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ACCI-160; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS

Acta Colomb Cuid Intensivo. 2018;xxx(xx):xxx---xxx

Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci

ORIGINAL

Índices de oxigenación como predictores de fracaso en

la extubación en pacientes críticamente enfermos
Jorge Samuel Cortés-Román, Jesús Salvador Sánchez-Díaz,
Edgar Castañeda-Valladares, Karla Gabriela Peniche-Moguel ∗ ,
Ángel Armando Gutiérrez-Jiménez y María Verónica Calyeca-Sánchez

Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades N.◦ 14 Centro Médico Nacional «Adolfo Ruiz Cortines», Instituto
Mexicano del Seguro Social, Terapia intensiva, Veracruz, México

Recibido el 25 de octubre de 2017; aceptado el 19 de abril de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen

Ventilación mecánica; Introducción: La ventilación mecánica invasiva (VMI) es una intervención de sustitución tem-
Fracaso en la poral de la función ventilatoria. El momento apropiado para el retiro de la misma puede estar
extubación; basado en una decisión clínica.
Unidad de cuidados Material y métodos: Estudio de cohorte, prospectivo, longitudinal, observacional y analítico.
intensivos Se incluyó a pacientes mayores de 18 años entre marzo y agosto del 2017 que requirieron
VMI y que cumplieron criterios para progresión de la misma. Se recolectaron datos clínicos y
demográficos, así como los índices de oxigenación (IO) QS/QT, PaO2 /FiO2 , RI, PaO2 /PAO2 ; los
pacientes se clasificaron en 2 grupos de acuerdo con el desenlace del retiro de la VMI a las 48 h:
fracaso al retiro de la ventilación mecánica invasiva (FRVMI) y éxito al retiro de la ventilación
mecánica invasiva. Se utilizaron curvas de ROC para establecer los posibles valores de corte
para los IO y odds ratio para evaluar los valores de corte como riesgos relativos para presentar
FRVMI.
Resultados: Se incluyó a 50 pacientes, de los cuales 11 pacientes (22%) presentaron FRVMI. El
punto de corte óptimo del IR para FRVMI fue de 1,35, con un área bajo la curva (ABC) de 0,951
(IC del 95%: 0,895-1,000); para la relación PaO2 /PAO2 el punto de corte fue de 0,40 con un ABC
de 0,979 (IC del 95%: 0,938-1,000).
Conclusión: El índice respiratorio y la relación PaO2 /PAO2 son elementos confiables para prede-
cir el fracaso al retiro de la ventilación mecánica invasiva y deberían tomarse en consideración
asociados a los criterios clínicos, gasométrico y de mecánica ventilatoria antes de la extubación.
© 2018 Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado lntensivo. Todos los derechos
reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: gabrielapenichemd@gmail.com (K.G. Peniche-Moguel).
https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.04.001
0122-7262/© 2018 Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado lntensivo. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Cortés-Román JS, et al. Índices de oxigenación como predictores de fracaso en la extubación
en pacientes críticamente enfermos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.04.001
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2 J.S. Cortés-Román et al.

KEYWORDS Oxygenation índices as predictors of extubation failure in critically ill patients

Mechanical
Abstract
ventilation;
Introduction: Invasive mechanical ventilation (IMV) is a temporary replacement of ventilatory
Extubation failure;
function. The appropriate timing for withdrawal may be based on a clinical decision.
Intensive care unit
Material and methods: A prospective, longitudinal, observational and analytical cohort study
was conducted. Patients older than 18 years who required IMV and who met criteria for progres-
sion of the same were included between March and August of 2017. Clinical and demographic
data were collected, as well as oxygenation rates (OR) QS/QT, PaO2 /FiO2 , respiratory index
(RI), PaO2 /PAO2 . The patients were classified into 2 groups according to the outcome of IMV
withdrawal at 48 hours: FEIMV (failure of extubation from invasive mechanical ventilation) and
SEIMV (successful extubation from invasive mechanical ventilation). ROC curves were used to
establish possible cut-off values for OR and odds ratios to evaluate cut-off values as relative
risks for presenting with FWIMV.
Results: A total of 50 patients were included, of which 11 (22%) patients had FEIMV. The optimal
RI cut-off point for FEIMV was 1.35, with an area under the curve (AUC) of 0.951 (95% CI: 0.895-
1.000). For the PaO2 /PAO2 ratio the cut-off point was 0.40, with an AUC of 0.979 (95% CI:
0.938-1.000).
Conclusion: Respiratory index and PaO2 /PAO2 ratio are reliable elements to predict failure to
withdraw from invasive mechanical ventilation, and should be taken into account along with
clinical, gasometric and mechanical ventilation criteria prior to extubation.
© 2018 Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado lntensivo. All rights reserved.

Introducción La IRA después de la extubación es la causa más común

La ventilación mecánica invasiva (VMI) es una intervención
terapéutica de sustitución temporal de la función ventila-
toria enfocada a mejorar los síntomas en los pacientes que
sufren insuficiencia respiratoria aguda (IRA)1 . En la mayor
parte de los casos, el paciente puede reasumir la respiración
espontánea con facilidad, tras haber superado el proceso
que motivó el inicio de la VMI, mientras que otros reque-
rirán un período más prolongado para poder liberarse de
ella. En cualquier caso, el proceso de desconexión de la
VMI (weaning) ocupa aproximadamente el 40% del tiempo
total2 . Esto permite considerar que todo aquello que modi-
fique el período de desconexión va a tener repercusión sobre
el tiempo total que el paciente va a permanecer con la ayuda
del ventilador3 .
Los pacientes que podrían estar listos para la descone-
xión deben reunir diversos criterios de progresión: mejoría
del problema primario que lo llevó a la IRA, escala de coma
de Glasgow (ECG) > 8, equilibrio ácido-base, esfuerzo respi-
ratorio, estabilidad hemodinámica (aún con vasopresores),
presión arterial de oxígeno (PaO2 )/ fracción inspirada de oxí-
geno (FiO2 ) > 200 mmHg, reflejos de sistema nervioso central
íntegros (seguridad de vía aérea superior). Por otro lado,
una adecuada mecánica de la respiración con valores de
índice de respiración rápida superficial (Fr/Vt) < 105 respira-
ciones/min/l, fuerza inspiratoria negativa (FIN) con valores
de ---20 y ---30 cmH2 O, presión de oclusión de la vía aérea
(P 0,1) < 5cmH2 O pueden ser provisorios de una adecuada
tolerancia de la prueba de respiración espontánea («tubo T»
durante 30 min o ventilación presión soporte con 6-8 cmH2 O
por 30 min)4 .
de fracaso en el retiro en la VMI y podría predecirse si
tomamos en cuenta los índices de oxigenación: la rela-
ción PaO2 /FiO2 , la relación PaO2 /presión alveolar de oxígeno
(PAO2 ), el índice respiratorio (IR o RI) y la diferencia alvéolo
arterial de oxígeno (A-aO2 )5 . Debemos recordar que la
IRA se clasifica en 2 tipos: tipo1 (hipoxémica) y tipo 2
(hipoxémica con hipercapnia). Las causas de la IRA serán:
hipoventilación, incremento de cortocircuitos, alteraciones
de la ventilación/perfusión y de la difusión. La medición de
la saturación periférica de oxígeno (SpO2 ) y la PaO2 para eva-
luar el intercambio gaseoso como únicas variables ofrecen
muchas limitaciones6 .
En la mayoría de los estudios, el fracaso en la extuba-
ción se define como la necesidad de reintubación dentro
de las 48 h posteriores del retiro de la VMI. El fracaso en
la extubación ocurrirá hasta en el 20% de los pacientes. Se
caracteriza por IRA acompañada de alteraciones en los índi-
ces de oxigenación, taquipnea, taquicardia, hipertensión o
hipotensión, arritmias, agitación, ansiedad o disminución
del estado de alerta, diaforesis y evidencia de incremento
del trabajo respiratorio7 . Encontrar el mejor índice predic-
tivo del éxito o de fracaso en el retiro de la ventilación
mecánica ha sido tarea de muchos autores. Dicho índice
debería de reunir una serie de características que sean úti-
les en la práctica clínica: reproducible, sencillo de medir,
fácil de determinar y sobre todo eficaz para lograr pre-
decir el objetivo que se propone. El momento apropiado
para la extubación puede estar basado en una decisión clí-
nica, la cual puede considerarse como subjetiva. Por esta
razón, se han propuesto parámetros objetivos para tomar
dicha decisión; estos permitirán identificar a candidatos a

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Índices de oxigenación como predictores de fracaso en la extubación
realizar prueba de ventilación espontánea con gran posibi-
lidad de éxito8 .
Las diferentes variables que utilizamos para predecir
éxito o fracaso en la extubación tienen el inconveniente que
evalúan la capacidad ventilatoria y no la capacidad de pro-
teger la vía aérea9 . La búsqueda del mejor parámetro es
un problema no resuelto hasta el momento, por lo que nos
agregamos a través de este trabajo a la búsqueda de varia-
bles que nos orienten a tomar decisiones correctas de forma
sencilla.
Material y métodos
Objetivo
Utilizar los índices de oxigenación para predecir fracaso en
la extubación en pacientes críticamente enfermos con VMI.
Método
Estudio de cohorte, prospectivo, longitudinal, observacional
y analítico. Se incluyó a pacientes de manera consecutiva
utilizando un muestro no probabilístico que ingresaron a la
unidad de cuidados intensivos (UCI) entre marzo y agosto
del 2017, con los siguientes criterios de inclusión: pacientes
que ingresaron en la UCI con VMI, pacientes que cumplieran
los criterios para retiro de la VMI según las Guías del Cole-
gio Americano de Médicos del Tórax (CHEST por sus siglas
en inglés) y la Sociedad Americana de Tórax (ATS por sus
siglas en inglés) publicadas en el año 2016, pacientes que
toleraron una prueba de respiración espontanea («tubo en
T» durante 30 min o ventilación presión soporte con 6-8
cmH2 O por 30 min), pacientes mayores de 18 años. Crite-
rios de exclusión: pacientes que no toleraron una prueba
de respiración espontánea, pacientes a los que se realizó
traqueostomía, pacientes con limitación del esfuerzo tera-
péutico, «extubación fortuita».
Protocolo
Pacientes ingresados a la UCI con VMI que cumplieron con
los criterios para retiro: se realizó una prueba de respira-
ción espontánea, a los 30 min se obtuvo gasometría arterial
procesada en un equipo GEM Premier 3000 (COMERCIALIZA-
DORA DIFARMALAV, S.A. DE C.V., México). En ese momento
se obtuvieron muestras de sangre para medir las variables
necesarias para el estudio. Se registraron variables genera-
les, respiratorias, hemodinámicas y referentes al equilibrio
ácido-base. Se recolectaron los siguientes datos clínicos
y demográficos: género, edad, diagnóstico de ingreso,
antecedentes personales patológicos, ECG, sedación (medi-
camento), relajación, también los índices de oxigenación
(PaO2 /FiO2 , PaO2 /PAO2 , IR, A-aO2 ), Fr/Vt, FIN, P 0,1, SpO2 ,
péptido natriurético cerebral (BNP), pH, PaO2 , PaCO2 , bicar-
bonato sérico (HCO3 − ), base; se calculó el Sequential Organ
Failure Assessment (SOFA). Los pacientes se clasificaron en
2 grupos de acuerdo con el desenlace del retiro de la VMI a
las 48 h: fracaso al retiro de la VMI (FRVMI) y éxito al retiro de
la VMI (ERVMI). Se usó ventilación mecánica no invasiva como
estrategia de soporte ventilatorio posterior a la extubación
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3
en aquellos pacientes con datos de insuficiencia respirato-
ria y cuyo estado neurológico lo permitía, al completar las
48 h de extubación se consideró éxito o fracaso al retiro de
la VMI, independiente del uso de la ventilación mecánica no
invasiva.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron mediante estadística descriptiva
para determinar las características generales de la pobla-
ción. Se utilizó los test de la t de Student y U de Mann
Whitney, y la ␹2 para probar significación estadística de
las diferencias entre los grupos, de acuerdo con las carac-
terísticas de las variables. La significación estadística fue
determinada con una p < 0,05. Se utilizaron curvas de corres-
pondencia (ROC curvas) para establecer los valores de corte
para los índices de oxigenación (PaO2 /FiO2 , PaO2 /PAO2 , IR,
A-aO2 ). El punto de corte óptimo se utilizó para calcular
sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo
(VPP), valor predictivo negativo (VPN), y razones de vero-
similitud positiva y negativa (RVP y RVN, respectivamente)
por medio de tablas de contingencia. Se utilizó razón de
momios (odds ratio [OR]) para evaluar los valores de corte
como riesgos relativos para presentar fracaso al retiro de la
VMI. Todos los análisis estadísticos fueron realizados con el
programa PSSW SPSSTM 22.0.
Resultados
En el período considerado, 50 pacientes cumplieron con los
criterios de selección planteados, de los cuales 11 pacien-
tes (22%) presentaron FRVMI y 39 (78%) ERVMI. No se observó
diferencia significativa en la edad promedio de ambos grupos
(FRVMI 51,18 ± 16,74, ERVMI 53,41 ± 21,04; p = 0,717). Del
total de pacientes, 25 (50%) fueron mujeres. La enferme-
dad neuroquirúrgica fue el motivo de ingreso más frecuente
a la UCI con un 32% de los casos, seguido de la neumonía
con un 24%. El tipo de sedación más frecuentemente utili-
zado fue con midazolam/dexmedetomidina en el 44% de los
pacientes. El resto de las características generales de los
pacientes se detallan en la tabla 1.
La prueba de la t de Student mostró que hubo diferencias
significativas en la relación PaO2 /PAO2 entre los pacien-
tes con FRVMI en comparación con los que tuvieron ERVMI
(0,300 ± 0,065 vs. 0,608 ± 0,15, p = 0,000). La puntuación de
SOFA mostró una tendencia a incrementar en los pacientes
con FRVMI, sin embargo, esta no fue significativa (p = 0,06).
Los valores de PaO2 /FiO2 fueron significativamente meno-
res en los pacientes con FRVMI (p = 0,000), por el contrario,
los niveles del IR y el A-aO2 fueron significativamente
más altos en los pacientes que presentaron FRVMI en com-
paración con los que tuvieron ERVMI (p < 0,05). Como los
valores de estas 3 últimas variables no se distribuyeron nor-
malmente en cada grupo, fueron analizadas por medio de la
prueba U de Mann-Whitney. El resto de las variables analiza-
das no mostraron diferencias estadísticamente significativas
entre ambos grupos, incluido el valor del BNP, con p = 0,752
(tabla 2).
Las variables analizadas que mostraron diferencias signi-
ficativas o una tendencia fueron analizadas mediante curvas
de correspondencia; los resultados del análisis para IR,
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4 J.S. Cortés-Román et al.

Tabla 1 Características generales de los pacientes que requirieron ventilación mecánica invasiva y que cumplieron criterios
para progresión
Variable Población total ERVMI FRVMI
(n = 50) (n = 39) (n = 11) P
Edad en años (rango) 52,9 ± 20,03(18-84) 53,41 ± 21,04 51,18 ± 16,74 0,717a
Sexo
Masculino 25 (50%) 19 6 0,733b
Femenino 25 (50%) 20 5
Escala de coma de Glasgow
< 10 4 (8%) 2 2 0,206c
≥ 10 46 (92%) 37 9
Puntuación SOFA
≤6 35 (70%) 31 4 0,010c
>6 15 (30%) 8 7
Relajación
Presente 5 (10%) 2 3 0,064c
Ausente 45 (90%) 37 8
Medicación para sedación
Propofol 8 (16%) 8 0 0,397b
Dexmedetomidina 4 (8%) 4 1
Midazolam 13 (26%) 13 2
Propofol/dexmedetomidina 3 (6%) 3 1
Midazolam/dexmedetomidina 22 (44%) 15 7
Balance de líquidos acumulado
> 1.000 cc 17 (34%) 13 4 0,560c
≤ 1.000 cc 33 (66%) 26 7
Diagnóstico de ingreso
Choque séptico 8
Patología neuroquirúrgica 16
Neumonía 12
Patología oncoquirúrgica 2
Patología quirúrgica 3
Politraumatismo 8
Neurológica 1
Patología neuroquirúrgica
Ausente 34 (68%) 24 10 0,080c
Presente 16 (32%) 15 1
ERVMI: éxito al retiro de la ventilación mecánica invasiva; FRVMI: fracaso al retiro de la ventilación mecánica invasiva; SOFA: Sequential
Organ Failure Assessment.
a t de Student.
b Chi al cuadrado.
c Exacta de Fisher.

Fuente: directa.

A-aO2 , escala de SOFA y PaO2 /PAO2 , PaO2 /FiO2 se muestran
en la figura 1.
El IR, la PaO2 /PAO2 y la PaO2 /FiO2 mostraron los mejores
valores bajo la curva. Para IR el punto de corte óptimo (con
mejor compromiso entre la sensibilidad y la especificidad)
fue de 1,35. Para PaO2 /PAO2 , el punto de corte óptimo fue
de 0,40 y para la PaO2 /FiO2 el punto de corte óptimo fue de
210. En el caso de la escala de SOFA, se observó un punto
de corte óptimo de 6 puntos, para el A-aO2 se observó
un punto de corte óptimo de 145. Tanto para PaO2 /PAO2
y PaO2 /FiO2 , para poder ilustrar el área bajo la curva y
obtener gráficas que pudieran ser comparadas visualmente
con el resto de las variables, fue necesario invertir los ejes
de la figura 1 A con respecto a los de la figura 1 B, ya que las
concentraciones de IR, A-aO2 y la puntuación de la escala
de SOFA tienden a aumentar para los pacientes con FRVMI,
en tanto que los valores de PaO2 /PAO2 y PaO2 /FiO2 tienden
a disminuir. Este procedimiento no afectó los valores obte-
nidos, ya que se obtienen el mismo punto de corte y los
mismos valores de sensibilidad, especificidad y valores pre-
dictivos por los métodos de curvas ROC y por el análisis con
tablas de contingencia.

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Índices de oxigenación como predictores de fracaso en la extubación 5

Tabla 2 Índices de oxigenación como factores pronóstico de fracaso en el retiro de la ventilación mecánica invasiva
Variable Población total(n = 50) ERVMI (n = 39) FRVMI (n = 11) P
PaO2 /FiO2 , mmHg 279,5 ± 115,4 306,61 ± 112,1 183,72 ± 67,6 0,000b
PaO2 /PAO2 0,541 ± 0,18 0,608 ± 0,15 0,300 ± 0,065 0,000a
RI 1,32 ± 1,00 0,95 ± 0,62 2,65 ± 0,96 0,000b
A-aO2 , mmHg 148,5 ± 70,97 139,61 ± 68,5 180,27 ± 73,4 0,037b
SOFA 5,66 ± 1,69 5,38 ± 1,56 6,63 ± 1,85 0,060a
ECG 12,34 ± 1,34 12,5 ± 1,02 11,63 ± 2,02 0,274b
BNP, pg/ml 125,04 ± 133,3 124,16 ± 125,374 128,1 ± 165,4 0,752b
BNP: péptido natriurético cerebral; ECG: Escala de Coma de Glasgow ERVMI: éxito al retiro de la ventilación mecánica invasiva; FRVMI:
fracaso al retiro de la ventilación mecánica invasiva; PaO2 /FiO2 : relación de presión arterial de oxígeno y fracción inspirada de oxígeno;
PaO2 /PAO2 : relación de presión arterial de oxígeno y presión alveolar de oxígeno; RI: índice respiratorio; SOFA: Sequential Organ Failure
Assessment; A-aO2 : diferencia alvéolo-arterial de oxígeno.
a t de Student.
b U de Mann Whitney.

Fuente: directa.

A comparativos, se obtuvieron los valores correspondientes

B
1.0 Curva Cor
1.0 Curva Cor de la escala de SOFA, IR, A-aO2 y PaO2 /FiO2 con puntos
IR
ΔA-a02 Pa02/Fi02
de corte subóptimos (tabla 3).
0.8 SOFA 0.8 Pa02/PA02
LINEA BASE LINEA BASE Cuando se toma el nivel de IR con un valor mayor al
Sensibilidad

Sensibilidad

0.6 0.6 punto de corte (1,35) como factor de riesgo para presentar
FRVMI, se obtiene una OR significativa de 2,37 (IC del 95%:
0.4
1,402-4,02; ␹2 < 0,000), para PaO2 /PAO2 con un valor menor
0.4

0.2
0.2
al punto de corte (0,4), una OR de 38,0 (IC del 95%: 2.180-
0.0 0.0
6.622,1; ␹2 < 0,000) y para PaO2 /FiO2 con un valor menor al
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
1. Especificidad 1. Especificidad punto de corte (210), una OR de 20,57 (IC del 95%: 3,622-
116,8; ␹2 < 0,000), lo cual significa que obtener un valor de
Figura 1 A) curvas ROC (COR) de los valores RI, A-aO2 y IR por arriba del punto de corte o PaO2 /PAO2 y PaO2 /FiO2 por
SOFA a los 30 min de la prueba de ventilación espontánea. B) debajo del punto de corte incrementa significativamente el
Curvas ROC (COR) de los valores PaO2/FiO2 y PaO2/PAO2 a los riesgo de presentar FRVMI.
30 min de la prueba de ventilación espontánea.

Los resultados de los valores de sensibilidad, especifici- Discusión

dad, valores predictivos y razones de verosimilitud fueron:
para IR punto de corte 1,35: S 100%; E 79%; VPP 58%; VPN La desconexión o «weaning» dará comienzo una vez que se
100%; RVP 4,76 y RVN 0; para PaO2 /PAO2 punto de corte haya producido una mejoría o resolución de la enfermedad
0.4, los valores encontrados fueron: S 91%; E 97%; VPP que motivó el inicio de la ventilación mecánica. Diferentes
91%; VPN 97%; RVP 30.33; RVN 0.09. Para PaO2 /FiO2 punto criterios han sido utilizados tanto en la clínica como en los
de corte 210, los valores encontrados fueron: S 82%; E trabajos de investigación para evaluar este proceso. Hasta el
82%; VPP 56%; VPN 94%; RVP 4.56; RVN 0.22. Para fines 18% de los pacientes que son extubados requerirán dentro de

Tabla 3 Valores de sensibilidad (S), especificidad (E), valores predictivos y razones de verosimilitud para las variables evaluadas

Variable S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) RVP RVN

SOFA 64 79 47 89 3,05 0,46
PaO2 /FiO2 < 210, mmHg 82 82 56 94 4,56 0,22
PaO2 /FiO2 < 150 55 97 86 88 18,33 0,46
PaO2 /PAO2 < 0,4 91 97 91 97 30,33 0,09
IR > 1,35 100 79 58 100 4,76 0,0
IR > 2,0 73 97 89 93 24,33 0,28
A-aO2 > 145, mmHg 64 62 32 86 1,68 0,58
A-aO2 > 140 82 49 31 90 1,61 0,37
E: especificidad; PaO2 /PAO2 : relación de presión arterial de oxígeno y presión alveolar de oxígeno; PaO2/FiO2. Presión arterial de
oxigeno entre fracción inspirada de oxigeno; RI: índice respiratorio; A-aO2 : diferencia alvéolo-arterial de oxígeno; RVN: razón de
verosimilitud negativa; RVP: razón de verosimilitud positiva; S: sensibilidad; SOFA: sequential organ failure assessmentñ; VPN: valor
predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
Fuente: directa.

Cómo citar este artículo: Cortés-Román JS, et al. Índices de oxigenación como predictores de fracaso en la extubación
en pacientes críticamente enfermos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.04.001
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6 J.S. Cortés-Román et al.
las 48 h siguientes reiniciar la VMI y, consecuentemente, esto
incrementará su riesgo de muerte hasta en un 30%. Por lo
anterior, resulta importante poder identificar antes de extu-
bar a aquellos pacientes con mayor riesgo de fracasar10-13 .
En una revisión realizada por Thille et al.14 reportaron que
el fracaso en la extubación ocurre hasta en el 20% de los
pacientes y está asociada con un incremento en la mortali-
dad del 25 al 50%. Variables como edad, APACHE II, f/vt > 105
respiraciones/min/l, ECG < 8 puntos, PaO2 /FiO2 < 200 mmHg
y la PaCO2 >44 mmHg fueron consideradas como predictores
de fracaso en la extubación.
Cuando el paciente se encuentra en condiciones de rea-
sumir su respiración debemos considerar realizar una prueba
de respiración espontánea. El 80% de los pacientes va a tole-
rar esta primera prueba y podrá ser extubado, pero un 20%
no va a tolerar y habrá de ser reconectado para realizar otro
intento más adelante. El fracaso durante la prueba de res-
piración espontánea a través del tubo endotraqueal podría
estar condicionado por el trabajo adicional que conlleva el
hacer pasar el aire a lo largo de un tubo de aproximada-
mente 30 cm de longitud y 8 a 9 mm de diámetro. Por este
motivo, se consideró a partir del estudio de Nathan et al.15
que una presión de soporte de 7-8 cmH2 O podría compensar
el incremento de trabajo que representa respirar a través
del tubo. Estos datos planteaban la duda de si la prueba de
ventilación espontánea ha de hacerse con un tubo en T o con
una presión de soporte de 7-8 cmH2 O. El Spanish Lung Failure
Collaborative Group realizó un estudio aleatorizado compa-
rando ambos métodos de realizar la prueba de respiración
espontánea, sin encontrar diferencias significativas entre el
porcentaje de pacientes extubados y que permanecen así
a las 48 h, con el 63% con tubo en T y el 70% con presión
de soporte p = 0,1416 . La duración de la prueba de respira-
ción espontánea se ha establecido en 30 min, sin encontrar
diferencias ni en las reintubaciones ni en el porcentaje de
fracasos17,18 .
Saugel et al.19 evaluaron los factores que predicen fra-
caso en la extubación y la necesidad de reintubación dentro
de las 48 h posteriores en pacientes críticamente enfermos.
El punto de corte para la relación PaO2 /FiO2 fue determi-
nado en 320 mmHg, con una sensibilidad del 53,7% y una
especificidad del 85,7%, AUC de 0,733 (p = < 0,046). Por su
parte, Namen et al.20 determinaron, a través de un aná-
lisis multivariado, que una ECG mayor de 8 y la relación
PaO2 /FiO2 mayor de 200 mmHg se asocian con éxito de la
extubación (75% vs. 33%). En un metaanálisis, Wang et al.
documentaron factores de riesgo de fracaso de la extubación
en pacientes neurocríticos. Se incluyeron 9 estudios con un
total de 928 pacientes; como factores de riesgo se encontra-
ron neumonía, atelectasias, secreciones espesas, ausencia
de reflejo nauseoso, ventilación mecánica mayor de 24 h
y, principalmente, ECG (7-9), esta con OR = 4,96 (IC 95%,
1.61-15,26), p = 0,005, la inhabilidad para obedecer coman-
dos especialmente el relacionado con la respuesta ocular
con OR = 2,07 (IC del 95%, 1,15-3,71), p = 0,02. El género, la
cantidad de secreciones, la presencia de tos, la incapaci-
dad para seguir los comandos «mueve los dedos» y «tose»
no influyeron en los resultados21 .
Una condición importante para el retiro de la ventila-
ción es la presencia de oxigenación adecuada, la cual se ha
valorado en las últimas décadas por la relación PO2 /FiO2 ;
sin embargo, no es el único índice de oxigenación que se
Cómo citar este artículo: Cortés-Román JS, et al. Índices de oxigenación como predictores de fracaso en la extubación
en pacientes críticamente enfermos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.04.001
puede utilizar. Frutos-Vivar et al.22 comentan que los facto-
res de riesgo para el fracaso de la extubación en pacientes
que han superado la prueba de respiración espontánea son
la edad (p < 0,006), neumonía (p < 0,02), Fr/Vt (p < 0,02),
balance hídrico positivo en las 24 h previas a la extubación (p
< 0,004). Mediante análisis de regresión logística, las varia-
bles asociadas a reintubación fueron el Fr/Vt (OR 1,009; IC
del 95%; 1,003-1,015), balance hídrico positivo (OR 1,7; IC
del 95%: 1,15-2,53) y neumonía como causa de inicio de ven-
tilación mecánica (OR 1,77; IC del 95%: 1,1-2,84). Aunque es
de resaltar que los autores no comentan nada al respecto de
los índices de oxigenación.
Pocos trabajos han documentado la importancia de los
índices de oxigenación como predictores de fracaso en la
extubación, tomando en cuenta que la principal causa de
reintubación es la IRA hipoxémica. Además, el incremento
en la mortalidad (OR 5,18; IC del 95%: 3,38-7,94) que
acompaña a la reintubación orotraqueal. El tiempo mediano
desde la extubación hasta la reintubación es en promedio de
13 h y estos pacientes presentarán disfunción de órganos en
el 31% de los casos23 .
En los últimos 50 años varios índices basados en la presión
de oxígeno han sido propuestos en un intento de cuantificar
la oxigenación, independientemente de la FiO2 y para mini-
mizar los efectos de la relación no lineal entre la presión de
oxígeno y el contenido; cada uno de estos índices ha tenido
sus firmes defensores y detractores. La decisión de extubar
basándose exclusivamente en el criterio personal del clínico
no siempre es acertada, hasta la fecha ningún índice predic-
tivo (Fr/Vt, FIN, P 0,1, capacidad vital) previo a la prueba de
respiración espontánea ha demostrado su superioridad sobre
el resto de para predecir una extubación satisfactoria.
Limitaciones
Nuestro estudio tiene la limitante de ser observacional y de
un único centro médico; se requiere ampliar la muestra e
incluir a otros hospitales para así validar los índices de oxi-
genación, especialmente el RI como un factor de riesgo para
el fracaso en el retiro de la VMI, independiente de la etio-
logía que motivó el soporte ventilatorio. Se pretende en un
estudio a mayor magnitud la validación de los índices de
oxigenación como parte de la lista de verificación para la
extubación de los pacientes ingresados en la terapia inten-
siva, a partir de la información obtenida en este estudio
preliminar. La insuficiencia respiratoria es una causa común
de fallo en el retiro de la ventilación mecánica incluso en
el paciente neurocrítico, por lo que el análisis de los índi-
ces de oxigenación como factor de riesgo para fracaso no es
exclusivo del paciente con enfermedad pulmonar24 .
Conclusión
El retiro de la VMI siempre debe ser protocolizado. La
evaluación diaria de los pacientes ayudará a identificar a
aquellos que pueden respirar espontáneamente y probable-
mente esta sea la medida que más disminuye la duración
del soporte ventilatorio. El mejor método para evaluar la
capacidad de respirar espontáneamente es realizando una
prueba de respiración espontánea con «tubo en T» o pre-
sión de soporte de 7 cmH2 O. Tradicionalmente, la duración
+Model
ACCI-160; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS
Índices de oxigenación como predictores de fracaso en la extubación
de esta será de 30 min. Los pacientes que fracasan en
esta prueba de respiración espontánea definitivamente no
deberán ser extubados. Recomendamos que la prueba de
respiración espontánea sea acompañada de una «mecánica
respiratoria» (Fr/Vt, FIN, P 0,1, CV) y utilizar los índices
de oxigenación en la toma de decisiones respecto a que
paciente debe ser extubado.
Financiación
Los autores declaramos no haber recibido financiamiento
para la realización de esta investigación.
Conflicto de intereses
Los autores declaramos no tener conflicto de intereses.
Agradecimientos
Agradecemos al equipo médico y de enfermería de los dife-
rentes turnos de la terapia intensiva quienes colaboraron en
la atención integral de los pacientes.
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