18/05/10, Clase # 8.

Tema #9. Fisiología De La Contracción Uterina.

Dr. Orlando Guilarte.

Para hablar de la fisiologíía de la contraccioí n uterina hay que tomar en cuenta

que durante toda la gestacioí n estas contracciones van a presentar diferentes normas.
Si la paciente tiene un embarazo de 20 semanas y presenta contracciones uterinas,
dolor, sangrado y de acuerdo a las constituciones del cuello vamos a decir que es:
Amenaza de aborto, Aborto en evolucioí n, Aborto inminente, Aborto inevitable, Aborto
incompleto. Todo dado por las modificaciones que producen las contracciones
uterinas a nivel del cuello.

Cuando estas contracciones que son ríítmicas, regulares que producen

modificaciones uterinas se presentan antes de la semana 37, se llama amenaza de
parto pre-termino. Cuando las contracciones se producen despueí s de la semana 37 a
la 42, la paciente estaí en trabajo de parto, despueí s de la semana 42 es parto post-
teí rmino.

Durante toda la vida de la mujer se producen contracciones uterinas; cuando

hay dolor durante la menstruacioí n se habla de dismenorrea, y no es maí s que la
representacioí n de las contracciones uterinas.

Parto: proceso por el cual el producto de la concepcioí n es expulsado desde el

uí tero a traveí s de la vagina hacia el exterior.

Clasificacioí n seguí n el tiempo:

Aborto: antes de las 20 semanas.

Pre-termino: despueí s de la semana 20 y antes de la 37 (semana 36 + 6 díías)

Termino: despueí s de la semana 37 y antes de la 42 (semana 41 + 6 díías)

Post-termino: posterior a las 42 semanas.

Eso es en cuanto se presenten las contracciones uterinas durante la gestacioí n.

Seguí n la forma de comenzar:

Parto espontaneo: la paciente comienza las contracciones uterinas sin la

ayuda del meí dico, comienza el proceso de dilatacioí n y de expulsioí n.
 Parto inducido: es cuando la paciente no tiene trabajo de parto, no tiene dolor,
en el tacto no hay modificaciones del cuello, no hay ninguí n tipo de contraccioí n (se
verifica colocando la mano sobre el fondo del uí tero). Existen patologíías en la cual
tenemos que resolver el embarazo para evitar complicaciones maternas. Ejemplo:

Paciente asmaí tica severa, durante todo el embarazo presenta crisis asmaí ticas,
llega a final del embarazo y esta asintomaí tica, entonces se induce el trabajo de parto,
previniendo que ella inicie espontaí neamente trabajo de parto con una crisis asmaí tica.
Se trata de resolver el embarazo para evitar complicaciones maternas (cardioí pata
descompensada, preclampsia severa), en el momento que esta compensada se le
administra drogas para que se inicie el trabajo de parto.

Para iniciar el trabajo de parto hay que evaluar tres elementos:

1. Que sea un embarazo a teí rmino. (edad gestacional)

2. Que el cuello sea favorable para una induccioí n (ííndice de Bishop),
decimos que es favorable cuando el cuello esta corto, permeable, la
presentacioí n esta descendida. Si por lo contrario el cuello esta largo,
posterior, cerrado y se decide hacer una induccioí n, vamos a fracasar
porque el ííndice de Bishop no tiene el puntaje adecuado para que se deí
el inicio del trabajo de parto.
3. Las condiciones de la pelvis. Si la pelvis es insuficiente desde el punto de
vista obsteí trico, no se logra nada administrando Oxitocina porque va a
fracasar (se va a dar la ruptura uterina o se va a dar sufrimiento fetal).

Pregunta de examen: ¿Cómo se sabe si la paciente puede parir?: midiendo

ángulos, buscando los ángulos antero-posteriores, los ángulos transversos (se
verifica el ángulo subpúbico, la accesibilidad del promontorio, la palpación de
las espinas ciáticas, la convergencia o no de las paredes vaginales).

Parto por conducción: cuando la paciente tiene contracciones uterinas

ríítmicas y regulares, dos díías con dolores, pero esas contracciones no son lo
suficientemente intensas para provocar un trabajo de parto (se queja de dolor pero la
intensidad, frecuencia y duracioí n no son suficientes como para provocar descenso de
la presentacioí n y dilatacioí n del cuello). En este tipo de parto el meí dico “maneja” la
contraccioí n uterina.

Seguí n u evolucioí n:
 Eutócico: la paciente pare sin ayuda del meí dico. Ejemplo: px que paren en el
piso, en la cama, en su casa sin asistencia meí dica, ya que el mismo feto hace sus
mecanismos de trabajo de parto y ella misma lo expulsa.

El meí dico en sala de parto lo que hace es ayudar a rotarlo, a desencajar los
hombros, se hacen las mismas maniobras que hace el feto pero nosotros lo ayudamos,
y si no se hacen paren igualito, a veces se puede dejar que ella lo haga sola.

Distócico: el meí dico tiene una actuacioí n activa, ejemplo: si el diaí metro
biacromial es muy grande, nosotros podemos fracturar la clavíícula, porque tenemos
que actuar en forma eneí rgica para que el parto se deí (eneí rgica quiere decir: acortando
el diaí metro, rotando el diaí metro, aplicando foí rceps (cucharas especiales y ayudamos a
que se del trabajo de parto).

Seguí n el nuí mero:

Simple: uno solo.

Muí ltiple: gemelar (doble, triple, cuaí druple).

CONTRACCIONES UTERINAS.

Las contracciones uterinas en el puerperio forman las ligaduras vivientes de

pinard (torniquetes que se le hacen a los vasos para que no sigan sangrando).

Seguí n la teoríía de bayer tenemos tres capas, una longitudinal, una sinusoidal y
una circular. La que nos interesa es la capa sinusoidal, que se encuentran en el
endometrio, para que se contraigan y se pare la hemorragia de manera fisioloí gica
cuando es expulsada la placenta.

Una de las principales complicaciones en el puerperio inmediato es que no se

formen las ligaduras vivientes de pinard y la paciente queda con un sangrado profuso
y difuso, entonces se le administra oxitocina para que se formen las ligaduras.

La oxitocina es producida a nivel hipotalaí mico, almacenada en hipoí fisis

posterior junto con la ADH, si hay liberacioí n de oxitocina, hay liberacioí n de ADH, si
tengo inhibicioí n de oxitocina hay inhibicioí n de ADH. Si no quiero que se produzcan
contracciones para que se deí un parto pre-termino la uí nica forma de inhibir oxitocina
endoí gena es hidratando a la paciente porque se inhibe la ADH y por lo tanto inhibe
oxitocina.
 La oxitocina se libera por descargas cada 10 minutos, se libera durante el coito
por estíímulos olfatorios, visuales y auditivos; durante el embarazo produce la
contraccioí n uterina y la secrecioí n de la leche. Si esta hormona es capaz de producir
contracciones uterinas y hay una hemorragia a nivel del puerperio inmediato se le dice
a la paciente que se apriete los pezones y eso produce liberacioí n de oxitocina y por la
tanto se produce la contraccioí n. La presioí n del pezoí n se traduce como el mismo el
estimulo del recieí n nacido para la expulsioí n de la leche, entonces en la lactancia hay
liberacioí n de oxitocina, la cual va a actuar de dos formas:

1. A nivel de las ceí lulas mioepiteliales de la mama produciendo la eyeccioí n

de la leche.
2. A nivel de las fibras musculares uterinas produciendo el entuerto
(contracciones uterinas dolorosas, y la paciente va a referir que cuando
lacta le duele el vientre).

Liberacioí n natural de oxitocina: por dos tipos de reflejo: reflejo de Ferguson 1 y

reflejo de Ferguson 2 (revisar)

1. Descenso de la presentacioí n dilata el cuello produciendo liberacioí n de

oxitocina. Es un estimulo local. Esa oxitocina liberada produce mayor
dilatacioí n, descenso de la presentacioí n y contraccioí n uterina.
2. Segundo reflejo, mas contraccioí n, mayor dilatacioí n, mayor liberacioí n de
oxitocina

Elementos presentes a momento de la contracción que podemos regular:

1. Aumento de la miosina
2. Aumento del calcio
3. Aumento de la calciomodulina
4. Unioí n de actina-miosina

Si se tiene incremento de calcio y se quiere evitar una contracción, se debe

colocar inhibidores de los canales de calcio.

En la relajación (post contracción):

1. Disminucioí n del calcio

2. Disminucioí n de la calciomodulina
3. Desunioí n de actina y miosina

TONO UTERINO punto de menor presioí n entre dos contracciones, varíía entre 10-
12 mmhg
 CONTRACCION TOTAL es de 200 seg (45-60 SEG PALPADOS POR EL MEDICO):

*contraccioí n raí pida 50 seg hasta llegar al acmeí

*relajacioí n lenta de 150 seg hasta llegar a la horizontalizacioí n en la graí fica (llega al
tono)

Hay dolor tanto en la contraccioí n como en la relajacioí n

La intensidad viene dada en mmhg

El meí dico va a palpar la contraccioí n cuando la intensidad alcance los 10 mmhg

(por encima del tono) o 20mmgh (partiendo desde 0). El dolor se presentaraí a los
15mmhg (por encima del tono), primero se siente y despueí s duele.

No se debe guiar por el dolor de la paciente, ya que eí ste es inespecíífico durante

toda la gestacioí n; el dolor soí lo se cataloga como contraccioí n cundo sea capaz de
palparse.

De la contraccioí n, el meí dico NO puede percibir el principio, ni el final de la

contraccioí n, soí lo es percibible a los 25mmhg (partiendo desde 0); se palpa una parte
de contraccioí n y una parte de la relajacioí n.

ACTIVIDAD UTERINA; es producto de la intensidad por el numero de

contracciones que se producen el 10 min.

Ejem:

*una frecuencia de 30 contracciones en 10min, y una intensidad de 40 mmhg, la

actividad uterina seraí igual a 150 UM (unidades Montevideo).

*Intensidad de 60 mmhg (hipertoníía), 2 contracciones uterinas en 10 min, la

actividad uterina seraí igual a 120 UM

ACTIVIDAD UTERINA CORREGIDA: es la actividad uterina tomando en cuenta

al tono (presioí n maí xima)

PRESIÓN MÁXIMA: intensidad maí s el tono

*tono: 10

*Intensidad: 25

*frecuencia 3

10+25= 35 presioí n maí xima * 3 : actividad uterina corregida 105 UM

 Para decir que una mujer estaí en trabajo de parto, esta debe presentar míínimo
3 contracciones en 10 minutos con una duracioí n de 30 seg o maí s; deben ser regulares,
ríítmicas, con una intensidad superior a 20 mmhg, ya que esta es la que va a provocar
la dilatacioí n del cuello uterino.

ELEMENTOS DE UNA CONTRACCIÓN UTERINA

*Presioí n basal de 8-12 mmhg

*intensidad 40-60 mmhg

*presioí n maí xima 50mmhg

Todas son variables a excepcioí n del tono que siempre se tomaraí 10mmgh

Un parto normal, progresa con un aproximado de 120 a 250 UM de actividad

uterina

El origen y destino de la contracciones uterinas se desencadenan en la

implantacioí n de las trompas uterinas se propagan a lo largo de uí tero a razoí n de 15 seg
a una velocidad de 2cm/seg.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS:

*involuntarias: la paciente no decide cuaí ndo le daraí el dolor

*INTERMITENTES; hay un espacio de reposo fisioloí gico para exista la

transfusioí n y no se deí el sufrimiento fetal

*SOSTENIDA. En este momento no hay curva. El feto hay una insuficiencia

cardííaca para evitar hipoxia, aumentando la frecuencia cardííaca, es por eso que no se
debe toma foco fetal durante la contraccioí n.

*RITMICAS

*PROGRESIVAS

*TOTALES

*DOLOROSAS: porque hay hipoxia de los muí sculos contraíídos. Modificaciones

del segmento, la frecuencia cardííaca materna y la fetal, es por eso que durante una
contraccioí n, tampoco se toma tensioí n arterial.

Al momento de una contracción uterina:

 Aumento de la frecuencia cardííaca fetal

  *dolor

 Aumento de la frecuencia cardiaca fetal, tengo aumento de la frecuencia

cardiaca materna, si tengo aumento de la frecuencia cardiaca martena
vamos a tener aumento de la presioí n arterial por que al aumentar la
frecuencia cardiaca materna me va aumentar el volumen sistoí lico.

(Gasto cardiaco es igual a volumen sistoí lico por frecuencia cardiaca materna, si
aumenta la frecuencia materna me aumenta el gasto cardiaco.)

Tensioí n arterial es igual a gasto cardiaco por resistencia vascular perifeí rica,
aumentando el gasto cardiaco o la frecuencia cardiaca materna aumenta la presioí n
arterial y por lo tanto a estas pacientes no se le toma tensioí n arterial cuando tienen
dolor, no se les toma foco fetal porque el feto esta taquicardico, no podemos realizar
maniobras de Leopold porque el uí tero se comporta como un todo y no deja diferenciar
situacioí n, posicioí n y presentacioí n.

El marcapaso descendente significa que la frecuencia de la contraccioí n es

mayor en el fondo uterino, la duracioí n de cada contraccioí n es mayor en el fondo
uterino y la intensidad de la contraccioí n es mayor en el fondo uterino y de allíí la
importancia de que nosotros con la primera maniobra de leopold ubicamos el fondo
uterino y colocamos las manos allíí para ver cuaí ntas contracciones se producen en diez
minutos y cuanto dura desde el punto de vista clíínico cada una de esas contracciones.

Pero estas contracciones de las que hemos hablado son las que provocan
modificaciones cardiacas tanto maternas como fetales; pero existen otras
contracciones de menor intensidad de menos frecuencia, que estaí n frecuentes durante
todo el embarazo y que al final del embarazo estas contracciones son denominadas
entuertos, van a provocar las que conocemos como verdaderas contracciones uterinas
del trabajo de parto

Las contracciones de AÁ lvarez caldeyro se producen alrededor de la 6ta semana

tienen una intensidad de 30 unidades montevideo una frecuencia y una intensidad de
2 a 4 mmhg, esa intensidad no provoca modificaciones del cuello uterino no es una
contraccioí n uterina uí til; las de Braxton Hicks se produce una cada 10 minutos y va de
5 a 15 mmhg entonces si tengo 15 mmhg al final de la gestacioí n estas contracciones de
Braxton Hicks van a provocar las contracciones del verdadero trabajo de parto a
medida que termina la gestacioí n estas contracciones aumentan de intensidad y
frecuencia.

Fases uterinas de las contracciones:

Fase 0 contraccioí n suprimida

 Fase 1 aumenta la irritabilidad, aumenta la maduracioí n del cuello, aumenta los
receptores de oxitocina, aumenta las respuestas uterotonicas, se forma el segmento y
la relaxina mantienen el uí tero inactivo.

Fase 2 se va a clasificar en: 1ro, 2do y 3er estadio del trabajo de parto; 1ro
borramiento, 2do dilatacioí n y expulsioí n y 3er estadio expulsioí n de la placenta.

Importancia tiene conocer contracciones uterinas:

En una paciente en trabajo de parto sabemos que los periodos del trabajo de
parto va a depender si es primigesta o multíípara, entonces tenemos líímites para decir
cuaí nto es el periodo de dilatacioí n, cuaí nto dura el periodo de expulsioí n y cuanto dura
el periodo de alumbramiento ya sean primigestas o multiparaas. Asumamos que
tenemos una primigesta que su periodo de dilatacioí n dura 12 horas, cuando hablamos
de periodo de dilatacioí n significa que la senñ ora va a partir de 2 centíímetros de
dilatacioí n decimos que esta en trabajo de parto y ese periodo de dilatacioí n tiene una
relacioí n en cuanto a las horas, significa que ella va a dilatar de acuerdo a como
progrese el tiempo durante el trabajo de parto, esta senñ ora que es primigesta no
alcanza los dos centíímetros por lo tanto no estaí en trabajo de parto y lo vamos a
denominar periodo de latencia; una vez que comienza el periodo de trabajo de parto
vamos a ver una grafica sinusoidal con las siguientes variables:

Ejemplo: Paciente entroí a las 8 de la manñ ana con una dilatacioí n de 2

centíímetros se produce una fase de aceleracioí n, que significa que a las 10 de la
manñ ana esta senñ ora tiene 4 centíímetros de dilatacioí n. volvemos a hacer un tacto y
vemos que a las 12 del díía tiene 8 centíímetros de dilatacioí n, en otras palabras una fase
de maí xima pendiente o maí xima dilatacioí n a las 2 de la tarde la senñ ora completoí su
periodo de dilatacioí n porque llego a los 10 centíímetros, esta curva se denomina
Frigman, ¿para queí sirve? si yo se que la senñ ora tiene 8 centíímetros de dilatacioí n a las
10 de la manñ ana, a las 12 estaí completa maí s o menos en teí rminos aceptables; si yo
tengo que esa senñ ora teníía 8 de dilatacioí n a las 10 de la manñ ana y yo le hago un tacto a
las 12 y tiene 8, allíí algo estaí sucediendo y le hago un tacto a las 2 de la tarde y tiene 8
primero nos llama la atencioí n que no estaí cumpliendo con los criterios de Frigman;
segundo estaí sucediendo algo. Que puede suceder 1) que a la senñ ora se le quitaron las
contracciones uterinas ya la intensidad frecuencia y duracioí n no se da; 2) tiene una
desproporcioí n feto peí lvica si y solo si las contracciones son efectivas tiene la misma
regularidad y la misma intensidad eso puede variar, imaginemos que la senñ ora tiene 4
centíímetros a las 10 de la manñ ana y le hacemos un tacto a las 2 de la tarde a las 8 de la
noche y tiene 4 esa senñ ora no va a avanzar va a seguir con 4 centíímetros y por
supuesto se va a infectar o va a desencadenar un sufrimiento fetal.
 Frigman determina la dilatacioí n en maí s o menos el tiempo que se va a dar y allíí
viene los sabios de sala parto y dicen bueno si la dilatacioí n son 10 horas el periodo de
expulsioí n de primigesta dura de 45 minutos a 1 hora, 30 minutos en multííparas y 10
min para el alumbramiento.

No confundan frigman con las graficas de contraccioí n uterina; frigman es un

modelo de dilatacioí n cervical y la grafica de contraccioí n uterina van a ver la frecuencia
y duracioí n.