CARDIOPATIA CHAGASICA CRONICA

Autor. - Dr. Javier Encinas Landivar

Revisión. - Dr. Roberto Lavadenz Morales

I.- DEFINICION.

Es una cardiopatía producida por la infestación de un parasito, que lesiona las

fibras musculares cardíacas, produciendo alteraciones que llevan a

insuficiencia cardiaca, arritmias, incremento de riesgo de embolismos

periféricos y muerte súbita.

II.- ETIOLOGIA.

Es producida por el contacto de piel o mucosas con heces u orina de insectos

hematófagos (triatomideos) siendo el más importante el Triatoma infestans:

contaminados con el parasito Tripanosoma Cruzi y su posterior ingreso al

torrente sanguíneo en su mayoría por el rascado de la zona de la picadura.

III.- EPIDEMIOLOGIA EN BOLIVIA.

El triatoma infestans se halla distribuido en 6 de los nueve departamentos del

país, siendo Oruro, Beni y Pando, en los que no se han encontrado, los

vectores. En las zonas el índice de infestación domiciliar fluctúa alrededor de

79%. El Ministerio de Salud en 2018 ha informado que éstos índices han

disminuido a 1,8%. El índice de infección triatomideo es de 26% como una

media.

Los estudios serológicos han dado las cifras de 43% de personas con serología

positiva. Otros datos son: 60% del territorio nacional es endémico; 700.000

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viviendas están infestadas; 4.000.000 de habitantes están en riesgo de

enfermar; 40% de ésa población estaría infectada; 24% presenta alguna

alteración electrocardiográfica, en bancos de sangre, la prevalencia de

serología positiva está entre 12,4%.

IV.- CLASIFICACION.

Se consignan tres fases:

Fase aguda; Fase Indeterminada (sin patología demostrable), Fase crónica.

V.- FORMAS DE CONTAGIO.

Vectorial, por picadura de los triatomideos (vinchucas). Transmisión

transplacentaria (Chagas connatal). Transfusión sanguínea. Trasplante de

órganos. Por vía oral (ingestión de alimentos contaminados con heces de los

triatomideos). Accidental en laboratorios.

Así mismo de acuerdo a la evolución de la Enfermedad se puede clasificar de

acuerdo a la tabla 1

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VI.- MANIFESTACIONES CLINICAS.

En la Fase Aguda, hay manifestaciones clínicas generalizadas (fiebre, cuadros

inflamatorios, visceromegalias,) y locales, (cardiológicas, neurológicas y

digestivas). Manifestaciones cutaneomucosas, (signos de Romaña, chagoma

de inoculación). Esta fase se diagnóstica fundamentalmente por la

demostración del parasito en sangre.

En la Fase Indeterminada (sin patología demostrable), no se manifiestan

síntomas, pero la serología es positiva. Estos pacientes no tienen limitaciones

funcionales y no tienen limitaciones en su capacidad física. Pueden

permanecer en ésas condiciones 20 o 30 años, hasta la fase crónica o

permanecer asintomáticos toda su vida y fallecer por otras enfermedades.

En la Fase Crónica, aparecen signos de compromiso cardíaco o digestivo. Se

sospechará la enfermedad de Chagas, cuándo el paciente tenga antecedentes

de la fase aguda, conozca los triatomídeos, haya vivido en zonas

reconocidamente endémicas o tenga en su vivienda triatomideos.

Los síntomas cardiológicos son: disnea, síncope o pre síncope, palpitaciones,

edema en miembros inferiores, dolor precordial no anginoso y otras

manifestaciones de insuficiencia cardíaca.

Los signos serán: arritmias, desdoblamiento permanente del 2do ruido

pulmonar. Signos de insuficiencia cardíaca (cardiomegalia, hepatomegalia,

edemas en miembros inferiores. soplos de intensidad leves.

En ésta fase, pueden reconocerse tres formas clínicas: formas congestivas

dilatadas, manifestadas por la insuficiencia cardíaca; formas embolígenas,

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 caracterizadas por embolismos periféricos y las formas arrítmicas,

manifestadas por extrasistolia ventricular, fibrilación auricular, taquicardia

ventricular bloqueos aurículo ventriculares, bloqueos intraventriculares,

(bloqueo de rama derecha y bloqueo fascicular anterior izquierdo), enfermedad

del nodo sinusal

VII.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

Radiografía de tórax, electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones con

trazo largo de 30 segundos, ecocardiograma, Holter de 24 horas, se podrá

efectuar además, según la disponibilidad y si el caso lo requiere: ergometría,

estudio electrofisiológico y resonancia magnética cardiaca.

El momento de realización de estudios complementarios deberá realizarse

como se menciona a continuación

Modalidad de Estudio Indicaciones al Seguimiento

ECG (12 derivaciones + trazo
lago de 30 s)
Diagnóstico
Enfermedad de Chagas Aguda
Como Base para la Evaluación en
Fase Crónica
Normal: Anual
Anormal:
Cambios minimos: Anual
Cambios Mayores: Bianual
Estadio B2 y C : Bianual
Cambios clínicos
Episodio de Arritmia, Palpitaciones,
Sincope y Muerte súbita abortada
Evaluación para terapia con
dispositivo

Radiografia de Torax Como Base para determinar Insuficiencia cardiaca

Ecocardiografía
Holter de 24 horas
Tamaño Cardiaco, congestión
pulmonar y detectar otras
comorbilidades
Enfermedad de Chagas Aguda
Como Base en aquellos con ECG
anormal
Evento tromboembólico
ETE en pacientes con evento
cardioembolico y ETT previa
negativa
Forma Indeterminada solo a
descompensada
B1: cada 3 a 5 años
B2 o mayor: 1 a 2 años
Cambio clínico (empeoramiento de
IC, Eventos embólicos, nuevos
cambios en ECG)
Evaluación para terapia con
marcapaso o CDI
Mayores cambios

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Prueba de Esfuerzo
Estudio Electrofisológico
Medicina Nuclear
Resonancia Magnética
Cateterismo Cardiaco
criterio clínico Electrocardiograficos: Dusfuncion
Como base de aquellos con ECG del nodo sinusal, BAV, EV
anormal frecuente
Sintomas (sincope) o arrtimias en Cambios clínicos (sincope,
examen fisico (EV frecuente) presincope)
Intervencion de tratamiento
Conocer la capacidad funcional y Evaluación preocupacional para
respuesta cronotropica restricción de actividades
Dolor precordial/descartar Nuevos sintomas
isquemia miocardica IC avanzada candidatos a
trasplante
Sintomas de arritmia con Holter Cmabio clínico
negativo TV recurrente para ablacion
TV sostenida
Muerte subita abortada
Como base en cardiomiopatia Con dolor precordial para detección
cuando la ETT es inadecuada de isquemia reversible o defectos
de perfusion como fibrosis
En Miocardiopatia para evaluar la Presencia de arritmias ventriculares
extension de fibrosis complejas especialmente TV
Dolor precordial inhabilitante en
paciente con multiples factores de
riesgo
Pre trasplante cardiaco
Para Biopsia miocardica post
trasplante

VIII.- DIAGNOSTICO.
El laboratorio define por la serología la naturaleza de la enfermedad. Se

efectuarán por lo menos dos reacciones serológicas: ELISA,

inmunofluorescencia, en caso de duda se efectuará hemaglutinación indirecta.

IX.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

En la fase de cardiopatía crónica, la diferencia se hace con las cardiomiopatías

dilatadas.

X.- TRATAMIENTO.

Consiste en el tratamiento sintomático y en el tratamiento etiológico o

parasiticida.

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El tratamiento sintomático y de las complicaciones, comprende el tratamiento

de la insuficiencia cardíaca, de las arritmias y de los embolismos periféricos.

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca. - no difiere del tratamiento en otras

cardiopatías. Por lo tanto primero se implementarán medidas generales, como

el reposo, dieta hiposodica. Los medicamentos a indicarse serán diuréticos,

inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, bloquedores del

receptor de la angiotensina o ARA 2. Betabloqueadores de tercera generación.

La digoxina puede emplearse, en casos de presencia de fibrilación auricular,

con precauciones y vigilancia estrecha. En casos refractarios debe

considerarse el implante de resincronizadores cardíacos.

Tratamiento de las arritmias.- Se tratarán las arritmias importantes, de

repercusión hemodinámica o predisponentes de muerte súbita. La amiodarona

es el fármaco de elección, tratándose de las arritmias ventriculares. Para las

arritmias supraventriculares especialmente la fibrilación auricular, la digoxina o

los betabloqueadores, serán los medicamentos a indicarse, con las

precauciones ya mencionadas.

Como prevención de la taquicardia ventricular y de la muerte súbita, o en casos

de reanimación de paro cardíaco, debe considerarse, el implante de

desfibriladores automáticos implantables o la ablación de focos arritmogénicos.

En casos de bloqueo auriculoventricular de 2do grado Mobitz II o bloqueo

auriculoventricular completo, debe implantarse un marcapaso permanente, de

preferencia bicameral, aunque el paciente no tenga síntomas de pérdidas de

conciencia. En la enfermedad del nodo sinusal sintomática, también debe

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implantarse un marcapaso permanente, siempre que haya correlación síntoma

con arritmia.

Tratamiento de los embolismos periféricos.- En la prevención de éstos

accidentes, o cuándo se hayan producido embolismos cerebrales, pulmonares

o en otro territorio, se prescribirán anticoagulantes orales como la Warfarina o

los anticoagulantes directos como Rivaroxaban o Apixaban.

Tratamiento parasiticida. - Se usará el Benznidazol, para todos los casos

agudos y de transmisión placentaria. En la Fase indeterminada (sin patología

demostrada), en las etapas tempranas, o hasta los 14 años, o en casos de

reinfección comprobada. También puede considerarse el tratamiento en

mujeres en edad fertil, en casos de contaminación accidental de alto riesgo y

pediátricos en fase crónica (niños menos de 18 años)

Para pacientes de mayor edad , así como en la Fase crónica con cardiopatía

establecida de grado severo o moderado, según los resultados del Estudio

BENEFIT que demostró que el tratamiento no impide la progresión de la

enfermedad y el tratamiento parasiticida no está indicado.

XI.- COMPLICACIONES.

Insuficiencia cardíaca refractaria. Accidentes vasculares cerebrales.

Tromboembolia pulmonar. Muerte súbita.

XII.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Y REFERENCIA.

Deben ser hospitalizados, todos los pacientes con las complicaciones ya

indicadas, o para ser sometidos a estudio especiales o para implantes de

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dispositivos, como los marcapasos, desfibriladores automáticos o

resincronizadores. Deben ser referidos todos los pacientes con las

complicaciones ya indicadas o para someterse a los procedimientos

mencionados, a un centro de atención terciaria.

XIII.- CRITERIOS DE ALTA.

Una vez controladas las complicaciones, o efectuados los procedimientos de

implante de dispositivos con éxito, podrán ser dados de alta.

XIV.-PRONOSTICO Y REHABILITACIÓN.

Dependerá de la fase en la que se encuentren los pacientes. En La Fase

indeterminada (Sin patología demostrada), el pronóstico es bueno y pueden

efectuar una vida normal, y deben ser controlados anualmente. En casos de

cardiopatía demostrada, según la severidad, el pronóstico varía y deben ser

controlados más de cerca.

XV.- REFERENCIAS.

1. I Directriz Latinoamericana para o diagnóstico e tratamento da cardiopatía

chagásica. Arq Bras Cardiol- 2011; 97 (supl 3): 1.

2. Consenso de Enfermedad de Chagas. Rev Arg Cardiol. 2011; 79: 544.

3. II Consenso Brasileiro em doenca de Chagas. 2015. Epidemiol Serv Saude.

2016; 7-86.

4. Normas y procedimientos de diagnóstico y tratamiento, Cardiopatía

Chagásica. Sociedad Boliviana de Cardiologia- Cochabamba 1999.

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5. Nunes et al Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical

Knowledge and Management A Scientific Statement From American Heart

Association Endorsed by the Inter-American Society of Cardiology circulation.

2018;138:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000599