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FACULTAD DE ENFERMERIA
CICLO : X
LIMA- PERÚ
2018
INDICE
INTRODUCCIÓN
I.- VALORACIÓN
Datos generales
Situación problemática,
Datos clínicos
Recolección de datos por patrones funcionales
Análisis comparativo del marco teórico.
III.- PLANEAMIENTO
IV.- EJECUCIÓN
V.- EVALUACIÓN
VII. CONCLUSIONES
INTRODUCCIÓN
Entre las profesiones del área de salud, la profesión de enfermería tiene como
objeto de estudio a la persona en su totalidad, con la cual interactúa
permanente como sujeto de atención. Además permite la participación del
sujeto en el cuidado logrando su recuperación e independencia en las mejores
condiciones posibles.
El proceso de enfermería es el instrumento de la práctica profesional que
asegura un cuidado con calidad, seguridad y calidez, los cuales son
importantes a la hora de brindar un cuidado humanizado. Por lo tanto podemos
decir que la aplicación del método científico en el quehacer de nuestra carrera
se basa en un amplio marco teórico que nos ayuda a comprender cuatro
elementos fundamentales en nuestro campo de acción, PERSONA,
ENTORNO, SALUD Y CUIDADO DE ENFERMERÍA.
I. VALORACION
DESCRIPCIÓN DEL CASO
En el presente trabajo aplicaremos la metodología del PAE en la atención de la
paciente Patrocinia Medina de Carrasco de 90 años de edad , con Diagnóstico de
ingreso de Lumbalgia aguda al que se agrega insuficiencia respiratoria y falla
renal aguda, lo cual nos permitirá identificar sus respuestas humanas frente al
evento psico-social que atraviesa, con el fin de planear, ejecutar y evaluar los
cuidados de enfermería y favorecer la asimilación de sus problemas y así
contribuir en su recuperación.
Recolección de datos:
DATOS DE FILIACION
VALORACIÓN
HISTORIA CLINICA: 2312851
NOMBRE : Patrocinia Medina de Carrasco
EDAD : 90 años
FECHA DE NACIMIENTO: 3 diciembre de 1927
FECHA INGRESO 05-05-18
DIRECCION : Villa Alta Mz S Lote 6
DISTRITO : La Victoria
FECHA DE INGRESO: 05 de mayo 2018 – 08:40 hs
INFORMANTE: Regina Carrasco Medina (hija)
RELIGIÓN: Católica
Grado de instrucción: Secundaria completa
Valoración cognitiva: normal
Valoración psico social dentro de lo normal
Presenta fiebre; no consume alcohol, no consume tabaco
No presenta vértigo ni mareo
La paciente es una adulto de sexo femenino que ingresó por emergencia con
un tiempo de enfermedad de aproximadamente 18 horas de evolución
caracterizada por dolor abdominal tipo cólico en ambas fosas iliacas
acompañada de vómito en cuatro (04) oportunidades y además disminución del
apetito.
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
Funciones biológicas:
Sed: conservada
Diuresis: conservada
Apetito: disminuido
Deposiciones: disminuidas
Sueño: alterado por el dolor actual
Antecedentes personales:
Gestación: dentro de lo normal
Nacimiento: normal (1995)
Quirúrgicos: ninguno
Reacción adversa a medicamentos: no
Valoración funcional: independiente (puede valerse por sí solo)
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: Aparentemente sana
Padre: Aparentemente sano
HABITOS
Consumo de alcohol: niega
Consumo de tabaco: niega
Consumo de sustancias toxicas: niega
EXAMEN FÍSICO:
P.A: 120/80 mmHg F.C: 96 x1´ Tº: 38.4ºC F.R:20x1´
Escala de Glasgow: 15
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Hipertensión y artritis en tratamiento
TBC: no
Diabetes: no
Reacción adversa a medicamentos: no
Asma: no
Cáncer: no
DIAGNOSTICO MEDICO:
Sindrome doloroso abdominal
Abdomen agudo quirúrgico
D/C Apendicitis aguda
Acompañante: ninguno
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Situación problemática
DATOS SUBJETIVOS:
ANAMNESIS
El paciente es un adulto que acudió al Servicio de Emergencia por haber
presentado un cuadro de dolor abdominal al que se le agregó alza térmica sin
que obtenga mejoría con el transcurso de las horas.
Al momento de la visita se encuentra un paciente adulto de sexo masculino con
diagnóstico de “apendicectomía”; se encuentra en su unidad ventilando
espontáneamente, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona (LOTEP),
con vía endovenosa periférica permeable, pasando dextrosa al 5% a XXX
gotas por minutos
Refiere “tengo un poco de dolor en mi herida”.
DATOS OBJETIVOS:
Al examen físico se observa palidez facial, mucosas orales semihidratadas,
abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación con apósitos limpios y
secos en la región de la fosa iliaca derecha, miembros inferiores sin edemas
con buen tono y fuerza muscular conservada grado de dependencia
1. Necesidad de Oxigenación
El paciente presentaba una frecuencia respiratoria de 18 rpm, con una
saturación de oxígeno dentro de lo no rmal . No presenta secreciones, ni
tos. Niega ser fumador.
3. Necesidad de Eliminación
El paciente regularmente presenta hábitos intestinales normales.
Presenta una micción normal, y las heces tienen un color y consistencia
normales, en este episodio de enfermedad presentó leve estreñimiento asi
como disminución de la expulsión de gases.
7. Necesidad de Termorregulación
El paciente presenta buena adaptación a la temperatura ambiental.
Fundament
Intervenció
Fundamento o científico
Diagnóstico Objetivos n de Evaluación
del problema de las
enfermería
acciones
Lograr que el Valorar las El seguimiento El paciente
El paciente ha dolor del funciones y evaluación disminuye la
Dolor agudo sido sometido a paciente vitales. frecuente del presentación
R/C herida operación de disminuya estado de del dolor.
quirúrgica E/P apendicectomí progresivament Valorar y salud y el
expresión a e con el apoyo anotar contacto El paciente
verbal. recientemente, del personal de descripción y permanente expresa alivio
lo cual lo enfermería la escala del con el del dolor
predispone a durante su dolor paciente durante su
presentar dolor estancia contribuye en permanencia
agudo hospitalaria Brindar confort evaluar la en el hospital.
Colocar al intensidad y .
Contribuir en paciente en frecuencia de
mantener un una posición presentación
ambiente de cómoda del dolor y
seguridad garantizar
emocional para Administrar que se cumpla
al paciente. medicamentos el tratamiento.
con
prescripción
médica.
Fundamento Fundamento
Intervención de
Diagnóstico del Objetivos científico de Evaluación
enfermería
problema las acciones
Que el paciente Valorar las Nos permite Con las
El paciente siga las funciones vitales identificar intervenciones
Hipertermia R/C dha indicaciones y del paciente anomalías y realizadas la
proceso presentado un acepte nuestra complicaciones paciente
infeccioso E/P cuadro clínico intervención Valorar piel y que se puedan muestra:
temperatura infeccioso de para lograr su mucosas presentar Disminución del
mayor a los apendicitis bienestar Se podrá dolor.
valores normales aguda, el cual Aplicar medios identificar
cursa con garantizar que físicos para probables Se evita una
elevación de la el paciente controlar la nuevos signos posible
temperatura cumpla el temperatura. de la complicación
corporal. tratamiento enfermedad y de sus
instalado para Administración de probables enfermedades
su enfermedad medicinas según complicaciones
prescripción .
médica. Los
antipiréticos
disminuyen la
temperatura
corporal
IV. EJECUCIÓN
V. EVALUACIÓN
TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS
El tratamiento es quirúrgico, la APENDICECTOMÍA.
La Apendicectomia puede realizarse de dos formas
Apendicectomia abierta: (tradicional), donde se extrae el apéndice a través de
una pequeña incisión en el abdomen.
Apendicectomia laparoscópica: (endoscópica), extirpación del apéndice a
través de instrumentos que permiten la mínima invasión a la cavidad
abdominal. Las ventajas de este procedimiento son: la herida pequeña, rápida
recuperación posoperatoria, menos dolor, retorno rápido al trabajo, y menor
estancia hospitalaria. En caso de apendicitis complicada (perforacion), es
elmétodo de elección.
Es importante quitar un apéndice inflamado antes de que se perfore. Si un
apéndice inflamado se perfora, la infección puede diseminarse en el abdomen,
causando la peritonitis (una inflamación de la cavidad del abdomen). Esto
puede ser especialmente peligroso en los ancianos.
VII. CONCLUSIONES