CASO CLINICO

ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: A. M. P.

Edad: 20 años

Sexo: Femenino

Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo - 14/07/1995

Lugar entre hermanos: 4/4

Dirección: Sta Edelmira 745

Ocupación: Estudiante

Estado civil: soltera

Religión: Católico

Grado de Instrucción: ciencias de la comunicación

Dominancia Manual: Diestra

Nombre y confiabilidad del informante: A.M.P.

Nombre del examinador: J.A.V.

Lugar y fecha de evaluación: Trujillo 15/04/2015

II. MOLESTIA PRINCIPAL:

  Angustia e inestabilidad emocional.

 Dificultad en memoria evocación.

 Apatía

 Irritabilidad y mal humor

 Impulsividad

 Sentimiento de desesperanza o pesimismo

 Fatiga

 Desconcentración

 Asustarse con facilidad

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de enfermedad: 14 años

 Forma de inicio: Brusca
 Curso de enfermedad: Progresiva

La evaluada refiere que cuando cursaba el 3º Año de Secundaria a la

edad de 14 años fue víctima de un secuestro. La paciente estaba rumbo
a su casa cuando un hombre bajó de un taxi y la obligó a abordar el
mismo, llevándola en dirección a un lugar descampado de la Esperanza,
es agredida físicamente: arañazos y golpes en los brazos, pues intenta
evitar el robo de sus pertenencias. Cuando logra huir de los
delincuentes, regresa a su casa con su madre. Esta situación originó en
la evaluada un desborde de emociones y el miedo intenso a quedarse
sola. Por todo ello, comienza a acudir a un psicólogo para tratar de
afrontar dicho evento traumático para la misma.
Después de un tiempo trascurrido, aproximadamente a la edad de 15
años, se desataron crisis de angustia indefinidas, antecedidas por
cefaleas y llantos imparables. Ella decidió salir de su casa por la noche
aproximadamente a las 12 de la noche, ante esto decide llamar a su
 hermana para comunicarle el lugar donde se encontraba, quería que la
recojan, pensaba que un hombre la estaba persiguiendo. En ese
momento se encuentran con un amigo, que les indica el lugar preciso
donde se encontraba. Cuando la encuentran en un parque cerca de su
casa, la evaluada no los reconocía y ante tanta exigencia de la situación,
alcanza a desmayarse, conduciéndola a su casa.
En estos últimos años su régimen de sueño es irregular, y
aproximadamente dura entre 4-5 horas diarias. Tiene problemas para
conciliar el sueño; por lo que prevalece el sueño ligero al comienzo,
sufre de pesadillas las cuales se presentan casi diariamente: secuestro
al paso, caída en un abismo y muerte por ahorcamiento provocado;
refiere que ocurre del aburrimiento y cansancio que siente por sus
deberes.

IV. HISTORIA FAMILIAR

Dentro de su familia desempeña el papel de hija dependiente de su

madre, manifestando comportamientos infantiles como resolver sus
problemas en base al criterio de su progenitora, asimismo, ésta la apoya
en sus actividades personales. Pertenece a una familia disfuncional
conformada por una madre, tres hermanas y tres sobrinos, dentro de la
cual se presentan problemas de comunicación, causado por el
enfrentamiento de dos puntos de vista dicotómicos a partir del abandono
del padre. Por consiguiente, se presentan discusiones, que inician con la
invasión de espacios personales, y conforme al desarrollo se liberan
cabos sueltos sobre problemas familiares en la etapa infantil de los hijos.
Además de ello, dentro del ambiente familiar, priman las críticas por parte
de su hermana mayor sobre cada comportamiento manifestado,
convirtiéndose en un ambiente hostil y en una relación de
correspondencia de comentarios negativos; a pesar de que esta
considera que es la única que realiza las tareas domésticas y cuida a su
sobrino. Con su hermana intermedia y su hermano, la relación que
comparten es diferente debido a que no han compartido mucho tiempo
con la evaluada, siendo indiferentes ante sus problemas personales y
 apoyándola de manera indirecta y sencilla con bienes materiales.
Concerniente a su figura paterna, la evaluada no recuerda sus
acontecimientos compartidos con este, evade el tema y manifiesta un
juicio personal de odio y resentimiento para con el mismo, pues no se
preocupó por su bienestar físico y psicológico.

V. HISTORIA PERSONAL

V.1.NIÑEZ

Con respecto al embarazo, este no fue planificado; pero si deseado.

Durante el embarazo no acudió a un control médico; durante este la
madre de la evaluada comenzó a bajar de peso. De igual manera, la
madre de la evaluada antes del nacimiento de su hija, decide
separarse de su pareja debido a diferencias irreconciliables. Nació a
los nueve meses, con peso y talla normal, llorando al nacer, cabe
resaltar que el parto fue normal.

Su desarrollo post-natal transcurrió de manera adecuada, durante la

lactancia, la niña recibió leche materna y fórmula hasta los tres años.
Por otro lado, su desarrollo psicomotriz de acuerdo al control
médico, la paciente realizó sus actividades correspondientes de
acuerdo a cada una de las etapas psicomotoras, el desarrollo normal
se debía a la estimulación temprana que recibía por parte de sus
padres y de unas jóvenes que realizaban sus prácticas en cuanto a
este tema. Es preciso señalar, que la evaluada inició su etapa de
gateo a los 8 meses y duró hasta el año. Comenzó a dar sus
primeros pasos al año y camino de manera más precisa al año y
medio; sus habilidades verbales y cognitivas al inicio de la niñez,
evolucionaron de manera normal. El balbuceo y reconocimiento por
su nombre empezó al año. Es necesario indicar que la evaluada,
llegó a mojar la cama hasta los tres años. Su juego favorito era los
 de estimulación que realizaba con las jóvenes que se encargaban de
ello.

V.2.EDUCACIÓN

La evaluada asistió al jardín a los 3 años y las relaciones sociales

que formó en este fueron adecuadas, se llevaba bien con todos pues
la mayoría de veces la madre la dejaba encargada en el jardín y
dentro de este todos se turnaban para cuidarla. De tal modo, que no
presentó dificultades durante su aprendizaje. Era mejor alumna del
salón y sus amigos la admiraban por su personalidad y sus buenas
calificaciones. La evaluada es diestra. Su conducta tanto en clases
como en recreo era tranquila. Culminó el jardín a los 5 años,
sabiendo leer, escribir y realizar cálculos básicos.

Ingresó a la primaria a mediados de los 5 años, y el cambio de nivel

no le afectó pues recibía afianzamiento en vacaciones. Durante esta
etapa, la evaluada formaba amigos con facilidad y era considerada
la preferida de la profesora por sus calificaciones. En relación a su
número de amigos, la evaluada tenía bastantes amigos porque se
llevaba bien con todos los niños de su salón e incluso con los niños
de otras aulas. En cuanto a sus calificaciones de este nivel, se le
considera como una alumna destacada entre los cinco primeros
puestos.

Al ingresar a secundaria a los 11 años, las relaciones sociales y su

conducta dentro de clase eran las mismas que en los otros niveles.
Posteriormente, culminó el nivel secundario sin repetir de año y de
acuerdo a su rendimiento académico, las notas que alcanzó la
ubicaron en los primeros puestos. En esta etapa, le comentaron
temas sobre sexualidad, los cuales no trataba con su madre, pues
para esta era un tabú. Durante el 3º Año de Secundaria, bajó de
puesto en el cuadro de honor, esto se debió a la incapacidad de
afrontar los problemas que le acaecieron en el entonces.
 Actualmente se encuentra cursando el II Ciclo de la carrera de
Ciencias de la Comunicación en la UCV.

V.3.ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

Respecto a sus antecedentes patológicos, la evaluada ha sufrido

convulsiones y arritmia; esta última enfermedad le ha ocasionado
falta de respiración y opresión en el pecho, por lo que se le ha
prohibido que reciba impresiones fuertes y además no estar en
climas extremos (ni demasiado frío, ni demasiado calor). Al mismo
tiempo, estos cuadros llevan un tratamiento médico adecuado, por lo
que la paciente lleva una vida normal, pero siempre con algunos
cuidados.

V.4.VIDA SEXUAL

Ha tenido dos relaciones de parejas, pero en la actualidad se

encuentra soltera. La duración de sus relaciones fueron: La 1º por 3
MESES, y la 2º por 1 AÑO 5 MESES. Empezó a tener conocimientos
de sexualidad a partir de Secundaria, por parte de su colegio, en su
familia nadie le hablaba de ese tema pues existía pudor. No
mantiene una vida sexual activa.

V.5.HÁBITOS E INTERESES

Durante su tiempo libre se dedica al deporte (principalmente

aeróbicos), a salir con amigos, con su familia y a cantar de manera
aficionada. Asimismo, en cuanto al consumo de tabaco o drogas, no
tiene ningún mal hábito.

V.6.SUEÑOS
 La aspiración máxima de la evaluada es terminar su carrera superior
y ser una gerente de alguna empresa, de tal manera que su madre;
siempre motivó la superación académica de su hija y reforzó estas
ganas de estudiar con premios sencillos como comprarle libros. Es la
delegada de su ciclo y acude a conferencias enviada por la
universidad. Se encuentra preocupada porque debe ocupar el 1º
puesto para obtener la beca, porque su solvencia económica no es
adecuada. Lo que le gustaría a la evaluada cambiar de su
personalidad es la susceptibilidad hacia los problemas o situaciones
duras de la vida, pues esta no puede contenerse y en vez de
afrontarlos, comienza a llorar.

V.7.ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

La evaluada es cariñosa con su madre, con respecto a su padre no

quiere tener contacto con él, debido a que la abandonó y tiene un
sentimiento de rechazo e indignación. No obstante, tiene discusiones
con su hermana, a causa de las travesuras que realiza su sobrino,
además porque esta critica las actividades que realiza.

V.8.ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA

La evaluada acepta su estado de ánimo, desgano y ansiedad, es por

ello que acude al psicólogo para recibir ayuda profesional; no
obstante, por la situación económica que atraviesa no puede
continuar con su tratamiento. Cuando presenta crisis de angustia,
reacciona de manera inadecuada y al día siguiente no se da cuenta
de lo que exactamente hizo el día anterior.

V.9. OTROS

V.9.1. ESTADO SOCIO ECONÓMICO

 Su residencia está ubicada en los Granados, en la ciudad de
TRUJILLO. La casa es de 1 piso y de material noble, con algunos
acabados y distribución de los ambientes; la paciente cuenta con
un dormitorio sin puerta; posee una computadora fija con internet,
televisión y otras comodidades básicas.

El ingreso económico proviene del apoyo que recibe por parte de

sus hermanas y por parte de los trabajos que realiza; a pesar de
ello, solo cubre las necesidades básicas.

V.9.2. HÁBITOS ALIMENTICIOS

La mayoría de su alimentación puede considerarse irregularmente

nutritiva. La evaluada aumenta de peso, esto se debe a que
cuando se encuentra ansiosa, consume comidas chatarras en
abundancia. Cuando se da cuenta que ha subido de peso,
manifiesta pensamientos de imposibilidad de bajar de peso y,
además de pesadez.

V.9.3. HÁBITOS DE SUEÑO

Este hábito se encuentra alterado en estos últimos años. Su

régimen de sueño es irregular, y aproximadamente dura entre 4-5
horas diarias. Tiene problemas para conciliar el sueño; por lo que
prevalece el sueño ligero al comienzo. Sufre de pesadillas las
cuales se presentan casi diariamente: secuestro al paso, caída en
un abismo y muerte por ahorcamiento provocado; refiere que
ocurre del aburrimiento y cansancio que siente por sus deberes.
Además de lo mencionado, otro factor que conduce a la
somnolencia de la evaluada es la pesadez y haraganería que
siente por las mañanas y tardes a causa de su exceso de peso.
 EVALUACION DEL FUNCIONAMIENTO
COGNOSCITIVO (NEUROPSI)

I. Orientación
Para evaluar la orientación se le aplico los ejercicios en donde se le
pregunto el día, fecha, mes, año, estación ciudad y lugar en donde se
encontraba, para lo cual respondió correctamente afirmado que nos
encontrábamos en el día (miércoles, abril del 2015, verano, Trujillo,
Perú. Encontrándose en su casa). En esta área, la evaluada respondió
correctamente a todas las preguntas, se puede deducir que está
orientada en las tres esferas mentales tiempo, espacio y persona.

II. Atención y concentración

A. Dígitos en regresión (Orden inverso)
Durante la evaluación del nivel de conciencia o estados de
activación, la paciente se mostró atenta, siendo capaz de filtrar
estímulos irrelevantes. Realizando de manera adecuada los
ejercicios de repetición de forma inversa los dígitos iniciales,
repitiendo la serie de dos, de tres, se pasa a la serie de cuatro y así
sucesivamente, equivocándose en la cuarta serie 6-3-5-9-1,
respondiendo 1-5-9-6-3, obteniendo un puntaje de 4/6 aciertos

B. Detección visual
La evaluada presento habilidad para sostener la atención durante
periodos prolongados, así pudiendo realizar cualquier tarea
intelectual. Realizando de manera adecuada el ejercicio que se le
pido que marque con una “X” todas las figuras que sean iguales a
la contenida en la lámina A del material anexo, la cual se
presentará durante tres segundos, obteniendo un puntaje de 12/16
aciertos

C. Sustracción
La paciente muestra una integridad motora y sensorial, ya que se
le pidió en un ejercicio que a 20 le reste 3 mentalmente. No
proporcionándole ayuda y suspenda después de 5 operaciones 17-
 14-11-8-5, realizo el ejercicio con dificultad respondiendo 17-14-10-
7-4, obteniendo 2/5 aciertos.

III. Codificación
A. Memoria verbal espontanea
Se le evaluó a la paciente una actividad que proporciona tres
ensayos sin considerar si la examina completo o no la lista de
palabras durante el primer o segundo ensayo (gato-pera-mano-
fresa-vaca-codo), la cual respondió correctamente a cada uno de
los ensayos. En este ejercicio se puede inferir que la evaluada
tiene una buena capacidad de retención de memoria verbal
espontanea, evocando información inmediata, obteniendo un
puntaje de 6/6 aciertos.

B. Proceso visoespacial
La paciente realizo adecuadamente el proceso viso espacial trazo
con facilidad la figura, la cual podemos decir que tiene habilidades
para dibujos sencillos o complejos o mediante la construcción de
figuras tridimensionales, obteniendo en aciertos 12/12.

IV. Lenguaje
A. Denominación
La examinada tiene un desempeño adecuado en la denominación,
realizando correctamente la serie de figuras que nombro e
identifico (chivo-guitarra-trompeta-dedo-llave-serpiente-reloj-
bicicleta) obteniendo en aciertos 8/8, la cual quiere decir que no
presenta ninguna alteración del lenguaje.

B. Repetición
La examinada no presenta ninguna alteración en el lenguaje, ya
que se le pidió que repita las siguientes palabras y oraciones:
- Sol
- Ventana
- El niño llora
- El hombre camina lentamente por la calle

Este ejercicio respondió correctamente sin dificultad alguna con 4/4

aciertos.
 C. Comprensión
La paciente no presento dificultad para comprender las consignas
respondiendo correctamente, ya que comprendió correctamente los
términos de cuadrado y circulo presentada en la lámina 10, lo cual
podemos decir que tiene la capacidad de entender aquello que se
le explica, con un buen procesamiento auditivo y visual del
lenguaje, obteniendo 6/6 aciertos.

D. Fluidez verbal
Se le proporcionó a la examinada que mencione durante un min
que responda en el área de fluidez semántica animales que
conozca, la cual respondió solo 8 nombres de animales (perro-
gato-gallina-lobo-codorniz-loro-pato-conejo), posteriormente
empleando el mismo tiempo se solicitó en el área de fluidez
fonológica que mencione palabras que recuerde que inicien con la
letra “F” la cual menciono solo 6 (Fernanda-Felipa-Fredeslinda-
Francesca-Franco-Fernando). Por ende podemos decir que la
evaluada presenta una capacidad de discurso para expresarse
correctamente con cierta facilidad y espontaneidad, tanto en el
área creativa, lingüística y semántica.

V. Lectura
Se le proporciono a la examinada una lectura breve, la cual se
encuentra contenida en la lámina 11 y se le pidió que lea en voz alta
presentándole atención, ya que se le hicieron preguntas relacionadas
con la misma:
 ¿Por qué se ahogó el gusano?
Rpta: porque se dejó llevar por la corriente

 ¿Qué paso con el otro gusano?

Rpta: trato de salir nadando, pensó que lo lograría, que era mejor
intentar sin dejarse llevar por la corriente y ahogarse
inevitablemente.

 ¿Cómo se salvó el gusano?

Rpta: se convirtió en mariposa y salió volando, escapándose de
morir ahogado.
 La evaluada respondió correctamente las preguntas, obteniendo 3/3
aciertos, lo cual podemos decir no presenta ninguna alteración en la
zona lingüística y en la participación de áreas del hemisferio izquierdo
y del hemisferio derecho, presentando un buen funcionamiento.

VI. Escritura
Se le pidió a la examinada que escriba lo que a continuación se le
dictara: “Las naranjas crecen en los arboles”, la cual lo realizo
correctamente. Concluida la actividad anterior, se coloca al paciente la
lámina 12 la cual contiene la oración: “Las naranjas crecen en los
arboles” y se le pide que la copie, realizándolo correctamente sin
presentar omisiones de palabras completas o bien adicción de letras o
palabras, obteniendo un puntaje de 2/2 aciertos.

VII. Funciones ejecutivas

A. Conceptual
1. Semejanzas
Se le proporciono al sujeto la siguiente instrucción: “a
continuación se le mencionare una serie de palabras y quiero
que me diga en que se parecen”:

- Naranja-Pera…………………………. Puntaje 2
Rpta: son frutas

- Perro-Caballo…………………………...Puntaje 2
Rpta: son animales

- Ojo-Nariz………………………………...Puntaje 0
Rpta: sirve para ver y oler.

La examinada respondió correctamente todas las respuestas,

excepto (ojo-nariz), obteniendo un puntaje de 4/6 aciertos. Lo cual
podemos decir que la paciente realizo una semejanza en dos
entidades autónomas.

2. Calculo
Se le pidió a la paciente que resuelva mentalmente las
siguientes operaciones:
- ¿Cuánto es 13 + 15?
 Rpta: 28
- Juan tenía 12 pesos, recibió 9 y gasto 14 ¿Cuánto le quedo?
Rpta: 7
- ¿Cuántas naranjas hay en dos docenas y media?
Rpta: 30

La evaluada supo responder correctamente ante las

operaciones y problemas aritméticos, siendo capaz de resolver
problemas de abstracción y generalización, obteniendo un
puntaje 3/3 aciertos.

3. Secuenciación
A la examina se le presento la lámina 13 del material anexo en
donde le muestra el modelo que deberá seguir para continuar
con la secuencia de círculos y cruces: 0+00+000…. se
suspendió la secuencia cuando llego a los cinco círculos.
La evaluada respondió correctamente la secuencia de los
círculos, la cual podemos decir que tiene un buen
funcionamiento cerebral al planear los resultados, obteniendo
un puntaje de 1/1 aciertos.

B. Motora
1. Cambio de posición de la mano
La paciente realizo tres movimientos en secuencia:
Mano derecha: “garra”, “karateca”, “palma abajo”
Mano izquierda: “palma abajo”, “karate”, “garra”

En este funcionamiento motor la entrevistada lo realizo

correctamente en el primer intento obteniendo un 4/4 correctas.

2. Movimientos alternos de las dos manos

La paciente realizo correctamente la ejecución de movimientos
alternados y simultáneos, que consistió en cerrar una mano en
puño colocada sobre la mesa con el dorso hacia arriba y al
mismo tiempo extender la otra, lo cual podemos decir que tiene
un buen funcionamiento motor, obteniendo un puntaje de 2/2
aciertos.
 3. Reacciones opuestas
Se le indica a la paciente que cuando la examinadora muestre
su dedo índice, la paciente debe mostrar su mano empuñada y
cuando la examinadora muestre su mano empuñada, la
paciente debe mostrar su dedo índice.
La evaluada realizo el ejercicio correctamente repitiendo 5
veces, mostrando al azar el dedo índice o el puño, presentando
un buen mecanismo de reacción funcionamiento motor en las
reacciones opuestas con un puntaje 2/2 correctas.

VIII. Funciones de evocación

A. Memoria visoespacial
Para evaluar su memoria visoespacial se le pidió a la evaluada
después de haber transcurrido 20 min aprox., se solicitó que
recuerde dicha figura semicompleja y trate de dibujarla
nuevamente, pero en esta ocasión sin apoyo del modelo, donde la
evaluada dibujo la figura de manera correcta, la cual podemos
decir que tiene habilidades de memoria visoespacial para dibujos
sencillos o complejos o mediante la construcción de figuras
tridimensionales. Obteniendo un puntaje de 12/12 aciertos.

B. Memoria verbal
1. Espontanea o evocación
Para evaluar la memoria verbal espontanea, se le pidió a la
evaluada que recuerde y evoque las palabras que
anteriormente memorizo (gato-pera-mano-fresa-vaca-codo),
respondiendo (gato-pera-fresa-codo-brazo), en este ejercicio se
puede inferir que la evaluada tiene una dificultad para la
retención de memoria verbal espontanea, evocando información
inmediata, con un posible bajo rendimiento en la memoria a
largo plazo. Obteniendo un puntaje de 4/6 aciertos.

2. Por claves
En el área de memoria por claves se le pidió a la paciente que
recuerde las palabras anteriormente memorizadas de acuerdo
con las siguientes categorías:
 - Partes del cuerpo
Rpta: mano-brazo
- Frutas:
Rpta: pera- fresa
- Animales:
Rpta: gato

La evaluada respondió con dificultad en cuanto a memoria por

claves la cual podemos decir que tiene una baja memoria de largo
plazo. Obteniendo un puntaje de 4/6 aciertos.

3. Reconocimiento
Se le pidió a la paciente que lea las siguientes palabras y pida
que reconozca aquellas que pertenecen a la serie memorizada
anteriormente.
Boca…………..codo…………zorro………….vaca……….
Gato…………..árbol…..…….mano…………..flor………...
Cama…………gallo…..……..fresa…………..
Pera…………...lápiz………….ceja…………..

Respondiendo incorrectamente a las palabras (codo-gato-fresa-

pera), la cual podemos decir que la evaluada presenta dificultad
para identificar algo que ya ha percibido anteriormente.
Obteniendo un puntaje de 4/6 aciertos.

CONCLUSION DIAGNOSTICA

Durante la ejecución del test la evaluada se muestra con estado de alerta

consciente, siendo coherente en la expresión de sus ideas y pensamientos con
un lenguaje claro y fluido, estando orientada en las tres esferas mentales como
son persona, tiempo y lugar. La evaluada presenta un puntaje total de 110
equivalentes a NORMAL que revela ausencia de patología cerebral.
  RECOMENDACIONES:

- Se recomienda que confié más en sus habilidades que posee.

- Evitar mucho la rutina, para así evitar el estrés.
- Se recomienda una intervención psicológica apropiada para
mejorar la impulsividad.
- A los familiares cercanos inicio con diálogos abiertos generando
clima de confianza.
- Reforzar las funciones de evocación.

EXAMEN DE LAS FUNCIONES CEREBRALES

SUPERIORES

A. Apreciación General :
La paciente es un joven de 20 años, se identifica como Anyela Morales
Pérez, orientada en las tres esferas mentales referente a su orientación
Alopsíquica, reconoció el tiempo y el espacio en el que se encontraba;
ordenando cronológicamente la información expuesta durante la
entrevista, a excepción de eventos traumáticos. En cuanto a su
orientación Autopsíquica, reconocía su aspecto físico, pero no tanto
psíquicamente, tiene en claro sus fortalezas y le es difícil reconocer sus
debilidades. Su aspecto físico está caracterizado por una contextura
gruesa, estatura de 1.49 cm, cabello largo, color negro, piel trigueña, tiene
frente pequeña, ojos de color marrón oscuro, labios delgados. Se viste
adecuadamente a la estación, llevando puesto un polo rosado, short y
como calzado tenía unas sandalias; presentando cuidado personal.
La evaluada no manifestó concordancia entre su expresión facial y los
acontecimientos melancólicos que relataba, pues mostró indiferencia ante
los mismos, e incluso soltó risas de tipo sarcasmo. En la mayor parte de
la evaluación, mostró una expresión de alegre, aunque en ocasiones con
signos inconscientes de preocupación. Su postura era de tipo oscilante,
erguida y con manos cruzadas; reflejó resistencia al tratar el tema como
los problemas familiares y sus crisis de angustia; y se encorvó cuando se
trataba de acontecimientos de sumo interés para la evaluada, como sus
estudios académicos, la relación con su madre y sus amistades, e incluso
sus problemas alimenticios.

La entrevista se realizó en casa de la entrevistada, ambiente ordenando

en buenas condiciones, un espacio amplio, estaba desprovisto de
estímulos distractores, era cómodo, tenía buena ventilación y transmitía
tranquilidad, iluminación adecuada de manera que ambos podíamos
observarnos y las paredes pintadas de color crema.

RELACIÓN CON EL EXAMINADOR Y CON EL PROCESO DE

EVALUACIÓN

Al inicio de la evaluación, la paciente se mostró predispuesta, pues dio

inicio a una conversación amable y con indicios de cooperación,
rescatando siempre sus valores, como el saludar cuando se inició el
proceso. Durante el mismo, la evaluada se mostró cooperativa, contó
algunos aspectos de su vida, sin embargo, en algunos aspectos tratados
mantuvo una posición de resistencia. Demostró además su impaciencia,
pues la duración de la evaluación fue larga y tediosa; en varios momentos
se había incomodado, pues indicaba que tenía que realizar otras
actividades, pero aclaró que trataría de ser un poco más paciente y pidió
que la duración no sea tan extenuante. Al final de la evaluación, la
paciente se mostró con predisposición hacia el proceso de evaluación.
a) Nivel de Conciencia
La evaluada mostró un nivel de vigilancia atenta, respondiendo
adecuadamente a las preguntas y a la conversación en general, sin
embargo, al tratar situaciones traumáticas, no refleja congruencia
entre su lenguaje verbal y no verbal. No obstante, en ocasiones se
manifestaba un nivel de vigilancia relajada. Es consciente de lo que
está realizando en el momento de la entrevista, pero no de otras
experiencias traumáticas vividas y la relación con los demás.

b) Nivel de Actitud Motriz

En cuanto a su actividad motora no presenta alteraciones ya que en
todo momento adoptó una postura correcta, aunque por momentos se
encontraba un poco intranquila, cruzada los brazos. Se mostró
relajada al manifestar sus respuestas y utilizó correctamente la
comunicación no verbal para darle énfasis a sus respuestas cuyo
contenido es lógico y coherente con las preguntas planteadas

c) Nivel de Atención

Durante la evaluación del nivel de atención, muestran una adecuada

atención ya que al pedirle que realice las actividades propuestas, las
ejecuto exitosamente como es el caso de la sustracción de números
de 7 en 7 partiendo de 100, en lo que obtuvo un resultado de 13/13
acertando en todas las restas. Referente a la evaluación de atención
selectiva muestra un nivel adecuado ya que la evaluada cometió
solo un error por comisión durante la actividad de selección y
respuesta a la pronunciación de la letra “A”.

d) Estado Emocional
La evaluada no controló sus emociones de manera adecuada, lo cual
la sumerge en una incoherencia entre los tipos de lenguaje. Cuando
se trata tema de su enfermedad, esta manifiesta ansiedad aunque
trata de omitirlo a través de cambios de tema y de expresiones
 emocionales de júbilo. Refiere que actualmente le preocupa sus
estudios, pero de alguna manera está teniendo complicaciones en
cuanto a su área académica.

e) Pensamiento
Para evaluar el nivel de pensamiento se le realizo una serie de
preguntas como por ejemplo: ¿Qué es lo que más te preocupa?
respondió que lo que más le preocupa son sus estudios ¿En qué
piensa con más frecuencia? Respondió que en su acontecimiento
pasado y que tiene miedo a que le vuelva a ocurrir lo mismo
presentando una crisis de angustia, piensa que son para toda su vida,
y que le será imposible mejorar, así que es preferible aprender a
convivir con estas.

f) Actitud Social

La evaluada su comportamiento es un poco impulsivo, ya que

manifiesta que tiene una actitud poco favorable antes la situaciones
que se le presente, no se relaciona mucho con sus compañeros de
estudios.

g) Lateralidad

Se le realizo varios interrogantes entre ellas tenemos: ¿Con que mano

lanza la pelota? ¿Con que mano lanza la tijera? ¿Con que mano usa
la cuchara? ¿Con que mano tapa la botella? ¿Con que mano usa el
cuchillo? ¿Con que mano se peina? ¿Con que mano abre la puerta?
Entre otras dando como respuesta que todas sus actividades lo
realizan con la mano derecha.

A. MINI – EXAMEN COGNOSCITIVO

Se aplicó el mini-mental de FOLSTEIN utilizado para identificar las
funciones cognoscitivas alteradas dando resultado que el entrevistado no
presento alteraciones.

1. Orientación

Para evaluar la orientación se le aplico los ejercicios en donde se le

pregunto el día, fecha, mes, año, estación ciudad, provincia y lugar en
donde se encontraba, para lo cual respondió correctamente afirmado
que nos encontrábamos en el día (miércoles, abril del 201, verano,
Trujillo, Perú. Encontrándose en su casa). En esta área, la evaluada
respondió correctamente a todas las preguntas, se puede deducir que
la evaluada está orientada en las tres esferas mentales como son
persona, tiempo y lugar.

2. Fijación

Se le pidió a la evaluada que repita tres palabras hasta aprendérselas

(Pesos – caballo – manzana), donde después de unos minutos se le
pidió que recordara las palabras anteriormente ya mencionadas,
donde la examinada no presento dificultad al recordarlas. En este
ejercicio respondió satisfactoriamente, esto significa que la capacidad
de fijaciones adecuada, obteniendo un puntaje de 3/3 aciertos.

3. Concentración y calculo

En esta actividad se le dijo algunos problemas que los cuales

consistían en decir al evaluado:

Si tiene 30 soles y va gastando de 3 en 3; ¿Cuántos le va quedando?

Realizo adecuadamente no cometiendo errores en los cálculos
solicitados.
 Luego se le dijo que Repita: 5, 9, 2 hasta que se lo aprenda. En este
ejercicio el evaluado respondió favorablemente, luego se le pidió
hacer lo mismo pero en forma inversa hacia atrás, lo realizó
correctamente.

4. Memoria
Para evaluar su memoria se pidió al paciente que recordara las
palabras que se le mencionó anteriormente (Pesos-Caballo-Manzana),
donde respondió de manera incorrecta dos de ellas olvidándose. En
este ejercicio se puede inferir que la evaluada su memoria a corto
plazo esta alterada. Se le realizo preguntas acerca de su vida donde la
evaluada preserva su memoria inmediata y corto plazo. En lo que
respecta a su memoria a largo plazo, no logra recordar eventos
traumáticos de su infancia y adolescencia, solo rememora la angustia
que ha sufrido durante esa época, por lo que se presenta un tipo de
amnesia selectiva por ansiedad.

5. Lenguaje y construcción
En el área del lenguaje se le pidió a la evaluada que vaya repitiendo
los nombres de los objetos que se le mostraban, el lapicero y el reloj,
los cuales reconocieron rápidamente y dijo el nombre de cada objeto.
Después se le pidió que repitiera la frase “EN UN TRIGAL HABÍA
CINCO PERROS”, lo cual lo realizo adecuadamente.
Así como también cuando yo le pregunte ¿Qué son el rojo y el verde?,
él respondió diciéndome que eran colores, después le pregunte ¿Qué
son un perro y un gato?, él respondió son animales.
Se le dio después un papel que tenía que doblar con la mano derecha
y ponerlo en el suelo, esta actividad la realizo, de manera eficaz.
Luego se le mostro una hoja en la que estaba escrito la acción, la cual
el evaluado debí realizar, las indicaciones escritas en dicho papel era
“CIERRA LOS OJOS”, el evaluado al escuchar la acción descrita, lo
realizo sin dificultades.
En cuanto a la frase que se le pidió que escribiese, escribió “No hagas
lo que no quieres que te hagan…”.