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AVM FACULDADE INTEGRADA


FISIOTERAPIA TRAUMATO ORTOPÉDICA
ROBERTO LINHARES DE FREITAS

REABILITAÇÃO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO

BRASÍLIA
2018
AVM FACULDADE INTEGRADA
FISIOTERAPIA TRAUMATO ORTOPÉDICA
ROBERTO LINHARES DE FREITAS
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REABILITAÇÃO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à


AVM Faculdade Integrada como pré requisito
para a obtenção do título de Especialista em
Fisioterapia Traumato Ortopédica.
Orientador: Fábio Alexandre Casarin Pastor

BRASÍLIA
2018
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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO...............................................................................................................04

2 OBJETIVO......................................................................................................................06

3 JUSTIFICATIVA.............................................................................................................07

4 MÉTODO ........................................................................................................................09

5 REFERENCIAL TEÓRICO..........................................................................................10

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................................14

REFERÊNCIAS..............................................................................................................15
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1 INTRODUÇÃO

A artroplastia total de joelho (ATJ) é uma cirurgia de substituição da articulação do


joelho, que exige reabilitação no pós-operatório imediato com ênfase na recuperação da
amplitude de movimento (ADM), e é um método terapêutico eficaz na recuperação funcional
e no alívio da dor. A reabilitação consiste na mobilização passiva contínua que é realizada por
meio de equipamento de mesmo nome (continuous passive motion – CPM). O aparelho de
CPM possibilita a melhora da função e da ADM do joelho, mas possibilita apenas a realização
movimentos passivos e apresenta um custo elevado (CARVALHO,2005)
A ADM restrita afeta as atividades funcionais do paciente, e a recuperação da ADM é
considerada o primeiro indicador de sucesso da cirurgia, já que a substituição da articulação
do joelho é cada vez mais comum nos países desenvolvidos, causando enormes custos diretos
e indiretos.
Existem poucas intervenções médicas nas quais existem dados conclusivos sobre a
eficácia de médio e longo prazo de próteses de joelho. Callahan et al (2004) obtiveram os
seguintes dados: a) 89,3% alcançam resultados excelentes ou bons, b) a mortalidade anual
após a cirurgia é de 1, 5% (semelhante à da população geral com idade acima de 55 anos ) e c)
A taxa global de revisão cirúrgica após um seguimento médio de quatro anos foi de apenas
3,8%. Em uma análise recente Lavernia et al (2007) demonstraram que a ATJ era uma das
atividades médicas mais eficazes (calculando o custo por ano de qualidade de vida que se
proporciona ao paciente).
A artroplastia total do joelho é uma cirurgia até certo ponto radical que deve ser
reservada para joelhos em que tratamentos mais conservadores, clínicos, fisioterápicos ou
cirúrgicos, não projetem evolução favorável.
Não nos parece existir um modelo ideal de artroplastia total do joelho que seja
solução para todos os casos. Assim, o que devemos fazer é estudar cada paciente
criteriosamente, para estabelecer o tipo de artroplastia que melhor o beneficie.
A seleção da artroplastia ideal para o joelho é de fundamental importância. É relevante
assinalar que, na maioria das vezes, o paciente apresenta-se em condições físicas e clínicas
normais, tendo como limitação apenas o comprometimento de um ou ambos os joelhos.
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2 OBJETIVO

2.1 Objetivo Geral

O Objetivo geral deste artigo é identificar as principais técnicas de fisioterapia


empregadas no pós-operatório de artroplastia de joelho.

2.2 Objetivo Específico

Verificar se a fisioterapia foi eficaz na recuperação funcional destes pacientes;

Verificar em qual período ela se mostrou mais eficaz e demonstrar a importância da


fisioterapia no pós-operatório de artroplastia de joelho;

Desenvolver um conjunto de recomendações para ajudar a sistematizar e melhorar o


tratamento fisioterápico dos pacientes submetidos à artroplastia do joelho.
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3 JUSTIFICATIVA

O tratamento cirúrgico para a artroplastia de joelho é do século XIX, com a


artroplastia de ressecção descrita por Fergusson em 1861 e a artroplastia de interposição
utilizando um fragmento de cápsula descrita em 1863 por Verneuil.
Desde então, foram desenvolvidas outras técnicas, visando o restabelecimento da
movimentação funcional e a melhora da sintomatologia álgica, com a interposição de vários
materiais, orgânicos ou não, incluindo músculo, fáscia lata, tecido adiposo, pele, vesícula de
porco, vidro e celulóide.
Em 1940, baseando-se nos conceitos de Smith-Petersen, que desenvolveu um molde
para artroplastia interposicional para o quadril utilizando vitalium, Campbell descreveu uma
hemiartroplastia do joelho, com um modelo metálico para a cobertura dos côndilos femorais,
não obtendo bons resultados. Em 1955, McKeever e McKintosh apresentaram um modelo
com substituição do platô tibial. Em 1957, Walldium introduziu modificações com relação ao
material, ao design e à fixação, com uma prótese em dobradiça com fixação intramedular
confeccionada de acrílico (GARCIA, 1997).
A era moderna da artroplastia total de joelho, no entanto, iniciou-se com Gunston,
em 1971, com o desenvolvimento de uma prótese não restrita com fixação por cimento. Após
seu relato, foram introduzidos vários modelos objetivando a simplificação da técnica
cirúrgica, com formatos mais anatômicos e melhor fixação às superfícies ósseas. A prótese
estabilizada posteriormente (PEP) foi introduzida em 1978 por Insall et al.(1999), com o
objetivo de aumentar a amplitude de movimento, melhorar a função de subir e descer escadas
e prevenir a subluxação posterior da tíbia.
Houve controvérsia com relação aos resultados clínicos de próteses que retinham o
ligamento cruzado posterior (PRLCP) e aos modelos em que o ligamento cruzado posterior
era sacrificado (PEP). No entanto, em diversos estudos prospectivos e retrospectivos,
inclusive analisando pacientes com artroplastia bilateral nos quais se usaram uma PRLCP e
uma PEP, não se conseguiu demonstrar qualquer vantagem de um modelo em relação ao outro
em termos clínicos.
A ATJ foi considerada até recentemente como o último recurso para as pessoas com
deficiências graves. Avanços no desenho de próteses cirúrgicas e técnicas anestésicas
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tornaram-se uma opção confiável, com grande potencial para reduzir a dor, a dependência e a
incapacidade de muitos pacientes. Isso, combinado com o aumento da idade média da
população e uma maior sensibilização das pessoas idosas, traz melhoras na sua qualidade de
vida, o que faz da substituição da articulação do joelho um dos fatores mais importantes para
o paciente obter todos os benefícios potenciais do pós-operatório.
Tennant et al (2005) em um grande estudo epidemiológico, realizado em uma
população de 210.000 pessoas com mais de 50 anos, obteve a estimativa de que 20,4 / 1.000
tinham critérios clínicos para considerar a possibilidade de uma ATJ. Em mais de 90% dos
casos, as condições subjacentes que são necessárias para a ATJ é a osteoartrite do joelho e
artrite reumatóide.
A Osteoartrose do joelho é um importante problema de saúde. Um terço das pessoas
com mais de 65 anos tem evidência radiográfica de osteoartrite do joelho, as quais
aproximadamente 40% relatam dor. Metade da incapacidade está associada a pacientes
sintomáticos.
Muitos desses pacientes sofrem dor e incapacidade funcional significativa e, por não
responderem ao tratamento conservador ou menos radicais, exigem tratamentos cirúrgicos
(ATJ).
Alguns autores como Tria, Coon (2003) têm demonstrado os benefícios da cirurgia
minimamente invasiva na artroplastia de joelho, como menor incisão cirúrgica, tempo mais
curto de internação, menor dor no pós-operatório e de ambulação sem necessidade de órteses
mais precocemente. Ainda em relação à preservação do aparelho extensor na artroplastia de
joelho.Silva et al (2003) afirmam que maior força do quadríceps está relacionada com
melhores pontuações em avaliações funcionais.
As cirurgias menos invasivas e menos agressivas, apesar de apresentarem curva de
aprendizado e menor exposição cirúrgica são uma tendência da medicina e da ortopedia do
século XXI. Talvez, a associação de técnicas como a cirurgia navegada por computador, que
permite bons resultados no alinhamento de implantes com a via de acesso minimamente
invasiva venha a ser utilizada com maior freqüência nas artroplastias de joelho.
Os joelhos com grau avançado de osteoartrose ou de artrite reumatóide têm indicação
indiscutível de artroplastia total do joelho. Hoje, o que se discute é o tipo de prótese a ser
utilizada, dependendo de fatores intrínsecos e extrínsecos ao paciente.
Os fatores intrínsecos ao paciente seriam: o arcabouço ósseo onde vai ser instalada a
prótese (sua integridade ou não), a qualidade desse osso, o grau de deformidade angular e as
instabilidades preexistentes ou não. Os fatores extrínsecos seriam: a disponibilidade de
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diferentes tipos de prótese para o cirurgião e sua habilidade em desenvolvê-los. O


desenvolvimento constante do desenho protético deverá contribuir tanto para os resultados
funcionais como para o desenvolvimento da artroplastia (CARVALHO, 2005)
Com as publicações de Freeman et al (2003) percebemos que as artroplastias totais
do joelho (ATJ) evoluíram muito desde o início dos anos 70, com melhora na qualidade dos
implantes e dos instrumentais. Pode-se observar a evolução nos métodos de fixação, desenhos
dos implantes, espessura mínima do polietileno do componente tibial, uso de polietileno total
na patela (sem metal-back), guias intramedulares com cortes mais precisos, enfim técnicas
mais adequadas levando a resultados muito satisfatórios nas avaliações a longo prazo.
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4 MÉTODO

4.1 Tipo de pesquisa

Trata-se de uma revisão de literatura realizada através de busca nas bases de dados
MEDLINE, LILACS, PEDro, SciELO e PubMed, em que os critérios de inclusão dos artigos
selecionado consistiam serem artigos tipo ensaios clínicos controlados randomizados de
acesso livre nos idiomas inglês e português, publicados no período de 2003 a 2014, que
abordaram as principais complicações pulmonares no pós operatório de pacientes submetidos
à cirurgia cardíaca.
A estratégia de busca foi realizada e adaptada para as bases de dados com os
seguintes descritores: complicações pulmonares, pós operatório de cirurgia cardíaca. As
palavras-chave utilizadas para a busca nos bancos de dados seguiram a descrição dos termos
DECS – Descritores em Ciências da Saúde. Foram analisadas as referências bibliográficas dos
artigos selecionados e incluídos artigos relevantes.
Os resumos dos estudos identificados pela busca foram avaliados segundo os
critérios de elegibilidade supracitados. Os selecionados para inclusão tiveram suas
características metodológica avaliadas por um revisor independente , e as divergências foram
discutidas com um segundo revisor .
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5 REFERENCIAL TEÓRICO

5.1 Doença arterial coronariana

A doença arterial coronariana é um distúrbio vascular que compromete internamente


a parede das artérias coronárias pelo depósito de gordura em suas células obstruindo o fluxo
sanguíneo. Estas placas de gordura são desenvolvidas gradualmente nos grandes ramos de
suas artérias coronárias principais causando a aterosclerose. À medida que estas placas de
ateromas crescem, alguns deles se rompem e seus fragmentos livres caem na corrente
sangüínea ou formar pequenos coágulos sangüíneos sobre sua superfície, causando assim
obstrução ou o agravamento da obstrução coronariana com conseqüente isquemia do
miocárdio e lesão cardíaca. A causa mais comum de isquemia ou infarto do miocárdio é a
doença arterial coronariana, cujas principais complicações são a angina e o infarto do
miocárdio. As cardiopatias isquêmicas são afecções caracterizadas por 90% das isquemias do
coração por aterosclerose. Essa patologia é um alto determinante da mortalidade e morbidade
no presente mundo moderno (SILVA etal., 2008).

5.2 Infarto agudo do miocárdio

O infarto agudo do miocárdio (IAM), também conhecido como ataque cardíaco, é,


assustadoramente , a forma mais significante de cardiopatia isquêmica e, sozinho, constitui a
principal causa de morte nos Estados Unidos e em outros países industrializados (LOZOVOY,
2008).
Os fatores de risco com maior ameaça ao desenvolvimento da aterosclerose podem
ser descritos como hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, idade, sexo, raça (principalmente
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a branca), diabetes mellitus, dislipidemias, hipercolesterolemia, obesidade, sedentarismo,


número de artérias comprometidas, comprometimento funcional do ventrículo esquerdo,
sedentarismo e estresse (SILVA etal., 2008).
O diagnóstico é feito com base no quadro clínico, nas alterações eletrocardiográficas
e na elevação dos marcadores bioquímicos de necrose (LOZOVOY, 2008).

5.3 Revascularização do miocárdio

A revascularização do miocárdio é considerada o tratamento mais eficaz nas


cardiopatias isquêmicas em relação ao tratamento convencional. Sendo assim, esta técnica
cirúrgica é indicada aos pacientes com lesão em pelo menos três artérias e os com baixa
fração de ejeção sanguínea. Este tratamento promove alívio sintomático na maioria dos
pacientes, e pode aumentar a sobrevida e melhorar a função ventricular em alguns casos.
Através desta técnica cirúrgica é possível contornar os segmentos estenosados das artérias
coronárias, substituindo-os por um enxerto retirado de uma veia ou artéria. Para a realização
do enxerto utiliza-se a artéria mamária interna, a artéria radial e a veia safena, que são os
implantes mais comuns. Como via de acesso é utilizado a esternotomia mediana, e na maioria
do casos faz-se uso de circulação extracorpórea. Nesta circulação, o coração e os pulmões são
excluídos do processo circulatório, permitindo um campo cirúrgico com um coração imóvel e
com pouco sangue. O sangue venoso é drenado para dentro de um oxigenador, através de
cânulas introduzidas nas veias cava superior e inferior; e uma bomba recircula o sangue
através de uma cânula colocada, geralmente, na aorta (GRUDTNER & CIPRIANO, 2009).

5.4 Efeitos deletéricos da CEC

A revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea (CEC) é o


procedimento padrão para o tratamento cirúrgico da insuficiência coronariana multiarterial,
pois apresenta ótimas condições de segurança e reprodutibilidade dos resultados. No entanto,
a CEC, pode acarretar uma resposta inflamatória sistêmica, uma vez que o contato do sangue
com uma superfície não endotelizada leva à ativação de vários componentes imunológicos e à
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liberação de mediadores bioquímicos. Este mecanismo contribuem para complicações pós-


operatórias, como atelectasia, infecções pulmonares, hemodiluição, hipotermia, diminuição
do débito cardíaco, do fluxo urinário, da complacência pulmonar e falência de múltiplos
órgãos. Vários pesquisadores têm demonstrado vantagens da RM sem CEC em relação ao
procedimento com CEC, principalmente na diminuição das taxas de morbidade pós-
operatória. Isso porque nas cirurgias sem CEC há menor freqüência de distúrbios
neurológicos, complicações respiratórias, arritmias, infecções esternais profundas e síndrome
de baixo débito; além de menor tempo de intubação orotraqueal, melhor proteção renal;
menor sangramento pós-operatório e necessidade de transfusão sangüínea (GRUDTNER &
CIPRIANO, 2009; TITOTO et al., 2005).

5.5 Complicações pulmonares pós revascularização do miocárdio

5.5.1 Atelectasia

A atelectasia ou colapso pulmonar é uma complicação respiratória devido a uma


obstrução de um brônquio, do pulmão, seja por secreções, objetos ou corpo sólido, impedindo
a passagem do ar nos pulmões causando a diminuição do número de alvéolos funcionantes. A
fisiopatologia da doença se dá pela obstrução completa de um brônquio que supre de ar uma
determinada região do parênquima pulmonar ocasionando o colabamento alveolar pela falta
de gás no seu interior. A causa principal é a força inadequada da distenção pulmonar,
obstrução das vias aéreas e a insuficiência do surfactante pulmonar podendo ser classificadas
em atelectasia obstrutiva, compressiva e por contração focal (CUNHA & TOLEDO 2007).
Devido a introdução da ventilação mecânica intra-operatória na prática anestésica,
como por exemplo na revascularização do miocárdio, observa-se uma redução progressiva da
complacência pulmonar e deterioração da oxigenação sangüínea ao longo do procedimento
cirúrgico.
Pesquisas demonstram que essa diminuição progressiva da complacência pulmonar e
da oxigenação arterial é causada principalmente por colapso dos espaços aéreos e, em parte,
por alterações na tensão superficial pulmonar, introduzindo na prática clínica o conceito de
atelectasia intra-operatória (MALBOUISSON et al., 2008).
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5.5.2 Derrame Pleural

O acúmulo de líquido na cavidade pleural chama- se derrame pleural. A formação do


derrame pleural envolve um ou mais dos mecanismos capazes de aumentar a entrada ou de
diminuir a saída de líquido no espaço pleural (SILVA, 1998).
O derrame pleural é outra complicação do pós-operatório de cirurgia cardíaca e
ocorre em quase 70% dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca; porém, é freqüentemente
pequeno e só deverá ser drenado quando volumoso, comprometendo a respiração, ou se
estiver infectado (SENRA et al., 2008).

5.5.3 Pneumotórax

O pneumotórax é definido como a presença de ar livre na cavidade pleural. É uma


entidade clínica freqüente que apresenta diversas peculiaridades, tanto em sua apresentação
clínica quanto no seu tratamento. Pode ser classificado em espontâneo e adquirido. O
pneumotórax espontâneo primário ocorre em pacientes sem doença pulmonar evidente. O
pneumotórax espontâneo secundário ocorre como complicação de doença pulmonar
conhecida, como enfisema bolhoso, asma, ou rolha de secreção em paciente com doença
pulmonar obstrutiva crônica. No pneumotórax espontâneo primário, são encontradas bolhas
ou lesões subpleurais, particularmente nos ápices, em 76% a 100% dos pacientes submetidos
a cirurgia torácica vídeo-assistida, e virtualmente em todos os pacientes submetidos a
toracotomia (ANDRADE et al., 2006).
O pneumotórax pode decorrer da abertura da cavidade pleural durante a toracotomia,
durante a dissecção da artéria torácica interna, com a punção da veia subclávia, ou, ainda, em
decorrência da própria ventilação mecânica. Não é incomum que se encontrem bolhas nos
pulmões dos pacientes submetidos a cirurgia, sobretudo de revascularização miocárdica. Essa
complicação é minimizada pela drenagem torácica já efetuada na maioria dos pacientes
(SENRA et al., 1998).
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os autores pesquisados relatam a importância da cirurgia de revascularização do


miocárdio em pacientes com cardiopatias isquêmicas severas e que não responderam à
terapêutica medicamentosa. Entretanto pode-se perceber que apesar da necessidade
indiscutível desta cirurgia, não podemos deixar de enfatizar a necessidade de não apenas
tratar, mas também prevenir as complicações pulmonares que surgem no pós-operatório.
Sendo assim, é importante o conhecimento do fisioterapeuta, principalmente o que
atua na área de cardio-respiratória, sobre as cardiopatias isquêmicas e o seu tratamento
cirúrgico, já que juntos podem levar ao surgimento de complicações sistêmicas secundárias
que causam alterações da capacidade funcional e, conseqüentemente, na qualidade de vida
desses pacientes, o que interfere diretamente na realização de suas atividades funcionais,
levando o mesmo a ter a necessidade de participar de um programa de reabilitação cardíaca,
com a finalidade de obter uma melhora do condicionamento físico e cardio-pulmonar.
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