BENEFICIOS Y DIFICULTADES DE LA ECOGRAFÍA EN

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Ray Abinader, MD, Steven L. Warsof, MD
INTRODUCCIÓN
El ultrasonido en medicina se utilizó inicialmente para el tratamiento en neurocirugía y
rehabilitación en lugar de la medicina de diagnóstico. Su primera aplicación de diagnóstico
se produjo en la década de 1940 y, finalmente, en Ginecología y obstetricia en la década
de 1950.
Con los avances técnicos de un modo A, el modo B, escala de grises, en tiempo real,
análisis de flujo Doppler, Doppler color, y ahora a imágenes 3D y 4D, esta tecnología ha
dado ginecólogo obstetra y a su paciente una ventana sin precedentes en la pelvis y al
ambiente fetal.
Los médicos de ultrasonido pueden evaluar con mayor precisión el crecimiento fetal,
identificar los embarazos múltiples y anormalidades fetales y placentarias, e investigar las
masas pélvicas. La ecografía se recomienda actualmente para la detección de todos los
pacientes embarazados, así como para el diagnóstico de numerosas patologías
ginecológicas .Esta modalidad de imagen se ha convertido en una parte integral de la rutina
de cuidado de Ob / Gin. Es difícil imaginar cómo Ob / Gin se practicaba sin ultrasonido.
Dado que el ultrasonido se incorporó en la práctica, se ha producido una evolución continua
en la formación y la calidad. Durante muchos años, se animó a los obstetras para la compra
de equipos de ultrasonido para su oficina a pesar de una formación mínima durante su
residencia, que a menudo dejan sin preparación para llevar a cabo la exploración de calidad.
Con el paso de los años, la exploración se hizo cada vez una parte integral de la formación
de residencia. Además, las escuelas de ultrasonido y radiología se desarrollaron para
formar a los ecografistas que fueron certificados por el Registro Americano de Diagnóstico
sonografico (ARDMS).
Los ecografistas trabajaron en colaboración junto con los médicos, tanto en régimen
ambulatorio y de hospitalización con una disponibilidad y la calidad de ultrasonido
mejoradas. A mediados de la década de 1990 la exploración obstétrica de rutina estaba
disponible para casi todos los embarazos. Sin embargo, como el equipo se hizo más
sofisticada y habilidades técnicas mejoradas, las expectativas aumentaron.
Inicialmente se establecieron niveles de capacidades de escaneo, el llamado nivel I, II o III
de exploración, pero pronto se hizo evidente que tenía que haber uniformidad en la calidad
y el contenido de la exploración. A través de los esfuerzos del Instituto Americano de
Ultrasonido en Medicina (AIUM), el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG), el Colegio Americano de Radiología y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal, se
desarrollaron las indicaciones y directrices.
A pesar de todos los beneficios potenciales del uso de ultrasonido en obstetricia y
ginecología, también hay muchos peligros potenciales. Las expectativas de los pacientes
en cuanto a lo que puede o debe ser identificado también han aumentado. En este entorno
de alta tecnología y altas expectativas de los pacientes, la posibilidad de un mal diagnóstico
y los problemas de seguridad del paciente son comunes.
Este artículo describe en profundidad las diversas aplicaciones para el ultrasonido en Ob /
Gin y las diversas trampas uno puede encontrar; esto se revisa en un formato de
presentación de un caso ilustrativo.
EVALUACIÓN DE ULTRASONIDO OBSTETRICO
Primer trimestre
Transductores de ultrasonido en tiempo real fueron diseñados inicialmente para la
exploración en el segundo trimestre. Exploraciones primer trimestre no se realizaron de
forma rutinaria debido a que el útero era todavía un órgano pélvico y por lo tanto no se
visualizó con precisión a través del abdomen.
Con los avances en los transductores de ultrasonido, incluyendo sondas transvaginales
con frecuencias más altas y variables y longitudes focales, evaluación de ultrasonido del
feto en el primer trimestre y su entorno se hizo posible. La exploración en el primer trimestre
inicialmente se utilizó para confirmar la viabilidad fetal, con exclusión de los embarazos
ectópicos, temprano y citas más precisa de los embarazos, y la identificación de la
cronicidad en las gestaciones múltiples. Sólo recientemente se ha reconocido también ha
sido como una herramienta esencial en la detección de las principales anomalías fetales y
aneuploidías tempranas en el embarazo.
Actualmente hay pautas publicadas para la realización de la ecografía del primer trimestre
de la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG), AIUM,
y la Sociedad Alemana de Ultrasonido en Medicina. Con la estandarización surgió la
expectativa de que las exploraciones se ajustarían a este “estándar de atención”.
Y el no llevar a cabo exploraciones en el plano de la “norma de atención” conduce a la
posibilidad de problemas de seguridad importantes. Las indicaciones para el primer
trimestre escanear aparte de evaluación embarazo incluyen cualquier dolor inusual pélvico,
sangrado, incompatibilidad con el examen físico, o cualquier sospecha de anomalía fetal.
Recuadro 1
Efectos de la ecografía del primer trimestre

 La identificación de un embarazo intrauterino

 Confirmación de la viabilidad fetal (presencia de la actividad del corazón fetal)
 Identificación de gestación múltiple con la determinación del número y cronicidad
fetal
 Evaluación de la determinación de la edad gestacional de la anatomía fetal básica
A pesar de su utilidad, el ultrasonido de primer trimestre fetal es complejo y tiene
limitaciones y dificultades significativas. Los errores significativos incluyen citas incorrectas,
metodología de estudio de aneuploidías errónea, mal diagnosticados o perdida de
anomalías fetales, perdidas de embarazos ectópicos o heterotópicos, perdida de masas
anexiales, perdida de la placentas o del cordónes anomales, perdida de gestaciones
múltiples, y el diagnóstico erróneo de cronicidad. Los siguientes casos dilucidar cómo
podrían producirse este tipo de errores en la práctica clínica.
Caso 1: El error de citas
El paciente presentó para su primera ecografía durante el embarazo. Basado en una
confianza último período menstrual (LMP), la edad gestacional fue de 12 semanas. La
ecografía, sin embargo, reveló una edad gestacional de 9 semanas dependiendo de la
longitud cefalo-caudal (CRL). La fecha de entrega estimada no fue ajustada en ese
momento. El embarazo avanzaba sin complicaciones y una sección cesárea se realizó a
las 39 semanas basadas en sus fechas, pero era 36 semanas de gestación basado en la
ecografía de primer trimestre.
El bebé fue entregado sin incidentes, pero inmediatamente comenzó a retraer, y no
respondió a maniobras de resucitación. Eventualmente fue transferidos a la zona de la UCI
neonatal e intubados, pero desarrollaron hipertensión pulmonar persistente y murió
después de la hospitalización prolongada.
En este caso, la fecha probable de parto debería haber sido modificado en base al examen
de ultrasonido temprano y documentado claramente en el expediente médico para prevenir
el parto prematuro iatrogénico. El resultado fetal, probablemente, a continuación, habría
sido muy diferente.
Es más probable que ocurran errores en las citas cuanto más tarde la madre se presente
para recibir atención prenatal. Las Ecografías obstétricas están limitados en su capacidad
para salir con un embarazo en especial después de 22 semanas de gestación. En mayo
de 2017, ACOG publicó un dictamen del Comité de las directrices actuales para la edad
gestacional. Cuanto antes la ecografía obstétrica se hace, más precisa será la citación.
Citación hecho antes de 14 semanas de gestación debe ser ajustada en base a la (CRL)
longitud cefalo-caudal si la discrepancia entre la edad gestacional basado en
LMP(Frecuencia cardiaca embrionaria) y que en base a la CRL es más de 5 días a una
edad gestacional de menos de 9 semanas de gestación, y si la discrepancia es más de 7
días si la edad gestacional es de entre 9 y 14 semanas de gestación.
Citas hechas después de 14 semanas de gestación se debe ajustar en función de las
mediciones de biometría fetal (BPD, HC, AC, FL) con una diferencia de más de 7, 10, 14 y
21 días se utilizan como puntos de corte para la nueva citación en edades gestacionales de
14-16 , 16-22, 22-28 y > 28 semanas, respectivamente.
Recuadro 2
Anatomía fetal identificada durante la ecografía temprana en el primer trimestre

 Cabeza: presencia, bóveda craneal, hoz línea media, ventrículo lateral, cerebelo
 Cuello: área de la translucencia nucal
 Cara: ojos, el perfil y fisuras
 Vértebras: espina bífida
 pecho: campos pulmonares
 Cardiaco: ritmo regular y cámaras de tamaño apropiado y simétricas
 Abdomen: vejiga estómago y los riñones
 Extremidades: 4 miembros con todos los huesos y la orientación adecuada
  Placenta y del cordón: cordón de 3 vasos, inserción del cordón, y la ubicación
apropiada de placenta
Caso 2: Embarazo ectópico mal tratado / mal diagnosticado
Una mujer presentó en presuntos 7 semanas de gestación basado en su último período
menstrual. Una ecografía transvaginal (ETV) mostró una masa anexial compleja derecha y
líquido en el útero sin evidencia de una gestación intrauterina. Una segunda ETV se realizó
2 días más tarde, que de nuevo no mostraron un embarazo intrauterino.
La gonadotropina coriónica humana ( B- HCG) era 917 mUI / ml. A la paciente le dieron
metotrexato (MTX) para terminar el presunto embarazo ectópico
Se examinaron Los niveles de HCG en los días 4 y 7 mostraron que su suero de HCG
había aumentado a 4.757 mUI / ml en lugar de caer en respuesta a la MTX. El paciente
recibió una segunda dosis de MTX. Se siguieron observando los niveles de GCH estos y
continuaron aumentando. Una repetición de la exploración de ultrasonido observó la
presencia de un embarazo intrauterino viable a las 5 semanas de gestación. La masa
anexial derecha había un quiste del cuerpo lúteo hemorrágico. Análisis posteriores
mostraron que el feto presento múltiples anomalías atribuidas a la exposición de MTX. El
embarazo intrauterino se dio por terminado
Citas ajustes basados en la ecografía no se debe hacer después del fin del segundo
trimestre a menos que una diferencia de más de 21 días está presente. Embarazos
fechados por una ecografía en o más allá de las 22 semanas de gestación deben
considerarse una fecha pseudoptima y la madurez pulmonar fetal debe ser documentada
antes de una entrega electiva.
En el principio del primer trimestre, de 4 a 8 semanas de gestación, la exploración puede
responder 3 preguntas importantes:
¿Estas embarazada?
Donde se encuentra el embarazo?
¿Es viable el embarazo?
El sangrado vaginal y / o calambres pélvica temprano en el primer trimestre son sucesos
comunes y pueden suponer un reto diagnóstico difícil. La primera estructura visualizada en
un embarazo normal es el saco gestacional, que puede verse ya en 4 a 5 semanas de
gestación. Por 5 a 6 semanas de gestación el saco vitelino debe ser visible y por 6 a 7
semanas, el embrión debe ser evidente. La viabilidad embarazo se define generalmente
por la presencia de un embrión y la identificación de un latido del corazón fetal a una
velocidad normal (120-160 latidos / min). La viabilidad generalmente se puede confirmar,
utilizando ETV, a las 7 a 8 semanas de gestación
La capacidad de detectar el embarazo a una edad mucho más temprana de gestación antes
de las 3 preguntas puede ser contestada con precisión llevan dando a cabo un diagnóstico
de transición del embarazo de ubicación desconocida (PUL) o el embarazo de la viabilidad
desconocido (VUP).
Un diagnóstico definitivo de embarazo intrauterino se hace en la visualización de un saco
gestacional intrauterino que contiene o bien un saco vitelino o embrión, o ambos. Un
diagnóstico definitivo de ectópico embarazo se hace cuando un saco gestacional que
contiene o bien un saco vitelino o embrión, o ambos, se identifica fuera del útero.
El diagnóstico provisional de PUL se aplica si se cumple ninguno de los criterios. Esta
incertidumbre diagnóstica se puede resolver con el tiempo siguiendo de cerca los signos y
síntomas del paciente, niveles de B- HCG y ecografías. Típicamente un embarazo
intrauterino puede identificarse con niveles de B- HCG de 1500 mUI /ml. Esto se refiere
con frecuencia como el nivel de discriminación, pero en raras ocasiones un embarazo
intrauterino no puede ser identificado hasta que se alcanza el nivel HCG de 3.500 mUI / ml.
En el caso 2, únicamente basándose en los resultados de la ecografía y los valores de
HCG no se correlaciona y esto condujo a errores en el diagnóstico y el tratamiento. En su
lugar debería haber sido el diagnóstico provisional de PUL. Con paciencia y posterior
evaluación, habría sido identificado un embarazo intrauterino

Segundo y tercer trimestre

Hay una creciente lista de indicaciones de la ecografía en el segundo y tercer trimestres .
A medida que se hacen más numerosos indicios, también lo hacen los peligros potenciales.
Mediante la comprensión de las limitaciones de la ecografía obstétrica en el segundo y
tercer trimestre, complicaciones fetales y maternas pueden ser reducidos.
Recuadro 3
Elementos para ser identificados durante el segundo trimestre y tercer trimestre
ecografías

 Situación fetal, presentación, posición y número con la actividad cardiaca y el ritmo

cardíaco
 cronicidad
 Biometría fetal básica y el peso fetal estimado
 Anatomía básica fetal (similar a la exploración anatomía primer trimestre pero con
mas detalle, incluyendo pistas de salida cardíaco)
 La longitud cervical cuando sea haya encontrado la ubicación de la placenta,
 la evaluación de la placenta adherida y evaluación
 La evaluación del líquido amniótico
Caso 3: El cuello uterino corto
A 28 años de edad, paciente G2 P0101 tenía un historial de trabajo de parto prematuro con
hospitalización prolongada para la dilatación cervical avanzado 13 años antes. Con el
tiempo se dio un lactante viable a 34 semanas de gestación. Se presentó a principios de
este embarazo para el cuidado prenatal con la esperanza de disminuir su riesgo de parto
prematuro recurrente y entrega. A las 18 semanas de gestación, la longitud cervical
ecografía fue normal en 3,4 cm.
Un ultrasonido repetición longitud cervical 2 semanas más tarde a las 20 semanas de
gestación informó una longitud cervical de 4,1 cm. A 23 semanas de gestación, el paciente
se presenta con calambres pélvicos y manchados. El cuello del útero se dilata 5 cm y esta
presenta bradicardia fetal.
Teniendo en cuenta el deseo del paciente de tener todo hecho para salvar la vida del feto,
se llevó a cabo una cesárea de emergencia. El bebé estaba deprimido en el nacimiento y
más tarde desarrolló la parálisis cerebral y retraso grave del desarrollo.
Revisando las imágenes de ultrasonido anteriores se señaló que la longitud cervical medida
a las 20 semanas de gestación fue de 4,1 mm. Esta longitud cervical corta pudo haber sido
tratado con restricciones de actividad, el apoyo y la progesterona, el cerclaje emergente y
el resultado podría haber sido diferente.
La evaluación de la longitud del cuello uterino, que generalmente se realiza en el segundo
trimestre (16-24 semanas de gestación), es una herramienta ecográfica importante para
identificar a las mujeres con alto riesgo de parto prematuro.
Con la identificación adecuada de las mujeres con un cuello uterino acortado, el médico
puede intervenir para prevenir, retrasar o prepararse para un parto prematuro. A pesar de
ser el mejor predictor clínico de la entrega prematura espontánea, los falsos negativos y los
falsos positivos no son infrecuentes y subrayan la importancia de la adquisición de
imágenes óptimas y la medición del cuello uterino.
En 2011, la Perinatal Quality Foundation convocó un grupo de trabajo de educación sobre
el cuello uterino, que desarrolló criterios de consenso para las mediciones ecográficas del
cuello uterino durante el embarazo.
Esto condujo al desarrollo del programa Cervical Length Education andReview
(CLEAR). Los proveedores que realizan evaluaciones de longitud cervical deben estar
certificados por el programa CLEAR, que ha sido aceptado por la Junta Americana de
Obstetricia y Ginecología para mantener la certificación de las evaluaciones de longitud
cervical.
Existen dificultades tanto anatómicas como técnicas que confunden una evaluación de la
longitud cervical.
Las dificultades anatómicas que impiden la medición adecuada de la longitud cervical
incluyen un segmento uterino inferior no desarrollado, contracciones miometriales focales,
vejiga demasiado distendida, cambio cervical rápido y espontáneo y lesiones cervicales
como pólipos.
Los inconvenientes técnicos incluyen una orientación incorrecta de la sonda vaginal que
resulta en un diagnóstico erróneo de la dilatación del orificio interno, distorsión del cuello
uterino por el transductor que resulta en un alargamiento artificial del canal endocervical y
una colocación incorrecta del calibrador 13–15.

El caso 3 ilustra un error aún más básico: confundir "cm" y "mm" al informar la longitud
cervical. Este informe aseguró falsamente al proveedor que la longitud cervical era normal,
evitando así una intervención temprana.
La medición errónea de la longitud cervical, como se ilustra en este caso, puede conducir
a una morbilidad y mortalidad fetales catastróficas con consecuencias de larga data para el
feto y la madre. Un método estandarizado para garantizar imágenes de buena calidad es
esencial para mediciones reproducibles.
Con la incorporación recientemente adoptada de la evaluación universal de la longitud
cervical en la mayoría de los centros de medicina materno-fetal, es imperativo que los
proveedores tengan cuidado con los resultados falsamente tranquilizadores que surgen de
posibles errores anatómicos, técnicos o matemáticos.

Caso 4: La Anomalía Fetal Perdida

Un G2 P01 C01 de 38 años se presentó para atención prenatal. Se sabía que tenía múltiples
factores de riesgo de embarazo, incluida la obesidad mórbida con un índice de masa
corporal (IMC) de 62, hipertensión crónica y antecedente de una cesárea previa a las 35
semanas.
Su fecha estimada de embarazo (EDC) fue confirmada por una ecografía a las 14 semanas
de gestación. El paciente deseaba tantos pruebas como sea posible para asegurarse de
que el bebé estaba "bien". El examen genético y diabético fue normal.
Su presión arterial había sido bien controlada sin medicamentos. Los exámenes de
ultrasonido del segundo trimestre se realizaron a las 18, 22 y 24 semanas de gestación.
Todos se informaron como normales, aunque todos estaban limitados por el hábito del
cuerpo materno.
El embarazo progresó bien hasta las 35 semanas de gestación, cuando tuvo una ruptura
prematura de membranas. Finalmente se sometió a una cesárea repetida por fracaso para
progresar en el trabajo de parto . Se observó que el bebé nacido vivo tenía genitales
ambiguos, ano imperforado, fístula tráquea-esofágica y un riñón derecho ausente
compatible con VATER (vértebras, ano, tráquea, esófago y / o anormalidad renal).
El recién nacido fue llevado a un centro perinatal regional con múltiples cirugías posteriores
y desarrolló parálisis cerebral con retraso neurológico grave del desarrollo.
La familia afirmó que el médico realizó evaluaciones de ultrasonido inseguras. En un
escrutinio más detallado, la práctica de ultrasonido no estaba acreditada por AIUM, el
equipo de ultrasonido estaba desactualizado y los ecografistas no estaban certificados
como ecografistas médicos de diagnóstico registrados.
La paciente afirmó que los escáneres siempre la tranquilizaban a pesar de la incapacidad
de ver todas las estructuras fetales requeridas para el examen de ultrasonido básico.
En ningún momento se sugirió que se remitiera al paciente a un practicante de medicina
materno-fetal con un programa acreditado de ecografía. La paciente declaró que habría
conducido a cualquier parte para una evaluación más exhaustiva. Si hubiera sabido de las
malformaciones fetales, habría interrumpido el embarazo.
Recuadro 4
Anatomía fetal básica en el segundo y tercer trimestre del embarazo

 Cabeza : ventrículos cerebrales laterales, hoz línea media, cavum septo pelúcido,
plexo coroideo, tálamo, cerebelo, Foramen magno, surco nasolabial, y el labio
superior
 Pecho: de 4 cámaras del corazón con la orientación en el pecho, la derecha y de
flujo de salida izquierda zonas, campos pulmonares
 Abdomen: estómago con situs, la vejiga, los riñones, la inserción del cordón
umbilical, de 3 vasos espinal
 Esquelético: columna Vertebral visto en su totalidad, las 4 extremidades
 Orientación Placentaria: ubicación, anejos, y el nivel de líquido amniótico

Uno de los principales objetivos de un examen de ultrasonido en el segundo trimestre es la

evaluación de la anatomía fetal y excluir defectos congénitos. Esta exploración morfología
fetal se realiza generalmente durante 18 a 22 semanas de gestación. Las directrices
nacionales han sido establecidos por AIUM y las directrices internacionales por ISUOG para
obtener de forma óptima vistas apropiadas de numerosos órganos fetales para asegurar la
normalidad.
La anatomía fetal básica que debe obtenerse durante el examen de ultrasonido en el
segundo trimestre los clínicos y los ecografistas que realizan esos exámenes debe estar
debidamente capacitados y calificados.
Una de las mayores dificultades de la ecografía obstétrica es una evaluación inadecuada
resultante de la formación inadecuada, equipo, o acreditación. El fracaso al diagnóstico ya
sea una anomalía congénita mayor o menor puede ser devastador para la familia. La
adquisición de una imagen óptima es esencial para obtener una mejor calidad en el examen
básico de ultrasonido en el segundo trimestre.
Para ser competentes, el ecografista debe tener una buena comprensión de los principios
físicos de los ultrasonidos, las operaciones básicas del equipo de ultrasonido, habilidades
técnicas básicas, y el conocimiento de la anatomía relevante. La calidad de imagen puede
verse afectada por la posición materna o fetal, la ubicación de la placenta, ajustes de la
máquina de ultrasonido, la sonda de selección y orientación, el peso materno,
En el caso 4, muchas de las limitaciones de examen de ultrasonido en el segundo trimestre
los hay. Este caso demuestra la importancia de una formación adecuada, el equipo, el
conocimiento y la documentación del examen básico de ultrasonido de acuerdo con las
directrices establecidas por AIUM o ISUOG. Cuando hay alguna pregunta sobre el examen,
no debería haber ninguna vacilación para remitir al paciente a un centro de imágenes de
nivel superior.
A pesar de la determinación de una anatomía normal del feto antes de la gestación, se
recomiendan los exámenes de ultrasonido de repetición. Muchas malformaciones fetales
pueden no aparecer hasta más tarde en la gestación, y algunas anomalías podrían haber
sido perdidas en ecografías anteriores.
El examen “de noche informal” sin la documentación debe evitarse siempre que sea posible
debido a la falta de documentación y control de calidad puede resultar en información
errónea.
Caso 5: La errónea peso fetal estimado
A 35 años de edad, mujer, G1 P0 con antecedentes de diabetes gestacional y un IMC de
42, presentado a la Sala de partos para la inducción del parto a las 41 semanas de
gestación. Antes de la inducción del parto, la medición de ultrasonido del peso fetal
estimado (EFW) era de 4250 g.
A continuación, se inició la inducción y progresó lentamente pero sin incidentes. Después
de 30 horas de trabajo se convirtió en el cuello del útero completamente dilatado. Después
de que el paciente empujado durante 1,5 horas, se entregó la cabeza del feto.
Se encontró una distocia de hombro. El feto no pudo ser entregado a pesar de la maniobra
de McRobert y la presión suprapúbica.
Las maniobras adicionales tampoco tuvieron éxito. Se ordenó una cesárea de emergencia,
pero el bebé murió antes de que pudiera realizarse.
El peso al nacer fue de 4725 g. La paciente afirmó que se le debería haber ofrecido una
cesárea primaria para macrosomía fetal en una madre con diabetes mellitus gestacional.
La revisión de las imágenes de ultrasonido utilizadas para estimar el peso fetal confirmó
una adquisición de imagen deficiente, especialmente para la medición de la circunferencia
abdominal.
"Conocer y seguir las pautas de gestión". Esto es especialmente cierto para la
estimación del peso fetal mediante el cual pequeños errores de medición resultan en
diferencias dramáticas en la EFW. Es aún más significativo en los extremos de EFW, donde
la precisión es más importante.
Clínicos que realizan la lectura y la ecografía deben obtener las imágenes óptimas que
cumplen con las pautas aceptadas para obtener la mejor estimación del peso fetal.
Ecografistas que realizan la ecografía deben ser conscientes de la orientación correcta
para la sonda de ultrasonidos para medir el diámetro biparietal, circunferencia de la cabeza,
circunferencia abdominal, y la longitud del fémur, y también los puntos finales pinza de
colocación correcta.
Se han establecido directrices por AIUM y ISUOG y deben ser seguidos cuidadosamente.
Incapacidad para ver correctamente los bordes de la piel debido a la posición fetal,
oligohidramnios, el sombreado de las partes fetales, o la ubicación de la placenta afecta a
todas estas medidas.
A pesar de estas limitaciones que podrían impedir la adquisición de imágenes adecuada,
experiencia en la exploración permite al operador a encontrar los planos adecuados para
optimizar las imágenes.
Incluso con imágenes de ultrasonido óptimas, el EFW tiene limitaciones innatas con hasta
un 20% de variabilidad
Esto es especialmente cierto en finales de gestaciones debido a hacinamiento fetal. En el
caso 5, el EFW era difícil de obtener debido a la obesidad materna, oligohidramnios, y el
hacinamiento del feto, lo que llevó a la EFW errónea de 4250 g, por debajo de la directriz
de 4500 g de ACOG para considerar una cesárea para una mujer embarazada diabética.
Por tanto, es importante orientar a cualquier paciente sobre la limitación innata de la
ecografía en la estimación del peso fetal.

Caso 6: El perfil biofísico apropiado

A 27 años de edad, mujer G1 P0 presentado al hospital a las 36 1/7 semanas de gestación
se queja de disminución de los movimientos fetales durante el último día. El monitor fetal
mostró una frecuencia cardíaca de 125 latidos / min con variabilidad mínima, no hay
aceleraciones, y no hay desaceleraciones.
Con una prueba sin estrés no reactivo (NST), el obstetra ordenó un perfil biofísico (BPP).
En el departamento de radiología un ecografista experto realiza el BPP. El paciente volvió
a la Sala de partos 90 minutos más tarde. El BPP era 2/10. La madre se volvió a colocar en
el monitor fetal, que mostró una variabilidad mínima y luego una bradicardia súbita, que no
responde a las medidas de reanimación externos.
Una sección cesárea de emergencia se realizó con la entrega de un bebé varón
severamente deprimido. Tenía una puntuación de Apgar baja y un pH del cordón umbilical
de la arteria de 6.98. El recién nacido se colocó en el protocolo de hipotermia. El niño
sobrevivió, pero desarrolló parálisis cerebral severa. Se planteó la inquietud de que el
corazón fetal inicial rastreo justificada una intervención inmediata, especialmente teniendo
en cuenta la longitud de tiempo que el paciente se encontraba en el departamento de
radiología.
El ecografista informó que él podría decir casi inmediatamente que el feto no tenía
movimientos o tono, pero según el protocolo de BPP, observado el feto durante al menos
30 minutos. Además, después de la finalización de la BPP se produjo un retraso en la
devolución de la madre a la Sala de partos porque el transportador estaba de vacaciones.
Las evaluaciones de ultrasonido de tercer trimestre, se pueden utilizar para evaluar el
bienestar fetal y prevenir la morbilidad y la mortalidad fetal. Pruebas de vigilancia fetal
actuales incluyen la NST, contracciones la prueba de tensión, BPP, BPP modificado,
percepción materna de movimiento fetal, y umbilical velocimetría Doppler de la arteria,
todos los cuales tienen un alto valor predictivo negativo con respecto al bajo riesgo de
acidemia fetal.
El NST sólo registra la relación de la frecuencia cardíaca fetal al movimiento fetal. El BPP
requiere la realización de una NST, así como un examen de ultrasonido para determinar los
movimientos fetales, el tono fetal, y la respiración fetal, y para evaluar el volumen de líquido
amniótico. En comparación con el NST, el BPP es dependiente del operador, consume
tiempo y es caro. La tasa de falsos positivos para el BPP es alta, y los resultados siempre
se debe considerar en el contexto del cuadro clínico general.
Varios factores, tales como hipoxia materna, rotura de membranas, ciertos medicamentos,
o drogas ilícitas, pueden afectar la fiabilidad de BPP, así como otras pruebas antes del
parto. En el caso de 6 había 3 problemas con el BPP. En primer lugar, el paciente fue
retirado del monitor y llega al departamento de radiología. En segundo lugar, el ecografista
observó la ecografía durante 30 minutos a pesar de darse cuenta de que el feto estaba en
peligro, poco después de la exploración comenzó. El paciente debe haber sido devuelto
inmediatamente a la Sala de partos con una explicación de la preocupación del ecografista.
En tercer lugar, hubo un retraso significativo en la vuelta del paciente a la Sala de partos,
incluso después de haberse reconocido el sufrimiento fetal. Todos los 3 de estos problemas
representan los problemas del sistema más allá del control del clínico individual.
EVALUACIÓN DE ULTRASONIDOS GINECOLÓGICO
La evaluación ecográfica también es crítico en y gestión diagnóstico ginecológico. La
evaluación por ultrasonidos es importante en la evaluación de las masas anexiales,
endometrio, la anatomía del útero y otras estructuras pélvicas.
El ultrasonido también es la técnica de imagen más óptima para la evaluación de útero. Con
ayuda del ultrasonido 3D en el diagnóstico de las malformaciones uterinas y fibromas
uterinos. También se utiliza en la evaluación de pacientes con sangrado uterino anormal o
sangrado después de la menopausia. En estos pacientes, la ecografía se puede utilizar
para medir el grosor endometrial, así como la presencia de pólipos y fibromas submucosos,
intramurales o subserosos.
El uso de un sonohisterograma con solución salina infundido puede mejorar aún más el
diagnóstico de anomalías endometriales orgánicas tales como miomas submucosos o
pólipos.
Caso 7: Evaluación de la masa anexial
Una mujer de 56 años de edad con antecedentes familiares de cáncer de ovario tenía
ecografías pélvicas cada 6 meses para evaluar un quiste de ovario izquierdo persistente.
Aunque medido correctamente en cada exploración, hubo una no mención de la apariencia
cambiante del quiste y su aspecto complejo con neovascularización, y el desarrollo de
proyecciones papilares y excrecencias. Cuando el paciente desarrolló significativamente
menor dolor en el cuadrante izquierdo, cirugía exploratoria se realizó y fue diagnosticado
en estadio III cáncer de ovario.
En este caso, no utilizar la ecografía para caracterizar el aspecto y la vascularización de un
quiste ovárico persistente en una mujer con alto riesgo de cáncer de ovario dado lugar a un
retraso en eldiagnóstico.
La ecografía es fundamental para la evaluación de las masas anexiales. Las características
estructurales, el tamaño y la vascularización, y sus cambios en el tiempo de las decisiones
clínicas guían a la gestión de estas masas.
Caso 8: Evaluación del sangrado posmenopáusico
Una mujer posmenopáusica de 63 años presentó un solo episodio de sangrado vaginal. Se
realizó una ecografía pélvica y se informó como benigna. Sus síntomas se resolvieron pero
regresaron 6 meses después.
La paciente ignoró el regreso de sangrado vaginal ocasional, ya que su evaluación previa
de ultrasonido normal la tranquilizó. Cuando el sangrado persistió, la paciente regresó a su
ginecólogo. Dilatación y legrado diagnosticados de cáncer de endometrio.
La revisión de la exploración original reveló un endometrio significativamente engrosado.
La familiaridad con la exploración ginecológica y medidas son clave para el diagnóstico
precoz de la enfermedad maligna. En ambos casos, el ecografista, aunque bastante
experiencia en la exploración obstétrica, se había ampliado recientemente su / su práctica
para incluir la exploración ginecológica y tenía poca experiencia o formación en la
exploración ginecológica.
En el caso 8, si había alguna incertidumbre, una solución salina ecohisterografía-infusión,
un valioso complemento en la evaluación del endometrio, que debería haber sido
recomendado. Además, el paciente debe haber sido asesorado sobre las limitaciones
inherentes en la evaluación de ultrasonido del endometrio.
Ella debería haber sido informado de reportar inmediatamente cualquier recurrencia de
sangrado para una evaluación adicional.A pesar de todos sus beneficios potenciales,
todavía hay muchas dificultades y limitaciones de la evaluación de ultrasonido ginecológico.
Estos pueden estar relacionados con la técnica, protocolo, o la interpretación de las
imágenes, todo lo cual podría dar lugar a errores en el diagnóstico.
Para complicar la interpretación de imágenes por ultrasonido en la pelvis es la presencia de
muchos órganos, incluyendo el útero, las trompas de Falopio, y sus anexos, así como los
intestinos, la vejiga, el uréter, los nervios y los vasos sanguíneos. Estructuras pélvicas no
ginecológicas pueden afectar a la evaluación de ultrasonido. Por ejemplo, en la fijación de
dermoide quistes un bucle de intestino puede ser confundido con un tapón dermoide, lo que
lleva a un diagnóstico erróneo y cirugía innecesaria.
El peristaltismo, no visible en una imagen fija, es fundamental en lazos de identidad de los
intestinos de un quiste dermoide. Las imágenes de ultrasonido de los fibromas también
pueden ser mal interpretados. Un fibroma subserosos exofítico en una ecografía podría ser
diagnosticado como una masa anexial sólida que conducen a una cirugía innecesaria.
Cuando los fibromas sufren degeneración, también pueden desarrollar calcificaciones
reborde realzado y se pueden confundir con el trastorno de los anexos.
Al estandarizar el proceso de exploración y siguiendo las pautas aceptadas, los errores
relacionados con la técnica pueden ser minimizados. El cumplimiento de los criterios de
certificación para equipos y personal reducirá aún más los errores y mejorar la seguridad.
RESUMEN
Teniendo en cuenta los rápidos avances en el conocimiento y equipo de ecografía, es
imperativo para los profesionales de la realización e interpretación de las ecografías para
mantenerse al día respecto de las directrices, protocolos y políticas para mantener una
práctica segura.
Con el creciente valor de la ecografía en obstetricia y ginecología modernas, la integración
de esta herramienta en la práctica diaria es esencial. Saber cuándo derivar a un paciente a
un especialista para una evaluación más completa de ultrasonido es a menudo una decisión
difícil. Derivación adecuada puede ayudar a prevenir errores diagnósticos de una
ecografía. Independientemente del nivel de evaluación de ultrasonido, es importante para
proporcionar y mantener el mejor equipo posible. Certificación del personal y cumplimiento
de los protocolos también es importante.
Las evaluaciones de ultrasonido, especialmente en los casos de un mal diagnóstico, deben
ser sometidas a periódicas revisiones retrospectivas, como parte de un programa continuo
de mejora de calidad. Todas las imágenes, vídeos de asa, y los informes deben estar
debidamente archivadas.
La ecografía es una herramienta valiosa. Al conocer las limitaciones y desventajas de la
ecografía, los cínicos pueden gestionar de manera más apropiada y aconsejar a los
pacientes.