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SOLICITUD

SOLICITUD DE HABILITACIÓN
DE HABILITACIÓN O INHABILITACIÓN
O INHABILITACIÓN EN EL EN EL SISTEMA
SISTEMA EXENIVA
DE EXENIVA

LUGAR Y FECHA DE PRESENTACIÓN:

SAT - No.0351
DÍA MES AÑO 2015

DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN


1 2 3 NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA (NIT):

INDICAR
PERSONA INDIVIDUAL ● PERSONA JURÍDICA

4
NOMBRES Y APELLIDOS, RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL:

DATOS DE ESTABLECIMIENTOS EXENTOS A HABILITAR


No. ESTABLECIMIENTO
6 (Según Registro 7 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO 8
HABILITAR / INHABILITAR
Tributario Unificado) (seleccione la opción que corresponda)

AUTORIZACIÓN / DESAUTORIZACIÓN DE TARJETAS EXENIVA

9 NIT 10 NOMBRE DEL COLABORADOR 11


AUTORIZAR / DESAUTORIZAR
(seleccione la opción que corresponda)

FIRMA: NIT DE QUIEN FIRMA SI NO ES EL TITULAR: FECHA, FIRMA Y SELLO DE RECEPCIÓN Y GRABACIÓN:

Calidad con que actua:

Apoderado ● Representante Legal:

NOMBRE:

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