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“ PNEUMONIA” EM PACIENTE ASMÁTICA.

Márcia Telma Guimarães Savioli – Pneumologia – Escola Paulista de Medicina

Luiz Francisco Ribeiro Medici – Instituto Clemente Ferreira – São Paulo

Jorge Barros Afiune – Instituto Clemente Ferreira – São Paulo

Maria Amélia Santos – Instituto Clemente Ferreira – São Paulo

Caso clínico:

Paciente com 27 anos, feminina, natural e procedente de São Paulo.

HPMA – (outubro de 2012).

“Asma brônquica há 2 anos,caracterizada por crises de tosse, chiado no


peito e dispnéia controlada parcialmente com salbutamol e budesonida em
doses habituais.

Há duas semanas internada com quadro de febre alta, tosse produtiva


com expectoração amarelada, dor pleurítica no hemitórax esquerdo quando foi
medicada com ceftriaxona e azitromicina e na alta com levofloxacino e
prednisona. Houve melhora clínica permanecendo chiado no peito sem tosse,
sem febre ou expectoração.

AP: Nega: asma na infância, antecedentes atópicos e tabagismo.

AF: Sobrinha asmática.

Exame físico:

BEG, eupnéica, corada, afebril.

Pulmões com murmúrio vesicular presente bilateralmente, diminuído


difusamente com sibilos ins e expiratórios dispersos.

Coração em 2 tempos rítmico sem sopros, FR:80 bat/min. PA: 120 X 80 mmHg

Abdome normotenso sem visceromegalias

MMII sem edemas, panturrilhas livres, pulsos periféricos normais.


Exames subsidiários:

Hemograma:

Hb : 13,6 Ht:37,6 Leucócitos: 5.880 (Seg. 42%),

Plaquetas: 264.000

ESPIROMETRIA

CVF 2,49 (71%) 2,81(80%)

VEF1 2,34(78%) 2,35(79%)

VEF1/CVF 94 84

FEF25-75% 3,49 (99%) 2,90(82%)

FEF/CVF 1,41(138%)

DISTÚRBIO PULMONAR VENTILATÓRIO “ INESPECÍFICO” LEVE SEM


RESPOSTA AO BRONCO DILATADOR, CARACTERIZADO POR CVF E VEF1
REDUZIDOS COM RELAÇÃO VEF1/CVF NORMAL, EXPLICÁVEL POR UM
DISTÚRBIO RESTRITIVO OU OBSTRUTIO POR FECHAMENTO DE VIAS
AÉREAS.
RADIOGRAMA DE TÓRAX OUTUBRO DE 2012

RADIOGRAMA DE TÓRAX 2 MESES APÓS

Nesta fase foi enviada para o Instituto Clemente Ferreira com diagnóstico de
asma brônquica onde foi solicitado broncoscopia, pela suspeita de obstrução
brônquica e pesquisa de BAAR na escarro.
BRONCOSCOPIA:

LARINGE: Sem anormalidades

TRAQUÉIA: Diminutas lesões ulceradas na região subglótica e ao longo da


traqueia até a carina principal (afilada móvel e centrada).

PULMÃO DIREITO: sem alterações.

PULMÃO ESQUERDO: brônquio principal esquerdo mostra-se com importante


redução do calibre por estenose que impede a progressão do aparelho e
exame da divisão lobar.

CONCLUSÃO: Pequenas ulcerações traqueais e importante estenose do


brônquio principal esquerdo.

Resultado da pesquisa no escarro: BAAR :Positivo(++).

Cultura: BAAR:Positivo em duas amostras.

DIAGNÓSTICO:TUBERCULOSE ENDOBRÔNQUICA.
QUESTÕES:

1. Quais os diagnósticos diferenciais possíveis?


a. Asma
b. Neoplasia brônquica
c. Corpo estranho
d. Todas alternativas estão corretas

2. Qual o achado radiológico mais relevante neste caso?


a. Opacidade de contorno irregular em língula
b. Localização da lesão
c. Atelectasia de língula
d. Aumento do espaço aéreo retroesternal

3. Qual o exame complementar mais indicado para o diagnóstico?


a. Baciloscopia de escarro
b. Broncofibroscopia
c. PCR no escarro
d. Hemocultura

DISCUSSÃO:

Quadro atípico de asma com processo infeccioso agudo compatível com


pneumonia comunitária com evolução clínica favorável e com persistência da
imagem radiológica (opacidade homogênea na base esquerda , borrando o
bordo cardíaco, com sinais de hipoventilação da língula que persistiu no
radiograma de controle após 2 meses) evolução radiológica não habitual
principalmente em pacientes jovens o que sugere obstrução endobrônquica ou
compressão extrínseca do brônquio entrando a tuberculose primária, pela
localização anatômica, no diagnóstico diferencial.

A espirometria mostra padrão “inespecífico” ,ou seja, redução da CVF e


do VEF1 com relação VEF1/CVF normal, compatível com distúrbio restritivo ou
obstrutivo por fechamento de vias aéreas, não habitual nos casos de asma
brônquica.
Uma tomografia de tórax , não realizada, poderia ter ajudado no melhor
detalhamento das imagens mas não para o diagnóstico etiológico do processo.

A broncoscopia foi fundamental para o diagnóstico, tanto da obstrução


brônquica quanto da possível etiologia do processo, como estenoses, corpos
estranhos, tumores, em especial o adenoma brônquico, causa relativamente
freqüente desta condição.

A tuberculose endobrônquica, pela sua freqüencia, se impõe no


diagnóstico diferencial e a baciloscopia para BAAR no escarro ou no lavado
bronco-alveolar sempre deve ser solicitada. Não devemos nos esquecer que o
padrão “processo inflamatório crônico com necrose de caseificação” , típico da
tuberculose, pode não estar presente dificultando o diagnóstico etiológico do
processo.

O diagnóstico de asma é discutível pois o quadro já não era tão típico


tanto pela clínica quanto pela evolução e os sintomas provavelmente foram
decorrentes da obstrução endobronquial.

O tratamento se faz com o esquema habitual (básico) seguindo de perto


a evolução pelas possíveis consequências da estenose brônquica , como
hipoventilações, atelectasias, bronquiectasias, etc. o que pode exigir
tratamento cirúrgico posterior. O uso de corticoide na fase inicial da tuberculose
endobrônquica pode ser prescrito para melhora clínica porém, sem interferir no
resultado final.

EXEMPLOS DE POSSIVEIS EVOLUÇÕES DA TUBERCULOSE

ATELECTASIA LOBO MÉDIO HIPERINSUFLAÇÃO ATELECTASIA PULMONAR


RESPOSTAS DAS QUESTÕES:

1 = D. As três alternativas estão corretas e são fundamentais prosseguir a


investigação

2 = C. Atelectasia da língula indicando uma possível obstrução endobrônquica


ou compressão extrínseca do brônquio lingular.

3 = B . A broncofibroscopia é fundamental para o diagnóstico da obstrução


brônquica. Pode ser terapêutica ou diagnóstica dependendo do achado
inclusive com possibilidade de coleta de material para identificação de um
agente etiológico.

Referências bibliográficas

1- BRONCOSCOPIC FINDINGS IN PATIENTS WITH PULMONARY


TUBERCULOSIS
Nelson Morrone, PhD and Nilza Sabe, MD
J Bronchol. Volume 14, Number 1, january 2007

Objetivo:

Qualificar e quantificar o envolvimento endobronquial em pacientes com


tuberculose pulmonar bacilífera no diagnóstico e após o tratamento.

Desenho:

Estudo prospectivo com uma série de pacientes.

75 pacientes adultos com baciloscopia positiva e maioria com lesões extensas


e escavadas.

A broncoscopia foi realizada no diagnóstico em todos os pacientes.


RESULTADOS:

BRONCOSCOPIA NO DIAGNÓSTICO

Normal em 7 pacientes

Anormal nos restantes:

bronquite inespecífica - 37 (48%)

edema/hiperemia - 22 (28,6%)

fibroestenose - 7 (9%)

ulcerativa - 2 (2,5%)

granular - 1 (1%)

tumoral - 1 (1%)

RESULTADOS:

BRONCOSCOPIA NO DIAGNÓSTICO

45 pacientes com comprometimento lobar e segmentar

(único na maioria dos casos).

25 pacientes com lesões em traquéia, brônquio principal e árvore brônquica

64 pacientes foram submetidos a biópsia:

1 normal

12 granulomas

52 reação inflamatória crônica inespecífica

RESULTADOS:

BRONCOSCOPIA APÓS O TRATAMENTO:

Realizada em 49 pacientes:

4 normal
28 fibroestenose

17 fibrose

OBS: Dos pacientes com achado inicial de edema/hiperemia, 20 progrediram

para fibrose e 1 para fibroestenose (acentuada na maioria dos casos).

CONCLUSÃO:

Tuberculose endobronquial é muito comum em pacientes bacilíferos e a


cura sem seqüela é extremamente rara.

2- Morrone N, Wada F, Abe NS. Tuberculose endobrônquica. In: Terra FM,


Fernandes ALG, Stirbulov R. Pnemologia Paulista Atualização e
Reciclagem. Vol IV. São Paulo: Vivaldi; 2001:1-7, Chap 55.

3- Chung HS, Lee JH. Bronchoscopic assessment of the evolution of


endobronchial tuberculosis. Chest 2000;117:385-392.

4- Ip MS, So SY, Lam Wk, ET AL. Endobronchial tuberculosis revisited.


Chest. 1986;89:727-730.

5- Garcia AT, Aguero BC, Carrasco CM, et AL. Fibrobroncoscopia em La


tuberculosis endobronquica. Ann Ped. 2004;61:314-319.

6- Low SY, Hsu A, Eng P. Interventional bronchoscopy for tuberculous


tracheobronchial stenosis. Eur Resp J. 2004;24:343-344.

chico.medici@gmail.com

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