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FACULTAD DE ENFERMERIA
CICLO : X
LIMA- PERÚ
2018
INDICE
INTRODUCCIÓN
I.- VALORACIÓN
Datos generales
Situación problemática,
Datos clínicos
Recolección de datos por patrones funcionales
Análisis comparativo del marco teórico.
III.- PLANEAMIENTO
IV.- EJECUCIÓN
V.- EVALUACIÓN
VII. CONCLUSIONES
INTRODUCCIÓN
Entre las profesiones del área de salud, la profesión de enfermería tiene como
objeto de estudio a la persona en su totalidad, con la cual interactúa
permanente como sujeto de atención. Además permite la participación del
sujeto en el cuidado logrando su recuperación e independencia en las mejores
condiciones posibles.
El proceso de enfermería es el instrumento de la práctica profesional que
asegura un cuidado con calidad, seguridad y calidez, los cuales son
importantes a la hora de brindar un cuidado humanizado. Por lo tanto podemos
decir que la aplicación del método científico en el quehacer de nuestra carrera
se basa en un amplio marco teórico que nos ayuda a comprender cuatro
elementos fundamentales en nuestro campo de acción, PERSONA,
ENTORNO, SALUD Y CUIDADO DE ENFERMERÍA.
I. VALORACION
DESCRIPCIÓN DEL CASO
En el presente trabajo aplicaremos la metodología del PAE en la atención de la
paciente María Jesús de la Cruz Huaccha de 59 años de edad, con Diagnóstico
médico de Accidente Cerebro Vascular, con Hidrocefalia hipertensiva por falla
del sistema de derivación ventrículo peritoneal; lo cual nos permitirá identificar
sus respuestas humanas frente al evento psico-social que atraviesa, con el fin
de planear, ejecutar y evaluar los cuidados de enfermería y favorecer la
asimilación de sus problemas y así contribuir en su recuperación.
DATOS DE FILIACION
VALORACIÓN
HISTORIA CLINICA: 2481665
NOMBRE : María Jesús De la Cruz Huaccha
EDAD : 59 años
FECHA DE NACIMIENTO: 02 junio 1958
DIRECCION: Urb. Los Nísperos Mz R Lt 23 – S. M. P
Número de DNI: 28688968
FECHA DE INGRESO: 13 de mayo 2018
OCUPACIÓN:
ESTADO CIVIL:
RELIGIÓN:
Grado de instrucción:
Valoración cognitiva: normal
Valoración psico social dentro de lo normal
Niega consumo de alcohol, tabaco o drogas
Funciones biológicas:
Sed: conservada
Apetito: conservado
Diuresis: conservada
Deposiciones: disminuidas
Sueño: tendencia a la somnolencia
Antecedentes personales:
Gestación: dentro de lo normal
Nacimiento: normal (1958)
Quirúrgicos: intervenida en el 2007 por ACV hemorrágico, le instalan válvula de
drenaje
Reacción adversa a medicamentos: no
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Fallecido. Desconocen la causa
Madre: Fallecido. Desconocen la causa
Pareja: Aparentemente sana
Hijos: Aparentemente sanos
HABITOS
Consumo de alcohol: niega
Consumo de tabaco: niega
Consumo de sustancias toxicas: niega
EXAMEN FÍSICO:
P.A: 100/70 mmHg. F.C: 120 x1´ Tº: 37ºC
F.R: 20x1´ Peso: 90 Kg.
Escala de Glasgow: RM: 6 – RV: 3 – RO: 4 =13/15
Paciente despierta, AREG, BEN, BEH. No colabora con el examen
Piel: Elasticidad normal
Llenado capilar menor 2”
Mucosas: Oral normal.
TCSC: no hay edemas.
Cabeza y cuello: normal, no tumores, no dolores.
Cavidad oral: normal, no lesiones, no aftas.
Tórax y pulmones: simétricos, amplexación normal. Murmullo Vesicular normal.
No estertores
Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos de regular intensidad. No soplos
Abdomen: Blando/Depresible; No visceromegalias; Ruidos hidroaéreos
audibles (+).
Puntos renoureterales ( - ).
Deposiciones: normales.
Aparato genitourinario: examen diferido
Aparato locomotor preferencial: disminución de fuerza muscular.
SNC: Somnolencia. Obedece órdenes parcialmente.
Escala de Glasgow: RM: 6 – RV: 3 – RO: 4 =13/15 13/15. No focalización.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Hipertensión Arterial ( - ) Diabetes mellitus ( - )
TBC: ( - ) Asma: ( - ) Cáncer: ( - )
Reacción adversa a medicamentos: no
DIAGNOSTICOS MÉDICO:
D/C Accidente Cerebro Vascular Hemorrágico vs. Isquémico
Hidrocefalia/Hipertensión endocraneana
Disfunción del Sistema Derivación Ventrículo Peritoneal
DATOS SUBJETIVOS – DATOS OBJETIVOS:
Acompañante: hija
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Situación problemática
DATOS SUBJETIVOS:
ANAMNESIS
Intervención Fundamento
Fundamento
Diagnóstico Objetivos de científico de Evaluación
del problema
enfermería las acciones
La paciente hace Establecer un Valorar las El seguimiento La paciente
aproximadamente vínculo de funciones y evaluación mejora o
Deterioro de 10 años ha sido comunicación vitales, pulso, frecuente del mantiene su
la sometido a con la temperatura. estado de nivel de
comunicación implante de paciente para salud y el comunicación
verbal R/C sistema de que esté en Brindar confort contacto con el
alteración del drenaje ventrículo contacto con Colocar a la permanente entorno.
sistema peritoneal, la que su ambiente. paciente en con la
nervioso E/P actualmente una posición paciente La paciente
somnolencia. presenta Contribuir en cómoda contribuye en mejora su
disfunción. mantener un mantener el comunicación
ambiente de Administrar nivel de con sus
seguridad medicamentos comunicación familiares y el
emocional con con su entorno personal.
para la prescripción y garantizar
paciente. médica. que se cumpla
el tratamiento.
b) Deterioro de la movilidad física R/C debilidad muscular E/P movilidad
general disminuida
Fundamento
Fundamento Intervención
Diagnóstico Objetivos científico de Evaluación
del problema de enfermería
las acciones
Que el Determinar el Nos permite Con las
La paciente es paciente siga nivel actual de identificar intervenciones
a) Deterioro de portadora de las movilidad anomalías y realizadas la
la movilidad válvula de indicaciones complicaciones paciente
física R/C derivación y acepte Realizar que se puedan muestra:
debilidad ventrículo nuestra ejercicios presentar
muscular E/P peritoneal la intervención pasivos Mejoría de su
movilidad cual cursa para lograr Se podrá movilidad
general diversas su bienestar. Brindar confort y identificar general
disminuida complicaciones movilizar a la probables
algunas de ellas Garantizar paciente nuevos signos Se evita una
con que el frecuentemente de la posible
manifestaciones paciente enfermedad y complicación
neurológicas. cumpla el Alentar a la probables de sus
tratamiento paciente que complicaciones. enfermedades
indicado para realice su
su cuidado personal La paciente
enfermedad a su máxima deberá
capacidad continuar el
tratamiento que
Administración recibe
de medicinas crónicamente
según
prescripción
médica.
IV. EJECUCIÓN
V. EVALUACIÓN
Al lograr y mantener los objetivos de realizar intervenciones de enfermería
permanentes, así como la supervisión del tratamiento, se consigue mejorar el
estado emocional del paciente y consiguientemente se propicia el cumplimiento
de su tratamiento evitando probables complicaciones de sus enfermedades lo
que podría ser sumamente perjudicial tanto para el paciente como para la
familia.
LESIÓN PRIMARIA
Responsable de todas las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen nada
más ocurrir la agresión mecánica.
LESIÓN SECUNDARIA
Son las lesiones cerebrales provocadas por las agresiones que aparecen en
los minutos, horas e incluso en los primeros días después del traumatismo.
Estas agresiones pueden ser de:
Origen sistémico
Disminución de la presión arterial (hipotensión). Es la causa más
frecuente y de mayor repercusión en el pronóstico de TCE. Aunque sea
por poco tiempo, afecta negativamente al resultado, pasando la
mortalidad del 27% al 50%.
Oxigenación deficiente de la sangre (hipoxemia). Es una complicación
frecuente que se asocia a un aumento de la mortalidad, sobre todo
cuando se asocia con hipotensión arterial.
Cantidad excesiva de anhídrido carbónico en sangre (hipercapnia).
Anemia.
Aumento de la temperatura corporal (hipertermia)
Disminución del sodio en sangre.
Aumento o disminución de la glucosa en la sangre.
Etc.
Origen intracraneal
Aumento de la tensión dentro del cráneo (hipertensión intracraneal). la
hipertensión endocraneal es la complicación más frecuente y la que más
afecta de forma adversa el pronóstico del TEC.
Convulsiones.
Edema cerebral (inflamación o acumulación excesiva de líquido)
Acumulación de sangre (Hiperemia).
Hematoma cerebral tardío.
Disección de la arteria carótida.
El aumento de presión puede comprimir las arterias cerebrales produciendo
una disminución del aporte sanguíneo (isquemia cerebral). La isquemia, bien
por aumento de la presión intracraneal como por descenso de la presión
arterial, se considera la lesión secundaria de origen intracraneal más grave.
Epidemiología
El TEC es una causa frecuente de mortalidad y morbilidad en nuestro medio.
Los accidentes de tránsito contribuyen a elevar las cifras de incidencia de esta
enfermedad. En el Perú, en la última década han ocurrido 700 000 accidentes
de tránsito, que han ocasionado 31 0000 muertes y en los últimos cuatro años
117 000 personas quedaron discapacitadas de por vida. La atención sanitaria
de estas víctimas cuesta alrededor de 150 millones de dólares anuales, cifra
que representa el 0,17 % del Producto Bruto Interno (PBI), según cálculos
oficiales.
Aunque en principio no respeta grupo alguno de edad o sexo, sí tiene mayor
incidencia en diferentes grupos:
Varones: tres veces más frecuente que en mujeres.
Edad: mayor frecuencia entre los 15 y los 29 años.
Atropellos y caídas, más frecuentes en los niños y en los mayores de 65
años.
Los accidentes de moto se centran fundamentalmente en los jóvenes
menores de 25 años.
Síntomas
La escala de Glasgow (nivel de conciencia) nos marca el grado de gravedad o
severidad del TEC:
Leve
En el TEC leve o concusión (ECG 13-15) los pacientes han experimentado una
pérdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan
incluyen dolor de cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación
neurológica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen
dificultades de concentración o memoria pasajeras.
Moderado
En el TEC moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letárgico o
estuporoso. Clínicamente, los pacientes con TCE moderado requieren
hospitalización y pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica además
están asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en
las técnicas de neuroimagen. Estos pacientes también pueden desarrollar un
síndrome pos conmoción. El síndrome pos conmoción se refiere a un estado de
inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o moderado. Las características
principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración.
Grave
En el TEC grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no
puede abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas
significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la
tomografía computarizada (TAC/TC) se observa fractura del cráneo o
hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de
cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la
vía aérea, ventilación mecánica, evaluación o intervención neuroquirúrgica y
monitorización de la presión intracraneal (PIC). La recuperación es prolongada
y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCE
grave no sobrevive más de un año.
Diagnóstico
El pronóstico y tratamiento del TEC dependen de la extensión y del tipo
patológico de lesión encefálica. La exploración clínica debe delimitar la causa,
el tipo, la localización y la extensión de la lesión.
Exploración inicial
Se valorarán:
La presencia de heridas en scalp.
Constantes vitales.
Presencia de hematomas peri orbitarios/retro auriculares.
Estado de consciencia Exploración neurológica completa: pares craneales, con
especial atención a las pupilas (tamaño, forma, reactividad, simetría);
extremidades (fuerza, tono y reflejos osteotendinosos).
Exploración general: descartar otras causas de alteración del nivel de
consciencia: metabólicas, hemodinámicas, ingestión de drogas o alcohol.
Independientemente de otras valoraciones, un individuo padece una lesión
craneoencefálica grave si presenta cualquiera de los siguientes signos:
Anisocoria.
Déficit motor lateralizado.
Lesión abierta de cráneo.
Déficit neurológico.
Fractura deprimida de la bóveda craneal.
Hay que insistir que este examen neurológico debe realizarse con cierta
periodicidad, lo que nos permitirá detectar la aparición de un deterioro.
Pruebas complementarias
TAC de cráneo:
La TAC de cráneo es la técnica de elección en el diagnóstico de las lesiones
asociadas a los TCE. Es de gran utilidad para la identificación de las lesiones
que precisan atención quirúrgica inmediata y ofrece información pronóstica en
muchas lesiones.
Los pacientes con TEC de bajo riesgo no precisan estudio con TAC. Los
pacientes de riesgo moderado y de riesgo elevado precisan estudio con TAC,
de modo más precoz cuanto mayor sea el riesgo. Los pacientes atendidos
inicialmente en un centro hospitalario que no disponga de TAC pueden precisar
el traslado a un centro que disponga de esta técnica.
Hematoma subdural
Son más frecuentes que los anteriores. Generalmente son debidos a rotura de
las venas comunicantes entre corteza cerebral y duramadre. Se localizan
preferentes en la convexidad frontoparietal. Su incidencia es mayor en
pacientes etílicos, ancianos y en aquellos con tratamiento anticoagulante.
El hematoma subdural agudo requiere cirugía urgente. Presentan una alta
mortalidad.
Hemorragia subaracnoidea
La hemorragia subaracnoidea traumática se acompaña a menudo de un
hematoma subdural concomitante o de una contusión cerebral.
No requiere tratamiento quirúrgico urgente.
Hematoma intraparenquimatoso
Los hematomas intraparenquimatosos traumáticos pueden manifestarse como
lesiones rápidamente expansivas o ser asintomáticos. En la mayoría de los
casos existe fractura craneal asociada por golpe o contragolpe.
Tratamiento
Vía aérea
La presencia de un TEC grave o una situación de coma definida como una
puntuación en la escala de Glasgow de 8 puntos o menor es indicación de
establecimiento de una vía aérea definitiva.
Ventilación
Se debe administrar oxígeno a alto flujo a todo paciente con TCE, y garantizar
una adecuada ventilación para mantener la PaO2 por encima de 70 mmHg.
Circulación
Pronóstico
Un elevado porcentaje de afectados de TEC grave no llegará nunca a
recuperarse en un grado que le permita tener autonomía pero, en algunos
casos, puede llegar a conseguirse una situación suficientemente satisfactoria.
El traumatismo craneal grave conlleva empeoramiento del pronóstico en
cualquier grupo de edad y especialmente en el anciano.
En cuanto a la mortalidad, en los centros hospitalarios de alto nivel se sitúa
entre el 20 y el 30%, también con diferencias con respecto a la edad: el mayor
porcentaje de fallecidos se da entre los menores de 10 años y los mayores de
65, siendo el Traumatismo Craneoencefálico la primera causa absoluta
de muerte en los menores de 45 años.
Hidrocefalia.
Disfunción del Sistema de Derivación Ventrículo Peritoneal
Hidrocefalia.
Síndrome caracterizado por alteración de la marcha acompañada por deterioro
cognitivo y de un trastorno en el control de esfínteres, aunque no son
infrecuentes las presentaciones atípicas y las formas clínicas incompletas.
La hidrocefalia se encuentra dentro de las patologías neuroquirúrgicas más
importantes y frecuentes debido a su implicación en la hipertensión intracraneal
(PIC) aumentando la morbilidad de estos pacientes. Toda PIC lleva inmersa un
aumento del volumen sanguíneo, de LCR (liquido cefalorraquídeo formado en
los plexos coroideos), del volumen del parénquima cerebral por edemas o
lesiones ocupantes de espacios (LOES). También distinguir que esa
hipertensión puede ser debida a ventrículos laminares rígidos aumentando el
LCR y sin volumen.
Debido al pleomorfismo clínico de la enfermedad, no es posible que un único
esquema de tratamiento sea eficaz en todos los casos, por lo tanto, su
caracterización, en lo que respecta a la viabilidad y de su localización, es
fundamental para planificar el tratamiento adecuado. No obstante, la colocación
de una derivación LCR continúa siendo su tratamiento primario a largo plazo.
Este comporta una serie de complicaciones (mecánicas, infección, drenaje
anómalo de LCR) y secuelas (epilepsia, hidrocele, ascitis, hernia inguinal,
formación de seudo quistes), sobre todo cuando se colocan precozmente
(neonatos).
Anatomía
El sistema ventricular del cerebro está compuesto por dos ventrículos laterales
situados próximos a la línea media de cada hemisferio. Estos ventrículos se
comunican en dirección medial con un tercer ventrículo a través del agujero de
Monro. Este tercer ventrículo se comunica correlativamente con el cuarto
ventrículo en la base del encéfalo mediante el acueducto de Silvio y toda la
medula a través del Epéndimo y hacia el espacio subaracnoideo mediante los
agujeros de Luschka y Magendie.
Dentro de los plexos coroideos se forma el LCR. Este líquido circula en
dirección caudal a través de los Ventrículos, sale por los agujeros Luschka y
Magendie al espacio subaracnoideo y se reabsorbe al mismo ritmo de su
producción en las vellosidades aracnoides pasando a los grandes senos
venosos.
Se hace especial hincapié en el LCR dado que este tiene tres funciones vitales;
1- Mantener flotante el encéfalo, actuando como colchón o
amortiguador, dentro de la sólida bóveda craneal. Por lo tanto, un
golpe en la cabeza moviliza en forma simultánea todo el encéfalo,
lo que hace que ninguna porción de éste, sea contorsionada
momentáneamente por el golpe.
2- Servir de vehículo para transportar los nutrientes al cerebro y
eliminar los desechos.
3- Fluir entre el cráneo y la médula espinal para compensar los
cambios en el volumen de sangre intracraneal, manteniendo una
presión constante.
Diagnóstico
La realización de una buena historia clínica es fundamental para detectar tal
diagnostico, y para ello debemos incidir en:
• Antecedentes familiares
• Proceso actual en la que se incluyen; tiempo de evolución, síntomas
(anteriormente descrito)
• Exploración física completa y una detallada exploración neurológica (para ello
se emplean una series de técnicas y procedimientos).