ENTREVISTA PSICOLOGICA

I DATOS GENERALES

Nombre completo: ______________________________________________________

Fecha de nacimiento:
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Dirección:
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Teléfono/Email:
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Grado académico:
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Sexo: ___________
Estado civil:
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Con quien vive:
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Ocupación: ____________________________________________________________

II MOTIVO DE CONSULTA:
Practica de clase, Medición Psicológica III

III ANTECEDENTES – SALUD (PACIENTE)

 Clínicos:
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 Emocionales:
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 Sociales:
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 Comportamentales:
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 Hospitalización:
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 Medicamentos:
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 Otras sustancias:
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IV ANTECEDENTES – SALUD (FAMILIARES)
 Clínicos:
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 Emocionales:
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 Sociales:
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 Comportamentales:
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 Adicciones:
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 Hospitalización:
_______________________________________________________________
 Medicamentos:
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V HABITOS – RUTINA
 Adicciones:
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 Psicosociales:
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 Ejercicio:
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 Aparatos electrónicos (Celular, TV):
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 Video juego:
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VI AUTOCONCEPTO
¿Cómo se define a sí mismo?
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¿Cómo cree que lo perciben los demás?

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