseling
Sehari-hari
Jml
Jumla Jml.
Tek. Asa Lansi
h Pant 45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Darah
Hb Koles
No Nama Desa Ggn Ggn a dgn
m Ggn Ggn Peng

Ggn ME
Posya Wred

Dirujuk
Diobat
trol Pend Lain- kelain
ndu ha L P L P L P Kura Tingg DM Urat Ginj Kog lihat B
enga lain an
L P L P L P A B C L K T R ng i Tingg al nitf an ran
B L B L B L B L B L B L i
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 BAITO 1 0 55 46 25 25 15 5 5 12 2 11 1 9 0 6 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 4 0 0

2 SAMBAHULE 1 0 60 45 40 35 0 5 0 1 0 3 0 2 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0

3 TOLIHE 1 0 28 30 40 20 10 19 1 3 4 7 0 1 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 MEKARJAYA 1 0 42 50 35 46 22 20 1 4 4 9 0 2 2 6 1 0 4 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 4 0 0

5 WONUARAYA 1 0 98 72 60 65 50 35 2 13 4 10 1 10 2 5 0 4 0 2 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1

6 AMASARA 1 0 91 76 50 21 35 32 4 10 1 12 1 2 0 3 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

7 AHUANGGULURI 1 0 40 43 27 25 30 35 2 3 1 4 1 2 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 4 0 0

8 MATABUBU 1 0 55 54 37 42 23 21 3 5 1 11 0 5 0 5 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0

JUMLAH
18 51 17 67 4 33 4 28 0 20 0 9 0 0 0 0 1 0 8 0 0 5 3 5 0 0 1 0 0 0 20 0 1
Mengetahui
Kepala Puskesmas

HARIFUDDIN, SKM
NIP. 19780626 200212 1 011
Konseling
Pemb Jml.
Penyuluhan

Jml
erday Pant Kunjun
aan Wred gan Ket
L S Lansi ha Rumah
a dibina

23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0
Pengelola Program
Kesehatan Lansia

SHERLYANI N,AM.KEB
NIP.19861213 201704 2 007
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU : MEKARJAYA
DESA/KELURAHAN : MEKARJAYA
PUSKESMAS : BAITO
KECAMATAN : BAITO
BULAN : APRIL

Kunjunga Kegiatan Kasus


Umur Hasil Pemeriksaan P'gobatan Konselin

Penyuluhan
n Sehari-hari Asam Pemb
Gula Ggn erday
45-5960-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah Hb Kolestrol Darah Urat Ggn Ggn Ggn Pend

Ggn ME

Dirujuk
Diobat
No Nama Lansia Ket
B L Tinggi Ginja Kogni Penglih B L aan
P/L P/L P/L A B C L N K T N R N K N T N T N T l tf atan enga Lansia
ran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 BOINAH L 0 0 P 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
2 ATMINAH L 0 P 0 0 p 0 0 0 0 0 T 0 N N N N N 0 1 0 0
3 SUPRIHATIN L 0 p 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
4 GIYEM L 0 P 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
5 PAINEM L 0 P 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
6 WAKINGAH L 0 0 0 P 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
7 TUMIRAH L 0 0 P 0 0 0 0 0 0 0 N N N N T 0 0 0 0
8 ASIAH L 0 P 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N T 0 0 0 0
9 JIRAH L 0 P 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
10 ROYANI L 0 p 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
JUMLAH 11 0 7 2 1 1

Mengetahui Ketua Kader Posyandu


Penanggung Jawab laporan

SHERLYANI,N. Am.Keb ST MAISAROH


NIP. 19861213 201704 2 007
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU : BAITO
DESA/KELURAHAN : BAITO
PUSKESMAS : BAITO
KECAMATAN : BAITO
BULAN : APRIL
Jumlah
Kegiatan
Kunjungan Umur Hasil Pemeriksaan Pengobatan Kasus
Sehari-hari Asam Konseling Pemb

Penyuluhan
45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah Hb Kolestrol Gula Darah Urat
Tinggi Ggn Ggn erday
Ggn Ggn

Ggn ME

Dirujuk
Diobat
No Nama Lansia aan Ket
B L Ginj Kognit Penglih Penden B L S Lansi
P/L P/L P/L A B C L N K T N R N K N T N T N T al f atan garan a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 PUTRI.S 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
2 MILA KARMILA 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
3 NURHAYATI B 0 P 0 0 0 0 0 0 T N N N N 0 0 0 0 0
4 SURYA 0 L P 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
5 SITI MOI 0 L P 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
6 ST.HAMIE 0 L P 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
7 SURNIATI 0 L P 0 0 0 0 0 0 N T N N N 0 0 0 0
8 WURE B 0 0 P 0 0 0 0 0 T N N N N 0 0 0 0
9 MIRAHANA B 0 P 0 0 0 0 0 0 N N 0 N N 0 0 0 0
10 SUMIATI 0 L P 0 0 0 0 0 0 N N 0 N N 0 0 0 0
11 PANGGILA B 0 L 0 0 0 0 0 0 N N 0 N N T 0 0 0 1
JUMLAH 4 7 10 1 0 1

Mengetahui
Penanggung Jawab Wilayah Ketua Kader Posyandu

SHERLYANI,N.Am.Keb LINA
NIP.19861213 201704 2 007
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU : TOLIHE
DESA/KELURAHAN : TOLIHE
PUSKESMAS : BAITO
KECAMATAN : BAITO
BULAN APRIL

Jumlah
Kunjung Kegiatan Sehari-
Umur Hasil Pemeriksaan Pengobatan Kasus
an hari Asam
Hb Kolestro Gula Konseling
45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah Urat
l Darah Tinggi Pemb

Penyuluhan
Ggn Ggn erday
Ggn Ggn Pengl

Ggn ME

Dirujuk
Diobat
No Nama Lansia aan Ket
B L Ginj Kogni ihata Pend B L S Lansi
P/L P/L P/L A B C L N K T N R N K N T N T N T al enga
tf a
n ran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 MARIATI B 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
2 MIRAINI L 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N 0 0 0 0
3 SARTINA L 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N 0 0 0 0
4 MONGGE L 0 0 0 0 0 0 0 N T N N N 0 0 0 0 1
5 RONGGE L 0 0 L 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
6 ASNAYANTI L 0 0 0 0 0 0 0 T N N N N N 0 0 0 0
7 NARWIA L 0 P 0 0 0 0 0 0 N N N N 0 0 0 0
8 SURYATIN L
JUMLAH 1 7 6 1 1 1 1

Mengetahui
Penanggung Jawab laporan Ketua Kader Posyandu

SHERLYANI,N.Am.Keb MIRAENI
NIP.19861213 201704 2 007
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU : AMASARA
DESA/KELURAHAN : AMASARA
PUSKESMAS : BAITO
KECAMATAN : BAITO
BULAN APRIL

Kunjunga Kegiatan Kasus


Umur Hasil Pemeriksaan PengobatanKonselin
n Sehari-hari Asam
Gula
45-5960-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah Hb Kolestrol Darah Urat
Tinggi Pem

Penyuluhan
berd
Ggn ayaa
Ggn Ggn Pende

Ggn ME

Dirujuk
Diobat
No Nama Lansia Ggn Kogni Ket
B L Pengli B L S n
P/L P/L P/L A B C L N K T N R N K N T N T N T Ginjal tf hatan ngara Lansi
n a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SUPIANA B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
2 WABINGGO 0 L P P 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
3 NDINA 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 T 0 N N N N 0 0 0 0 1
4 IDAWATI 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
5 ST,ASNI 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
6 HASNA 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
7 WEMASITA 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
JUMLAH 1 6 6 1 1

Mengetahui
Penanggung Jawab laporan Ketua Kader Posyandu

SHERLYANI,N.AM.Keb WEMASITA
NIP.19861213 201704 2 007
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU : AHUANGGULURI
DESA/KELURAHAN : AHUANGGULURI
PUSKESMAS : BAITO S
KECAMATAN : BAITO
BULAN : APRIL

Kegiatan Pengobatan Jumlah Kasus


Kunjungan Umur Hasil Pemeriksaan
Sehari-hari Asam Konseling
Tek. Hb Kolest Gula
45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Urat
Darah rol Darah

Penyuluhan
Tinggi Pember
Ggn Ggn Ggn Ggn

Ggn ME

Dirujuk
Diobat
No Nama Lansia dayaan Ket
Gin Kogn Pen Pend
B L B L S Lansia
P/L P/L P/L A B C L N K T N R N K N T N T N T jal itf glih engar
atan an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 KURNIAWATI B 0 P 0 L 0 0 0 0 0 0 0 T 0 N N N N 0 0 0 0
2 NAILA 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
3 NURJANA B 0 0 P 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N 0 T 0 0 0 0
4 SUPARTI B 0 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
5 MARIKEM 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N 0 T N N 0 0 0 0 1
6 KARIYATI B 0 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 T N N N N N 0 0 0 0
7 KAMSIRAH 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N 0 T N 0 0 0 0
8 ROBIAH 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
JUMLAH 4 4 7 1 0 1

Mengetahui
Penanggung Jawab Wilayah Ketua Kader Posyandu

SHERLYANI N,AM.KEB SUPINI


NIP.19861213 201704 2 007
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU : WONUARAYA
DESA/KELURAHAN : WONUARAYA
PUSKESMAS : BAITO
KECAMATAN : BAITO
BULAN : MARET
Jumlah
Kegiatan
Kunjungan Umur Hasil Pemeriksaan Pengobatan Kasus
Sehari-hari Asam Konseling
45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah Hb Kolestrol Gula Darah Urat Pem

Penyuluhan
Tinggi Ggn ber
Ggn Ggn Ggn Pen day Ket

Ggn ME

Dirujuk
Diobat
No Nama Lansia
B L Ginja Kog Peng den B L S aan
P/L P/L A B C L N K T N R N K N T N T N T l nitf lihat gara Lans
an ia
n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SAENAH 0 L 0 P 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
2 NENE USUP 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 T N N N N N 0 0 0 0 1
3 MUSIT 0 L 0 P 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
4 TURMMINAH 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
5 SUKIAH 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
6 MARTO B 0 P 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
7 PAINEM 0 L 0 L 0 0 0 0 0 0 0 N N 0 T N N 0 0 0 0
8 WAKIRA B 0 P 0 0 0 0 0 0 0 T O N N N N 0 0 0 0 1
9 MISRI 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
10 WASIRAH B 0 P 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
11 GINEM 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 N N 0 T N N 0 0 0 0 1
12 HJ.MULYATI 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 T O N N N N 0 0 0 0
13 MUH.MISBA B 0 P 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0
JUMLAH 5 9 11 1 2 3

Mengetahui
Penanggung Jawab laporan Ketua Kader Posyandu
SHERLYANI N,AM.KEB SUPINI
NIP.19861213 201704 2 007
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU : MATABUBU
DESA/KELURAHAN : MATABUBU
PUSKESMAS : BAITO
KECAMATAN : BAITO
BULAN : APRIL

Kegiatan Sehari- Pengobatan Jumlah Kasus


Kunjungan Umur Hasil Pemeriksaan
hari Asam Konseling
Gula
45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah Kolestrol Darah Urat

Penyuluhan
Pemb
Tinggi Ggn Ggn erday Ket
Ggn Ggn Pengl

Ggn ME

Dirujuk
Diobat
No Nama Lansia Pend
B L Ginja Kog ihata engar B L S aan
P/L P/L P/L A B C L N K T N R N K N T N T N T l nitf n Lansia
an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 GARNIA B 0 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0 0
2 MINATI B 0 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N 0 N 0 0 0 0 0
3 SAULABA 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 T 0 N N N N 0 0 0 0 1
4 SITI B 0 0 P 0 0 0 0 0 0 0 0 T 0 N N N N 0 0 0 0 1
5 WEMUNA 0 L 0 0 P 0 0 0 0 0 0 0 T 0 N N N N 0 0 0 0 1
6 TRIGANI 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 T 0 N N N N 0 0 0 0 1
7 SUMINAH 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0 0
7 RANA 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0 0
9 TINASTIN 0 L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N N N N N 0 0 0 0 0
JUMLAH 3 6 7 1 1 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 4

Mengetahui
Penanggung Jawab Wilayah Ketua Kader Posyandu

SHERLYANI N,AM.KEB ROSTINA


NIP.19861213 201704 2 007