Dr.

Mario Burlacchini � m�dico, especialista em Medicina Fetal, e assistente do

Departamento de Ginecologia e Obstetr�cia do Hospital das Clinicas da Universidade
de S�o Paulo.

Depois de um atraso menstrual, algumas mulheres perdem sangue e acham que

finalmente menstruaram. Estavam enganadas. Na verdade, tinham engravidado e estavam
eliminando o embri�o rec�m-formado. Depois, engravidam novamente, levam a gesta��o
a termo, muitas vezes sem saber que tiveram um abortamento silencioso, que n�o
deixou sequelas.

De certo modo, parece haver uma esp�cie de sele��o natural associada ao abortamento
espont�neo, especialmente se ocorreu at� a oitava semana da gravidez. Em torno de
60% dos casos, os embri�es apresentavam alguma malforma��o ou altera��o gen�tica e
foram eliminados naturalmente.

H� mulheres, no entanto, que apresentam abortamentos sucessivos, o que pode abal�-

las emocionalmente e interferir no relacionamento do casal. Muitas s�o as causas
que explicam essa interrup��o espont�nea da gravidez. Embora em alguns casos seja
imposs�vel determin�-las, para a grande maioria existe tratamento.

CONCEITO DE ABORTAMENTO

Drauzio � Qual o conceito m�dico que define um epis�dio de abortamento?

Mario Burlacchini � Considera-se abortamento a interrup��o da gravidez at� a 20�,

22� semana, ou seja, at� o quinto m�s de gesta��o. Al�m disso, � preciso que o feto
esteja pesando menos de 500 gramas para definir o epis�dio como aborto espont�neo
ou provocado.

Drauzio � Vamos imaginar que a gravidez seja interrompida na 15� semana e o feto
ultrapasse os 500 gramas. Embora isso seja quase imposs�vel de acontecer, o
epis�dio ainda seria definido como abortamento?

Mario Burlacchini � � muito dif�cil um feto normal pesar mais de 500 gramas nessa
fase da gravidez, a n�o ser que apresente um aumento de peso patol�gico, como
ocorre nos casos de hidropsia, por exemplo.

De qualquer modo, s� � considerado abortamento se o feto n�o ultrapassar os 500

gramas.

[Os abortamentos espont�neos] S�o mais comuns principalmente acima dos 35 anos da
mulher. � tamb�m nessa faixa et�ria que aumenta a possibilidade de malforma��es e
anomalias fetais que levam ao abortamento espont�neo.

Drauzio � A partir de 20, 22 semanas e 500 gramas de peso, como se classifica a

interrup��o da gravidez?

Mario Burlacchini � Entre a 22� e a 36� semana de gravidez, concentra-se a faixa de

prematuridade. Nesse caso, a interrup��o da gravidez � considerada parto prematuro
que pode ser espont�neo ou eletivo e iatrog�nico, quando o m�dico precisa
interromper a gesta��o por algum motivo especial.
PATOLOGIA FREQUENTE

Drauzio � Os abortamentos espont�neos s�o muito mais frequentes do que se imagina,

porque existem aqueles que s�o silenciosos e contrariam o conceito geral de que
ocorrem depois de dois ou tr�s meses de gravidez, quando a mulher tem um
sangramento importante.

Mario Burlacchini � O aborto � uma patologia muito frequente no ser humano. Desde o
momento em que a mulher percebe que est� gr�vida, ou seja, em que tem um atraso
menstrual e o teste de gravidez d� positivo, a taxa de abortamento fica em torno de
15%. No entanto, se considerarmos per�odo anterior ao teste positivo, porque demora
algumas semanas para isso acontecer, esses n�meros podem chegar a 30% ou 40%.

Drauzio � Quer dizer que, se considerarmos o total de gesta��es a partir do momento

em que ocorre a fecunda��o, de 30% a 40% terminam em abortamento espont�neo. Por
qu�?

Mario Burlacchini � As causas s�o muito vari�veis. Para boa porcentagem dos
abortos, em torno de 30% ou 40%, n�o se consegue definir nenhuma etiologia, nenhuma
causa espec�fica. Para os 60% restantes, � poss�vel identificar a causa, em geral
considerando o momento em que ocorreu o abortamento, se foi precoce ou mais tardio.

Drauzio � Poder�amos dizer que existiria, durante a gesta��o, uma esp�cie de

sele��o natural e que esse n�mero expressivo de mulheres que perde espontaneamente
os filhos seria sinal de gesta��es inadequadas e de fetos malformados?

Mario Burlacchini � Com certeza, a sele��o natural existe e esse � um argumento que
utilizamos para consolar o casal diante da decep��o da gravidez interrompida.
Quanto mais precoce o aborto, maior a possibilidade de o feto n�o estar bem
formado. Estudos mostram que em 60% das gesta��es que n�o ultrapassam a oitava
semana, h� alguma altera��o gen�tica, principalmente cromoss�mica, como a que est�
presente na s�ndrome de Down, por exemplo.

Drauzio � Os abortamentos s�o mais comuns em que fase da vida reprodutiva?

Mario Burlacchini � S�o mais comuns principalmente acima dos 35 anos da mulher. �
tamb�m nessa faixa et�ria que aumenta a possibilidade de malforma��es e anomalias
fetais que levam ao abortamento espont�neo.

Drauzio � H� alguma rela��o com a idade paterna?

Mario Burlacchini � N�o h� nenhum estudo que comprove haver rela��o entre
abortamento espont�neo e a idade paterna. Atualmente, alguns estudos levantam a
suspeita de que a idade paterna possa estar relacionada com malforma��o fetal,
principalmente com displasia esquel�tica, ou seja, malforma��o de ossos e do
tamanho do t�rax.

ABORTAMENTOS HABITUAIS
Drauzio � O que diferencia o abortamento espor�dico do habitual?

Mario Burlacchini � O abortamento pode ser espor�dico. A mulher engravida e sofre

um abortamento, mas depois tem duas ou tr�s gesta��es normais. Para ser
classificada como abortadora habitual, ela precisa ter tr�s ou mais abortos
sucessivos, os chamados de abortos de repeti��o. No passado, s� se pensava em
estudar o caso dessas pacientes s� depois do terceiro epis�dio. Hoje, com o
desenvolvimento da Medicina, acha-se muito cruel esperar que ocorram tr�s abortos
para come�ar a investiga��o. Por isso se preconiza que, havendo disponibilidade de
exames, a pesquisa comece depois do segundo aborto sucessivo.

Em se tratando de sa�de p�blica, por�m, isso n�o � f�cil de realizar e a

investiga��o das causas de abortamento come�a, em geral, depois de tr�s ou mais
abortamentos.

Drauzio � Bem no in�cio da gravidez, podem ocorrer abortamentos silenciosos

dif�ceis de serem identificados. A menstrua��o ocorre depois de uns dias, �s vezes,
uma ou duas semanas depois da data prevista e o fato � interpretado como atraso
menstrual e n�o como abortamento espont�neo.

Mario Burlacchini � Em geral, esses abortamentos n�o s�o diagnosticados. S�o

abortos subcl�nicos, muito precoces, e n�o h� como comprovar que realmente
ocorreram. Atualmente se acredita que sejam ligados � linha imunol�gica, � rejei��o
do hospedeiro contra o ant�geno. Ou seja, imunologicamente a mulher rejeita a
gravidez porque o embri�o � um corpo novo que se instala no organismo materno, que
o reconhece como estranho e provoca sua elimina��o.

Drauzio � Em Medicina, existe uma analogia entre gravidez e tumor maligno, porque o
feto n�o � igual � m�e. Na verdade, se retirarmos um fragmento de pele de um beb�
rec�m-nascido e o enxertarmos na m�e, ela rejeitar� a pele do filho. Como, ent�o, o
feto consegue crescer no interior de um organismo diferente sob o ponto de vista
imunol�gico sem ocorrer rejei��o?

Mario Burlacchini � No momento da implanta��o do embri�o, certos linf�citos e

macr�fagos do sistema imunol�gico s�o ativados. De um lado, s�o ativadas c�lulas
que potencializam a resposta imunol�gica (linf�citos T helper ou auxiliadores) e de
outro, o pr�prio embri�o produz fatores supressores que v�o estimular a produ��o de
c�lulas imunologicamente competentes, capazes de bloquear a resposta da m�e contra
o embri�o. Do balan�o entre esses mecanismos de a��es opostas, resulta o sucesso ou
o fracasso da gesta��o.

Drauzio � Qual � o procedimento para investigar a causa de tr�s abortamentos

consecutivos numa mulher?

Mario Burlacchini � A primeira medida � inteirar-se da �poca em que ocorreu o

abortamento, que � considerado precoce at� a 12� semana de gravidez, e tardio entre
a 12� e a 20� semana. Se foi precoce, as principais causas s�o as gen�ticas, as
infecciosas ou as imunol�gicas. J� os mais tardios est�o relacionados com a
dificuldade de expans�o, de crescimento do �tero, como as malforma��es uterinas e a
incompet�ncia cervical, isto �, a incapacidade de manter o colo do �tero fechado
para levar a gravidez a termo.
Nos abortamentos precoces, o casal passa por uma avalia��o gen�tica para verificar
se h� casos de malforma��o e de problemas gen�ticos na fam�lia e pode ser pedido o
cari�tipo do casal.

Drauzio � Voc� poderia explicar o que � cari�tipo?

Mario Burlacchini � Cari�tipo � o mapa dos cromossomos. Homens e mulheres t�m 23

pares de cromossomos cada um. Quando h� abortamentos habituais, � comum encontrar
no casal o que chamamos de transloca��o balanceada, ou seja, existe a mudan�a de
posi��o de algum cromossomo, que � transferido de forma n�o balanceada para o
filho. Isso acontece em 3%, 4% dos casais abortadores habituais que s� ficam
sabendo do fato quando ocorrem os abortamentos.

Drauzio � Na gravidez que ultrapassa 10 ou 12 semanas, as causas de aborto

mec�nicas e anat�micas passam a ser as mais importantes?

Mario Burlacchini � � claro que n�o existe uma parede separando as doze primeiras
semanas das subsequentes, mas usamos essa data como refer�ncia. Em geral, os
abortos mais tardios est�o relacionados com malforma��es uterinas, como o �tero
didelfo (dois �teros formados por dois cornos uterinos e dois colos), o �tero
bicorno (dois corpos uterinos em um s� colo), o �tero septado (com um fenda na
cavidade uterina) e incompet�ncia cervical.

Drauzio � Essa diversidade de formas uterinas s�o varia��es anat�micas encontradas

com frequ�ncia?

Mario Burlacchini � Principalmente o �tero bicorno � muito frequente.

Veja tamb�m: Gravidez ap�s os 35 anos

ALTERA��ES IMUNOL�GICAS

Drauzio � Quais s�o as possibilidades de resolver o problema de um casal com

altera��es cromoss�micas, uma vez que n�o se pode mudar a gen�tica?

Mario Burlacchini � A altera��o cromoss�mica � a mais complicada de todas. Se o

casal tem transloca��o balanceada, o risco de transmiti-la de forma n�o balanceada
para o feto � de 25%. � um �ndice elevado, uma vez que em cada quatro gesta��es uma
apresentar� a altera��o.

Como n�o h� tratamento que consiga modificar a gen�tica, a �nica sa�da � partir
para a fertiliza��o assistida com a doa��o de o�citos ou de espermatozoides,
dependendo do lado que venha o problema.

Drauzio � Qual a conduta quando o aborto ocorre por altera��o imunol�gica, ou seja,
a m�e elimina o feto porque o reconhece como um corpo estranho?
Mario Burlacchini � Esse tipo de aborto se chama aloimune, e o problema deve ser
identificado e tratado antes de a mulher engravidar. A genotipagem, ou seja, a
pesquisa gen�tica, mostra se h� compatibilidade entre marido e mulher. Quanto maior
for a compatibilidade gen�tica, maior o risco de aborto. O ideal � que os dois
sejam bastante incompat�veis.

Drauzio � Esse � um conceito muito importante. Voc� poderia repeti-lo?

Mario Burlacchini � Fazendo a genotipagem, identifica-se o grau de compatibilidade

entre o homem e a mulher. Quanto maior o n�mero de alelos compat�veis, maior o
risco de abortamento. Alelos incompat�veis diminuem a possibilidade de abortos.

Drauzio � Exatamente o contr�rio do que se deseja nos transplantes.

Mario Burlacchini � � exatamente o contr�rio do que se deseja nos transplantes. Em

vista disso, o tratamento consiste em sensibilizar a m�e com os ant�genos do
marido, por meio da infus�o de leuc�citos paternos antes da gravidez, para que ela
crie anticorpos e reconhe�a o embri�o quando for implantado em seu �tero, j� que
ele carrega caracter�sticas gen�ticas do pai. Essa � a causa aloimune da rea��o
ant�geno-hospedeiro. A outra causa imunol�gica de abortamento � a autoimune, ou
seja, a mulher come�a a produzir anticorpos contra si pr�pria. N�o � necess�rio que
um corpo estranho se instale dentro dela para desencadear a rea��o. � o caso da
chamada s�ndrome antifosfol�pedes.

Existem tamb�m as trombofilias, altera��es imunol�gicas muito valorizadas

atualmente, e que podem ser tratadas no caso das abortadoras habituais.

CAUSAS INFECCIOSAS

Drauzio � Quais s�o as causas infecciosas de abortamento?

M�rio Burlacchini � Embora algumas infec��es sejam consideradas como causa de

abortamento habitual, � muito dif�cil uma paciente ter tr�s abortos provocados pela
mesma infec��o. Veja o que acontece com a toxoplasmose, por exemplo, uma infec��o
que pode ser transmitida da m�e para o feto e que, na fase aguda, quando acontece
muito precocemente, leva ao abortamento. No entanto, se a mulher j� contraiu essa
doen�a numa gravidez, provavelmente ela n�o se repetir� na gesta��o seguinte.

Algumas infec��es vaginais, como a clam�dia e a vaginose bacteriana, tamb�m podem

ser causa de abortamento, mas tratadas de forma adequada deixam de representar
problema.

Drauzio � Que cuidados a mulher gr�vida deve ter para n�o pegar toxoplasmose?

Mario Burlacchini � De prefer�ncia antes de engravidar, a mulher deve consultar o

obstetra ou ginecologista para uma avalia��o pr�-concepcional e colher algumas
sorologias para infec��es como toxoplasmose, rub�ola e citomegalov�rus. Exce��o
feita ao citom�galo, se houve contato pr�vio com os agentes dessas patologias, ela
est� protegida. Se n�o houve, contra a rub�ola existe vacina.
Contra a toxoplasmose n�o existe, mas h� como prevenir o cont�gio. Os primeiros
cuidados se referem � alimenta��o. Carnes mal cozidas, verduras cruas e mal
lavadas, sandu�ches preparados sem a devida higiene n�o devem fazer parte do
card�pio. Ovos crus e casca de ovo, que muitas pessoas comem porque acreditam que
tem c�lcio e faz bem para os ossos, podem representar tamb�m uma fonte de
transmiss�o da doen�a. � aconselh�vel, ainda, que a pessoa use luvas quando
manipula carnes que podem estar contaminadas.

O mais importante, por�m, � evitar o contato com gatos, porque eles s�o os grandes
transmissores da toxoplasmose. Em S�o Paulo, alguns anos atr�s, ocorreram casos da
doen�a adquirida na areia dos parques infantis, onde gatos eliminam dejetos durante
a noite liberando o agente transmissor da toxoplasmose. No dia seguinte, n�o s� as
crian�as, mas todas as pessoas que mexiam nos tanques de areia contaminada
adquiriram a infec��o.

Drauzio � Quando voc� diz que se deve evitar o contato com gatos, est� se referindo
tamb�m ao gatinho de estima��o?

Mario Burlacchini � Tamb�m ao gatinho de estima��o. Se a pessoa vai manipular

material que contenha fezes ou urina de seu gato, deve pelo menos usar luvas,
porque as m�os podem ter pequenas escoria��es que servem de porta de entrada para a
contamina��o.

Nas cl�nicas de esterilidade, n�o � raro o homem recusar-se a ser avaliado, temendo
ser a causa da dificuldade.

Drauzio � E os pombos, tamb�m representam perigo na transmiss�o da toxoplasmose?

Mario Burlacchini � Acredita-se que o pombo tamb�m seja transmissor dessa doen�a,
mas n�o � t�o importante quanto o gato. Na verdade, se n�o existissem gatos,
provavelmente n�o ter�amos toxoplasmose.

Talvez o pombo adquira o toxoplasma porque cisca nos lugares em que o gato liberou
o agente infectante.

ANOMALIAS ANAT�MICAS

Drauzio � Em rela��o �s varia��es anat�micas, qual a conduta mais indicada para

evitar o abortamento?

Mario Burlacchini � Inicialmente n�s sempre tentamos evitar a cirurgia. Se de um

lado ela visa � corre��o de uma anomalia para o �tero expandir-se, por outro pode
criar um fator de dificuldade para manter a gravidez e at� mesmo para a mulher
engravidar. S�o as ader�ncias que aparecem no local do corte onde se forma a
cicatriz.

Por isso, � prefer�vel que ela engravide e comece o pr�-natal precocemente, pois
existem subst�ncias que facilitam o relaxamento uterino para que ele cres�a sem
problemas. A progesterona, por exemplo, � um biorrelaxante f�cil de administrar que
favorece a distens�o da fibra muscular uterina e prolonga a gravidez.

Nos casos em que o colo do �tero d� sinais de incompet�ncia cervical, ou seja, de

que n�o � capaz de se manter fechado at� o final da gravidez, a indica��o � uma
cirurgia simples chamada circlagem realizada no terceiro m�s (12�, 13�, 14�
semana). Por via vaginal, s�o dados pontos no colo do �tero para fix�-lo at� o
final da gesta��o, quando os pontos s�o tirados e a mulher entra em trabalho de
parto espont�neo.

Veja tamb�m: Existe idade ideal para engravidar?

PERFIL PSICOL�GICO

Drauzio � Dizem que mulheres mais estressadas e com problemas de ansiedade estariam
mais propensas a abortamentos espont�neos. O que existe de cient�fico nisso?

Mario Burlacchini � Pacientes abortadoras de repeti��o ou habituais t�m um perfil

de estresse acentuado. Na verdade, trata-se de um circulo vicioso: a mulher fica
ansiosa porque teme n�o conseguir levar a gravidez a termo e isso acarreta
dificuldades de manter a gravidez e at� mesmo de engravidar.

A gente sabe que a mente comanda o corpo dentro de certos limites. Se a paciente
come�a o pr�-natal muito ansiosa, com muito medo e muito negativismo, vai
desencadear fen�menos biops�quicos que podem lev�-la a novo abortamento.

Por isso, o atendimento da paciente abortadora habitual precisa ser

multidisciplinar. Ginecologista, obstetra, geneticista, assim como o laborat�rio e
os profissionais que nele trabalham s�o fundamentais no acompanhamento dessas
pacientes.

O apoio psicol�gico tamb�m � muito importante e deve incluir o casal e n�o s� a

mulher. � preciso que ela se tranquilize, tenha confian�a no tratamento proposto e
esteja disposta a segui-lo direitinho. N�o adianta o m�dico prescrever a medica��o,
se ela n�o acredita que seguir o tratamento vai ajud�-la.

Drauzio � Falamos do impacto do psiquismo na gravidez. Agora vamos falar do impacto

causado pela repeti��o dos abortos na psicologia da mulher e na vida do casal que
quer ter filhos?

Mario Burlacchini � N�o existem estat�sticas a respeito do n�mero de mulheres

abortadoras habituais que desistem de engravidar, mas s�o muitas. O abortamento
repetido pode levar a problemas familiares e at� mesmo � separa��o do casal. A
impossibilidade de ter filhos leva a uma frustra��o muito grande, uma vez que est�
arraigada nas pessoas a tradi��o de casar, ter filhos, cri�-los.

�s vezes, a mulher nos procura sozinha e percebe-se que ela est� sofrendo press�es
por n�o conseguir engravidar, embora nem sempre seja a causadora do problema. Nas
cl�nicas de esterilidade, n�o � raro o homem recusar-se a ser avaliado, temendo ser
a causa da dificuldade.

Drauzio � O homem sempre acha que a causa est� na mulher?

Mario Burlacchini � Na grande maioria das vezes, acha. A situa��o ainda � pior para
as pacientes que engravidam e n�o mant�m a gravidez, porque fica patente que ele �
capaz de engravid�-la, � ela que n�o consegue manter a gravidez.

Muitos casais chegam ansiosos. Felizmente, no local onde exer�o mais o

acompanhamento de gestantes com abortamento, temos um servi�o de psicologia
competente, acostumado a lidar com o casal com esse problema ou com qualquer outro
que surja na gravidez.

ACOMPANHAMENTO M�DICO

Drauzio � A mulher com abortamentos frequentes que tipo de m�dico deve procurar?

Mario Burlacchini � Inicialmente deve procurar o seu ginecologista que, com

certeza, vai recorrer a outros profissionais. O geneticista far� uma avalia��o do
casal e, se for localizado algum problema nessa �rea, providenciar� um
encaminhamento para os setores apropriados ou at� mesmo para o setor de
esterilidade, de reprodu��o humana para fazer uma fertiliza��o in-vitro, se for
essa a op��o.

Sob o ponto de vista imunol�gico, o ginecologista e o obstetra precisar�o tamb�m de

orienta��es hematol�gicas, porque os aspectos imunes mexem com a via sangu�nea
provocando infartos e tromboses que repercutem durante a gravidez.

No caso de malforma��es, acredito que um ginecologista com experi�ncia seja capaz

de lidar com o problema. Hoje, existem m�dicos que se especializam numa linha
espec�fica de abortamento e que podem dar suporte ao ginecologista.