Capitulo 7

Hiponatremia y Trastornos hipoosmolar

La incidencia de la hiponatremia depende de la población de pacientes seleccionados y los criterios

utilizados para definir el trastorno. Incidencias de hospital de 15% a 22% son comunes si la
hiponatremia se define como cualquier concentración sérica de sodio ([Na +]) de menos de 135 mEq /
L, pero en la mayoría de estudios sólo 1% a 4% de los pacientes tienen un suero [Na +] inferior a 130
mEq / L, y menos del 1% tienen un valor inferior a 120 mEq / L. Estudios recientes han confirmado la
prevalencia del 7% en las poblaciones ambulatorias de hasta 38% en pacientes hospitalizados agudos.

Los ancianos son especialmente susceptibles a la hiponatremia, con incidencias reportadas de hasta el
53% entre los pacientes geriátricos institucionalizados. Aunque la mayoría de los casos son leves, la
hiponatremia es clínicamente importante porque (1) la hiponatremia aguda grave puede causar
morbilidad y mortalidad; (2) la hiponatremia leve puede progresar a niveles más peligrosas durante la
gestión de otros trastornos; (3) la mortalidad general es mayor en los pacientes hiponatrémicos
través de una amplia gama de enfermedades subyacentes; y (4) la corrección demasiado rápida de la
hiponatremia crónica puede producir complicaciones neurológicas graves y la muerte.

DEFINICIONES

La hiponatremia es de importancia clínica sólo cuando refleja hipoosmolalidad plasma

correspondiente. La osmolalidad plasmática (Posm) se puede medir directamente por osmometría, y se
expresa como miliosmoles por kilogramo de agua (mOsm / kg H2O). Posm también se puede calcular a
partir del suero [Na +], medida en miliequivalentes por litro (mEq / L), y la glucosa y nitrógeno ureico
en sangre (BUN) niveles, tanto expresa como miligramos por decilitro (mg / dl) como sigue:

Posm = (2 × Serum [Na +]) + glucosa / 18 + BUN / 2.8

Debido a que el término glucosa y los términos de BUN son normalmente pequeños comparados con el
término de sodio, la osmolalidad se puede estimar simplemente duplicando el suero [Na +]. Los tres
métodos producen resultados comparables bajo la mayoría de condiciones. Sin embargo, la
osmolaridad total no es siempre equivalente a osmolalidad efectiva, que se refiere a veces como la
tonicidad de la plasma. Los solutos que están compartimentadas predominantemente en el fluido
extracelular (ECF) son solutos eficaces porque crean gradientes osmóticos a través de las
membranas celulares y conducen al movimiento osmótico de agua desde el fluido intracelular (ICF) a
los compartimentos ECF. En contraste, solutos que impregnan libremente las membranas celulares
(por ejemplo, urea, etanol, metanol) no son solutos eficaces, porque no crean gradientes osmóticos a
través de las membranas celulares, y por lo tanto no están asociados con los cambios de agua
secundarias. Sólo la concentración de solutos eficaces en plasma se debe utilizar para determinar si
hipoosmolalidad clínicamente significativa está presente. En la mayoría de los casos, estos solutos
eficaces incluyen sodio, sus aniones asociados, y la glucosa (pero sólo en presencia de deficiencia de
insulina, lo que permite el desarrollo de un / ICF gradiente de glucosa ECF); importante, que no
incluyen urea, un soluto que penetra libremente en las células.

La hiponatremia y hipoosmolalidad son generalmente sinónimo, pero con dos excepciones importantes.
En primer lugar, pseudohiponatremia puede ser producido por marcada elevación de lípidos en suero o
proteínas. En tales casos, la concentración de Na + por litro de agua en suero es sin cambios, pero la
concentración de Na + por litro de suero se por artefacto disminuyó debido a la mayor proporción
relativa ocupada por lípidos o proteínas. Aunque la medición de suero o plasma [Na +] por los
electrodos de iones específica, actualmente utilizado por la mayoría de los laboratorios clínicos, está
menos influenciada por las altas concentraciones de lípidos o proteínas que es la medición de suero
[Na +] por fotometría de llama, sin embargo, todavía ocurren tales errores.

Sin embargo, debido a la medición directa de Posm se basa en las propiedades coligativas de sólo las
partículas de soluto en solución, el aumento de los lípidos o proteínas no afectará la Posm medido. En
segundo lugar, las altas concentraciones de solutos eficaces distintas de Na + pueden causar
disminuciones relativas en suero [Na +] a pesar de un Posm sin cambios; Esto ocurre comúnmente con
la hiperglucemia. El diagnóstico erróneo se puede evitar de nuevo por medición directa de Posm o
corrigiendo el suero [Na +] por 1,6 mEq / L por cada 100 mg / aumento dl en la concentración de
glucosa en la sangre superior a 100 mg / dl (aunque estudios recientes han sugerido que 2,4 mEq / L
puede ser un factor de corrección más precisa, especialmente cuando la glucosa es muy alta).

PATOGENIA

La presencia de hipoosmolalidad significativo indica exceso de agua con respecto al soluto en el ECF.
Porque el agua se mueve libremente entre el ICF y ECF, esto también indica un exceso de agua
corporal total en relación con soluto total del cuerpo. Los desequilibrios entre el agua y el soluto se
pueden generar inicialmente ya sea por agotamiento de soluto cuerpo más que el agua corporal o por
dilución de soluto cuerpo debido a los aumentos en el agua corporal más de soluto cuerpo (Recuadro
7.1). Sin embargo, esta distinción representa una simplificación excesiva, como la mayoría de los
estados hipoosmolares incluyen cuotas variables tanto de agotamiento soluto y la retención de agua.
Por ejemplo, las pérdidas de soluto isotónicas que ocurren durante una hemorragia aguda no producen
hipoosmolalidad hasta la posterior retención de agua de los fluidos hipotónicos ingeridos o infundidos
provoca una dilución secundario del soluto ECF restante. Sin embargo, este concepto se ha
demostrado su utilidad, ya que proporciona un marco para entender el diagnóstico y tratamiento de
trastornos hipoosmolares.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El enfoque de diagnóstico para los trastornos
hipoosmolares debe incluir una cuidadosa historia
(especialmente en relación con los medicamentos y la
dieta); examen físico con énfasis en la evaluación
clínica del estado del volumen ECF y una evaluación
neurológica completa; medición de suero o plasma
electrolitos, glucosa, BUN, creatinina y ácido úrico;
calculado y / o
directamente Posm medido; y la determinación de
sodio de la orina y la osmolalidad simultánea. Aunque
prevalencias varían de acuerdo a la población objeto
de estudio, un análisis secuencial de los pacientes
hiponatrémicos que fueron admitidos a un gran
hospital universitario mostró que aproximadamente
el 20% eran hipovolémico, 20% tenían estados de
formación de edema, 33% eran euvolemic, 15%
tienen hiperglucemia hiponatremia inducida, y el 10%
tenían insuficiencia renal. En consecuencia, la
hiponatremia normovolémica general constituye el
mayor grupo de pacientes hiponatrémicos se
encuentran en esta configuración. Un diagnóstico
definitivo no siempre es posible en el momento de la presentación, pero una categorización inicial
basado en el estado del volumen ECF clínica del paciente permite la selección de una terapia inicial
apropiado en la mayoría de los casos

Disminución del volumen de líquido extracelular (HIPOVOLEMIA) hipovolemia clínicamente

detectable, determina con mayor sensibilidad mediante la medición cuidadosa de los cambios
ortostáticos de la presión arterial y el pulso, por lo general indica un cierto grado de agotamiento de
soluto. Las elevaciones del BUN y concentraciones de ácido úrico son útiles correlatos de laboratorio
de la disminución de volumen del LEC. Incluso las pérdidas de volumen isotónicas o hipotónicas pueden
conducir a hipoosmolalidad si agua o fluidos hipotónicos son ingeridos o infunden como reemplazo. Una
baja concentración de sodio de la orina (UNA) en estos casos sugiere una causa no renal de
agotamiento de soluto, mientras que una alta UNa sugiere causas renales de agotamiento de soluto
(véase el recuadro 7.1).

El uso de diuréticos es la causa más común de hipoosmolalidad hipovolémico y tiazidas son más
comúnmente asociados con la hiponatremia severa que son diuréticos de asa como la furosemida.
Aunque los diuréticos representan un excelente ejemplo de agotamiento de soluto, los mecanismos
fisiopatológicos subyacentes hipoosmolalidad diurético asociadas son complejas y tienen múltiples
componentes, incluyendo la retención de agua libre. Muchos pacientes no manifiestan signos clínicos
de hipovolemia marcado, en parte porque el agua ingerida se ha mantenido en respuesta a estimulada
nonosmotically secreción de vasopresina arginina (AVP), como es cierto en general para todos los
trastornos del agotamiento del soluto. Para complicar aún más el diagnóstico, el UNa puede ser alta o
baja dependiendo de cuando se tomó la última dosis de diuréticos. En consecuencia, cualquier
sospecha de uso de diuréticos exige una cuidadosa consideración de este diagnóstico.
Una baja en suero [K +] es una clave importante para el uso de diuréticos, como algunos otros
trastornos que causan hiponatremia y hipoosmolalidad también producen hipopotasemia apreciable.
Siempre que se sospeche la posibilidad de uso de diuréticos en ausencia de una historia positiva, se
debe realizar una pantalla de orina para los diuréticos. La mayoría de las otras causas de pérdidas de
soluto renal o no renales resultantes en hipoosmolalidad hipovolémico serán clínicamente aparente,
aunque algunos casos de nefropatías con pérdida de sal (por ejemplo, la nefropatía crónica
intersticial, enfermedad poliquística renal, uropatía obstructiva, síndrome de Bartter) o deficiencia
de mineralocorticoides (por ejemplo, enfermedad de Addison enfermedad) puede ser difícil de
diagnosticar en las primeras fases de la enfermedad.

NORMAL volumen de líquido extracelular (euvolemia)

Prácticamente cualquier trastorno asociado con hipoosmolalidad puede manifestarse con un estado de
volumen del LEC que parece normal
por métodos estándar de evaluación clínica. Debido a que la evaluación clínica de la condición de
volumen del LEC no es muy sensible, normal o niveles bajos de BUN en suero y ácido úrico son útiles
de laboratorio se correlaciona de volumen relativamente normal ECF. A la inversa, un bajo UNa
sugiere una hipoosmolalidad depleción secundaria a pérdidas ECF con reposición de volumen posterior
de agua u otros líquidos hipotónicos; como se explicó anteriormente, estos pacientes pueden aparecer
euvolemic por todos los parámetros clínicos habituales utilizados para evaluar el estado del volumen
del LEC. Trastornos dilucionales primarios son menos probables en la presencia de un UNa bajo
(menos de 30 mEq / L), aunque este patrón puede ocurrir en el hipotiroidismo también. Un UNa alta
(≥30 mEq / L) generalmente indica una hipoosmolalidad dilucional como el síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) (véase el recuadro 7.1). SIADH es la causa más común
de hipoosmolalidad euvolemic en la medicina clínica. Los criterios necesarios para un diagnóstico de
SIADH permanecen esencialmente sin cambios desde definido por Bartter y Schwartz en 1967
(Cuadro 7.2), pero varios puntos merecen énfasis. En primer lugar, es cierto hipoosmolalidad debe
estar presente, y la hiponatremia secundaria a pseudohiponatremia o hiperglucemia debe ser
excluido. En segundo lugar, la osmolaridad urinaria (Uosm) debe ser inapropiado para el bajo Posm.
Esto no requiere que el Uosm ser mayor que Posm, sino simplemente que la orina no puede diluir al
máximo (es decir, Uosm mayor que 100 mOsm / kg H2O en adultos). Uosm no necesita ser elevada
inapropiada en todos los niveles de Posm, sino simplemente en algún nivel de Posm menos de 275
mOsm / kg H2O. Esto es evidente en los pacientes con un restablecimiento osmostato que suprimir la
secreción de AVP en algún nivel de Posm, dando lugar a la dilución urinaria máxima y la excreción de
agua libre en osmolalidades plasma caen por debajo de este nivel. Aunque algunos consideran un
osmostato restablece a ser un trastorno separado en lugar de una variante de SIADH, tales casos, no
obstante, ilustran que algunos pacientes pueden exhibir una hipoosmolares diluir apropiadamente
orina en algunos, aunque no todos, osmolalidades de plasma. En tercer lugar, euvolemia clínica debe
estar presente para diagnosticar SIADH, y este diagnóstico no puede ser realizado en un paciente
hipovolémico o significativamente edematosa. Es importante destacar que esto no significa que los
pacientes con SIADH no pueden convertirse en hipovolémico por otras razones, pero en tales casos
es imposible para diagnosticar el SIADH subyacente hasta que el paciente se vuelve euvolemic.

El cuarto criterio, pérdida de sal renal, probablemente ha causado más confusión con respecto a
SIADH. La importancia de este criterio radica en su utilidad en la diferenciación de hipoosmolalidad
causada por una disminución del volumen intravascular eficaz (en el que se produce caso renal Na +
conservación) de trastornos dilucionales en el que la excreción urinaria de Na + es normal o
aumentado a causa de la expansión de volumen ECF. Sin embargo, UNa también puede ser alta en
causas renales de agotamiento de soluto, tales como el uso de diuréticos o la enfermedad de Addison,
y, por el contrario, los pacientes con SIADH pueden tener una excreción urinaria baja Na + si
posteriormente se convierten hipovolémico o soluto agotan, condiciones a veces producidos por
impuesto sal y restricción hídrica. En consecuencia, aunque alta urinaria de Na + excreción es la regla
general en pacientes con SIADH, su presencia no necesariamente confirma este diagnóstico, ni
tampoco su ausencia excluye. t. El criterio final destaca que SIADH sigue siendo un diagnóstico de
exclusión, y la ausencia de otras causas potenciales de hipoosmolalidad siempre debe ser verificada.
Deficiencia de glucocorticoides y SIADH pueden ser especialmente difíciles de distinguir, porque
hipocortisolismo ya sea primaria o secundaria puede causar niveles de AVP plasma elevadas y, además,
puede tener efectos renales directos para evitar la dilución urinaria máxima. Por lo tanto, ningún
paciente con hiponatremia crónica debe ser diagnosticado de SIADH sin una evaluación completa de
la función suprarrenal, preferiblemente a través de una rápida adrenocorticotropina (ACTH) Prueba
de estimulación (hiponatremia aguda de origen obvio, como postoperatoria o en asociación con
neumonitis, puede ser entendido sin pruebas adrenal, siempre y cuando no hay otros signos o síntomas
clínicos sugestivos de disfunción adrenal). Muchos trastornos diferentes se han asociado con SIADH,
y estos pueden ser divididos en varios grupos etiológicos principales (Recuadro 7.3).

el exceso de sodio de todo el cuerpo, y hipoosmolalidad en estos pacientes sugiere una disminución
relativamente volumen o presión intravascular eficaz que conduce a la retención de agua como
resultado de ambos niveles de AVP plasma elevados y la disminución de entrega distal de filtrado
glomerular. Estos pacientes suelen tener un bajo UNa debido a hiperaldosteronismo secundario, pero
bajo ciertas condiciones, el UNa pueden ser elevados (por ejemplo, glucosuria en los diabéticos, el
tratamiento diurético). La hiponatremia generalmente no se produce hasta etapas bastante
avanzados de enfermedades tales como la insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis, y nefrótico
síndrome, por lo que el diagnóstico normalmente no es difícil. La insuficiencia renal también puede
causar retención de sodio y agua, pero en este caso, el factor que limita la excreción de exceso de
liquido corporal no se disminuye el volumen circulante efectivo, sino más bien la disminución de la
filtración glomerular.

, Algunos casos de hiponatremia normovolémica no encajan particularmente bien en cualquiera de una

dilución o una categoría por depleción. El principal de ellos es la hiponatremia que se produce en
pacientes que ingieren grandes cantidades de cerveza con poca ingesta de alimentos durante períodos
prolongados, llamado potomanía cerveza. A pesar de que el volumen de fluido ingerido puede no
parecer suficientemente excesiva para abrumar mecanismos de dilución renales, en estos casos la
excreción de agua libre está limitada por muy baja excreción urinaria de soluto, dando como
resultado la retención de agua e hiponatremia dilucional. Sin embargo, debido a que tales pacientes
tienen ingestas de sodio muy bajas, así, es probable que el agotamiento relativo de las reservas
corporales de Na + también contribuye a la hipoosmolalidad en algunos casos.

Hay que recordar que a pesar de muchos estados edemaforming tienen aumentos secundarios de los
niveles plasmáticos de AVP como resultado de la disminución del volumen arterial efectivo, están, sin
embargo, no clasificados como SIADH porque no cumplen con el criterio de euvolemia clínica (ver
Cuadro 7.2). Aunque se puede argumentar que esta distinción es semántico, este criterio sigue siendo
importante, ya que permite la segregación de etiologías identificables de hiponatremia que se asocian
con los diferentes métodos de evaluación y terapia.
 Varias situaciones pueden causar
hiponatremia debido a la carga de agua
aguda en el exceso de la capacidad
excretora renal. Polidipsia primaria
puede causar hipoosmolalidad en un
pequeño subgrupo de pacientes con algún
grado de SIADH subyacente, los
pacientes psiquiátricos en particular con
esquizofrenia desde hace mucho tiempo
que están tomando fármacos
neurolépticos o, en raras ocasiones, los
pacientes con función renal normal en
quien los volúmenes ingeridos excedan el
máximo de excreción renal de agua libre
velocidad de aproximadamente 500 a
1000 ml / h. Resistencia ejercicio, tales
como las carreras de maratón o
ultramaratón, se ha asociado con
hiponatremia veces fatal, principalmente
como consecuencia de la ingestión de
cantidades excesivas de líquidos hipotónicos durante el ejercicio que exceda la capacidad excretora
de agua del riñón. Esto ha sido llamado por el ejercicio asociado hiponatremia (EAH). Muchos atletas
con EAH han cumplido con los criterios de diagnóstico para el SIADH inmediatamente después de un
ejercicio prolongado, que sirve para disminuir aún más su capacidad de excreción de agua libre
durante y después del ejercicio. que sirve para disminuir aún más su capacidad de excreción de agua
libre durante y después del ejercicio. Aunque los estímulos para la secreción de AVP durante los
impuestos especiales de resistencia no han sido completamente aclarada, candidatos potenciales
incluyen la activación de los barorreceptores, náuseas, liberación de citoquinas de rabdomiolisis
muscular, y el ejercicio en sí. La mayoría de los casos de EAH están asociados con el aumento de peso
que refleja el exceso de retención de agua, pero los pacientes se clasifican generalmente como
clínicamente euvolemic, porque la retención de agua por sí sola y sin exceso de sodio, como se observa
en estos pacientes, generalmente no producen manifestaciones clínicas de hipervolemia tales como
edema o ascitis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE HIPONATREMIA

Hipoosmolalidad se asocia con un amplio espectro de manifestaciones neurológicas, que van desde
síntomas leves no específicos (por ejemplo, dolor de cabeza, náuseas) a más déficits significativos
(por ejemplo, desorientación, confusión, embotamiento, déficits neurológicos focales, convulsiones).
En los casos más graves, la muerte puede ser el resultado de un paro respiratorio después de la
hernia tentorial con compresión del tronco cerebral posterior. Este complejo de síntomas
neurológicos, denominada encefalopatía hiponatremia, refleja principalmente el edema cerebral como
resultado de los cambios de agua osmótica en el cerebro causado por la Posm efectiva disminuido.
Síntomas significativos generalmente no ocurren hasta que el suero [Na +] cae a menos de 125 mEq /
L, y la gravedad de los síntomas puede ser correlacionada aproximadamente con el grado de
hipoosmolalidad. Sin embargo, la variabilidad individual está marcado, y el nivel de suero [Na +] en la
que los síntomas aparecerá no se puede predecir con precisión para cualquier paciente individual.
Además, varios factores distintos de la gravedad de la hipoosmolalidad también afectan el grado de
disfunción neurológica. Lo más importante es la agudeza sobre el cual se desarrolla hipoosmolalidad.
El rápido desarrollo de hipoosmolalidad severa se asocia frecuentemente con síntomas neurológicos
marcados, mientras que el desarrollo gradual durante varios días o semanas se asocia a menudo con
sintomatología relativamente suave a pesar logro de un grado equivalente de hipoosmolalidad. Esto
ocurre porque el cerebro puede contrarrestar la hinchazón osmótica mediante la secreción de solutos
intracelulares, ambos electrolitos y osmolitos orgánicos, a través de un proceso llamado regulación
del volumen cerebral. Debido a que este es un proceso que depende del tiempo, el rápido desarrollo
de hipoosmolalidad puede resultar en edema cerebral antes de que ocurra la adaptación; con un
desarrollo más lento de hipoosmolalidad, las células cerebrales pueden agotar soluto lo suficiente
como para prevenir el desarrollo de edema cerebral y disfunción neurológica posterior. Enfermedad
neurológica subyacente también puede afectar significativamente el nivel de hipoosmolalidad en la
que aparecen los síntomas del sistema nervioso central. Por ejemplo, hipoosmolalidad moderada por lo
general no es motivo de gran preocupación en un paciente sano, pero puede precipitar la actividad
convulsiva en un paciente con epilepsia subyacente. Trastornos metabólicos no neurológicos (por
ejemplo, hipoxia, hipercapnia, acidosis, hipercalcemia) de manera similar también pueden afectar el
nivel de Posm a la que se presentan los síntomas del sistema nervioso central. Estudios recientes han
indicado que algunos pacientes pueden ser susceptibles a un círculo vicioso en el que el edema
cerebral inducido hipoosmolalidad-causa edema no cardiogénico pulmonar y la hipoxia resultante y la
hipercapnia entonces deteriorar aún más la capacidad del cerebro para regular el volumen, lo que más
edema cerebral , deterioro neurológico, y la muerte en algunos casos. Otros estudios clínicos han
sugerido que las mujeres que menstrúan y niños pequeños pueden ser particularmente susceptibles al
desarrollo de morbilidad neurológica y mortalidad durante la hiponatremia, especialmente en el
entorno postoperatorio agudo. La verdadera incidencia clínica y mecanismos fisiopatológicos
subyacentes responsables de estos resultados a veces catastróficos no se habían determinado. Por
último, la cuestión de si la hiponatremia leve a moderada es verdaderamente "asintomático" ha sido
cuestionada por estudios que muestran defectos sutiles en la cognición y la estabilidad de la marcha
en pacientes hiponatrémicos que parecen ser revertido por la corrección del trastorno. La
importancia funcional de la inestabilidad de la marcha fue ilustrado en un estudio de pacientes belgas
con una variedad de niveles de hiponatremia, todos los juzgados a ser "asintomático" en el momento
de la presentación a un servicio de urgencias (SU). Estos pacientes mostraron un aumento notable
incidencia de caídas, a pesar de ser aparentemente "asintomático". El significado clínico de la
inestabilidad de la marcha y caen datos se han evaluado más de multiples estudios independientes que
han mostrado un aumento de fracturas óseas en personas hiponatrémicos. Estudios más
recientemente publicados han demostrado que la hiponatremia se asocia con mayor pérdida de masa
ósea en animales de experimentación, y un aumento significativo de odds ratio para la osteoporosis
del fémur en los seres humanos mayores de 50 años en la base de datos NHANES III. Por lo tanto,
el principal significado clínico de la hiponatremia crónica puede estar en el aumento de la morbilidad y
mortalidad asociadas a caídas y fracturas en la población anciana. La confirmación de estos hallazgos
en un mayor número de sujetos tendrían importación significativa para la gestión de la hiponatremia
crónica.
TRATAMIENTO
A pesar de continuar la controversia acerca de la velocidad óptima de la corrección de la osmolaridad
en pacientes hiponatrémicos, ahora existe un consenso relativamente uniforme sobre la terapia
adecuada en la mayoría de los casos (ver Fig. 7.1). Si algún grado de hipovolemia clínica está presente,
el paciente debe ser considerado para tener una hipoosmolalidad inducida por el agotamiento-soluto y
deben ser tratados con isotónica (0,9%) de NaCl en una adecuada tasa para la depleción de volumen
estimado. Si se sabe o se sospecha el uso de diuréticos, terapia de fluidos debe ser complementado
con potasio (30 a 40 mEq / L), incluso si el suero [K +] no es bajo debido a la propensión de estos
pacientes a tener el agotamiento corporal total de potasio. Los pacientes con hiponatremia inducida
por diuréticos suelen responder bien al isotónica de NaCl y no requieren 3% de NaCl a menos que
exhiben síntomas graves. Sin embargo, estos pacientes tienen a menudo una diuresis de agua libre de
electrolitos después de su déficit de volumen ECF se ha corregido, como corrección del volumen ECF
elimina el estímulo hipovolémico a la secreción de AVP, resultando en una más rápida corrección del
suero [Na +] que predijo de la velocidad de infusión de solución salina. infusión aline. Muy a menudo, el
paciente es clínicamente hipoosmolar euvolemic, pero varias situaciones dictar una reconsideración de
agotamiento potencial de solutos incluso en el paciente sin clínicamente aparente hipovolemia. Estos
incluyen un UNa disminuido (menos de 30 mEq / L), antecedentes de uso de diuréticos reciente, y
cualquier sugerencia de insuficiencia suprarrenal primaria. Siempre que existe una probabilidad
razonable de agotamiento, en lugar de la dilución, hipoosmolalidad, es apropiado para tratar
inicialmente con isotónica de NaCl. Si el paciente tiene SIADH, ningún daño significativo se habrá
hecho con un limitado (1 a 2 l) de infusión de solución salina, ya que estos pacientes se excretar el
exceso de NaCl sin cambiar notablemente su Posm. Sin embargo, este tratamiento debe ser
abandonada si el suero [Na +] no mejora, porque los períodos de continuo isotónica infusión de NaCl
más largos pueden empeorar la hiponatremia en virtud de la retención de agua acumulada.
Tratamiento de hipoosmolalidad euvolemic varía en función de la presentación. Si se cumplen todos
los criterios para SIADH excepto que el Uosm es baja, sólo se debe observar al paciente, ya que esta
presentación puede representar reversión espontánea de una forma transitoria de SIADH. Si hay
alguna sospecha de cualquiera de insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria, el reemplazo de
glucocorticoides debe iniciarse inmediatamente después de la finalización de una prueba de
estimulación con ACTH rápida. Diuresis acuosa Prompt después del inicio del tratamiento con
glucocorticoides apoya firmemente la deficiencia de glucocorticoides, pero la ausencia de una
respuesta rápida no excluye el diagnóstico, debido a que varios días de tratamiento con
glucocorticoides pueden ser necesarios para la normalización de Posm.

Hipoosmolalidad hipervolémica generalmente se trata inicialmente con la diuresis y otras medidas

dirigidas a la enfermedad subyacente. Tales pacientes rara vez requieren ninguna terapia para
aumentar Posm agudamente, pero a menudo se benefician de diversos grados de restricción de sodio
y agua para reducir la retención de líquidos del cuerpo. Sin embargo, empeorado hiponatremia como
resultado de una terapia agresiva diurético de asa en combinación con continuado o el aumento de la
ingesta de líquidos y / o ineficacia de la restricción de líquidos a veces requiere tratamiento adicional
de la hiponatremia, particularmente usando antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanes) como
la administración de solución salina empeorará la retención de líquidos. En cualquier caso de
hiponatremia significativa, uno se enfrenta a la cuestión de qué tan rápido se debe corregir la Posm.
Aunque la hiponatremia se asocia con un amplio espectro de síntomas neurológicos, a veces lleva a la
muerte en casos severos, la corrección demasiado rápida de la hiponatremia severa puede producir el
síndrome de desmielinización osmótica, un cerebro enfermedad desmielinizante que también puede
causar morbilidad neurológica y mortalidad. Los resultados clínicos y experimentales sugieren que el
tratamiento óptimo de la hiponatremia debe implicar el equilibrio de los riesgos de la hiponatremia
contra los riesgos de corrección para cada paciente. Varios factores deben ser considerados: la
gravedad de la hiponatremia, la duración de la hiponatremia, y la carga de los síntomas del paciente.
Ni secuelas de la hiponatremia en sí ni Mielinólisis después de la terapia es muy probable en un
paciente cuyo suero [Na +] es mayor que 125 mEq / L, aunque en algunos casos síntomas significativos
pueden desarrollarse incluso con suero [Na +] mayor que 125 mEq / L si la velocidad de caída de suero
[Na +] ha sido rápido. La importancia de la duración y la carga de síntomas de la hiponatremia se
refieren a lo bien que el cerebro ha volumen reguladas en respuesta a la hiponatremia, y, en
consecuencia, se relacionan con el grado de riesgo de desmielinización con corrección rápida.

Los casos de hiponatremia aguda (definida arbitrariamente como hiponatremia una duración de 48
horas o menos) suelen ser sintomáticos si la hiponatremia es grave (es decir, menos de 125 mEq / L).
Estos pacientes están en mayor riesgo de complicaciones neurológicas causadas por la propia
hiponatremia, y el suero [Na +] deben corregirse a niveles más altos de inmediato, más a menudo con
el uso de 3% de NaCl a menos que el paciente está experimentando una acuaresis espontánea, en cuyo
caso la corrección se producirá sin intervención. Por el contrario, los pacientes con hiponatremia
crónica más (más de 48 horas de duración) que presentan síntomas neurológicos leves a moderados
están en bajo riesgo de complicaciones de la hiponatremia en sí, pero pueden desarrollar
desmielinización tras la corrección demasiado rápida. No hay ninguna indicación para corregir el suero
[Na +] en estos pacientes rápidamente, y terapias de acción más lenta, tales como restricción o
vaptanes fluido, que el suero correcto [Na +] de más de 24 a 48 horas, se debe utilizar en lugar de
3% de NaCl.

Aunque estas situaciones extremas tienen indicaciones claras de tratamiento, la mayoría de los
pacientes tienen hiponatremia de duración indeterminada y los diversos grados de deterioro
neurológico. Este grupo presenta la decisión de tratamiento más difícil, debido a que la hiponatremia
ha estado presente suficientemente largo para permitir un cierto grado de regulación de volumen
cerebral, pero no lo suficiente como para evitar que un elemento de edema cerebral y los síntomas
neurológicos. La mayoría de los autores recomiendan el tratamiento oportuno para este tipo de
pacientes a causa de sus síntomas, pero con métodos que permiten una corrección controlada y
limitada de su hiponatremia. Parámetros de corrección razonables consisten en una tasa de
corrección de suero [Na +] en el rango de 0,5 a 2 mEq / L / h, siempre y cuando la magnitud total de
la corrección no exceda de 12 mEq / L durante las primeras 24 horas y 18 mEq / L a lo largo de las
primeras 48 horas de corrección. Sin embargo, las tasas de corrección máximos deberían ser aún más
baja (no más de 8 mEq / L en 24 horas) si cierta factores de riesgo para el desarrollo de
desmielinización osmótica están presentes, incluyendo el alcoholismo, enfermedad hepática,
desnutrición, hipocalemia, y un muy bajo en suero [Na +] (≤105 mEq / L). Los tratamientos para
pacientes individuales deben ser elegidos dentro de estos límites, dependiendo de sus síntomas. Para
los pacientes que sólo son moderadamente sintomática, se debe proceder en el límite inferior
recomendado de 0,5 mEq / L / h; en aquellos que manifiestan síntomas neurológicos más graves,
corrección inicial a una velocidad de 1 a 2 mEq / L / h es apropiado. Correcciones controlados de
hiponatremia se puede lograr con hipertónica (3%) solución de NaCl administrada por infusión
continua, porque los pacientes con hipoosmolalidad euvolemic (por ejemplo, SIADH) por lo general no
responderán a isotónica de NaCl. Una velocidad de infusión inicial puede estimarse multiplicando el
peso del cuerpo del paciente (en kilogramos) por el tipo deseado de aumento en el suero [Na +] en
miliequivalentes por litro por hora. Por ejemplo, en un paciente de 70 kg, una infusión de 3% de NaCl a
70 mL / h aumentará suero [Na +] por aproximadamente 1 mEq / L / h, mientras que la infusión de 35
ml / h aumentará suero [Na +] por aproximadamente 0,5 mEq / L / h. Furosemida (20 a 40 mg IV) se
puede utilizar para tratar la sobrecarga de volumen que se produce como resultado de 3% de NaCl, en
algunos casos anticipadamente, en pacientes con riesgo de sobrecarga de volumen como resultado de
la administración de sodio. Alternativamente, vaptanes se pueden utilizar para aumentar el suero [Na
+] mediante la estimulación de la excreción renal de agua libre, o acuaresis, lo que conduce a un
aumento de suero [Na +] en la mayoría de los pacientes con hiponatremia resultante de SIADH,
insuficiencia cardíaca congestiva, o cirrosis. Aunque el uso óptimo de los antagonistas de los
receptores de AVP en cualquier entorno aún no se ha determinado completamente, la Food and Drug
Administration (FDA) ha aprobado dos vaptanes para el tratamiento de la hiponatremia
normovolémica y hipervolémica Conivaptan está aprobado por la FDA para la hiponatremia
normovolémica y hipervolémica en pacientes hospitalizados. Sólo está disponible como una preparación
intravenosa, y se administra como una dosis de carga de 20 mg durante 30 minutos, seguido de una
infusión continua de 20 o 40 mg / día. En general, la infusión continua de 20 mg se utiliza para las
primeras 24 horas para medir la respuesta inicial. Si se considera la corrección de suero [Na +] para
ser inadecuada (por ejemplo, menos de 5 mEq / l), a continuación, la velocidad de infusión se puede
aumentar a 40 mg / día. La terapia es limitada a una duración máxima de 4 días a causa de las
interacciones medicamentosas con otros fármacos metabolizados por la isoenzima CYP3A4 hepática.
Es importante destacar que, para conivaptán y todos los demás vaptanes, es crítico que el suero [Na
+] concentración se mide con frecuencia durante la fase activa de corrección de la hiponatremia (un
mínimo de cada 6 a 8 horas, pero más frecuentemente en pacientes con factores de riesgo para
desarrollo del síndrome de desmielinización osmótica). Si la corrección se aproxima a 12 mEq / L en
las primeras 24 horas, la perfusión debe interrumpirse y el paciente monitorizado en una restricción
de líquidos. Si la corrección es superior a 12 mEq / l, debe considerarse la posibilidad de administrar
el agua suficiente, ya sea por vía oral o intravenosa como D5W, para traer la corrección global por
debajo de 12 mEq / L. El límite máximo de corrección debe reducirse a 8 mEq / L durante las
primeras 24 horas en pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de la desmielinización
osmótica como se describe anteriormente. Los efectos adversos más comunes incluyen reacciones
lugar de la inyección, que generalmente son leves y generalmente no conducen a la interrupción del
tratamiento, dolor de cabeza, sed, e hipopotasemia Tolvaptán, un antagonista del receptor AVP oral,
se FDAapproved para el tratamiento de hyponatremias dilucionales. En contraste con conivaptán, la
administración oral permite que pueda ser utilizado tanto para el tratamiento a corto y largo plazo de
la hiponatremia. Similar al conivaptán, el tratamiento tolvaptán debe iniciarse en el hospital de
manera que el porcentaje de corrección se puede monitorizar cuidadosamente. Los pacientes con un
suero [Na +] de menos de 125 mEq / L son elegibles para terapia con tolvaptán como tratamiento
primario; si el suero [Na +] es ≥125 mEq / L, la terapia tolvaptán sólo es indicada si el paciente
presenta síntomas que podrían ser atribuibles a la hiponatremia y el paciente es resistente a los
intentos de la restricción de líquidos. La dosis inicial de tolvaptán es 15 mg en el primer día, y la dosis
puede ser titulada a 30 mg y 60 mg a intervalos de 24 horas si el suero [Na +] sigue siendo menos de
135 mEq / L o el aumento en el suero [Na + ] ha sido ≤5 mEq / L en las últimas 24 horas. Como con
conivaptán, es esencial que el suero [Na +] concentración se medirá con frecuencia durante la fase
activa de corrección de la hiponatremia (un mínimo de cada 6 a 8 horas, pero más frecuentemente en
pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de la desmielinización osmótica) . Límites para la
corrección de la hiponatremia segura y métodos para compensar excesivamente correcciones rápidas
son las mismas como se describe previamente para conivaptán. Un factor adicional que ayuda a evitar
la corrección demasiado rápida con tolvaptán es la recomendación de que la restricción de líquidos no
debe utilizarse durante la fase activa de la corrección, permitiendo de ese modo la sed del paciente
para compensar una acuaresis excesivamente vigorosa. Los efectos secundarios incluyen boca seca,
sed, aumento de la frecuencia urinaria, mareos y náuseas. Debido a inducir un aumento de la
excreción renal de fluido a través de cualquiera de una diuresis o un acuaresis puede causar o
empeorar la hipotensión en pacientes con hiponatremia hipovolémico, vaptanes están contraindicados
en esta población de pacientes. La hipotensión clínicamente significativa no se observó ni en el
conivaptán o ensayos clínicos en pacientes tolvaptán hiponatrémicos euvolémicos y hipervolémicos,
aunque la hipotensión ortostática como resultado de la acuaresis ha sido reportado. Aunque vaptanes
no están contraindicados con función renal disminuida, estos agentes generalmente no será eficaz si
la creatinina sérica es superior a 2,5 mg / dl.

Independientemente del método o tasa inicial de corrección elegido, el tratamiento agudo debe ser
interrumpido después de cualquiera de los tres criterios de valoración que se alcance: (1) los síntomas
del paciente se supriman, (2) un suero seguro [Na +] (típicamente, 125 mEq / L) se ha alcanzado, o (3)
una magnitud total de corrección de 16 a 18 mEq / L se ha logrado. Se desprende de estas
recomendaciones que los niveles séricos de [Na +] deben ser monitoreados cuidadosamente a
intervalos frecuentes durante las fases activas de tratamiento (cada 2 a 4 horas durante 3% la
administración de NaCl; cada 6 a 8 horas para la administración vaptan) para ajustar la terapia de
manera que la corrección se mantiene dentro de las directrices aceptadas. No se puede enfatizar
demasiado firmemente que es necesario corregir el Posm aguda sólo para un rango seguro, en lugar de
a los niveles normales. Como punto práctico, después de una corrección aguda ha llegado a 8 mEq, la
necesidad de terapia aguda continua debe evaluarse cuidadosamente, debido a la corrección en curso
puede resultar en una corrección excesiva en el momento en el siguiente suero [Na +] está disponible
(ver Fig. 7.1) . En algunas situaciones, los pacientes pueden corregir espontáneamente su hiponatremia
a través de una diuresis de agua. Si la hiponatremia es aguda (por ejemplo, polidipsia psicogénica con
intoxicación por agua), estos pacientes no aparecen en riesgo de desmielinización. Sin embargo, si la
hiponatremia ha sido crónica (por ejemplo, hipocortisolismo, tratamiento con diuréticos), la
intervención debe ser considerada para limitar la velocidad y la magnitud de la corrección de suero
[Na +], tales como la administración de desmopresina 1 a 2 g IV o infusión de líquidos hipotónicos para
que coincida con la orina de salida, utilizando los mismos criterios de valoración terapéuticos como
para las correcciones activos. Algunos pacientes se beneficiarán con el tratamiento continuado de la
hiponatremia después del alta del hospital. Una excepción importante es los pacientes con el síndrome
de restablecimiento osmostato; porque la hiponatremia de estos pacientes no es progresivo, sino más
bien fluctúa alrededor de su nivel de reposición de suero [Na +], por lo general no se requiere la
terapia. Para la mayoría de los casos de leve a moderada SIADH, la restricción de líquidos representa
la terapia menos tóxica y es el tratamiento de elección. Por lo general, debe ser juzgado como terapia
inicial, con intervención farmacológica reserva para casos refractarios en los que el grado de
restricción de líquidos necesarios para evitar hipoosmolalidad es tan grave que el paciente no puede, o
no, para mantenerla. En general, cuanto mayor es la concentración de soluto de la orina, como se
refleja por cualquiera de Uosm o la suma de orina Na + y K +, menos probable es que la restricción de
líquidos tendrá éxito debido a la menor electrolito renal la excreción de agua libre.
 Si es necesario un tratamiento
farmacológico, las opciones
incluyen urea, furosemida en
combinación con pastillas de
NaCl, demeclociclina, y los
antagonistas del receptor de
vasopresina. Aunque cada uno de
estos tratamientos puede ser
eficaz en circunstancias
individuales, los únicos fármacos
actualmente aprobados por la
FDA para el tratamiento de la
hiponatremia son los
antagonistas del receptor de
vasopresina. Para los pacientes
que han respondido a cualquiera
conivaptán o tolvaptán en el
hospital, debe considerarse la
posibilidad de tolvaptán
continuar como paciente externo
después del alta. En los pacientes
con hiponatremia crónica
establecida, tolvaptán ha
demostrado ser eficaz en el
mantenimiento de una normal [Na
+] para tan largo como 4 años en
terapia diaria continuada. Sin
embargo, muchos pacientes con
hiponatremia hospitalizados
tienen una forma transitoria de
SIADH sin la necesidad de un
tratamiento a largo plazo. En el
estudio de etiqueta abierta
conivaptán, aproximadamente el 70% de los pacientes tratados como paciente internado por 4 días
tenía suero normal [Na +] concentraciones 7 y 30 días después del cese de la terapia vaptan en
ausencia de terapia crónica de hiponatremia. Decidir qué pacientes con hiponatremia hospitalizados
son seleccionados como candidatos para la terapia a largo plazo debe basarse en la etiología de la
SIADH, porque los pacientes con algunas de las causas de SIADH son más propensos a experimentar
la hiponatremia persistente que pueden beneficiarse de un tratamiento a largo plazo con tolvaptán
siguiente la descarga. No obstante, para cualquier paciente individual, esto simplemente representa
una estimación de la probabilidad de que requieren terapia a largo plazo. En todos los casos, debe
considerarse la posibilidad de un juicio de suspender el medicamento a las 2 a 4 semanas después del
alta para ver si se repite la hiponatremia. Siete días es un plazo razonable para dejar de tolvaptán
para evaluar la presencia de la continua SIADH, porque este período fue suficiente para demostrar la
recurrencia de la hiponatremia en los ensayos clínicos SALT tolvaptán. Serum [Na +] debe ser
monitoreado cada 2 a 3 días después del cese de tolvaptán manera que el fármaco se puede reanudar
lo más rápidamente posible en aquellos pacientes con hiponatremia recurrente, ya que cuanto más
tiempo el paciente es hiponatrémico mayor es el riesgo de desmielinización osmótica posterior con
corrección excesivamente rápida de la baja en suero [Na +]. Directrices para el tratamiento
adecuado de la hiponatremia, y en particular el papel de vaptanes, siguen evolucionando y es probable
que cambiar sustancialmente durante los próximos años. De especial interés será estudios para
evaluar si el tratamiento más eficaz de la hiponatremia puede reducir la incidencia de caídas y
fracturas en pacientes de edad avanzada, el uso de los recursos sanitarios, tanto para pacientes
hospitalizados y ambulatorios con hiponatremia y el marcado aumento de la morbilidad y la mortalidad
de los pacientes con hiponatremia a través de múltiples estados de enfermedad. Un papel potencial
de vaptanes en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca ya ha sido estudiada; un gran ensayo
(EVEREST) demostró una mejoría a corto plazo en la disnea, pero ningún beneficio en la supervivencia
a largo plazo. Sin embargo, este estudio no fue diseñado para evaluar los resultados de los pacientes
hiponatrémicos con insuficiencia cardíaca. En consecuencia, el papel potencial terapéutico de
vaptanes en el tratamiento de los trastornos de retención de agua debe esperar más estudios
específicamente diseñados para evaluar los resultados de los pacientes hiponatrémicos, así como la
experiencia clínica que mejor se delinea eficacias, así como los posibles efectos tóxicos de los
tratamientos para la hiponatremia. Sin embargo, es muy claro que los vaptanes han dado paso a una
nueva era en el tratamiento de los trastornos hiponatrémicos.