BIDD-RSEG-012 BIDD-RSEG-012

REPORTE DE ACTOS Y / O Reporte N°: REPORTE DE ACTOS Y / O Reporte N°:

CONDICIONES SUB ESTÁNDAR CONDICIONES SUB ESTÁNDAR

Reportado por: ____________________________________ Cargo: ______________________ DNI: ______________ Reportado por: ___________________________________ Cargo: ______________________ DNI: ______________
Lugar: ______________________________________________________________________________________________ Lugar: ___________________________________________________________________________________________________
Actividad que se realiza: ________________________________________________________________________________Actividad que se realiza: _________________________________________________________________________________
Empresa que reporta: _________________________________ Fecha: __________ Hora: __________ Turno:___________Empresa que reporta: _________________________________ Fecha: __________ Hora: __________ Turno:___________

Tipo de Evento Calificación B M A Tipo de Evento Calificación B M A

Acto Subestándar Seguridad Acto Subestándar Seguridad
Condición Subestándar Medio Ambiente Condición Subestándar Medio Ambiente

OBSERVACIÓN ASOCIADA (MARCAR X) OBSERVACIÓN ASOCIADA (MARCAR X)

1 LOTOTO 10 INCUMPLIMIENTO DE PROCEDIMIENTO 1 LOTOTO 10 INCUMPLIMIENTO DE PROCEDIMIENTO
2 TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS 11 INSTALACIONES DEFICIENTES 2 TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS 11 INSTALACIONES DEFICIENTES

3 TRABAJOS CON IZAJE O CARGAS SUSPENDIDAS 12 FALTA DE SEÑALIZACIÓN 3 TRABAJOS CON IZAJE O CARGAS SUSPENDIDAS 12 FALTA DE SEÑALIZACIÓN

4 APLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO "BLUE STAKE" 13 OPERACIÓN DE EQUIPO PESADO/LIVIANO/MÓVILES 4 APLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO "BLUE STAKE" 13 OPERACIÓN DE EQUIPO PESADO/LIVIANO/MÓVILES

5 TRABAJOS EN CALIENTE 14 MEDIO AMBIENTE 5 TRABAJOS EN CALIENTE 14 MEDIO AMBIENTE

6 TRABAJOS CON/CERCA A SUSTANCIAS QUIMICAS 15 EPP EN MAL ESTADO O NO LO USA 6 TRABAJOS CON/CERCA A SUSTANCIAS QUIMICAS 15 EPP EN MAL ESTADO O NO LO USA

7 TRABAJOS CON TUBERÍAS DE HDPE 16 MAL ESTADO DE HERRAMIENTAS O EQUIPOS 7 TRABAJOS CON TUBERÍAS DE HDPE 16 MAL ESTADO DE HERRAMIENTAS O EQUIPOS

8 TRABAJO
CON O CERCA DE ENERGÍA O PARTES
8 TRABAJO
CON O CERCA DE ENERGÍA O PARTES
17 ORDEN Y LIMPIEZA 17 ORDEN Y LIMPIEZA
MÓVILES MÓVILES
INGRESO A AREAS RESTRINGIDAS SIN INGRESO A AREAS RESTRINGIDAS SIN
9 AUTORIZACIÓN 18 COMPORTAMIENTO o INDISCIPLINA 9 AUTORIZACIÓN 18 COMPORTAMIENTO o INDISCIPLINA

9 TRABAJO EN EXCAVACIONES 18 OTROS 9 TRABAJO EN EXCAVACIONES 18 OTROS

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ENCONTRADO DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ENCONTRADO

ACTOS SUBESTANDARES / CONDICIONES SUBESTÁNDARES ACTOS SUBESTANDARES / CONDICIONES SUBESTÁNDARES

a. Acciones Inmediatas a. Acciones Inmediatas

b. Acciones Correctivas b. Acciones Correctivas

Firma___________________________ Firma___________________________
Supervisor responsable___________________________________________ _ Supervisor responsable___________________________________________ _
 BIDD-RSEG-012 BIDD-RSEG-012
REPORTE DE ACTOS Y / O Reporte N°:
REPORTE DE ACTOS Y / O Reporte N°:
CONDICIONES SUB ESTÁNDAR CONDICIONES SUB ESTÁNDAR

ANEXO 1 ANEXO 1

Riesgo intolerable, requiero controles inmediatos. Si no se puede Riesgo intolerable, requiero controles inmediatos. Si no se puede
ALTO 0-24 horas controlar el PELIGRO se paraliza los trabajos operacionales de la ALTO 0-24 horas controlar el PELIGRO se paraliza los trabajos operacionales de la
labor labor

Iniciar medidas para eliminar/reducir el riesgo. Evaluar si la acción se Iniciar medidas para eliminar/reducir el riesgo. Evaluar si la acción se
MEDIO 0-72 horas puede ejecutar de manera inmediata MEDIO 0-72 horas puede ejecutar de manera inmediata

BAJO 1 MES Este riesgo puede ser tolerable BAJO 1 MES Este riesgo puede ser tolerable

FORMATO FACE TO FACE FORMATO FACE TO FACE

PERSONA QUE REALIZA RETROALIMENTACIÓN : PERSONA QUE REALIZA RETROALIMENTACIÓN :
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: LUGAR: FECHA: LUGAR:
TEMA DE RETROALIMENTACIÓN: TEMA DE RETROALIMENTACIÓN:
BREVE DESCRIPCIÓN: BREVE DESCRIPCIÓN:

PERSONA QUE RECIBE RETROALIMENTACIÓN PERSONA QUE RECIBE RETROALIMENTACIÓN

NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO:

COMPROMISO: COMPROMISO:

Yo a partir de hoy me Yo a partir de hoy me

comprometo____________________________________________________________________________________ comprometo____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

FIRMA FIRMA
DNI: DNI: