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18/8/2019 Farmacoterapia para el trastorno de ansiedad generalizada en adultos - UpToDate
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Farmacoterapia para el trastorno de ansiedad generalizada en adultos

Autor: Alexander Bystritsky, MD, PhD
Section Editor: Murray B Stein, MD, MPH
Deputy Editor: Richard Hermann, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: julio de 2019. | Última actualización de este tema: 18 de marzo de 2019.
INTRODUCCIÓN
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por una preocupación y ansiedad excesivas que son difíciles de controlar,
causan angustia y deterioro significativos, y ocurren en más días que no durante al menos seis meses [ 1 ].
El TAG es un trastorno relativamente común, que suele aparecer durante la edad adulta y un curso crónico [ 2-5 ]. El TAG puede conducir
a alteraciones significativas en el funcionamiento del rol, disminución de la calidad de vida y altos costos de atención médica [ 6,7 ]. El
trastorno puede tratarse eficazmente con medicamentos, psicoterapia o una combinación de las dos modalidades.
Este tema aborda la farmacoterapia para el TAG. La epidemiología, la patogénesis, las manifestaciones clínicas, el curso y el diagnóstico
del TAG se describen por separado, al igual que la psicoterapia para el TAG. Los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes también
se describen por separado. (Ver "Trastorno de ansiedad generalizada en adultos: Epidemiología, patogénesis, manifestaciones clínicas,
curso, evaluación y diagnóstico" y "Psicoterapia para el trastorno de ansiedad generalizada en adultos" y "Trastornos de ansiedad en niños
y adolescentes: Epidemiología, patogénesis, manifestaciones clínicas, y curso " y " Farmacoterapia para trastornos de ansiedad en niños y
adolescentes " y ".)
Los tratamientos complementarios y alternativos para los síntomas y trastornos de ansiedad también se analizan por separado. (Consulte
"Tratamientos complementarios y alternativos para los síntomas y trastornos de ansiedad: hierbas y medicamentos" y "Tratamientos
complementarios y alternativos para los síntomas y trastornos de ansiedad: intervenciones físicas, cognitivas y espirituales" .)
ENFOQUE DEL TRATAMIENTO
Nuestro enfoque para seleccionar entre tratamientos para el trastorno de ansiedad generalizada, incluido el uso de farmacoterapia y
psicoterapia, se analiza por separado. (Ver "Enfoque para tratar el trastorno de ansiedad generalizada en adultos" ).
Inhibidores de la recaptación serotonérgica (SRI)
inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (ISRS) e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN)
son eficaces en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (GAD).
En casos de TAG y depresión concurrentes, una comorbilidad común, los ISRS pueden proporcionar un tratamiento eficaz tanto para el
TAG como para la depresión mayor. Otros medicamentos eficaces para el TAG, por ejemplo, benzodiacepinas o pregabalina , no son
tratamientos efectivos para la depresión.
Eficacia y efectos secundarios : existe una escasez de datos disponibles que comparan directamente los diferentes ISR (incluidos los
ISRS versus los ISRS) para el TAG [ 8,9 ]. Los ensayos generalmente han demostrado que todos los SRI estudiados tienen el mismo
grado de efectividad, es decir, tasas de respuesta de aproximadamente 60 a 70 por ciento para el SRI, versus 40 por ciento para el
placebo. La selección entre los IRS se puede personalizar para el paciente en función del perfil de efectos secundarios del fármaco, las
interacciones farmacológicas y / o el historial / preferencia del tratamiento del paciente .
ISRS : los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) que se han demostrado en ensayos aleatorios que son
eficaces para el TAG incluyen paroxetina [ 10-12 ], sertralina [ 13,14 ], citalopram y escitalopram [ 15-17 ]. Los ensayos no controlados y
nuestra experiencia clínica sugieren que otros ISRS (p. Ej., Fluoxetina y fluvoxamina ) también son efectivos para el TAG. Una revisión
sistemática concluyó que cinco pacientes con TAG necesitarían ser tratados con antidepresivos (en lugar de placebo) para que un paciente
logre una respuesta clínica (es decir, número necesario para tratar = 5) [ 18 ].
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Como ejemplo, el ensayo más grande comparó paroxetina a dos dosis fijas (20 y 40 mg / día) con placebo en 566 pacientes con TAG.
Después de ocho semanas de tratamiento, ambas dosis de paroxetina resultaron en una mayor reducción de los síntomas de ansiedad
que el placebo (62 y 68 por ciento versus 46 por ciento, respectivamente). Las tasas de remisión (definidas como ≤7 en la escala de
Hamilton para la ansiedad) siguieron el mismo patrón: 30 y 36 por ciento para los pacientes que recibieron 20 y 40 mg / día de grupos de
paroxetina, respectivamente, en comparación con el 20 por ciento para los pacientes que recibieron placebo [ 11 ] Los ensayos aleatorios
han demostrado que los ISRS mantienen la eficacia durante al menos seis meses [ 19].] Nuestra experiencia clínica ha sido que trabajan
durante mucho más tiempo en esta afección crónica.
Los ISRS pueden producir efectos secundarios que interfieren con la calidad de vida del paciente y la adherencia a la medicación. Por lo
tanto, los efectos secundarios deben ser reconocidos y manejados temprano en el tratamiento. Los ISRS individuales varían en su perfil de
efectos secundarios, pero los efectos secundarios comunes incluyen disfunción sexual, anomalías gastrointestinales (náuseas y diarrea),
insomnio y abstinencia en la interrupción. Los ISRS pueden causar interacciones farmacológicas, aumento de peso y agitación y / o
hiperactivación. Una tabla compara los efectos secundarios de los antidepresivos ( tabla 1 ). El manejo de los efectos secundarios de los
ISRS se describe por separado. (Ver "Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: farmacología, administración y efectos
secundarios" y"Disfunción sexual causada por inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): manejo" .)
SNRI : los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (SNRI) inhiben la recaptación de serotonina y norepinefrina. Su
eficacia y tolerabilidad es comparable a los ISRS y el uso sigue las mismas pautas generales. (Ver 'ISRS' más arriba).
Los IRSN venlafaxina (liberación prolongada [XR]) [ 20-22 ] y duloxetina [ 23,24 ] han demostrado ser eficaces en ensayos aleatorios de
pacientes con TAG:
● En un ensayo aleatorizado de 541 pacientes ambulatorios con TAG, se encontró que venlafaxina XR a dosis fijas de 75 y 150 mg / día
es eficaz en comparación con placebo en todas las medidas de resultado primarias a las 8 y 24 semanas [ 25 ].
● En cuatro ensayos clínicos, se ha demostrado que la duloxetina es efectiva en dosis de 60 y 120 mg por día (aunque la duloxetina
generalmente se inicia con 30 mg por día).
Los ensayos a más largo plazo han demostrado eficacia hasta por seis meses [ 23,26 ].
Los efectos secundarios comunes de los IRSN son náuseas, mareos, insomnio, sedación, estreñimiento y sudoración. La venlafaxina
puede aumentar la presión arterial, generalmente en pequeña medida. Se han observado tasas de 3 a 7 por ciento a dosis de 100 a 300
mg / día, mientras que la incidencia de aumento de la presión arterial fue de 13 por ciento a dosis diarias> 300 mg / día [ 27 ]. Por lo
general, pedimos a los pacientes con dosis de venlafaxina de 150 mg por día o más que controlen su presión arterial. Si la presión arterial
aumenta en la mayoría de los casos, agregamos o modificamos el tratamiento antihipertensivo. (Ver "Inhibidores de la recaptación de
serotonina-norepinefrina (IRSN): farmacología, administración y efectos secundarios" .)
Administración : las dosis terapéuticas de ISRS e IRSN son aproximadamente las mismas que para el tratamiento de la depresión. Las
dosis iniciales desde el extremo inferior del rango recomendado deben usarse para evitar la agitación inicial ( tabla 2 ). El tiempo hasta el
inicio de una acción clínicamente significativa para un SRI varía según el paciente, pero promedia aproximadamente cuatro semanas. La
dosis terapéutica inicial debe continuarse durante cuatro a seis semanas. Si el paciente no muestra una respuesta robusta, el SRI debe
aumentarse en incrementos de una a dos semanas hasta que se vea una mejora suficiente o se alcance la dosis máxima recomendada o
máxima tolerada ( tabla 2 ). (Ver "Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: farmacología, administración y efectos
secundarios", sección sobre "Dosis".)
BUSPIRONA
La azapirona buspirona ha demostrado en ensayos clínicos que reduce los síntomas de ansiedad en pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada (TAG), ofreciendo una eficacia similar a las benzodiacepinas sin el riesgo de dependencia. Se cree que la buspirona afecta el
sistema serotoninérgico mediante el bloqueo de los autorreceptores 5HT1A.
Un metaanálisis de ocho ensayos clínicos en pacientes con TAG encontró que la buspirona reduce los síntomas de ansiedad en
comparación con el placebo [ 28 ]. Como ejemplo, un ensayo clínico primero trató a 44 pacientes con TAG con lorazepam (una
benzodiazepina) durante cinco semanas y luego los asignó aleatoriamente a recibir 15 mg / día de buspirona o placebo, con una
disminución gradual de la benzodiazepina [ 29 ]. Después de ocho semanas, los pacientes que recibieron buspirona experimentaron
síntomas de ansiedad reducidos en comparación con el placebo, y comparable al lorazepam. La buspirona tuvo menos efectos
secundarios en comparación con el lorazepam.
El tiempo de aparición de la buspirona es más largo que el de las benzodiacepinas y es similar al promedio de cuatro semanas de los
antidepresivos. En nuestra experiencia, tiene un efecto ansiolítico más débil que las benzodiacepinas. Estos factores han limitado su uso
por los psiquiatras en gran medida al aumento de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para el TAG, aunque sigue
siendo un tratamiento popular para el TAG entre los profesionales de atención primaria. La buspirona se puede usar como monoterapia (en
ausencia de depresión mayor comórbida) o para aumentar a dosis de 10 a 60 mg / día ( tabla 2 ). Los efectos secundarios típicos pueden
incluir insomnio, agitación y náuseas.
PREGABALINA La
pregabalina ha demostrado eficacia para el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en comparación con el placebo en varios ensayos
aleatorios [ 30-35 ]. La pregabalina inhibe las corrientes de calcio a través de canales activados por alto voltaje que contienen la subunidad
a2d-1, aunque se desconoce la relación de este mecanismo con su eficacia en el TAG. Fue aprobado en 2006 para el tratamiento de la
ansiedad en Europa [ 36,37 ]. La pregabalina no está aprobada para el tratamiento del TAG por la Administración de Drogas y Alimentos
de los EE. UU. Las dosis de pregabalina varían de 50 a 300 mg, aunque muchos pacientes pueden necesitar una dosis diaria total de más
de 150 mg ( tabla 2 — ) Los efectos secundarios incluyen sedación y mareos. La tolerancia, la abstinencia y la dependencia son posibles,
pero la pregabalina generalmente se tolera mejor que las benzodiacepinas ( tabla 2 ).
BENZODIAZEPINAS
Se ha descubierto que las benzodiazepinas son eficaces en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG), lo que
generalmente lleva a una reducción de los síntomas emocionales y somáticos en cuestión de minutos a horas, dependiendo de la
medicación específica ( tabla 3 ) [ 38,39 ]. Sin embargo, las preocupaciones sobre los riesgos de dependencia y tolerancia han contribuido
a una disminución en su uso [ 10,21 ]. Un gran estudio observacional del tratamiento de pacientes de Estados Unidos con TAG (sin
comorbilidad) encontró que entre 1989 y 1991 y 1996 el uso de benzodiacepinas disminuyó y el uso de antidepresivos aumentó [ 40 ].
Si bien las benzodiacepinas deben usarse con precaución y evitarse en pacientes con antecedentes de un trastorno por uso de sustancias,
no es necesario evitar su uso por completo. Se pueden usar para el tratamiento agudo, de mantenimiento o a largo plazo del TAG, ya sea
como monoterapia o, más comúnmente, como un complemento del tratamiento antidepresivo. Las benzodiazepinas se usan con mayor
frecuencia en el TAG para el tratamiento agudo de la ansiedad y la preocupación durante el período anterior a que los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina surtan efecto. Pueden
contrarrestar la agitación inicial a menudo causada por el ISRS. Una vez que el paciente responde al ISRS, la benzodiacepina se puede
disminuir gradualmente. Se prefieren los antidepresivos a las benzodiacepinas cuando también hay depresión, una comorbilidad común de
TAG. porque los antidepresivos son tratamientos efectivos para ambas afecciones. (Ver"Trastorno de ansiedad generalizada en adultos:
epidemiología, patogénesis, manifestaciones clínicas, curso, evaluación y diagnóstico" .)
Los pacientes con TAG crónico, síntomas depresivos actuales mínimos y sin antecedentes de un trastorno por uso de sustancias son
candidatos para el tratamiento a largo plazo con dosis bajas de benzodiacepinas si los antidepresivos son ineficaces o mal tolerados [ 41 ].
Algunos pacientes responden bien al tratamiento crónico con benzodiacepinas, no desarrollan tolerancia a sus efectos ansiolíticos, lo que
requeriría un aumento de la dosis y experimentan síntomas de abstinencia leves y tolerables cuando el medicamento se reduce
gradualmente. Los pacientes que desarrollan una tolerancia rápida, aumentan sus dosis contra el consejo médico o muestran síntomas de
abstinencia entre dosis no son buenos candidatos para el tratamiento crónico con benzodiacepinas. (Ver "Uso indebido de medicamentos
recetados: Epidemiología, prevención, identificación y manejo" .)
Farmacología : las benzodiacepinas ejercen su principal efecto farmacodinámico a través de los receptores GABA del sistema nervioso
central, potenciando los efectos del GABA endógeno, el principal neurotransmisor inhibidor. Los receptores GABA son proteínas unidas a
la membrana divididas en tres subtipos, receptores GABAA, GABAB y GABAC. Los receptores GABAA están compuestos por cinco
subunidades que juntas forman el canal de cloruro, que media principalmente en la excitabilidad neuronal (convulsiones), cambios rápidos
de humor, ansiedad clínica y sueño. Los receptores GABAB median la memoria, el estado de ánimo y la analgesia. El papel de los
receptores GABAC sigue sin estar claro [ 42 ]. Flumazenil , un antagonista de las benzodiacepinas, interactúa con los receptores GABAA [
43] y se utiliza clínicamente para revertir rápidamente los efectos de las sobredosis de benzodiacepinas [ 44 ]. (Ver "Envenenamiento y
abstinencia de benzodiazepinas", sección sobre 'Antídoto (flumazenil)' ).
Aunque comparten muchos efectos de clase, las propiedades únicas de las benzodiacepinas individuales tienen importancia clínica. Estas
diferencias farmacológicas entre las benzodiacepinas incluyen la rapidez de inicio (vida media distributiva), la persistencia del fármaco
activo y / o el metabolito en el cuerpo (vida media de eliminación), las principales vías de descomposición metabólica (conjugación versus
oxidación) y la estructura molecular específica (por ejemplo, el alprazolam tiene un anillo de triazol único que puede explicar alguna
diferencia en sus efectos clínicos) [ 44 ]. Estas diferencias se resumen en una tabla para las benzodiacepinas más utilizadas, junto con
características farmacológicas clínicamente importantes relacionadas con el uso y abuso de las benzodiacepinas ( tabla 3 ) [45].
Algunas benzodiacepinas ( alprazolam , diazepam , midazolam , triazolam ) pueden conducir a niveles elevados de metadona elevados y
posiblemente a otras interacciones farmacológicas a través de las vías de oxidación del citocromo P450 3A4 comunes en el hígado. El
oxazepam , el lorazepam y el temazepam , que se metabolizan principalmente a través de la conjugación y se eliminan en gran medida por
los riñones, tienen menos interacciones P450 y son mejores opciones para los pacientes que toman múltiples medicamentos, con
metadona o con una función hepática comprometida [ 46 ].
Eficacia y efectos secundarios : un metaanálisis de 23 ensayos clínicos descubrió que las benzodiacepinas son eficaces en el
tratamiento del TAG en comparación con el placebo. Un metaanálisis de tres ensayos clínicos encontró que la eficacia de las
benzodiacepinas es comparable a la de los antidepresivos. Una limitación de los ensayos con benzodiacepinas es que se realizaron en
pacientes diagnosticados con la definición DSM-III de TAG, que difiere significativamente de los criterios diagnósticos contemporáneos del
DSM-5. Sin embargo, en nuestra experiencia clínica, la eficacia de las benzodiacepinas en pacientes diagnosticados con DSM-5 GAD es
evidente a los pocos minutos de tomar una benzodiacepina de inicio más rápido.
Los efectos secundarios de las benzodiacepinas incluyen deterioro del rendimiento psicomotor, amnesia, dependencia y síntomas de
abstinencia después del tratamiento a largo plazo, y ansiedad por rebote después del tratamiento a corto plazo [ 47 ]. El abandono y el
deterioro cognitivo o del aprendizaje son más probables para las personas que toman dosis más altas.
La persistencia de una benzodiacepina (o un metabolito activo) en el cuerpo rige el momento del inicio de la abstinencia en pacientes que
han usado benzodiacepinas todos los días durante períodos prolongados. Las benzodiacepinas con semividas de eliminación más cortas
(p. Ej., Alprazolam , lorazepam y oxazepam ) son más propensas a producir abstinencia aguda en el cese abrupto después de un uso
prolongado. Las benzodiacepinas con semividas de eliminación más largas (p. Ej., Clorazepato , diazepam , flurazepam , prazepam y
clonazepam ) generalmente producen síntomas de abstinencia más retrasados y algo atenuados.
Administración : las benzodiacepinas generalmente se comienzan con una dosis baja y se ajustan según sea necesario según la
respuesta. Como ejemplos:
● Elclonazepam puede iniciarse con 0,25 a 0,5 mg por vía oral una o dos veces al día y valorarse hasta 1 mg dos o tres veces al día
según sea necesario.
● Eldiazepam puede iniciarse con 2.5 a 5 mg por vía oral una o dos veces al día y ajustarse hasta 10 mg dos o tres veces al día según sea
necesario.
● Ellorazepam , una benzodiazepina con un inicio de acción intermedio y una vida media más corta, puede iniciarse con 0.5 a 1 mg por vía
oral tres veces al día y titularse hasta 1.5 mg cuatro veces al día según sea necesario.
Una tabla proporciona información sobre la dosificación de benzodiacepinas, la potencia comparativa, el inicio, el metabolismo y la vida
media de eliminación ( tabla 3 ).
La disminución gradual de las benzodiacepinas generalmente se realiza muy lentamente, con una reducción de dosis de aproximadamente
el 10 por ciento por una o dos semanas, si las circunstancias lo permiten. El médico debe controlar al paciente en busca de síntomas de
abstinencia de benzodiacepinas o recaída de TAG y disminuir la tasa de reducción de la dosis en consecuencia. Los primeros signos de
abstinencia incluyen ansiedad, disforia y temblor; Las manifestaciones avanzadas incluyen trastornos perceptivos, psicosis y convulsiones.
(Ver "Envenenamiento y abstinencia de benzodiacepinas" .)
OTROS MEDICAMENTOS
Una proporción significativa de pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) no mejora o tiene síntomas residuales en
respuesta a múltiples ensayos de los medicamentos anteriores [ 10,21 ]. Se han utilizado otros medicamentos como monoterapia o
agentes aumentadores para el TAG resistente al tratamiento a pesar de los niveles variables de evidencia de apoyo [ 48 ]. Estos incluyen
otros antidepresivos, antipsicóticos atípicos, anticonvulsivos e hidroxicina . La dosificación y las características de los medicamentos para
el TAG se proporcionan en una tabla ( tabla 2 ). (Ver "Enfoque para tratar el trastorno de ansiedad generalizada en adultos", sección
"Opciones para la resistencia a la medicación" .)
Otros antidepresivos : se ha demostrado que la imipramina , un antidepresivo tricíclico (ATC), es eficaz en el tratamiento de pacientes
con trastorno de ansiedad generalizada, incluidos aquellos sin depresión o trastorno de pánico comórbidos ( tabla 2 ) [ 18 ]. Los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) generalmente se
prefieren a los ATC porque estos últimos tienen un mayor riesgo de cardiotoxicidad en sobredosis y perfiles de tolerabilidad menos
aceptables [ 49 ]. (Ver "Medicamentos tricíclicos y tetracíclicos: farmacología, administración y efectos secundarios" ).
En nuestra experiencia clínica, la mirtazapina , un antidepresivo sedante, puede ser útil en el tratamiento de la ansiedad refractaria con
insomnio. La sedación y el aumento de peso son dos efectos secundarios importantes de este agente. Los ensayos clínicos sobre el uso
de mirtazapina en el TAG son insuficientes para determinar la eficacia; La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos no
ha aprobado mirtazapina para el TAG [ 50 ].
Los ensayos clínicos han encontrado que vilazodona , un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y un agonista parcial del
receptor 5-HT1A, es tan eficaz como otros IRS en el TAG [ 51,52 ]; En nuestra experiencia clínica, la vilazodona no tiene ventajas únicas
en comparación con otros ISRS. La vortioxetina ha mostrado resultados mixtos en comparación con el placebo en ensayos clínicos para el
TAG [ 52,53 ].
Medicamentos antipsicóticos : otra posible estrategia de tratamiento farmacológico para el TAG resistente al tratamiento implica el uso
de medicamentos antipsicóticos de segunda generación. Varios ensayos clínicos aleatorios respaldan el uso de neurolépticos atípicos en el
TAG, ya sea como parte de una estrategia de aumento o como agentes únicos [ 54 ]. La quetiapina se ha utilizado para el TAG, pero no ha
sido aprobada para el trastorno por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos.
Los efectos secundarios adversos asociados con los antipsicóticos de segunda generación incluyen sedación, síntomas extrapiramidales y
discinesia tardía (TD) ( tabla 1 ). Otros efectos secundarios asociados principalmente con los antipsicóticos de segunda generación
incluyen aumento de peso y elevación de los niveles de glucosa y lípidos. Debido a la probabilidad de este tipo de efectos adversos, se
deben considerar los antipsicóticos atípicos (generalmente junto con un ISRS o IRSN) para el TAG resistente al tratamiento después de
que se hayan agotado las alternativas más seguras. (Consulte "Medicamentos antipsicóticos de primera generación: farmacología,
administración y efectos secundarios comparativos" y "Medicamentos antipsicóticos de segunda generación: farmacología, administración
y efectos secundarios" y"Discinesia tardía: etiología, factores de riesgo, características clínicas y diagnóstico" .)
Anticonvulsivos : no se ha encontrado que la tiagabina sea superior al placebo para el TAG en tres ensayos aleatorios [ 55 ]. No se han
realizado ensayos clínicos de gabapentina para el TAG, que se ha probado en otros trastornos de ansiedad. (Ver "Farmacoterapia para el
trastorno de ansiedad social en adultos" y "Medicamentos anticonvulsivos: mecanismo de acción, farmacología y efectos adversos" ).
Hidroxicina : en un metanálisis de cinco ensayos con 884 pacientes, la hidroxicina parecía eficaz para el TAG, aunque el análisis sugirió
un alto riesgo de sesgo [ 56 ]. Se descubrió que la hidroxicina es más sedante que las benzodiacepinas y la buspirona y, por lo tanto, es
potencialmente útil para tratar el insomnio asociado con el TAG. Otros medicamentos que tienen efectos sedantes podrían usarse para
este propósito, por ejemplo, eszopiclona [ 57 ], aunque esto no ha sido bien estudiado.
DURACIÓN DE LA FARMACOTERAPIA
Si es efectivo, el tratamiento antidepresivo para el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) debe continuarse por al menos 12 meses en
lugar de los 6 meses respaldados por investigaciones previas [ 58 ]. En un ensayo aleatorizado, se asignó a 136 pacientes con TAG que
experimentaron una ansiedad reducida durante seis meses de tratamiento con venlafaxina de liberación prolongada (XR) para continuar la
medicación o al placebo durante seis meses adicionales [ 59 ]. Los pacientes que continuaron con venlafaxina XR tuvieron una tasa de
recaída mucho más baja durante los segundos seis meses que los pacientes que recibieron placebo (9.8 versus 53.7 por ciento). Las tasas
de incidencia de efectos secundarios durante los segundos seis meses en comparación con los primeros seis meses fueron más bajas, no
difirieron estadísticamente entre pacientes con drogas y placebo, y no incluyó nuevos efectos secundarios.
Si el paciente experimenta una recaída después de la terminación de un medicamento efectivo, la duración del tratamiento puede
extenderse. Después de dos recaídas al disminuir la medicación, se debe considerar el tratamiento de mantenimiento continuo.
EDUCACIÓN Y CAPACITACIÓN PARA CLÍNICOS
El Sistema de Apoyo Clínico para Proveedores de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental financiado por la Administración para
el Tratamiento Asistido por Medicamentos (PCSS-MAT) en los Estados Unidos proporciona capacitación y materiales educativos para los
médicos que recetan buprenorfina para el trastorno por consumo de opioides. PCSS-MAT también aconseja a los médicos sobre el uso de
metadona , buprenorfina y naltrexona . PCSS-MAT brinda a los médicos acceso a una red nacional de mentores para la prescripción de
médicos que no están familiarizados con el tratamiento de los trastornos por consumo de opioides.
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los
enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por
separado. (Ver "Enlaces de pautas de la sociedad: Trastornos de ansiedad y ansiedad en adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, “Lo Básico” y “Más allá de lo básico.” El paciente Fundamentos piezas de
educación están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responde a los cuatro o cinco preguntas clave que
un paciente podría tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y
que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más
sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores para pacientes que
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Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo
electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Trastorno de ansiedad generalizada (Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Nuestro enfoque para seleccionar entre tratamientos para el trastorno de ansiedad generalizada, incluido el uso de farmacoterapia y
psicoterapia, se analiza por separado. (Ver "Enfoque para tratar el trastorno de ansiedad generalizada en adultos" ).
● Este tema describe la eficacia, los efectos secundarios y la administración de medicamentos en el tratamiento del trastorno de
ansiedad generalizada (TAG). La terapia cognitiva conductual (TCC) para el TAG se describe por separado. (Ver "Psicoterapia para el
trastorno de ansiedad generalizada en adultos", sección sobre 'Terapia cognitivo-conductual' ).
● Los inhibidores de la recaptación serotoninérgica (IRS), que incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), son eficaces en el tratamiento del TAG. No se ha encontrado
que ningún SRI (o subclase) sea más eficaz que otro; La selección de un SRI específico generalmente se personaliza para el paciente
según el perfil de efectos secundarios del fármaco, las interacciones farmacológicas y / o el historial / preferencia del tratamiento del
paciente . (Ver "Inhibidores de la recaptación serotoninérgica (IRS)" más arriba).
• Como ejemplos, el tratamiento con paroxetina puede iniciarse a 20 mg por día. La dosis puede ajustarse en incrementos de 10
mg, hasta un máximo de 50 mg / día .
• Se ha demostrado que venlafaxina de liberación prolongada es efectiva a 75 y 150 mg / día y duloxetina en dosis de 60 y 120 mg
por día (aunque la duloxetina generalmente se inicia a 30 mg por día).
• Las dosis posteriores, los efectos secundarios y otras características que difieren entre los ISR se describen en las tablas ( tabla 1
y tabla 2 ).
● Los pacientes que experimentan una buena respuesta clínica a un antidepresivo para el TAG deben continuar la medicación durante al
menos 12 meses para evitar recaídas o recurrencias. (Ver "Duración de la farmacoterapia" más arriba).
buspirona
● La ha demostrado en ensayos clínicos que reduce los síntomas de ansiedad en pacientes con TAG, ofreciendo una eficacia
similar a las benzodiacepinas sin el riesgo de dependencia fisiológica. Los efectos secundarios típicos pueden incluir insomnio,
agitación y náuseas. (Ver 'Buspirona' más arriba).
pregabalina
● La ha demostrado eficacia para el TAG en varios ensayos aleatorios en dosis de 50 a 300 mg por día ( tabla 2 ). Los efectos
secundarios incluyen sedación y mareos. La tolerancia, la abstinencia y la dependencia son posibles, pero la pregabalina
generalmente se tolera mejor que las benzodiacepinas. (Ver 'Pregabalina' más arriba).
● Las benzodiacepinas son eficaces para el tratamiento agudo y a largo plazo del TAG, pero generalmente deben reservarse para
pacientes sin antecedentes de un trastorno por uso de sustancias. También pueden ser útiles para los síntomas agudos durante el
período antes de que un ISRS surta efecto, o como un complemento para los respondedores parciales a los ISRS o los IRSN ( tabla 3
). (Ver 'Benzodiazepinas' más arriba).
Como ejemplo, el clonazepam puede iniciarse con 0,25 a 0,5 mg por vía oral una o dos veces al día y ajustarse hasta 1 mg dos o tres
veces al día según la respuesta.
● Para los pacientes con TAG con un SUD concurrente , la hidroxicina (50 a 100 mg) o la pregabalina son medicamentos no adictivos
con eficacia en el TAG que pueden usarse para el insomnio. (Ver 'Pregabalina' arriba y 'Hidroxicina' arriba).
● Otros medicamentos con eficacia en el TAG incluyen antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas, mirtazapina y quetiapina . Estos
medicamentos pueden tener una eficacia comparable a los SRI, pero generalmente son más mal tolerados debido a los efectos
adversos. (Ver 'Otros medicamentos' más arriba).
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Tema 14631 Versión 39.0
GRÁFICOS
Efectos secundarios de los medicamentos antidepresivos.
Insomnio QTc
Hipotensión Toxicidad Aumento Disfunción
Fármaco Anticolinérgico Somnolencia / prolongación
ortostática gastrointestinal de peso sexual
agitación *
¶
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
D.
citalopram 0 0 1+ 1+ 1+ 1+ (todos los ISRS: 1+ 3+
¶
ver )
escitalopram 0 0 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 3+
Fluoxetina 0 0 2+ 1+ 1+ 1+ 1+ 3+
Fluvoxamina 0 1+ 1+ 1+ 0 a 1+ 1+ 1+ 3+
Paroxetina 1+ 1+ 1+ 2+ 0 a 1+ 1+ 2+ 4+
Sertralina 0 0 2+ 1+ 0 a 1+ 2+ ◊ 1+ 3+
Agentes atípicos
§
Agomelatina 0 1+ 1+ 0 0 1+ 0 0 a 1+
(no disponible
en Estados
Unidos)
Bupropion 0 0 2+ 0 1+ 1+ 0 0
(lanzamiento
inmediato)
1+
(liberación
sostenida)
Mirtazapina 1+ 4+ 0 0 1+ 0 4+ 1+
¶, ◊◊
Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN)
Desvenlafaxina 0 0 1+ 0 0 2+ desconocido 1+
¥
Duloxetina 0 0 1+ 0 0 2+ ¶ 0-1+ 1+
‡ ¶
Levomilnacipran 0 0 0-1+ 0-1+ 0 2+ 0 1+
¥
¥ ¶
Milnacipran 0 1+ 0 0 0 2+ 0 1+
¥
Venlafaxina 0 1+ 1+ 0 1+ 2+ 0-1+ 3+
Moduladores de serotonina
Nefazodone ¶¶ 1+ 2+ 0 1+ 0 2+ 0 0
Trazodona 0 4+ 0 1+ (dosis 1+ (dosis 1+ (dosis hipnótica) 0 (dosis 1+ †

hipnótica) hipnótica) hipnótica)
3+ (dosis de
3+ (dosis de 2+ (dosis de antidepresivo) 1+ (dosis de
antidepresivo) antidepresivo) antidepresivo)
vilazodona 0 0 2+ 0 0 4+** 0 2+
Vortioxetina 0 0 0 0 0 3+ 0 1+
ΔΔ
Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos (TCA)
Amitriptilina 4+ 4+ 0 3+ 3+ 1+ (todos los TCA 4+ 3 to 4+

ΔΔ
ver )
Amoxapine 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 0 2+ ND
Clomipramine 4+ 4+ 1+ 2+ 2+ 1+ 4+ 4+
Desipramine 1+ 2+ 1+ 2+ 3+ 0 1+ ND
Doxepin 3+ 3+ 0 2+ 3+ 0 4+ 3+
Imipramine 3+ 3+ 1+ 4+ 3+ 1+ 4+ 3+
Maprotiline 2+ 3+ 0 2+ 3+ 0 2+ ND
Nortriptyline 2+ 2+ 0 1+ 3+ 0 1+ ND
Protriptyline 2+ 1+ 1+ 2+ 3+ 1+ 1+ 3 to 4+
Trimipramine 4+ 4+ 1+ 3+ 1+ 0 4+ ND
Monoamine oxidase inhibitors
Isocarboxazid 1+ 1+ 2+ 2+ 0 1+ 1+ 4+
Phenelzine 1+ 2+ 1+ 3+ 0 1+ 2+ 4+
Selegiline 1+ 0 1+ 1+ 0 0 0 0
Tranylcypromine 1+ 1+ 2+ 2+ 0 1+ 1+ 4+
Scale: 0 = none; 1+ = slight; 2+ = low; 3+ = moderate; 4+ = high; ND = inadequate data.
* Risk of QTc prolongation or torsades de pointes is also elevated with advanced age, female sex, heart disease, congenital long QT syndrome, hypokalemia or
hypomagnesemia, elevated serum drug concentrations (eg, drug overdose, interacting drugs, organ failure) and combination of drugs with QTc prolonging effects. Refer to
topic on acquired long QT syndrome.
¶ All SSRIs and SNRIs are associated with transient nausea and gastrointestinal discomfort upon initiation or dose increase.
Δ Based upon reports of dose related QTc prolongation and arrhythmia, the maximum recommended dose of citalopram is 20 mg for patients at increased risk of elevated
citalopram serum concentrations.
◊ Sertraline is associated with higher rates of diarrhea.
§ Agomelatine may be hepatotoxic and is contraindicated with any degree of liver impairment. Transaminase monitoring is required.
¥ May cause persistent dose-related increases in blood pressure (primarily diastolic) and heart rate. Monitor blood pressure regularly.
‡ Levomilnacipran has dose dependent effects on urinary hesitancy.
† Trazodone is associated rarely with priapism, which is considered a medical emergency. Refer to UpToDate topic on Serotonin modulators.
** Vilazodone is associated with higher rates of nausea, vomiting, and diarrhea.
¶¶ Caution: can cause liver failure. Not available in Europe, Canada, and several other countries.
ΔΔ Gastrointestinal forms of anticholinergic side effects include: dry mouth, constipation, epigastric distress, decreased esophagogastric tone. Refer to "Anticholinergic" data for
frequency rankings.
◊◊ None of the SNRIs have anticholinergic activity. However, SNRIs can produce anticholinergic-like effects (which appear to be mediated by noradrenergic effects on the
autonomic nervous system) such as dry mouth and constipation, and should be used with caution in narrow angle glaucoma. In addition, levomilnacipran is associated with
urinary hesitancy.
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Graphic 62488 Version 18.0
Pharmacology of medicines for treatment of adults with generalized anxiety disorder (GAD)
Effect on
Initial daily Daily oral
Primary metabolism Selected characteristics relevant to treatment of
Drug oral dose dose range
metabolism Δ of other adults with GAD
(mg)* (mg)*
drugs Δ
Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) antidepressants

Applies to all SSRIs: Onset of effect may be delayed 2 to 4 weeks or more. Adverse effects among the SSRIs include: Nausea, diarrhea, insomnia/agitation, somnolence,
impaired sexual function, and hyponatremia. Adverse effects of individual agents are presented in a separate table in UpToDate.
Citalopram 10 10 to 40 CYP3A4, 2C19 None Lower risk of insomnia/agitation

Few drug interactions
Can prolong QT interval with increasing blood levels
Escitalopram 5 to 10 10 to 20 CYP3A4, 2C19 None Lower risk of insomnia/agitation

Sertraline 25 to 50 50 to 200 Limited (minor None Greater risk of insomnia/agitation

CYP2C9, 2D6, More frequent diarrhea and other gastrointestinal complaints
and 3A4)
Paroxetine 10 to 20 20 to 50 CYP2D6 Inhibits 2D6 Mildly sedating

Weakly anticholinergic
Lower risk of insomnia/agitation
Withdrawal symptoms if not tapered
Fluoxetine 10 to 20 20 to 60 CYP2D6, 2C9, Inhibits CYP2D6, Greater risk of insomnia/agitation

and several minor 2C19 No withdrawal symptoms if not tapered
Takes weeks to reach steady blood levels due to long half-life
Fluvoxamine 50 100 to 300 CYP1A2, 2D6 Inhibits CYP1A2, Lower risk of insomnia/agitation
2C19 Withdrawal symptoms if not tapered
Significant drug interactions
Serotonin norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) antidepressants

Onset of effect and adverse effects of the SNRIs are similar to the SSRIs (see above). Adverse effects of individual agents are presented in a separate table in UpToDate.
Duloxetine 30 60 to 120 CYP1A2, 2D6 Inhibits CYP2D6 Greater risk of insomnia/agitation

Useful for treatment of comorbid painful conditions
Venlafaxine 75 75 to 225 CYP2D6, 3A4 None Greater risk of insomnia/agitation

(extended- Increased blood pressure (primarily diastolic) and heart rate
release) with increasing doses
Useful for treatment of comorbid painful conditions
Other
Buspirone 10 mg in divided 10 to 60 mg in CYP3A4 None A nonbenzodiazepine anxiolytic

doses divided doses Augmentation choice for partial response to antidepressant
Slow onset and modest efficacy
Lacks tolerance, dependence, and withdrawal
Ineffective for comorbid major depression
Pregabalin 50 mg in divided 50 to 300 mg in Dependent on None A GABA analog calcium-channel modulator anticonvulsant
doses divided doses renal function for Onset within days of starting treatment
clearance Approved for treatment of anxiety in some countries (not
United States)
Sedation and dizziness
Tolerance, dependence, and withdrawal possible
Schedule V controlled substance in United States
Many patients require >150 mg/day, up to 300 mg/day
Mirtazapine 15 15 to 60 CYP1A2, 2D6, None An atypical antidepressant

3A4 Alternate or augmentation choice for anxiety with insomnia
Sedating; notably increases appetite
Quetiapine 25 to 50 50 to 300 CYP3A4 None A second generation antipsychotic (SGA)

Potential augmentation choice for partial response to
antidepressant or alternate as monotherapy
Sedation, extrapyramidal effects, weight gain, and metabolic
side effects (see separate table on SGA adverse effects)
Rarely tardive dyskinesia
Hydroxyzine 50 mg at bedtime 25 to 50 mg None None A sedating antihistamine with anxiolytic properties

three to four Augmentation option for treatment of insomnia
times per day as Anticholinergic side-effects with increasing doses
needed
Imipramine 75 mg in divided 75 to 200 mg in CYP2C19, 2D6 None A tricyclic antidepressant

doses divided doses Anticholinergic side effects
Cardiotoxic in overdose
May be poorly tolerated relative to SSRI and SNRI
antidepressants
The pharmacology of benzodiazepines used for treatment of adults with generalized anxiety disorder is presented in a separate table in UpToDate.
CYP: cytochrome P450; GABA: gamma aminobutyric acid.

* A 50% dose reduction and gradual titration is suggested for older adults and individuals sensitive to adverse effects such as nausea, dizziness, headache, and initial
insomnia/activation due to antidepressants.
Δ Data provided on drug metabolism are included to assess the potential for drug interactions. Only strong or moderate effects on other drugs are listed. These classifications
are based upon US Food and Drug Administration (FDA) guidance. Other sources may use a different classification system resulting in some agents being classified differently.
Specific drug interactions and management suggestions may be determined by use of Lexi-Interact, the drug interactions program included with UpToDate.
Prepared with data from:

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Stress Disorders, First Revision," World J Biol Psychiatry. 2008; 9(4):248-312.
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disorder in primary care. Int J Psychiat Clin, 2012; 16:77.
Pharmacology of benzodiazepines used to treat anxiety symptoms/disorders
Adult oral total Comparative Onset after oral Elimination half-

Drug Metabolism
daily dose (mg)* potency (mg) ¶ dose (hours) life (hours) Δ
Alprazolam 0.5 to 6 0.5 1 CYP3A4 to minimally 11 to 15

active metabolites. 16 (older adults)
Alprazolam extended 0.5 to 6 once daily 0.5 1
20 (hepatic impairment)
release
22 (obesity)
Bromazepam ◊ 6 to 30 7.5 1 CYP1A2. No active 8 to 20

metabolite.
Chlordiazepoxide 5 to 100 10 1 CYP3A4 to active 30 to 100

metabolites.
Clonazepam 0.5 to 4 0.25 to 0.5 0.5 to 1 CYP3A4. No active 18 to 50

metabolite.
Clorazepate 15 to 60 7.5 0.5 to 1 CYP3A4 to active 36 to 200

metabolite.
Diazepam 4 to 40 5 0.25 to 0.5 CYP2C19 and 3A4 to 50 to 100

active metabolites. Prolonged in older adults
and renal or hepatic
impairment
Lorazepam 0.5 to 6 1 0.5 to 1 Non-CYP glucuronidation 10 to 14

0.5 to 4 (hypnotic) in liver. No active
metabolite.
Oxazepam 30 to 120 15 to 30 1 to 2 Non-CYP glucuronidation 5 to 15

15 to 30 (hypnotic) in liver. No active
metabolite.
Prazepam ◊ 15 to 60 15 2 to 3 CYP3A4 to active 30 to 200

metabolites. Prolonged in older adults
Data on drug metabolism and activity of metabolite(s) are for assessment of potential for CYP drug interactions and risk of accumulation. Risk of accumulation is
greater, and dose reduction necessary, for older or debilitated adults and for patients with renal or hepatic insufficiency.
* Range of usual total daily dose for treatment of adults with anxiety or panic disorder typically given in divided doses two to four times daily.
¶ Important: Data shown are approximate equal potencies relative to lorazepam 1 mg orally and are NOT recommendations for initiation of therapy or for conversion between
agents.
Δ Half-life of parent drug and pharmacologically active metabolite, if any.
◊ Not available in US.
§ Range of usual hypnotic dose for adults, given at bedtime.
Contributor Disclosures
Alexander Bystritsky, MD, PhD Nothing to disclose Murray B Stein, MD, MPH Grant/Research/Clinical Trial Support: Janssen [Social anxiety disorder].
Consultant/Advisory Boards: Actelion Pharmaceuticals [Anxiety and Traumatic Stress-Related Disorders]; Aptinyx [Anxiety and Traumatic Stress-Related
Disorders]; Bionomics [Anxiety and Traumatic Stress-Related Disorders]; GW Pharma [Anxiety and Traumatic Stress-Related Disorders]; Janssen [Anxiety
and Traumatic Stress-Related Disorders]; Oxeia Biopharmaceuticals [Traumatic Brain Injury]; Neurocrine [Tardive Dyskinesia]; Pfizer [Anxiety and
Traumatic Stress-Related Disorders]. Equity Ownership/Stock Options: Oxeia Biopharmaceuticals [Traumatic Brain Injury]; Resilience Therapeutics
[PTSD]. Richard Hermann, MD Nothing to disclose
Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial. Cuando se encuentran, se abordan examinando a
través de un proceso de revisión multinivel y a través de los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el
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18/8/2019 Farmacoterapia para el trastorno de ansiedad generalizada en adultos - UpToDate

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Farmacoterapia para el trastorno de ansiedad generalizada en adultos

ENFOQUE DEL TRATAMIENTO

Inhibidores de la recaptación serotonérgica (SRI)

EDUCACIÓN Y CAPACITACIÓN PARA CLÍNICOS

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Tema 14631 Versión 39.0

Efectos secundarios de los medicamentos antidepresivos.

Trazodona 0 4+ 0 1+ (dosis 1+ (dosis 1+ (dosis hipnótica) 0 (dosis 1+ †

Amitriptilina 4+ 4+ 0 3+ 3+ 1+ (todos los TCA 4+ 3 to 4+

Monoamine oxidase inhibitors

Scale: 0 = none; 1+ = slight; 2+ = low; 3+ = moderate; 4+ = high; ND = inadequate data.

Graphic 62488 Version 18.0

Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) antidepressants

Citalopram 10 10 to 40 CYP3A4, 2C19 None Lower risk of insomnia/agitation

Escitalopram 5 to 10 10 to 20 CYP3A4, 2C19 None Lower risk of insomnia/agitation

Sertraline 25 to 50 50 to 200 Limited (minor None Greater risk of insomnia/agitation

Paroxetine 10 to 20 20 to 50 CYP2D6 Inhibits 2D6 Mildly sedating

Fluoxetine 10 to 20 20 to 60 CYP2D6, 2C9, Inhibits CYP2D6, Greater risk of insomnia/agitation

Serotonin norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) antidepressants

Duloxetine 30 60 to 120 CYP1A2, 2D6 Inhibits CYP2D6 Greater risk of insomnia/agitation

Venlafaxine 75 75 to 225 CYP2D6, 3A4 None Greater risk of insomnia/agitation

Buspirone 10 mg in divided 10 to 60 mg in CYP3A4 None A nonbenzodiazepine anxiolytic

Mirtazapine 15 15 to 60 CYP1A2, 2D6, None An atypical antidepressant

Quetiapine 25 to 50 50 to 300 CYP3A4 None A second generation antipsychotic (SGA)

Hydroxyzine 50 mg at bedtime 25 to 50 mg None None A sedating antihistamine with anxiolytic properties

Imipramine 75 mg in divided 75 to 200 mg in CYP2C19, 2D6 None A tricyclic antidepressant

CYP: cytochrome P450; GABA: gamma aminobutyric acid.

Prepared with data from:

Graphic 77409 Version 20.0

Pharmacology of benzodiazepines used to treat anxiety symptoms/disorders

Adult oral total Comparative Onset after oral Elimination half-

Alprazolam 0.5 to 6 0.5 1 CYP3A4 to minimally 11 to 15

Bromazepam ◊ 6 to 30 7.5 1 CYP1A2. No active 8 to 20

Chlordiazepoxide 5 to 100 10 1 CYP3A4 to active 30 to 100

Clonazepam 0.5 to 4 0.25 to 0.5 0.5 to 1 CYP3A4. No active 18 to 50

Clorazepate 15 to 60 7.5 0.5 to 1 CYP3A4 to active 36 to 200

Diazepam 4 to 40 5 0.25 to 0.5 CYP2C19 and 3A4 to 50 to 100

Lorazepam 0.5 to 6 1 0.5 to 1 Non-CYP glucuronidation 10 to 14

Oxazepam 30 to 120 15 to 30 1 to 2 Non-CYP glucuronidation 5 to 15

Prazepam ◊ 15 to 60 15 2 to 3 CYP3A4 to active 30 to 200

Graphic 65653 Version 11.0

Política de conflicto de intereses

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