EJERCICIO GRUPAL INTEGRADOR

Adaptado de: Ejercicio N° 7: Estudio de Brotes. “Brote de enfermedad ictérica en un área rural
1986”. VIII Curso Internacional en Epidemiología Aplicada SSA-CDC. Preparado por Oscar
Velázquez Monroy. Programa de Residencia en Epidemiología Aplicada. Dirección Nacional de
Epidemiología. Secretaría Nacional de Salud. México.

Brote de enfermedad icterica en un área rural (parte 1 de 4)

Introducción

El martes 26 de agosto de 1986 la Dirección General de Epidemiología (DGE) de la Secretaría de

Salud de México recibió la notificación de un posible brote de enfermedad ictérica en un área
rural del Estado de Morelos, en la parte central del país. Por la información inicial, se supo que
entre el 1o de junio y el 26 de agosto de ese año se habían atendido 31 casos con síndrome
ictérico en el servicio de salud de la localidad de Huitzililla, Morelos, a 110 kilómetros al sur de
la ciudad de México. Los 31 casos de ictericia reportados se caracterizaban por presentar un
cuadro clínico de inicio abrupto, acompañado de fiebre, anorexia, astenia, dolor abdominal y
cefalea, seguido de ictericia. El grupo de edad más afectado era el de 25 a 44 años, con 23 de
los casos notificados, no reportándose diferencias por sexo. Se solicitó apoyo de investigación.
Un equipo de 4 médicos del Programa de Residencia en Epidemiología Aplicada de la DGE se
trasladó a Huitzililla para reunirse con las autoridades de salud locales y evaluar la situación
actual.

Pregunta 1: ¿Puede usted determinar si se trata de una epidemia, o de un brote, ¿por qué?

Al no contar con los datos suficientes para elaborar un (canal endémico) no podemos afirmar
que se trata de una epidemia, por lo cual consideramos que se trata de un brote.

De igual forma, una epidemia es la aparición de enfermedades u otros eventos de salud con
una incidencia mayor de lo esperado para una determinada área geográfica y período.

Además se está reportando la aparición súbita de un incremento no esperado de casos de la

enfermedad en un área geográfica reducida y durante un corto lapso de tiempo, que son las
características de un brote.

Pregunta 2: ¿Con qué datos epidemiológicos cuenta usted por ahora? ¿Cuáles llaman más su
atención?

- Tiempo: La aparente aparición en un grupo temporal de los 31 casos de síndrome de

ictericia, entre junio y agosto 1986.
- Espacio: La aparición aparente de 31 casos del síndrome de ictericia en la ciudad de
Huitzililla, 110 km al sur de la capital.
- Número de casos: 31 personas con aparición súbita de fiebre, astenia e ictericia; 75%
de los cuales se producen en personas de 25-44 años, de ambos sexos. Sin mortalidad
reportada.

Pregunta 3: Enumere las posibilidades diagnósticas que deberían tenerse en cuenta.

- Hepatitis vírica A: es una infección del hígado sumamente contagiosa causada por el
virus de la hepatitis A. Es uno de varios tipos de virus de hepatitis que causa
inflamación y afecta al funcionamiento del hígado.
Es probable que contraigas hepatitis A por ingerir alimentos o agua contaminados, o
por el contacto directo con personas u objetos infectados.
 - Hepatitis viral B: es una infección vírica del hígado que puede dar lugar tanto a un
cuadro agudo como a una enfermedad crónica. El virus se transmite por contacto con
la sangre u otros líquidos corporales de una persona infectada.
- Leptopirosis: La leptospirosis es una infección. Se presenta cuando se entra en
contacto con la bacteria leptospira. Esta bacteria puede encontrarse en aguas dulces
que han sido ensuciada por la orina de animales. También podría infectarse si entra en
contacto con animales infectados.

Pregunta 4: ¿Cómo definiría usted un caso en esta situación (definición operacional de caso)?

“Toda aquella persona que vive en Huitzililla y que haya presentado ictericia, dolor abdominal
y fiebre a partir del 1 de Junio de 1986”.

Pregunta 5 ¿Considera usted que son éstos todos los casos? ¿Cómo buscaría usted más casos
y qué preguntaría?

- No se puede afirmar que se trata de todos los casos sin haber realizado una búsqueda
activa en la comunidad.
Se debe realizar una búsqueda más extensa de los posibles casos y el número real de
estos, mediante una encuesta (censo) de la comunidad, para identificar los posibles
casos presentes en la población. De igual forma, hacer más enfásis en los afectados y
personas de su entorno cercano.
- Revisar los registros de salud de la Localidad, hacer visitas domiciliarias e informar a la
comunidad de los datos estudiados que permitan concientizar a la población en
cuanto a la asistencia médica oportuna en caso de presentar dichos síntomas; de esta
forma, se podría registrar nuevos casos.
- Las preguntas básicas deben incluir la exploración de la presencia de dichos
síntomas/signos sugestivos de la enfermedad, tiempo atrás; en comparación con el
cuadro clínico actual.
- Finalmente, después de hacer una encuesta (censo), es necesario establecer un
sistema local de vigilancia mejorada.

Brote de enfermedad icterica en un área rural (parte 2 de 4)

Metodología para la búsqueda de casos

Durante los 12 meses previos a junio 1° de 1986, se había conocido la ocurrencia de cuatro casos
de enfermedad ictérica en Huitzililla, a través del médico pasante que visitaba regularmente la
localidad. Dos de estos casos habían ocurrido en una misma familia, durante el mes de marzo
de 1986. Los otros dos casos no tenían relación aparente en tiempo ni persona. Con base en esta
información, se concluyó que estaba ocurriendo un brote de enfermedad ictérica en Huitzililla,
porque el número observado de casos era superior al número esperado. También llamó la
atención la poco usual distribución por edad de los casos observados: en México, los brotes de
hepatitis A suelen ocurrir en niños menores de 10 años de edad y los brotes de hepatitis B en
ciertos grupos de población con conductas de alto riesgo (adicción a drogas endovenosas,
contacto sexual con múltiples parejas sexuales, contacto sexual homosexual, etc.). Cuando el
equipo de investigación llegó a Huitzililla, se habían informado 31 casos de enfermedad ictérica,
que habían sido reconocidos por el médico pasante. El equipo de investigación decidió realizar
un censo de población en la localidad y, con ello, buscar otros casos de enfermedad ictérica,
para lo cual adoptó la siguiente definición operacional de caso: “toda aquella persona que vive
en Huitzililla y que haya presentado ictericia a partir del 1° de junio de 1986”. A partir de este
procedimiento el equipo de investigación pudo identificar un total de 88 casos de enfermedad
ictérica compatibles con la definición de caso utilizada. Además, se estableció un sistema activo
de vigilancia epidemiológica que permitiera identificar nuevos casos en la población y establecer
el control del brote. Este sistema activo consistió en que el médico y la enfermera recorrieran
toda la localidad cada semana con la finalidad de detectar más casos de enfermedad ictérica, de
acuerdo con la definición de caso adoptada. Con el objetivo de profundizar en las características
de la enfermedad, se diseñó y aplicó en los casos identificados un cuestionario individual en
donde se captaron, además de datos demográficos básicos, las características clínicas de los
casos así como antecedentes epidemiológicos de importancia para la descripción del brote. El
desarrollo de esta etapa constituyó la base para el diseño y ejecución posterior de un estudio
de casos y controles, dirigido a la identificación de factores de riesgo asociados a la presencia de
la enfermedad en la población de Huitzililla.

A fin de precisar la etiología de la enfermedad, el estudio clínico se complementó con exámenes

de laboratorio disponibles. Se tomaron muestras de sangre para la detección de “marcadores
serológicos” de exposición a virus de hepatitis A y B. En particular, se examinó la presencia en
suero de inmunoglobulinas G y M (IgG e IgM) para hepatitis viral A y de antígeno de superficie
(HBs) y anticuerpos anti-core (Anti-HBc) de tipos IgG e IgM para hepatitis viral B.
Adicionalmente, en los casos agudos se tomó muestras de heces para identificación de
partículas virales por microscopía electrónica.

Caracterización del brote

La metodología de búsqueda de casos en la población que empleó el equipo de investigación de

Huitzililla proporcionó un conjunto de datos que se presentan en los Cuadros 1 y 2. La
información que se obtiene del análisis de estos datos, así como de la Figura 1 (mapa de
Huitzililla), puede ser usada para caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona. Además, esta
información es de gran ayuda para generar hipótesis (explicaciones tentativas) acerca de la
fuente y mecanismo de transmisión implicados en la propagación del brote.

Pregunta 6: Usando los datos del Cuadro 1, caracterice el brote en tiempo: use la Tabla 1 y la
Gráfica 1 para construir la curva epidémica. ¿Qué le sugiere esta gráfica?

CURVA EPIDÉMICA DE SEMANAS

E P I D E M I O L Ó G I CA S V S . N ° C A S O S
10

10
9

7
7

7
N° CASOS

3
2

2
1

23 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 44
SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS

LA GRÁFICA Y LA CURVA NOSE SI ESTE BIEN 

La curva sugiere que probablemente el factor etiológico en un inicio fue continuo y luego pudo
haber ocurrido por transmisión de persona a persona. Se puede apreciar que el mayor número
de casos presenta un pico entre la semana 30 y 36, lo cual indica la presencia del brote. De esta
forma, es que se visualiza la curva ascendente y luego la caída que se muestra con su pendiente,
evidenciando una propagación de la enfermedad atenuada en la población. Reiterando la
posible afirmación etiológica de la fuente común inicial y posteriormente la transmisión
persona-persona.

Pregunta 7 Usando los datos de los Cuadros 1 y 2, caracterice el brote en lugar: prepare el
Cuadro 3 y ponga usted las tasas de ataque por manzana sobre la Figura 1. ¿Cómo
interpretaría esta información?

Casos de enfermedad ictérica y tasas de ataque

CUADRO 3 por 100 habitantes según manzana. Huitzililla,
Morelos; 1986.

TASA DE ATAQUE
MANZANA N°CASOS POBLACIÓN POR 100
HABITANTES

1 12 62 19,4
2 1 46 2,2
3 1 76 1,3
4 5 101 5,0
5 19 113 16,8
6 5 102 4,9
7 1 18 5,6
8 3 50 6,0
9 4 52 7,7
10 3 75 4,0
11 6 173 3,5
12 7 31 22,6
13 1 81 1,2
14 0 70 0,0
15 11 228 4,8
16 1 160 0,6
17 1 75 1,3
18 3 86 3,5
19 4 111 3,6
20 0 47 0,0
TOTAL 88 1757 100,00

TA %=(N° de casos/ N° de expuestos) x100

 6.0
5.6

0.0

19.4 7.7
4.9
1.2

16.8 4.8
22.6

0.6

1.3 5.0 3.5

4.0
1.3 3.5

2.2 3.6 0.0

Tenemos 3 bloques con la tasa de ataque más alta:

Mz 12: 22.6%, punto vecino del mercado.

Mz 1: 19.4%

Mz 5: 16.8%, ambos rodean al arroyo de Chalapa.

Las manzanas 6, 7,8 y 9 al noroeste de la ciudad, próximas al arroyo de Chalapa también

mostraron tasas altas de ataque (4.9, 5.6, 6.0 y 7.7; respectivamente). De igual forma, la mz. 15
cercana al arroyo de sabino tiene una tasa de ataque 4.8%, siendo esta mucho más alto que las
manzanas circundantes.

Dicha información recogida nos permite analizar la situación y demostrar que las personas que
viven cerca al arroyo de Chalapa, fueron los más afectados en primera instancia. Esto concuerda
con la información aportada por el personal médico de la comunidad rural de Morelos, que fue
designada a dicha investigación. Estos comunicaron que el arroyo Chalapa era el menos
higiénico que tenía la población de Huitzililla. Estos datos nos hacen asumir que al tener este
tipo de hepatitis y su serotipo un mecanismo de transmisión oral-fecal asociado a la proximidad
de cursos de agua; este podría haber sido el punto de brote de dicha comunidad.
Pregunta 8: Use los datos disponibles para caracterizar el brote según persona (edad y sexo):
prepare el Cuadro 4. Describa y analice esta información. Calcule las tasas de mortalidad y
letalidad específicas a este brote. Use los datos del Cuadro 5 para describir el cuadro clínico
observado en el brote de Huitzililla.

CUADRO 4 Casos de enfermedad ictérica y tasas de ataque por 100 habitantes Huitzililla,
Morelos; 1986.
EDAS VARONES MUJERES TOTAL
(AÑOS) CASOS POB. TA% CASOS POB. TA% CASOS POB. TA%
<1 0 28 0 0 34 0 0 62 0
1-4 0 112 0 3 123 2,439024 3 235 1,2766
5-14 6 303 1,980198 3 280 1,071429 9 583 1,54374
15-24 14 174 8,045977 18 159 11,32075 32 333 9,60961
25-44 19 182 10,43956 11 166 6,626506 30 348 8,62069
45 y + 5 101 4,950495 9 95 9,473684 14 196 7,14286
Total 44 900 4,888889 44 857 5,134189 88 1757 5,00854

Pob. = población; TA% = tasa de ataque por 100 habitantes

TA%=(N° de casos/ N°de expuestos) x 100
- Se puede deducir que el grupo de edad más afectado es el de 15-24 años y el de 25-44
años.
- Según sexo, entre los varones el grupo más afectado es el de 25-44 años (19 casos) y
en el caso de las mujeres es de 15-24 años (18 casos).
- Dicha información nos permite estimar que el mayor riesgo de padecer la enfermedad
es mayor entre el grupo poblacional de mujeres jóvenes a diferencia de los hombres.
Estos datos puede dar lugar a pensar que el factor de tipo causal puede estar
relacionado con el quehacer diario en el hogar, lo cual suele ser eventual entre los
hombres.
- La información disponible indica la ocurrencia de dos muertes atribuibles a la
enfermedad.
Por ende:
Tasa de letalidad= (muertes por enfermedad / n°de casos totales) x100
Tasa de letalidad= (2/88) x100=2.27
Interpretación:
- Murieron 2 personas de cada 100 personas que enfermaron con la patología
ictérica.
Tasa de mortalidad= (n°de defunciones / población total) x 1000
Tasa de mortalidad= (2/1757) x1000=1,13
Interpretación: La tasa de mortalidad para la enfermedad ictérica es de 1.13 por
cada 1000 habitantes.

- El cuadro clínico marcado es fundamentalmente por los síntomas y/o signos como
ictericia, anorexia, coluria y astenia. Aproximadamente un tercio de los casos presentan
dolor abdominal, cefalea y artralgias y menos de la mitad tienen fiebre, vómitos, acolia,
nauseas, diarrea y prurito.

Pregunta 9 Considere la información sobre períodos de incubación presentada a

continuación:

Con la información epidemiológica disponible hasta el momento, proponga hipótesis

plausibles sobre la fuente de infección y el modo de transmisión implicados en el brote
de enfermedad ictérica en la población de Huitzililla. Discuta en su grupo las
posibilidades diagnósticas. ¿Qué información adicional requeriría?

- En base a los datos recogidos mediante encuestas y censos realizados en la población

de Hiutzililla se puede estimar que existe información relevante para sospechar de un
brote de Hepatitis A infecciosa, con etiología viral de transmisión entérica; siendo el
agua la probable fuente de infección.
- Es decir, que como consecuencia del consumo de agua contaminada como probable
mecanismo de transmisión y con ello las pocas medidas de saneamiento e higiene del
entorno ambiental lo cual contamina directamente los alimentos; los cuales al ser
consumidos infectan a los pobladores. Esta cadena de transmisión propaga el contagio
de los afectados a los demás pobladores.
- INFORMACIÓN ADICIONAL REQUERIDA: Se necesitaría Estudios completos de
laboratorio del agua proveniente de los arroyos, en donde se pueda demostrar la
presencia de agentes infecciosos.
 De igual forma, es necesario realizar un estudio de los alimentos provenientes de
cultivos donde han sido regados con la posible agua contaminada.
Como información complementaria, recopilar información acerca del tiempo en que
cada uno de los pobladores habita en Huitzililla y si han nacido ahí mismo.

Brote de enfermedad ictérica en un área rural (parte 3 de 4)

Establecimiento de hipótesis
Las características observadas en cuanto a la configuración y duración de la curva
epidémica y otros datos epidemiológicos sugieren la presencia de un brote de hepatitis
infecciosa, de probable etiología viral. La información disponible también sugiere que,
inicialmente, el brote fue por fuente común continua y posteriormente por transmisión
de persona a persona. El equipo de investigación consideró que la exposición para la
primera etapa del brote debió ocurrir, aproximadamente, hacia finales del mes de mayo
y principios de junio, cuando se inició el período de lluvias en la localidad. El cuadro
clínico observado fue característico de una hepatitis viral. El análisis de la información
por grupos de edad permitió identificar que el grupo más afectado fue el de 15 a 24
años. Esta distribución etárea sugiere hepatitis viral No-A, No-B de transmisión entérica.
De acuerdo con la localización geográfica, los casos se distribuyeron en 18 de las 20
manzanas de viviendas que conforman la comunidad de Huitzililla. Se observó una
marcada concentración de casos (i.e., conglomerados) alrededor de dos de los tres
pequeños arroyos que bordean la localidad: Chalapa y Venero del Sabino. El equipo de
investigación consideró que el agua de los arroyos podría ser una probable fuente de
propagación del brote.

Pregunta 10 ¿Qué información adicional requeriría para confirmar y/o descartar sus
hipótesis y, en consecuencia, afinar las medidas de control del brote?
- Las características observadas en la curva epidemiológica y otros datos de relevancia a
partir de dicha curva (periodo de incubación) nos hacen pensar en la presencia de un
brote de hepatitis A infecciosa. La información sugiere que inicialmente el brote fue por
fuente común continua y posteriormente por transmisión persona a persona.
De esta forma, para confirmar nuestra hipótesis es necesario la obtención de muestras
para realizar estudios de laboratorio que determinen la presencia o no del Virus A o
hepatitis B.
- En el caso de las medidas de control del brote, es importante informar a la población
acerca de dicha enfermedad, sobre sus manifestaciones (síntomas/signos), fuentes de
contagio y medio de transmisión que traen consigo la propagación de persona a
persona.
- Uno de los puntos de atención prioritaria apartir de los cuales se puede hacer llegar
dicha información a la población son los Centro de Salud, los cuales deben ser
capacitados continuamente, de esta forma; se lograra eficazmente una disminución de
los casos mediante la planificación de un sistema y/o programa que permita un mejor
manejo, control y reducción de casos. Así como posibles complicaciones dadas por la
enfermedad.
 Estudio de casos y controles

El estudio de casos y controles se realizó en 32 casos primarios con enfermedad ictérica

(hepatitis infecciosa) y 20 controles sanos seleccionados aleatoriamente a partir del censo de
población, con base en las variables de sexo, grupo de edad y manzana de residencia. El
propósito de este estudio epidemiológico fue identificar factores de riesgo asociados a la
presencia de la enfermedad ictérica en Huitzililla y la hipótesis principal implicaba al agua como
probable vehículo de transmisión.

FALTA LO SOMBREADO

Pregunta 11: Los datos recolectados en el estudio caso-control se presentan en los Cuadros 6
y 7. Resuma apropiadamente dichos datos en el Cuadro 8. Complete el Cuadro 8 calculando la
proporción de prevalencia de exposición de los casos y de los controles para cada exposición
(probable factor de riesgo) estudiada. Finalmente, complete el Cuadro 9, calculando las
medidas de asociación y de fuerza de asociación, Odds ratio (OR) para cada factor
considerado. ¿Cómo interpreta Ud. esta información epidemiológica? ¿Qué hipótesis acerca
de la fuente de transmisión más probable en el brote de Huitzililla es respaldada por esta
evidencia? ¿Qué medidas inmediatas de control propondría con base en esta evidencia?

RESUMEN DEL ESTUDIO CASO-CONTROL SOBRE FACTORES DE RIESGO

CUADRO 8 IMPLICADOS EN EL BROTE DE ENFERMEDAD ICTÉRICA EN HUITZILILLA,
MORELOS;1986
PREVALENCIA DE
CASOS CONTROLES
EXPOSICIÓN
FACTOR
NO NO
EXPUESTOS EXPUESTOS CASOS CONTROLES
EXPUESTOS EXPUESTOS
Hervido del agua de beber 7 25 10 10 21.875 50
Contacto con un caso 21 11 4 16 65.625 20
Relación sexual con un caso 4 28 0 20 12.5 0
Pozo a ras del suelo 13 19 6 14 40.625 30
Pozo cubierto 12 20 12 8 37.5 60
Pozo con pared protectora 12 20 17 3 37.5 85
interna
Pozo con pretil 20 12 12 8 62.5 60
Agua sucia visible en el pozo 29 3 4 16 90.625 20
Tratamiento del agua 7 25 13 7 21.875 65
 CUADRO 9 Estudio Caso-control: Resumen de las
medidas de asociación
FACTOR EN ESTUDIO Chi cuadrado OR
Hervido del agua de beber 0.28
Contacto con un caso 10.28 7.64
Relación sexual con un caso 0
Pozo a ras del suelo 1.6
Pozo cubierto 0.4
Pozo con pared protectora
interna 0.11
Pozo con pretil 1.11
Agua sucia visible en el pozo 38.67
Tratamiento del agua 0.15
1. FACTOR: CONTACTO CON UN CASO

 Tasa de Letalidad
TL= Expuestos/Población total= 25/52=48.08
48.08% de los expuestos al tener contacto con un caso se enfermaron.

 Riesgo relativo
RR= incidencia de expuestos/incidencia no expuestos= [(a/(a+b)/c/(c+d)]

NO
EXPUESTOS EXPUESTOS TOTAL
CASOS a=21 c=11 32
CONTROLES b=4 d=16 20
TOTAL 25 27 52

RR= [(21/25)/ (11/27)]= 2.04

El riesgo relativo de enfermarse en la población que tuvo contacto con un caso
en comparación a los que no tienen esta exposición es mayor de 2.
 ODDS RATIO
OR= (axd)/(bxc)=(21x16)/(4x11)=7.63
Existe 7.63 veces más probabilidad de enfermarse en relación a los pobladores
que no tiene contacto con un caso.

 CHI CUADRADO
Frecuencias de valores esperados:

NO
EXPUESTOS EXPUESTOS TOTAL
CASOS 15.38 16.62 32
CONTROLES 9.62 10.38 20
TOTAL 25 27 52

X2=(21-15.38)2/15.38+(11-16.62) 2/16.62+(4-9.62) 2/9.62+(16-10.38) 2/10.38=

=10.28
Grado de libertad: (cantidad de filas-1)(cantidad de columnas-1)=(1)(1)=1
Valores Chi cuadrado: 3.841
 Si se rechaza la Ho, entonces se acepta la Ha.
Entonces:
o El brote de ictericia no es independiente del factor de riesgo de contacto con
un caso.
2. FACTOR: Pozo Cubierto
 Tasa de Letalidad
TL= Expuestos/Población total= 28/52=53.84
53.84% de los expuestos al no tener pozo cubierto se enfermaron.

 Riesgo relativo
RR= incidencia de expuestos/incidencia no expuestos= [(a/(a+b)/c/(c+d)]

NO
EXPUESTOS EXPUESTOS TOTAL
CASOS c=12 a=20 32
CONTROLES d=12 b=08 20
TOTAL 24 28 52

RR= [(20/28)/ (12/24)]= 1.4284

El riesgo relativo de enfermarse en la población que tuvo exposición al no
tener el pozo cubierto en comparación a los que no tienen esta exposición es
mayor que 1.

 ODDS RATIO
OR= (axd)/ (bxc)=(20x12)/(8x12)=2.5
Existe 2.5 veces más probabilidad de enfermarse en relación a los pobladores
que cuentan con pozo cubierto.

INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN EPIDEMIOLOGICA

- En base a los factores etiológicos propuestos como punto de origen del brote, nos
permitió analizar y determinar el orden de importancia referente al causal inicial del
brote.
- Dicho estudio nos permitió identificar qué factores son necesarios trabajar en cuanto
a mejora y medidas de prevención. Y a su vez se desgloso aquellos factores que
deben formar parte de programas y campañas de prevención, los cuales deben ser
implementados con prioridad.
- HIPOTESIS QUE FUNDAMENTA LA FUENTE DE TRANSMISIÓN MÁS PROBABLE EN EL
BROTE DE HUITZILILLA

“Presencia de una enfermedad infecciosa transmitida por vía entérica por

abastecimiento de agua contaminada”

De acuerdo a los datos epidemiológicos obtenidos, referente al estudio de cada factor

etiológico, se visualizó que las personas expuestas al consumo del pozo con agua sucia
visible tiene % de prevalencia de la exposición es del 91%, al igual que más de la mitad
de casos fueron considerados expuestos a dicho factor.

De esta forma, uno de los principales factores causales fue el consumo de agua
contaminada y en segundo lugar el contacto previo con una persona enferma.

- MEDIDAS INMEDIATAS DE CONTROL CON BASE EN LA EVIDENCIA.

 Se enuncian las siguientes:
- Saneamiento de pozos de los cuales se consume agua y se utiliza para el riego de
cultivos de alimentos.
- Reglamentos destinados al buen manejo y disposición de aguas y desechos en la
comunidad.
- Campañas y/o capacitaciones permanentes sobre enfermedades infeccionas, así como
medidas profilácticas en cuanto al manejo e higiene de alimentos y disposición de
desechos.

Brote de enfermedad icterica en un área rural (parte 4 de 4)

Control del brote

La caracterización del brote según tiempo, espacio y persona, con base en el censo de población
y la búsqueda activa de casos, proporcionó información suficiente para sospechar el agua
contaminada como probable mecanismo de transmisión de la enfermedad y, en consecuencia,
recomendar el establecimiento inmediato de medidas de control generales. Estas se dirigieron
principalmente a garantizar la inocuidad del agua para consumo humano (agua segura),
informando e instruyendo a la población sobre la necesidad de hervir el agua o de tratarla
químicamente (cloración). También se implementaron medidas dirigidas a mejorar las
condiciones de saneamiento ambiental y los hábitos de higiene personal, a fin de reducir el
riesgo de transmisión secundaria de persona a persona. Estas medidas de control fueron
reforzadas cuando los resultados del estudio de casos y controles confirmaron que la
transmisión de la enfermedad estaba asociada a factores relacionados con la contaminación del
agua para consumo humano. De hecho, el estudio de casos y controles identificó que tanto el
tratamiento de agua para consumo así como la protección del pozo de agua conferían efecto
protector contra la enfermedad.

Establecimiento del agente causal

Ninguno de los 62 casos de enfermedad ictérica de Huitzililla de quienes se obtuvo muestras de

sangre presentó evidencia serológica de infección reciente con virus de hepatitis A o B. Mediante
microscopía electrónica en el laboratorio de virología de los Centros para el Control de
Enfermedades (CDC), en Atlanta, EUA, se identificaron partículas virales en muestras fecales de
dos de los casos. Dichas partículas virales, con diámetro de 32 a 34 nanómetros, tenían
características morfológicas semejantes a las observadas en brotes de hepatitis No-A, No-B de
transmisión entérica recientemente estudiados en Burma, Nepal y Pakistán. Por otro lado,
mediante la técnica de inmunofluorescencia, se detectó anticuerpos en una muestra combinada
de cuatro sueros de casos agudos de la enfermedad ictérica de Huitzililla; estos anticuerpos
reaccionaron aglutinando partículas virales de 32-34 nm observadas en muestras fecales de
casos de un brote de hepatitis No-A, No-B de transmisión entérica ocurrido en Tashkent, Unión
Soviética.
Pregunta 12 Con toda la información que ahora usted dispone, prepare un resumen del brote
de enfermedad ictérica en Huitzililla y sintetice una secuencia metodológica que usted
recomendaría para iniciar una investigación de brote en la población.

La secretaria de Salud de México, el martes 26 de agosto de 1986 recibió la notificación de un

posible brote de enfermedad ictérica en el área rural del estado de Morelos, en la parte central
del país.

Se logró recopilar la siguiente información: Se trató de un brote que inicio el día 1° de junio el
mismo año, del se reportaron 88 casos en total, que presentaron un cuadro clínico de inicio
abrupto, acompañado de fiebre, anorexia, astenia, dolor abdominal y cefalea, seguido de
ictericia (más notable). Todos los casos seleccionados coincidían con la definición de caso
establecida “Toda aquella persona que vive en Huitzililla y que haya presentado ictericia a partir
del 1° de junio de 1986”, el grupo más afectado fue el de 15-24 años del sexo femenino en
comparación a los hombres jóvenes.

Las hipótesis más probables como posibles causas del brote son: posible infección por Hepatitis
A, hepatitis B o leptopirosis, esta última fue descartada inmediatamente debido a la falta de
síntomas y signos característicos. Se decidió realizar cuestionarios individuales, los cuales
fueron la base para un posterior estudio de casos y controles, además que con el fin de precisar
la etiología de la enfermedad, se complementó con exámenes con exámenes de laboratorio
disponibles basados en la detección de marcadores serológicos y muestras de heces, se concluyó
que la causa del virus fue la infección hepatitis viral No-A y No-B de transmisión entérica. De
igual forma, el periodo de incubación característico del virus y los días en que los distintos casos
presentaron los primeros síntomas, ayudaron a confirmar dicho diagnóstico.

La infección se asoció con el factor etiológico de contaminación de agua de los pozos que son
utilizados por los pobladores para su consumo personal (labores del hogar y riego de cultivos)
que se encuentran en contacto con los ríos en los que se depositan los desechos fecales de la
población. En un inicio se trató de transmisión fecal-oral y luego persona-persona.

En lo referente, a la distribución de los casos, las manzanas 15, 11, 16,5 y 19 fueron los que
tuvieron mayor concentración de casos. Según la ubicación de estas, la mayoría de las manzanas
coinciden que están en alrededores de los arroyos de Sabino y Chalapa, los cuales podrían ser
considerados como principal fuente causal de contaminación.

Entre los factores de riesgo relacionados en el estudio de casos y controles, se encontró:

 48.08% de los expuestos al tener contacto con un caso se enfermaron.

 53.84% de los expuestos al no tener pozo cubierto se enfermaron.

En relación al cálculo de los ODDS RATIO en los distintos factores, se encontró lo siguiente:

 Contacto con un caso: 7.63

 Pozo cubierto: 2.5

De esta forma, se concluye que el factor que más afecta a las personas expuestas es el agua
contaminada visible en el pozo, con mayor probabilidad de ser la fuente de contaminación sobre
todas las posibles causas. Caso contrario que de tener un pozo cubierto disminuye la posibilidad
de padecer alguna infección, por lo cual; es fundamental considerar dicho factor dentro del
programa preventivo para dicho brote.

Las medidas a tomar luego del estudio epidemiológico sirven para garantizar la inocuidad del
agua para el consumo humano, capacitando a la población sobre los hábitos correctos en cuanto
a la higiene y cuidados en la alimentación como hervir el agua o el tratamiento químico de esta.
De la mano, se deberá establecer e implementar medidas como lo son el programa de
Saneamiento Ambiental y el refuerzo de hábitos de higiene personal.

CONCLUSIÓN

En base al análisis de todos los factores planteados como posible fuente de infección se
identificó el no hervir el agua y tener agua sucia visible en el pozo y existió un bajo riesgo de
enfermarse al mantener relación sexual con una persona infectada. A su vez se considera que
los demás factores etiológicos son potencialmente riesgosos por lo que es necesario aplicar
medidas de saneamiento en dicho lugar y de esta forma establecer medidas de prevención
contra cualquier tipo de enfermedad infecciosa y medio de transmisión, según sea el caso.
Debido a que existen agentes causales (microorganismos/virus) que puede ser más perjudiciales
y afectar directamente el sistema inmune de la población.

Se debe establecer un sistema local de vigilancia mejorada.