INFORME DE CITA

Documento: 20521594 Paciente: MARIA HELDA PEREZ DE BERNAL

Sede donde tiene su cita: CLINICA NUEVA LAGO Dirección: CALLE 76 15-55

Fecha: 08/08/2019 Hora: 11:52 AM Teléfono: 3077171

Requisitos:
PRESENTAR EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD ORIGINAL DEL USUARIO ES REQUISITO OBLIGATORIO E INDISPENSABLE PARA LA ATENCIÓN.

REQUSITOS
LAS OBSERVACIONES Y/O NOTAS ACLARATORIAS DE LAS AUTORIZACIONES SON VALIDAS
El UROTAC llegara con el cups 879422 lo cual no generara glosa.
EL PET SCAN llegara con el cups 879130 lo cual no genera glosa.

Los formatos BREAK POINT que llegan con indicación Expedida a: SERVISALUD QCL ZIPAQUIRA son validas facturarlas a nombre de IDIME S.A.

1. El paciente puede presentar:

a) Autorización original en formato AUTORIZACIÓN Break Point UT Servisalud expedida para Idime. Valido solo para exámenes nivel I y II. (Rx, Ecografias, Mamografias,
Electromiografias Densitometria y Tac Simple) se reciben también con este formato exámenes de Laboratorio
Nota 1. : Si se solicita Mamografía Bilateral y la usuaria solo tiene un seno, se puede facturar el código de Mamografía Unilateral.
PARA RX: Si autorizan solamente la comparativa, es válido para facturar la extremidad+la comparativa
Usuarios remitidos por las sedes: Centros Médicos: (Av calle 116, Imef, Norte, Minuto, Kennedy, Kennedy 2, Carvajal-Nuevo Kennedy, Paez, Chapinero) y Centros Médicos
regional Cundinamarca con sus centros de costos para (Fusagasuga, Facatativa, Zipaquira, Soacha, Ubate, Girardot) y Sede Villavicencio.
Nota 2: Si son emitidos por otras zonas que no tienen centro de costo debe ser facturadas en el código SERVISALUD SAN JOSE
Nota 3.:Las autorizaciones BREAKPOINT puede llegar cortada, por fallo de la impresora, Mauricio Piedra autorizaciones Servisalud autoriza recibir desde que lleve firma y sello

b) Autorización original o escaneada con logo de UT SERVISALUD SAN JOSÉ con información de prestador dirigido para IDIME y sello con firma coordinación. Valido solo para
exámenes nivel III. (RNM, TAC con CTE, GAMAGRAFIAS). También pueden llegar Autorizaciones escaneadas con logo de UT SERVISALUD SAN JOSÉ con información de
prestador dirigido para IDIME y sello con firma coordinación para envió de PATOLOGÍAS.
NOTA: Para laboratorio clínico independiente del nivel de complejidad, la entidad autoriza mediante formato BREAK POINT

2.Vigencia: la autorización lo indica.

Nota: Las Autorizaciones nivel III pueden ser renovadas mediante sello que indica: SELLO QUE AVALA AUTORIZACIÓN ORIGINAL CENTRO MEDICO.......... con fecha y firma

3.Orden medica. (NO aplica para la autorización en formato Break Point)

4.No cancelan copagos o cuotas moderadoras en Idime.

CONTRASTE, RADIOFÁRMACOS E INSUMOS

1.Cubre medios de contraste de Tac los cuales deben estar indicados en las observaciones o notas aclaratorias de la autorización, solicitados en la orden médica. Para las
Angiotomografias el valor del contraste se encuentra paquetizado en la tarifa del procedimiento.
2.Cubre medio de contraste para RM los cuales deben estar indicados en las observaciones o notas aclaratorias de la autorización y solicitados en la orden médica; Para las
Angioresonancias, Artroresonancias, Rmn de cerebro con perfusión cerebral y Urografía por resonancia en la tarifa ya se incluye el valor del medio de contraste NO se debe
facturar nada adicional.
3.Cubre Radiofármacos y aguja para Emg sin autorización adicional.
4.Cubre el estudio de las patologías derivadas de los procedimientos realizados en IDIME, sin autorización adicional (colposcopia, endoscopia, colonoscopia, biopsias de
próstata, tiroides y mama

PATOLOGÍA SEDE BOGOTÁ: Se factura en caja referencia con los formato Listado de pacientes enviado por los diferentes puntos de recolección de muestras patología.

Examen a practicar: DUPLEX VASOS VENOSOS (2) MI A COLOR

!! TENGA EN CUENTA QUE SI NO ESTA BIEN PREPARADO, NO SERÁ ATENDIDO¡
Preparación para el examen

SENOR USUARIO: Para el examen debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

.- Traer estudios anteriores y resumen de historia clínica que complementen el examen.

.-Si menor de edad reside fuera de Bogotá. Enviar orden médica de solicitud de procedimiento, resumen de historia clínica y autorización vigente de la EPS al correo electrónico
validacionesultrasonido@idime.com.co, esto para ubicar sede donde realizan el estudio y, para ser previamente validados por médico especialista quien definirá la viabilidad
para la realización o no del estudio."
.- Las pacientes menores de edad, con trastorno neurologico, embarazadas y adultos mayores, deben presentarse con acompanante adulto responsable.
.- No requiere preparación.

DOCUMENTOS:

Fecha: 2009/01/01
COPIA NO CONTROLADA Versión: 01
 INFORME DE CITA

Documento: 20521594 Paciente: MARIA HELDA PEREZ DE BERNAL

Sede donde tiene su cita: CLINICA NUEVA LAGO Dirección: CALLE 76 15-55

Fecha: 08/08/2019 Hora: 11:52 AM Teléfono: 3077171

.- Orden médica del examen autorizada, carne de salud.

.- Consulte con su entidad de salud, los documentos requeridos como requisito para la toma del examen.
.- No traer objetos de valor.

Lo invitamos a conocer sus deberes y derechos en nuestra página web

! Por favor llegar 30 minutos antes, para realizar el proceso de facturación con su documento de identidad¡
Señor usuario si tiene alguna duda con esta información, por favor comunicarse con nuestro Pbx

Fecha: 2009/01/01
COPIA NO CONTROLADA Versión: 01