CAPÍTULO I

INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Jorge Alfredo Herrera Pino

Uno de los planteamientos fundamentales de este manual es que no ha sido diseñado

para ser leído por el clínico de la neuropsicología. La aspiración de sus autores, es que este sea
un instrumento de consulta para aquellos profesionales que ejercen o se están preparando para
ejercer la exploración de la relación cerebro-conducta. Cada uno de los capítulos se ha dedicado a
un instrumento neuropsicológico diferente. Estos han sido escogidos por su relevancia histórica y
actual de cara a la exploración neuropsicológica.

Cada capítulo correspondiente, a su vez, a cada instrumento ha sido conformado de

forma similar. Esto se ha hecho con la intención de que le sea lo más fácil posible al clínico de la
neuropsicología obtener información relevante y actualizada sobre como se comporta cada
instrumento, con pacientes que padecen diferentes condiciones o enfermedades que han sido el
foco de la atención de la investigación neuropsicológica. En relación a cada condición o
enfermedad incluida en estos capítulos, se ha hecho necesario contemplar la dimensión de la
relación cerebro-conducta como un aspecto importante del diagnóstico de la misma.

Los autores de este manual invitan al clínico de la neuropsicología a que utilice este texto
por lo menos de dos formas. La primera pudiese ser descrita como vertical. Es decir, en cada
capítulo que se centra sobre un instrumento neuropsicológico en particular, el clínico puede optar
por ampliar sus conocimientos sobre el mismo. Encontrará en cada capítulo una breve reseña de
como surgió el instrumento y de donde provienen sus raíces. Inmediatamente después, se
presenta el acápite de Administración y corrección del instrumento, así como de las diferentes
versiones del mismo, en el caso que sea necesario.

La revisión de las instrucciones es seguida por el acápite de Antecedentes y desarrollo

histórico del instrumento, en el cual se reseñan investigaciones que se han estimado ser
relevantes al uso del mismo en la actualidad. A partir de la reseña de las investigaciones de valor
histórico, se ha utilizado la fecha de alrededor del 1990 como punto de partida para lo que los
autores esperan, sea el verdadero aporte de este manual. Es decir, una revisión sistemática y
actualizada de los hallazgos encontrados en la literatura científica, en relación al uso de cada
instrumento, en una serie de condiciones por las cuales se remiten los pacientes que las padecen
a exploraciones neuropsicológicas.

En cada capítulo, el clínico de la neuropsicología encontrará dentro del acápite de

Revisión del estado actual del conocimiento, una sección en la que se presentan los hallazgos
de múltiples investigaciones sobre la composición del instrumento, su estructura factorial y
resultados obtenidos con muestras normativas o de controles saludables.

A esta sección le siguen las diferentes secciones que han sido destinadas a las diversas
condiciones neurológicas. Las principales condiciones incluidas en cada capítulo han sido los
traumatismos cráneo-encefálicos, la enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas, la
enfermedad de Parkinson y demencias relacionadas, la enfermedad de Huntington y demencias
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de origen genético, los accidentes vasculares cerebrales y las demencias vasculares, la epilepsia
y los trastornos convulsivos, la esclerosis múltiple, los efectos de agentes tóxicos, los trastornos
inmunológicos y el virus de la inmunodeficiencia humana, el déficit de atención e hiperactividad,
las discapacidades en el aprendizaje, los trastornos afectivos, la esquizofrenia, el síndrome de
Gilles de la Tourette, la diabetes y otras condiciones sistémicas y el alcoholismo y abuso de
sustancias.

Además de las condiciones mencionadas con anterioridad, el clínico encontrará hallazgos

neuropsicológicos relevantes a otras condiciones neurológicas: encefalitis, tales como las lesiones
cereberales, el síndrome del lóbulo frontal, las lesiones en la espina dorsal, las lesiones
deportivas, la demencia fronto-temporal, los trastornos de la memoria, los tumores cerebrales, el
hidrocéfalo y la espina bífida, los aneurismas cerebrales y la miastenia gravis.

Encontrará, también reseñas de investigaciones sobre condiciones sistémicas y genéticas

dentro de las cuales se están las enfermedades cardiovasculares, la apnea del sueño, el síndrome
de Klinefelter, la fibromialgia, así como el síndrome de fatiga crónica. Se han incluido también
reseñas sobre condiciones psiquiátricas, tales como el trastorno obsesivo-compulsivo, los
trastornos de la conducta, la anorexia nerviosa, el estrés post-traumático y los trastornos de la
personalidad.

Es importante resaltar que no se han localizado investigaciones sobre todos los

síndromes o condiciones mencionadas anteriormente para todos los instrumentos
neuropsicológicos reseñados en este manual. La importancia de esto está, precisamente, en la
naturaleza misma de los instrumentos y en su utilidad en términos de su interpretación. Este tema
será retomado formalmente más adelante en este mismo capítulo.

Se invita al clínico que piensa utilizar este manual en su trabajo a que seleccione uno de
los capítulos y que haga una revisión de este, con especial atención a los diferentes acápites y
secciones que se han incluido en el mismo.

Es importante que mientras revisa el capítulo seleccionado, piense en el esfuerzo

realizado para brindarle una información que sea verdaderamente útil en la interpretación de los
resultados que pueda obtener con pacientes con diferentes condiciones tal y como se han
enumerado con anterioridad. Se le exhorta al clínico que tenga en cuenta que en casi todos los
estudios reseñados se le brinda la información directa sobre las puntuaciones obtenidas por los
participantes de la misma. En tanto ha sido posible, la información ha sido brindada en términos
de medias y desviaciones típicas, tanto del grupo de pacientes estudiados en cada investigación,
como de los controles saludables que también participaron en la misma.

También, en tanto dicha información ha estado incluida en el texto del estudio reseñado,
se ha dado información sobre la edad y el nivel educativo de las muestras incluidas en cada
estudio.

Otra forma de utilizar este manual puede ser descrita como horizontal. El marco de
referencia para la exploración neuropsicológica escogido en este texto ha sido denominado
flexible (Spreen y Strauss, 1998; Lezak, Howieson y Loring, 2004; Kaplan, 1988). Es decir, más que
administrarles la misma batería de instrumentos a todos los pacientes, se intenta organizar una
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batería que responda a las características que cada uno de estos trae a la consulta
neuropsicológica, así como la naturaleza de la patología que presenta.

El clínico puede usar este manual como una fuente de información en la configuración de
una batería de instrumentos que esté bien respaldada por la literatura en términos de la condición
que presenta el paciente, su edad y su nivel educativo. Como se podrá ver más adelante,
diferentes instrumentos neuropsicológicos han sido utilizados con mayor o menor frecuencia con
diferentes síndromes y condiciones. La batería de instrumentos seleccionada para una exploración
determinada debería tener el respaldo de la literatura científica y debería estar compuesta por
instrumentos que estén dentro de las capacidades de respuesta del paciente que va a ser
evaluado.

Repasar los diferentes resultados obtenidos por pacientes con diferentes patologías, aún
antes de seleccionar los instrumentos que serán utilizados en una exploración determinada,
también le da al clínico de la neuropsicología la oportunidad de orientarse a la condición, teniendo
una mejor idea de qué déficits se esperan tal y como se reflejan en los resultados de los diferentes
estudios reseñados. Una vez seleccionados los instrumentos y llevada a cabo la exploración
neuropsicológica, el clínico puede hacer referencia a las diferentes secciones de los distintos
capítulos que se enfocan sobre la condición que presenta el paciente recién evaluado.

En este momento, se le sugiere al clínico que seleccione una condición neurológica o de

otra naturaleza, que haya sido reseñada en este manual y que repase las diferentes secciones de
los capítulos correspondientes a cada instrumento en las que se trata la enfermedad o condición
seleccionada. Encontrará que hay funciones específicas que están más afectadas en dicho cuadro
clínico que otras.

También es importante, que se familiarice con los instrumentos que no han sido utilizados
para investigar la condición seleccionada, ya que esto puede reflejar que estos instrumentos son
demasiado fáciles o demasiado difíciles para los pacientes que la padecen o que hay otros
factores, como pueden ser la edad y el nivel educativo, que influyen sobre la ejecución de dicho
procedimiento.

El presente capítulo contiene una revisión del desarrollo histórico de la neuropsicología, la

cual es seguida por una presentación de los modelos de interpretación neuropsicológica que se
han escogido en este texto.

Desarrollo histórico de la neuropsicología

Sería difícil determinar con exactitud cual fue el comienzo de la neuropsicología. Muchos
autores citan desarrollos en el campo de la neurología como equivalentes al desarrollo de la
neuropsicología, y datan el comienzo de esta última, al advenimiento de los descubrimientos y
aportes científicos de los neurólogos de los siglos XVIII y XIX. La visión que se ha adoptado en
este manual, es quizás más estrecha y reconoce el advenimiento de la neuropsicología, con el
comienzo de las actividades que llevaron a los psicólogos a aplicar diferentes tipos de tareas,
incluyendo instrumentos psicométricos y procedimientos derivados del laboratorio psicológico, al
estudio de personas que presentaban afectaciones del funcionamiento cerebral.
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La exploración neuropsicológica, como se conoce y ejerce en la actualidad, tuvo un

espaldarazo determinante en el trabajo de Ward C. Halstead, a quien se le atribuye ser uno de los
padres de este quehacer científico y profesional. Halstead (1947) utilizó el término
neuropsicológico en referencia al tipo de investigación que estaba llevando a cabo.

El trabajo y el aporte de Halstead, no pueden ser entendidos cabalmente, sin tomar en

cuenta los eventos que estaban ocurriendo en la medicina, cuando dio comienzo a sus
investigaciones sobre la relación cerebro-conducta en la Universidad de Chicago, en 1935. Los
resultados de estos estudios fueron plasmados en su obra sobre la inteligencia y el
funcionamiento de los lóbulos frontales (Halstead, 1947).

Había surgido en la década anterior, una técnica de intervención en el campo del manejo
de pacientes con serios trastornos mentales, la cual aparentó ser en sus inicios relativamente
inocua, pero que resultó ser mucho más invasiva de lo que originalmente se pensó. En 1936, el
neurólogo portugués, Antonio Caetano de Abreu Freire, bautizado por su padrino como Egas
Moniz, por el héroe portugués de la resistencia en contra de los moros, introdujo un revolucionario
procedimiento para el manejo de pacientes psicóticos, que involucraba el desconectar partes
principales del cerebro de la materia blanca y por lo cual fue denominado leucotomía frontal. No
había lugar a dudas, que este procedimiento surtía un efecto importante sobre los síntomas
psicóticos de los pacientes, que eran sometidos al mismo. Egas Moniz recibió el premio Nóbel de
Medicina en 1949 por este aporte (Valenstein, 1986).

Paralelamente, el procedimiento se venía aplicando en los Estados Unidos, promovido por

el neurólogo Walter Freeman, donde se llegaron a operar miles de pacientes, cuando el
procedimiento se hizo popular. Freeman desarrolló un procedimiento parecido, el cual, sin
embargo, sí afectaba el tejido de la corteza cerebral, por lo cual se le comenzó a llamar al
procedimiento lobotomía en vez de leucotomía. Se le recuerda al lector que el término lobotomía,
se refiere a la desconexión de un lóbulo de otras áreas cerebrales, mientras que el término
lobectomía, utilizado posteriormente, refleja el hecho de que se ha sustraído tejido del lóbulo en el
curso de una intervención quirúrgica (Valenstein, 1986).

La historia contemporánea de la exploración neuropsicológica, en la forma en que es

enfocada en este manual, ha sido dividida en tres secciones, cada una de las cuales refleja un
logro importante en este campo. En primer lugar, había que establecer la relación cerebro-
conducta. En segundo lugar, la inserción de los psicólogos en los servicios de neurología y
neurocirugía trajo otro reto al estudio de la relación cerebro-conducta, es decir la necesidad de
ofrecer información sobre la localización de las lesiones o disfunciones, frente a las cuales los
instrumentos neuropsicológicos respondían.

Finalmente, en tercer lugar, una vez establecida la relación cerebro-conducta y la

localización de las lesiones o disfunciones, se hizo necesario diferenciar los grados en que estas
lesiones afectaban adversamente las funciones corticales superiores. Las próximas tres secciones
de este capítulo revisan el desarrollo histórico de la neuropsicología contemporánea desde la
perspectiva de estos tres retos.

Establecimiento de la relación cerebro-conducta

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Fue dentro del contexto de la popularización de las lobotomías prefrontales en los Estados
Unidos que Halstead (1947), propuso el concepto de inteligencia biológica para contrarrestar
quizás las afirmaciones que se hacían en esa época de que las lobectomías pre-frontales, no eran
nocivas para la inteligencia y el desenvolvimiento de los pacientes sometidos a las mismas. Cabe
notar que en la época en que Halstead llevó a cabo sus investigaciones, todavía predominaba en
la valoración de la inteligencia una versión de las escalas de inteligencia desarrolladas
inicialmente por Binet y Simón, la cual, en los niveles de evaluación del adulto, estaba cargada de
forma predominante por material previamente adquirido, del tipo que posteriormente se denominó
inteligencia cristalizada.

Halstead (1947) estudió una muestra de 50 pacientes con lobectomías cerebrales y

comparó su ejecución con la de otras muestras de pacientes, en las cuales se incluyeron controles
saludables y pacientes con y sin trastornos psiquiátricos, pacientes en recuperación de haber
sufrido un traumatismo cráneo-encefálico, así como pacientes sometidos a lobotomías. Utilizó una
amplia gama de instrumentos, dentro de los cuales se encontraban unos que adaptó y otros que él
mismo diseñó.

Dentro de estos han sobrevivido el pasar de los tiempos el TEST DE CATEGORÍAS DE

HALSTEAD (HALSTEAD CATEGORY TEST), el TEST DE EJECUCIÓN TÁCTIL DE HALSTEAD
(HALSTEAD TACTUAL PERFORMANCE TEST), el TEST DE OSCILACIÓN DÁCTIL DE
HALSTEAD (HALSTEAD FINGER OSCILATION TEST), el TEST DE PERCEPCIÓN DE
SONIDOS DEL HABLA (SPEECH PERCEPTION TEST) y el TEST DE RÍTMO DE SEASHORE
(SEASHORE RHYTHM TEST). A partir del conjunto de instrumentos administrados a los
participantes de esta investigación, Halstead (1947) derivó una medida global de afectación
cerebral, la cual denominó índice de impedimento.

Fundamentándose en los resultados obtenidos en este estudio, Halstead (1947) derivó un

número de conclusiones, las cuales sirvieron de guía para futuras líneas de investigación y
abrieron el campo de la neuropsicología hasta llevarlo adonde se encuentra en la actualidad.
Dentro de los postulados derivados por este autor a partir de sus hallazgos, se encontraban los
siguientes.

Postuló que la inteligencia biológica era función del cerebro y esencial en muchas formas
de conductas adaptativas. Según él, si bien la inteligencia biológica estaba distribuida por todo el
tejido cerebral, no lo estaba de igual manera, teniendo efectos de localización, con la mayor
influencia ejercida por la corteza de los lóbulos frontales, los cuales hasta entonces eran
considerados áreas silentes. No obstante, estos eran, según Halstead, los órganos de la
civilización-la base de la desesperación del hombre y de su esperanza para el futuro (1947,
p.149). La inteligencia biológica, según este investigador, puede ser perturbada por las lesiones
cerebrales

Halstead (1947) fundamentó estos postulados en una serie de observaciones, dentro de

las cuales se encontraba el hecho de que, comparados con otros pacientes con lesiones en otras
áreas del cerebro, los pacientes con lesiones frontales obtenían índices de impedimento más
altos. Las lobotomías pre-frontales, según este autor, no parecían afectar adversamente el
funcionamiento cerebral. Así, este autor indicó: Las lesiones bilaterales subcorticales, como
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ocurren en las lobotomías, no perturban las funciones reflejadas por el Índice de impedimento
(p.148).

Sin embargo, los hallazgos relacionados con las lobectomías pre-frontales fueron
descritos de forma muy diferente. En primer lugar, Halstead (1947) afirmó:

Se encontró que el Índice de Impedimento promedio para las lobectomías frontales fue aproximadamente
seis veces más que el de sujetos controles normales y aproximadamente tres veces el de las lobectomías
no frontales (p. 148).

Posteriormente indicó que:

El impedimento de la inteligencia biológica en pacientes convalecientes de traumatismos cráneo-encefálicos

recientes es similar al de las lobectomías frontales (p.148).

Otras conclusiones de este mismo autor que continúan siendo relevantes en el campo de
la neuropsicología, aún en la actualidad, fueron que la inteligencia psicométrica, el lenguaje y las
funciones sensoriales y motoras son independientes del Índice de Impedimento. En su trabajo
con pacientes lobotomizados y lobectomizados, Halstead sentó las bases definitivas para el uso
de los procedimientos derivados de la psicología con el fin de valorar y comprender los procesos
del funcionamiento cerebral y el deterioro orgánico. A través del texto de este manual, esta
relación se hace cada vez más clara y se refina en función de la gran cantidad de información que
se ha acumulado en este sentido desde que Halstead hizo sus aportes.

La línea de investigaciones comenzada por Ward C. Halstead en la Universidad de

Chicago fue continuada por Ralph M. Reitan y sus colaboradores en el Laboratorio de
Neuropsicología de la Universidad de Indiana. Reitan (1959) y Reitan y Kløve (1959) describieron
los principales resultados de sus investigaciones comenzadas en 1951. Durante este período,
estos investigadores tuvieron la oportunidad de llevar a cabo exploraciones neuropsicológicas en
una muestra de aproximadamente 2000 pacientes neurológicos con lo que se llegó a llamar la
Adaptación de Reitan de la Batería Neuropsicológica de Halstead, la cual, posteriormente ha
sido llegada a ser conocida como la Batería Neuropsicológica de Halstead-Reitan (Reitan y
Wolfson, 1993).

Reitan (1959) modificó la batería de instrumentos utilizada originalmente por Halstead

(1947). De acuerdo a Reitan, el Índice de Impedimento derivado del uso de la batería fue, al igual
que había encontrado Halstead (1947), sensitivo a la presencia de lesión cerebral. Dentro de los
instrumentos más sensitivos se encontraban el TEST DE CATEGORÍAS DE HALSTEAD (HCT;
Halstead, 1947), al igual que uno de los instrumentos que él añadió a la batería, el TEST DE
RATREO (TRAZADOS), denominado originalmente en inglés TRAIL MAKING TEST (TMT; Reitan,
1955; 1958; Reitan y Wolfson, 1993).

Reitan (1959), contrario a Halstead (1947), encontró diferencias entre pacientes con
lesiones focalizadas en el hemisferio izquierdo y pacientes con lesiones focalizadas en el
hemisferio derecho. Indicó que la presencia de síntomas de disfasia eran consistentes con la
presencia de lesiones en el hemisferio izquierdo, mientras que la presencia de la dispraxia viso-
constructiva era mayor en pacientes con lesiones en el hemisferio derecho.
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En relación al TMT, este autor señaló que la presencia de una peor ejecución en la Parte
B del mismo estaba relacionada con la presencia de una lesión en el hemisferio izquierdo. Reitan
y Kløve (1959) indicaron que la ejecución en el TEST DE DESTREZA DACTILO-MOTRIZ,
denominado originalmente en inglés FINGER TAPPING TEST (FTT), con una u otra mano era
capaz de identificar lesión en el hemisferio contra-lateral.

Otro dato importante mencionado por Reitan (1959), es que el índice de impedimento de
Halstead, diferenció entre pacientes lesionados cerebrales y no lesionados cerebrales, mejor que
cualquiera de las medidas derivadas de la ESCALA DE INTELIGENCIA WECHSLER BELLEVUE
(WB; 1939). En este sentido, Reitan (1959) demostró, al igual que Halstead (1947), que las
medidas neuropsicológicas guardaban una relación de cierta independencia con la inteligencia
psicométrica.

En este aspecto, la relación que se ha manejado desde la inclusión de Reitan (1959) de la

WB en su batería inicial, es que esta y las demás escalas que han surgido de esta misma
tradición, son componentes importantes de la exploración neuropsicológica, pero no suficientes
por cuenta propia.

Reitan (1959) también comentó sobre la capacidad de los valores derivados de la WB en

diferenciar entre pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo y pacientes con lesiones en el
hemisferio derecho. Estas diferencias serán ampliamente abordadas en el texto de este manual.

El uso de la ESCALA DE INTELIGENCIA WECHSLER PARA ADULTOS (WAIS;

Wechsler, 1955), dentro de la exploración neuropsicológica, ha continuado a partir de que Reitan
(1959), incluyó en su batería la WB hasta la actualidad. Dentro de los antecedentes del uso de
este instrumento en la exploración neuropsicológica hubo, según McFie (1975), dos momentos
clave en el desarrollo de la valoración del deterioro orgánico por medio de instrumentos
psicológicos.

En primer lugar, se refiere a la toma de conciencia de Babcock (1930; McFie, 1975) que
algunas funciones, como por ejemplo el vocabulario, son resistentes al deterioro causado por
factores orgánicos. Otras, sin embargo, como por ejemplo, el aprendizaje de material nuevo, son
muy susceptibles a responder al deterioro orgánico. McFie (1975) cita también a Weisenburg, Roe
y McBride (1936) quienes estudiaron una muestra de controles normales y dos muestras de
pacientes.

McFie (1975) indicó que Weisenburg, Roe y McBride (1936), encontraron que los
controles saludables tenían un perfil relativamente consistente, en su ejecución de las diferentes
tareas a las cuales fueron sometidos. Por otro lado, el vocabulario se mantenía estable y las
funciones no-verbales decaían mucho antes que este. Aunque en sus estudios con pacientes
lobotomizados y lobectomizados Halstead (1947) no encontró efectos relacionados con el
funcionamiento diferencial de ambos hemisferios cerebrales, Weisenburg, Roe y McBride (1936)
encontraron también, según McFie (1975), que los pacientes con lesiones en el hemisferio
izquierdo tendían a tener peores puntuaciones en tareas de lenguaje, mientras que los pacientes
con lesiones del hemisferio derecho tenían dificultades en la aritmética, así como en algunas
funciones no-verbales.
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Weisenburg, Roe y McBride (1936) llegaron a la conclusión, tal y como indica McFie
(1975), de que el perfil de los controles saludables no mostraba gran diferencia en el desarrollo de
las diferentes habilidades. Sin embargo, los pacientes con lesiones cerebrales focalizadas
mostraban afectaciones diferenciales, según la localización de la lesión.

Kløve (1974), reseñó un número de investigaciones que seguían la línea comenzada por
Reitan (1959). A tal efecto, Kløve (1974) comenzó su capítulo con la siguiente afirmación:

Una presunción fundamental de la neuropsicología clínica es que la medida sistemática de las funciones
intelectuales, motoras y sensoriales con una batería apropiada y estandarizada de tests provee la base a
partir de la cual se pueden hacer inferencias sobre la integridad orgánica del cerebro (p.211).

Las primeras investigaciones reseñadas por Kløve (1974) fueron las llevadas a cabo por
Halstead (1947), las cuales ya han sido referidas en este capítulo. Según Kløve (1974), Vega y
Parson (1967) ya habían llevado a cabo una investigación en la cual validaron varios de los tests
utilizados por Halstead (1947) con una muestra de 50 pacientes lesionados cerebrales y 50
controles saludables. Solamente uno de los instrumentos seleccionados, una tarea que requería
estimar el tiempo, no diferenció entre ambos grupos con un nivel de confiabilidad de p < 0.001.

Kløve (1974) destacó también los resultados de una investigación que había llevado a
cabo en Noruega y donde se comparó la ejecución de una muestra de lesionados cerebrales con
la de otra muestra de controles saludables. Se incluyeron en este estudio, además, una muestra
de lesionados cerebrales norteamericanos y otra de controles saludables, del mismo origen. Los
resultados de este estudio identificaron diferencias significativas entre ambos grupos de
lesionados cerebrales con ambos grupos de controles saludables. Los antecedentes étnicos de los
grupos no arrojaron diferencias significativas.

Kløve (1974) describió otra investigación en la que se estudió la capacidad predictiva de

una batería de instrumentos neuropsicológicos. La predicción de pertenencia a un grupo u otro
entre los controles saludables y todos los pacientes lesionados cerebrales incluidos en esta
investigación fue 90.7%. Entre los controles saludables y los pacientes con lesiones del hemisferio
izquierdo esta fue de 93.0%, mientras que entre controles y pacientes con lesiones en el
hemisferio derecho, la capacidad de predicción fue de 92.4%. Entre los controles y pacientes con
lesiones difusas, la capacidad predictiva fue del 98.8%, mientras que entre pacientes con lesiones
en uno u otro hemisferio, la predicción fue exitosa al nivel del 92.9%.

Hasta qué punto el examen neurológico suplía el papel de la evaluación

neuropsicológica fue explorado por Kløve (1974), en una investigación en la comparó la ejecución
de un grupo de 35 pacientes con lesiones cerebrales con hallazgos negativos en el examen
neurológico, con la de otros 35 pacientes con hallazgos positivos en el mismo. Se incluyó también
en esta investigación una muestra de 35 controles saludables.

En el HCT, por ejemplo, el grupo de pacientes lesionados cerebrales, pero con hallazgos
neurológicos negativos, cometieron un promedio de 66.70 errores. Los pacientes con lesiones
cerebrales con hallazgos positivos en el examen neurológico cometieron un promedio de 59.73
errores. La diferencia entre estas dos medias no fue significativa, según Kløve (1974).
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Los controles saludables cometieron un promedio de 42.97 errores en el HCT. Este valor
difirió significativamente de las medias obtenidas por ambos grupos de pacientes. Las mismas
relaciones fueron encontradas por Kløve (1974) en términos de la ejecución de estos tres grupos
con la mano dominante en el FTT. En relación a estos dos instrumentos, así como con los demás
incluidos en la batería utilizada en este estudio, el examen neurológico resultó ser muy inferior a la
exploración neuropsicológica en su capacidad de aportar al diagnóstico de lesión cerebral en los
pacientes incluidos en el mismo.

Otra fuente de preocupación en la exploración neuropsicológica es el de determinar si

existe una lesión o daño cerebral o si el paciente cae dentro de la categoría que Kløve (1974)
refirió como pseudoneurológica. En otra investigación descrita por Kløve (1974), se comparó la
ejecución de una muestra de 32 pacientes con lesiones o disfunciones cerebrales verificadas con
la de otra compuesta por 32 pacientes con síntomas sugestivos de una condición neurológica,
pero sin hallazgos adicionales.

De acuerdo a Kløve (1974), los pacientes con lesiones o disfunciones cerebrales

presentaron una edad media de 31.19 años, con una desviación típica (dt) de 11.32 y un nivel
educativo promedio de 11.69 años (dt = 2.24). Los pacientes pseudoneurológicos presentaron una
edad promedio de 31.25 años (dt = 11.73) y un nivel educativo promedio de 11.66 años (dt =
2.93).

Se les administró a todos los participantes de esta investigación la batería de instrumentos

neuropsicológicos utilizada habitualmente dentro de la tradición originada por Halstead (1947) y
Reitan (1959). Los pacientes neurológicos cometieron un promedio de 63.66 errores (dt = 7.66),
en el HCT, mientras que los pacientes pseudoneurológicos cometieron un promedio de 44.53
errores (dt = 24.63). Esta diferencia fue, según Kløve (1974), significativa al nivel de p < 0.01).

En el FTT, la ejecución promedio con la mano dominante del grupo de lesionados

cerebrales fue 37.78 (dt = 10.04), mientras que el valor correspondiente en los pacientes
pseudoneurológicos fue 43.90 (dt = 9.15). Esta diferencia también fue reportada como
significativa.

Localización de la lesión o daño cerebral

Meier (1974) indicó que la búsqueda de la organicidad era característica del papel
desempeñado por la psicología clínica con pacientes psiquiátricos. Sin embargo, a medida que los
psicólogos entraron en el mundo de la neurología, como había sido el caso con Halstead (1947) y
Reitan (1959), los diagnósticos entonces ya descritos como neuropsicológicos tenían que tener un
mayor grado de especificidad y contribuir a la localización de la lesión o daño cerebral, así como a
la identificación de su naturaleza. En este sentido, Meier (1974) señaló que:

La neuropsicología clínica moderna ha utilizado el modelo unitario de la organicidad solamente como un

punto de partida y gradualmente lo ha remplazado con el modelo de la localización que era prevaleciente en
la neurología (p. 291).
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Profundizando sobre este tema, Meier (1974) continuó diciendo que el criterio externo de
la exploración neuropsicológica radicaba en el diagnóstico neurológico, permitiendo el desarrollo
de instrumentos que brindasen una buena descripción de las consecuencias conductuales
asociadas con diferentes tipos y localizaciones de lesiones o daño cerebral. Se ha llegado,
continuó Meier (1974), a poder inferir la presencia y el curso de la neuropatología subyacente de
la lesión o daño cerebral sobre los fundamentos del patrón de resultados obtenidos en los
instrumentos neuropsicológicos.

Para Meier (1974), las baterías utilizadas en este proceso diagnóstico incorporaban dos
niveles de análisis, el psicológico y el neurológico. El nivel psicológico de análisis incluía procesos
cognitivos, de memoria y perceptual-motores, mientras que el nivel neurológico incorporaba la
valoración de procesos sensorio-motores y de supresión. En este sentido, Meier (1974)
recomendó que ya que la neurología había tradicionalmente hecho hincapié sobre la exploración
de procesos sensorio-motores en el diagnóstico de lesiones o daño cerebral, la neuropsicología
debiese ocuparse más del desarrollo de instrumentos cognitivos, ya que nuestra contribución más
coherente al diagnóstico se hará probablemente en ausencia de hallazgos neurológicos objetivos
(p. 292).

Con el propósito de lograr esto mejor, Meier (1974) sugirió el uso de tres ejes de
localización de los datos obtenidos por medio de la aplicación de los instrumentos
neuropsicológicos. El primer eje de localización sugerido por Meier (1974) fue el eje de lateralidad.
En relación al mismo, Meier (1974) indicó que la localización de la lesión en términos del
hemisferio en la cual se encontraba era la primera pregunta planteada por las fuentes de
referimiento.

De acuerdo a Meier (1974), uno de los primeros instrumentos utilizados en la

diferenciación de lesiones en el hemisferio izquierdo y en el derecho, fue la WB y posteriormente
el WAIS. No solamente se utilizó la diferencia entre el CI Verbal y el CI Manipulativo con este fin,
si no que también se utilizaba la diferencia entre las puntuaciones obtenidas en los subtests que
cargaban sobre los factores de comprensión verbal y organización perceptual. Meier (1974)
también describió el uso de la discrepancia entre las puntuaciones ponderadas de los subtests de
Vocabulario y Cubos, como posible contribuyente a efectuar una localización basada en la
lateralidad, o como se le llama en la actualidad, lateralización.

El segundo eje de localización descrito por Meier (1974) fue el eje céfalo-caudal.
Este tiene que ver con la localización de lesiones o daño cerebral en regiones anteriores o
posteriores del cerebro. Meier (1974) se refiere a los postulados formulados por Reitan (1959),
mencionados con anterioridad en este texto, como ejemplos de intentos de localización de
lesiones de acuerdo al eje céfalo-caudal. Así, Meier (1974) le recordó al clínico de la
neuropsicología las inferencias sobre localizaciones izquierda anterior, izquierda posterior,
derecha anterior y derecha posterior presentadas por Reitan (1959) utilizando los instrumentos
previamente empleados por Halstead (1947), la WB, así como otros instrumentos de diseño
propio.

En este sentido, Halstead (1947) también describió una serie de hallazgos que podían ser
utilizados como validación inicial del eje céfalo-caudal. Por ejemplo, en relación al HCT, este autor
señaló que el número promedio de errores cometidos por una muestra de 30 controles saludables
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fue 37.22, mientras que 28 pacientes con lesiones frontales cometieron un promedio de 94.50
errores. Una muestra de pacientes con lesiones no-frontales cometieron un promedio de 72.30
errores en este procedimiento. Las diferencias entre las medias obtenidas por fueron descritas
como significativas a nivel de p = 0.033.

Meier (1974) también se refirió a un eje de localización que denominó eje vertical. Sobre
este eje, este autor solo propuso la recomendación de que se estudiasen los patrones
conductuales asociados con lesiones dentro de las dimensiones cortical-subcortical y transcortical.
Esto, según Meier (1974), pudiese llevar al desarrollo de mejores baterías con un mayor nivel de
sensitividad empírica dentro del modelo de diagnóstico neuropsicológico.

Esta línea de pensamiento comenzada por Meier (1974) ha sido continuada a través del
desarrollo histórico de la neuropsicología y se refleja claramente en los Modelos de
interpretación que se han esbozado más adelante en este texto.

Determinación del grado de severidad de la lesión o disfunción cerebral

Durante su trabajo inicial, Reitan (1959), siguiendo la tradición forjada por Halstead
(1947), buscaba establecer un valor, por medio de sus exploraciones neuropsicológicas, que
denominó puntuación de corte. Es decir, el valor a partir del cual se empezaba a sospechar la
presencia de lesión o daño cerebral en un instrumento determinado. Este valor se establecía de
forma actuarial, es decir, a partir de las diferencias obtenidas entre la ejecución de controles
saludables y la de pacientes con lesión o daño cerebral verificado independientemente.

Por ejemplo, Reitan (1959) sugirió que si los pacientes cometían 51 o más errores en el
HCT, caían dentro del rango de impedimento o dentro de lo esperado en pacientes con lesiones o
daño cerebral. Este valor surgió de los datos acumulados por Reitan examinando muestras de
pacientes con y sin daño cerebral.

Russell, Neuringer y Goldstein (1970) ofrecieron una interesante alternativa en el manejo

de las puntuaciones obtenidas en la batería de instrumentos utilizada por Reitan y sus
colaboradores. En primer lugar, estos autores propusieron el uso de lo que denominaron el
enfoque de claves neuropsicológicas. Siguiendo un modelo similar al de las taxonomías biológicas
con el fin de determinar las diferencias entre especies de animales, Russell, Neuringer y Goldstein
(1970) propusieron que las características de los pacientes y sus resultados en los instrumentos
administrados fuesen sometidos a un escrutinio taxonómico donde había puntos de inclusión y
exclusión, hasta llegar a la localización de la lesión e inclusive a su naturaleza misma.

Otro aporte importante de Russell, Neuringer y Goldstein (1970) les fue sugerido por
Phillip M. Rennick y tuvo que ver con el uso de un sistema de gradación de las puntuaciones
obtenidas. Es decir, en el ejemplo propuesto anteriormente sobre la puntuación de corte de 51
errores sugerida por Reitan (1959) en relación al HCT, se hiciese muy difícil, si no imposible,
diferenciar la ejecución de un paciente quien presentase un déficit leve de uno cuyo déficit y
presumiblemente su lesión, fuesen mucho más severos.

En este sentido, aún cuando Reitan (1959) merece la distinción de haber roto con la
tradición de organicidad a favor de un modelo netamente neuropsicológico, todavía había vestigios
 12

del modelo anterior, en tanto la presencia o ausencia de lesión o daño cerebral era dicotómica, sin
tomar en cuenta los grados de severidad de la misma. A tal efecto, Russell, Neuringer y Goldstein
(1970) ofrecieron un modelo para determinar cuan lejos de la ejecución normal o promedio se
encontraba la ejecución de un paciente en particular en cada uno de los instrumentos incluidos en
una batería de tests neuropsicológicos.

El sistema de gradación de los resultados obtenidos en los diferentes instrumentos

neuropsicológicos incluidos en la versión de la batería utilizada por Reitan (1959) contaba con seis
niveles de equivalencia de las puntuaciones de cada instrumento. Utilizando de nuevo el ejemplo
del HCT, Russell, Neuringer y Goldstein (1970) indicaron que un número de errores de 25 ó
menos correspondía al Nivel 0 de su sistema de gradación. Entre 26 y 52 errores correspondía al
Nivel 1, mientras que un número de errores en este instrumento entre 53 y 75 errores
correspondía a un Nivel 2. Entre 76 y 105 errores correspondía a un Nivel 3, entre 106 y 131
errores al Nivel 4 y, por último, 132 errores o más correspondía al Nivel 5.

Como se dará cuenta el clínico, a medida que el número de errores se incrementa,

también sube el número asignado al nivel. Es decir, mientras más lejos de la normalidad esté la
ejecución de un paciente determinado, más alto el valor asignado al nivel. En este sentido, estos
niveles llegaron eventualmente a ser conocidos como Rangos de severidad. Además de ayudar
a determinar lo mal que había ejecutado un paciente en particular, este sistema ofreció otras
ventajas importantes. Una de estas fue el que las puntuaciones obtenidas en diferentes
instrumentos fuesen fácilmente ubicadas en una misma escala y por lo tanto fuesen comparables
entre sí.

Así, por ejemplo, si a un paciente determinado le tomaba 46 segundos completar la Parte

A del TMT y 110 segundos completar la Parte B de este mismo instrumento, ambas puntuaciones
eran comparables ya que caían ambas dentro del Nivel 2 del sistema propuesto por Russell,
Neuringer y Goldstein (1970). Si el mismo paciente cometía 67 errores, por ejemplo, en el HCT,
su ejecución estaba también dentro del Nivel 2, lo cual indicaba que los resultados de ambos
instrumentos se encontraban dentro del mismo nivel de funcionamiento.

Por supuesto, si había diferencias entre los niveles entre partes de un mismo instrumento,
o entre instrumentos, esto se prestaba a una mejor interpretación en términos de localización. Así,
una puntuación de 31 segundos en la Parte A del TMT, correspondiente a un Nivel 1 en el sistema
de Russell, Neuringer y Goldstein (1970) y una puntuación de 137 segundos en la Parte B,
correspondiente a un nivel 3 en el mismo sistema, eran fácilmente interpretables como sugestivas
de una disfunción relacionada con el hemisferio izquierdo, según los postulados enunciados por
Reitan (1959).

Otra ventaja del sistema de interpretación de resultados propuesto por Russell, Neuringer
y Goldstein (1970) tiene que ver con la misma esencia de los resultados que se pueden derivar de
los diferentes instrumentos neuropsicológicos. Siguiendo los ejemplos utilizados hasta ahora, tanto
en el HCT, que arroja una puntuación basada en el número de errores cometidos, como en el
TMT, que utiliza el tiempo en que se ejecutó la tarea como puntuación de la misma, a mayor
puntuación más alto es el nivel de severidad. Es decir, mientras más errores o más tiempo, peor
es la respuesta.
 13

Esto, sin embargo, no es así con muchos de los instrumentos incluidos en una batería
neuropsicológica. Por ejemplo, Russell, Neuringer y Goldstein (1970) incluyeron el subtest de
Clave de números del WAIS como parte de su batería. Esta medida, contrario a los otros dos
instrumentos mencionados en este ejemplo, tiene una mayor puntuación mientras mejor es la
ejecución y el grado de severidad del hallazgo es también menor.

Por ejemplo, una puntuación ponderada de 8 en este subtest se ubicaría en un Nivel 2,

mientras que completar la Parte A del TMT en 38 segundos también se ubicaría en un Nivel 2 en
este sistema. Si la puntuación ponderada del subtest de Clave de números fuese, sin embargo
3, esta estaría ubicada en el Nivel 4, ya que a menor puntuación, mayor el grado de severidad.

Por el contrario, en la Parte A del TMT, un tiempo de ejecución entre 49 y 62 segundos es

necesario para caer dentro del Nivel 3. En este caso, a mayor puntuación, peor la ejecución. El
sistema propuesto por Russell, Neuringer y Goldstein (1970) le permitiría al clínico comenzar la
interpretación de los resultados obtenidos, al menos en términos de la severidad de la lesión o
disfunción padecida por el paciente.

Más adelante, Rennick rediseñó la escala con cinco rangos, convirtiéndola en una escala
del tipo Likert, con un punto central en la misma, al ser un número impar las opciones que
brindaba. Rennick también le dio un calificativo a cada uno de los Rangos de severidad, de
suerte que al Rango de severidad 0, el de menor grado de disfunción o impedimento, se le
denominó, Promedio Alto.

El Rango de severidad 1 reflejaba la ejecución media en cada uno de los instrumentos

incluidos en la batería, por lo cual se le denominó Promedio. El Rango de severidad 2 se alejaba
ligeramente de la ejecución normal o esperada en cada uno de los instrumentos, llegándose a
conocer como Impedimento Leve.

El Rango de severidad 3 ya denotaba una desviación notable de la expectativa

normativa y fue descrito por Rennick como Impedimento Moderado de la función valorada por
cada instrumento. Finalmente, el Rango de severidad 4 era el que se encontraba más alejado del
nivel normativo y, según Rennick, reflejaba Impedimento Severo en las funciones valoradas por
los diferentes instrumentos utilizados en una exploración determinada.

El sistema de calificativos propuesto por Rennick estaba dirigido al potencial consumidor

final de los resultados de la exploración neuropsicológica, es decir, el médico. Estos han estado
acostumbrados tradicionalmente a describir lo mal que está la condición del paciente en términos
de los calificativos leve, moderado y severo.

Es curioso notar que el Rango de severidad 0 es relativamente poco informativo de lo

buena que es la ejecución del paciente. Es decir, una vez que dicha ejecución esté claramente
fuera del ámbito de lo patológico, en cierto sentido perdía interés para el neuropsicólogo, quien
enfocaba su evaluación más a la presencia de déficits que a la presencia de diferencias
individuales, algo sobre lo que la psicometría tradicional había hecho hincapié.

Esta ha sido otra de las diferencias fundamentales que han existido entre la exploración
psicológica y la exploración neuropsicológica. En la primera, por ejemplo, se busca la magnitud de
 14

las diferencias individuales, de suerte que una puntuación puede ser descrita como promedio,
superior al promedio o, inclusive muy superior al promedio. En la medición de la inteligencia, la
exploración psicológica deja espacio para ejecución a nivel de superdotado. No es así el caso con
el modelo de exploración neuropsicológica expuesto aquí, el cual busca diferencias sutiles en la
dirección de identificar patología.

Lewis y Rennick (1979) desarrollaron otra batería alterna a la Batería Neuropsicológica

de Halstead Reitan (Reitan y Wolfson, 1994), basada en el principio de que era necesario tener
en el campo de la neuropsicología baterías repetibles que pudiesen ser utilizadas en el
seguimiento de los pacientes, estén estos mejorando o empeorando en su condición. Surgió así la
Batería Cognitiva-Perceptual-Motriz Repetible (Lewis y Rennick, 1979).

En esta incorporó el concepto de Rangos de severidad y aumentó el número de

instrumentos hasta entonces disponibles con el TEST DE CLAVIJAS, denominado originalmente
en inglés GROOVED PEGBOARD TEST, una versión del TEST DE NOMBRAR COLORES DE
STROOP, denominado COLOR NAMING TEST, el TEST DE VIGILANCIA DE DIGÍTOS,
denominado en inglés DIGIT VIGILANCE TEST y el TEST DE RASTREO VISUAL, denominado
en inglés VISUAL SEARCH TEST (Lewis y Rennick, 1979).

Ubicar la ejecución normal dentro del Rango de severidad 1 tenía también sus ventajas.
Es decir, se podían sumar los valores de cada Rango de severidad obtenidos en los diferentes
instrumentos usados en la batería y se podía dividir esta cantidad por el número de instrumentos
utilizados en la misma, arrojando un promedio que se podía utilizar como Índice de promedio de
severidad, el cual podía describir el funcionamiento general del paciente en un momento
determinado.

Swiercinsky (1978) en su Manual para la evaluación neuropsicológica del adulto, utilizó

también el sistema de gradación de los resultados obtenidos en la exploración neuropsicológica
desarrollado por Russell, Neuringer y Goldstein (1970), añadiendo, sin embargo, algunos
instrumentos adicionales. Se encontraba entre estos la ESCALA DE MEMORIA DE WECHSLER-
MODIFICADA (WMS-M; Wechsler, 1945; Russell, 1975; 1988).

Este tipo de sistema de gradación de los resultados obtenidos en la exploración

neuropsicológica ha persistido hasta la actualidad, y ha sido enriquecido con la toma de
conciencia de que las variables de edad y nivel educativo, así como la de sexo, pueden influir de
forma determinante sobre cuales pudiesen ser los niveles normativos de ejecución en los
diferentes instrumentos neuropsicológicos incluidos en la exploración de un paciente determinado
(Lezak, Howieson y Loring, 2004; Spreen y Strauss, 1998).

Un sistema de importancia en este sentido ha sido el desarrollado por Heaton, Grant y

Mathews (1991) sobre lo que denominaron la Batería Neuropsicológica de Halstead Reitan
Extendida, a la cual le añadieron instrumentos tales como el TEST DE VIGILANCIA DE DÍGITOS,
una versión del TEST DE VOCABULARIO DE BOSTON y el TEST DE CLAVIJAS. Hacia el final
de este capítulo se pondrá a consideración del clínico de la neuropsicología un sistema con el
cual determinar Rangos de severidad basado en las medias y desviaciones típicas obtenidas por
los diferentes grupos de controles saludables descritos en las investigaciones reseñadas en este
manual.
 15

En la descripción de la gran mayoría de investigaciones reseñadas en este manual,

clasificadas por instrumento neuropsicológico y enfermedad o condición, se indican los valores de
las medias y desviaciones típicas de cada muestra, con la expectativa de que el clínico pueda usar
esta información para llegar a sus propias conclusiones sobre la condición que padece su
paciente, con un máximo de información clínica relevante.

Enfoques de evaluación neuropsicológica

La manera en que se ha enfocado el desarrollo histórico de la neuropsicología frente a los

retos que se han planteado para establecer su relevancia al diagnóstico de la patología cerebral,
sus contribuciones iniciales a la localización de la misma y la determinación del grado de
compromiso de las funciones corticales superiores, se ha basado considerablemente en la
tradición comenzada por Halstead (1947) y seguida por sus colaboradores y discípulos.

Esta tradición dio pie al desarrollo de un enfoque de exploración basado en el uso de

baterías fijas. Es decir, a la aplicación del mismo conjunto de instrumentos a todos los pacientes.
No hay duda que la Batería Neuropsicológica de Halstead-Reitan (Reitan y Wolfson, 1993) es
la más utilizada por los clínicos de la neuropsicología, por lo menos en los Estados Unidos. Esta
ha sido ampliada por Heaton, Grant y Mathew (1991) con la inclusión de instrumentos adicionales,
como se mencionó anteriormente (Shenal et al., 2001).

Otra batería de instrumentos neuropsicológicos fue derivada del trabajo de Alexandr R.

Luria y de la adaptación de su método clínico de exploración neuropsicológica llevada a cabo por
A.L. Chistensen (1975), la Batería Neuropsicológica Luria Nebraska (Golden, Hammeke y
Purisch, 1980). Recientemente Mangas y Ramos (2000) han publicado una batería
neuropsicológica para la evaluación de adultos, también basada en el trabajo de Alexandr R.
Luria.

En relación al uso de baterías fijas, Shenal et al. (2001) resaltaron las ventajas del empleo
de este enfoque de evaluación neuropsicológica, fundamentándose en que el mismo permitía la
identificación de una ejecución pobre, basados en datos normativos, comunes a todos los
componentes de la batería utilizada. Resaltaron también, su utilidad en el sentido de que el uso de
protocolos fijos, permite hacer un seguimiento del paciente a lo largo del curso de su condición o
enfermedad. No obstante, estos autores indicaron que el uso de un protocolo fijo corre el riesgo
del efecto de la práctica y los datos recabados pueden estar viciados por este fenómeno.

Shenal et al. (2001) recomiendan el uso del otro tipo de enfoque de evaluación
neuropsicológica, el cual surgió paralelamente al desarrollo histórico reseñado con anterioridad.
Este ha sido descrito por estos autores como flexible. En un sentido muy real, Shenal et al. (2001)
expresaron preocupación por el tiempo que tradicionalmente ha sido necesario invertir con el fin
de llevar a cabo una batería extensa. Señalan también que un enfoque fijo puede no estar a tono
con la condición que sufre el paciente y corre el riesgo de fatigar innecesariamente al mismo.

Durante todo el tiempo que transcurrió durante el desarrollo de la tradición forjada por los
discípulos de Halstead, se han hecho contribuciones considerables al estudio de la relación
 16

cerebro-conducta a partir de otros puntos de vista complementarios, llegando a los planteamientos

actuales sobre los enfoques flexible y ecléctico, los cuales parecen ser los de mayor relevancia.

A continuación se destacan los aportes de tres neuropsicólogos cuyas contribuciones son

de gran relevancia en la actualidad, dentro del marco de los enfoques flexible y ecléctico. Estos
son Arthur L. Benton, Edith F. Kaplan y André Rey. No cabe duda de que hay muchos más
contribuyentes importantes al campo de la exploración neuropsicológica. En este manual, nos
hemos limitado a resaltar las contribuciones de autores cuyos instrumentos han sido incluidos en
los temas posteriores.

El clínico familiarizado con este campo se preguntará dónde han quedado las
contribuciones de ese otro padre de la neuropsicología, Alexandr R. Luria. Estas van a ser
reseñadas con amplitud en relación a los modelos de interpretación neuropsicológica que se
describen más adelante en este material.

Contribuciones de Arthur L. Benton

No se puede hablar de la historia de la neuropsicología sin hacer referencia al trabajo de

Arthur L. Benton, otro de sus pioneros. Las contribuciones de Benton a la neuropsicología y,
concretamente, a la valoración neuropsicológica serán presentadas en la introducción de otros
temas de este manual, especialmente en relación al TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON
(TRVB; Benton, 1974; 2002; Sivan, 1992).

Es interesante notar, sin embargo, como evolucionó el aporte de este autor al

conocimiento neuropsicológico al pasar de los años. En su obra Contribuciones a la
neuropsicología clínica (Benton, 1969), la información que se brinda en la misma hace referencia a
síndromes neuropsicológicos, tales como la afasia, la apraxia y la agnosia, entre otros. Sin
embargo, estos síndromes no son necesariamente neuropsicológicos, ya que venían siendo
estudiados por la neurología durante muchos años.

En 1983, Benton y sus colaboradores (Benton et al., 1983) publicaron la primera edición
de su obra Contribuciones a la valoración neuropsicológica: Manual clínico. Este se convirtió en el
manual de la serie denominada Tests del Laboratorio de Benton, dentro de los cuales se
encuentran el TEST DE RECONOCIMIENTO DE ROSTROS, el TEST DE ORIENTACIÓN DE
LINEAS, el TEST DE DISCRIMINACIÓN VISUAL DE FORMAS, el TEST DE APRENDIZAJE
SERIADO DE DÍGITOS, el TEST DE CONSTRUCCIÓN TRI-DIMENSIONAL, así como el TEST
DE ORIENTACIÓN TEMPORAL

Dentro de los instrumentos de esta serie se encuentran también, el TEST DE

ORIENTACIÓN DERECHA-IZQUIERDA, el TEST DE RECONOCIMIENTO DE PANTOMIMAS y el
TEST DE PERCEPCIÓN TÁCTIL DE FORMAS. Benton y sus colaboradores (Benton et al., 1994)
han publicado una segunda edición de este manual.

En 1994, Benton y sus colaboradores publicaron también el Examen Multilingüe de

Afasia (Benton et al., 1994), dentro del cual se encuentra otra gama de instrumentos de la
exploración cerebro-conducta, varios de los cuales han logrado establecerse como procedimientos
 17

independientes. Ejemplo de esto es el TEST DE ASOCIACIÓN CONTROLADA DE PALABRAS,

quizás el más utilizado instrumento neuropsicológico.

Contribuciones de Edith F. Kaplan

Edith F. Kaplan ha sido otra de las grandes contribuyentes a las técnicas de exploración
neuropsicológica. Aunque es psicóloga de formación básica, Edith F. Kaplan ha tenido una gran
influencia sobre el desarrollo de instrumentos para el diagnóstico de la afasia. Kaplan fue co-
autora, junto con Harold Goodglass del TEST DE BOSTON PARA EL DIAGNOSTICO DE LA
AFASIA (Goodglass y Kaplan, 1972, 1983, 1996). Este instrumento, aunque se ha mantenido
primordialmente como herramienta de la fonoaudiología, ha tenido un gran impacto sobre la
exploración de la relación cerebro-conducta.

Otro instrumento aportado por Edith Kaplan a la exploración de la relación cerebro-

conducta ha sido el TEST DE VOCABULARIO DE BOSTON (BNT; Kaplan, Goodglass y
Weintraub, 1983, 1996), el cual es el tema central de un capítulo de este manual.

Kaplan se ha destacado principalmente por el desarrollo de un sistema o método de

exploración neuropsicológica, el cual se basa en el análisis de procesos, durante la ejecución de
los instrumentos neuropsicológicos (Kaplan, 1988). Este enfoque, denominado también el enfoque
de Boston, plantea que la mejor información sobre la relación cerebro-conducta se puede obtener
en una exploración que utiliza una variedad de instrumentos, por medio de la observación
cualitativa. No necesariamente, en las puntuaciones obtenidas por los pacientes en los diferentes
instrumentos incluidos en la batería empleada.

El enfoque propuesto por Kaplan (1988), se puede describir como intermedio entre el
enfoque o método clínico que propuso A.R. Luria (1966), en el cual se prescindía de todo tipo de
instrumento tipificado, y el enfoque estrictamente actuarial propuesto por Reitan (1959). En este
último, el neuropsicólogo hacía sus interpretaciones sin haber visto al paciente o haber estudiado
su historial.

Kaplan et al. (1991) diseñaron la ESCALA DE INTELIGENCIA WECHSLER PARA

ADULTOS-REVISADA INSTRUMENTO NEUROPSICOLOGICO (WAIS-R NI) a la cual añadieron
varios subtests adicionales a la escala original, tales como versiones de selección múltiple de los
subtests de Información, Vocabulario, Comprensión y Semejanzas, así como un subtest de
Ordenamiento de oraciones, otro subtest denominado Localización espacial y otro,
denominado Copia de símbolos. Se incluyó, además, una versión no normalizada del subtest de
Cubos.

Contribuciones de André Rey

Otros de los grandes contribuyentes a la formulación de instrumentos neuropsicológicos,

fue el psicólogo suizo André Rey, quien fue miembro de la llamada Escuela de Ginebra, junto con
otras figuras famosas de la psicología, como lo fue Jean Piaget. Rey desarrolló una amplia gama
de instrumentos dentro de los cuales se encuentran el TEST DE APRENDIZAJE AUDITIVO-
VERBAL DE REY (TAVR; Rey, 1964; Schmidt, 1996; Spreen y Strauss, 1998) y el TEST DE LA
FIGURA COMPLEJA DE REY OSTERRIETH (TFCR; Rey, 1959, 2003).
 18

Estos instrumentos han sido incluidos en este manual. Rey (1964) desarrolló, además,
toda una batería de instrumentos, incluyendo procedimientos de valoración del aprendizaje de
figuras (Spreen y Strauss, 1991) y la detección de la tendencia a fingir (Spreen y Strauss, 1998),
entre otros.

Esta variedad de instrumentos se encuentra reseñada en la obra de Rey (1964) sobre el

examen clínico en psicología. Dentro de dicho manual, se encuentra una gama de instrumentos,
los cuales en sí pudiesen constituir toda una batería de procedimientos neuropsicológicos. No hay
duda de que André Rey (1964) fue uno de los primeros contribuyentes al modelo ecléctico de
valoración neuropsicológica, basado en el análisis de procesos, propuesto formalmente más
adelante por Edith F. Kaplan (1988).

Modelos de interpretación

Naturaleza de la interpretación neuropsicológica

La interpretación de los resultados obtenidos por diferentes tipos de pacientes en una

batería de instrumentos neuropsicológicos, requiere un esquema organizado de pensamiento por
parte del clínico de la neuropsicología. Para fines de este manual, se ha organizado un aspecto
importante de la interpretación de los instrumentos neuropsicológicos alrededor de varias
herramientas conceptuales. Una de ellas, es el uso de modelos de funcionamiento cerebral, los
cuales pueden permitirle al clínico integrar los diferentes resultados obtenidos a esquemas que
permitan comparaciones entre ellos.

Uno de los retos más difíciles que plantea la neuropsicología en sus aspectos
diagnósticos, radica en darle sentido a los datos que se obtienen por medio de diferentes
combinaciones de instrumentos que se le pueden administrar a un paciente determinado, dentro
del marco de la filosofía ecléctica y flexible que se ha propuesto en este manual.

Una de las herramientas conceptuales que ha sido útil en la experiencia clínica ha sido la
interpretación de los resultados obtenidos en los diferentes instrumentos administrados a un
paciente, por medio de modelos de funcionamiento cerebral. Se hace la aclaración en este
momento, que la exploración neuropsicológica está destinada a la evaluación de funciones, y la
forma de alterarse como producto de las diferentes condiciones que pueden afectar las distintas
regiones o áreas del cerebro.

La interpretación neuropsicológica no es necesariamente neuroanatómica, ni

neurofisiológica; es eminentemente funcional. Los instrumentos de exploración neuropsicológica,
evocan funciones bajo condiciones tipificadas y replicables, lo cual permite la comparación con
muestras normativas, o con muestras de pacientes que presentan diferentes condiciones. No son,
ni tienen por qué ser, medidas directas de daño o lesión. En las palabras de Alexandr R. Luria y
haciendo alusión al título de una de sus obras, los instrumentos neuropsicológicos reflejan el
cerebro en acción (Luria, 1974).

Con el objetivo de obtener una visión coherente de los resultados obtenidos por un
paciente en un conjunto de instrumentos neuropsicológicos, el clínico de la neuropsicología debe
 19

poseer una serie de esquemas a los cuales pueda incorporar de forma organizada los resultados
obtenidos. Si bien estos esquemas pueden surgir de modelos de funciones cerebrales que se
encuentran en la literatura, también hay que estar al tanto de los resultados de las investigaciones
que les dan validez a estos modelos en relación a cada uno de los instrumentos utilizados.

Este es, precisamente, uno de los aspectos en que este manual pretende ser útil para el
clínico de la neuropsicología. A través de los diferentes acápites que los componen, se ha hecho
un esfuerzo de entrenar al clínico en la interpretación de los diferentes instrumentos reseñados,
haciendo alusión, a través del texto y la docencia, a los modelos de funcionamiento cerebral e
interpretación neuropsicológica que se han adoptado para fines de este manual.

A continuación se describen tres ejes de interpretación neuropsicológica, los cuales

tuvieron sus orígenes conceptuales inmediatos en el trabajo de Meier (1974), presentado
anteriormente en este capítulo. La presentación de estos ejes de interpretación se hace con la
intención de ofrecerle al clínico de la neuropsicología un marco de referencia, dentro del cual
pueda hacer mejores interpretaciones cualitativas de los resultados obtenidos en la exploración
neuropsicológica.

No hay un vademécum o recetario preciso que ubique cada puntuación obtenida

exclusivamente en uno de estos ejes. La interpretación clínica no tiene substituto. Estos se
presentan como un recordatorio permanente al clínico de que cada resultado obtenido en la
valoración neuropsicológica, ya sea por motivos heurísticos o respaldado por evidencia empírica,
pudiese ser ubicado en cada uno de estos ejes, de manera tal que estos pueden ser utilizados
como coordenadas del espacio interpretativo neuropsicológico.

Eje de interpretación vertical (activación-regulación)

Aunque este eje de interpretación, tal y como lo planteó Meier (1974), no fue el primero, ni
al que se le dedicó más espacio, se incluye como primero en este acápite de interpretación de los
resultados de las puntuaciones de los instrumentos neuropsicológicos ya que se refiere a la
capacidad del cerebro para activarse y sostener la activación dentro del proceso de la atención.
Este eje de interpretación, de la manera en que se expone en este manual, fue derivado del
trabajo de Alexandr R. Luria (1974).

Como se mencionó con anterioridad, Luria (1974) describió las actividades cerebrales
dentro del marco de tres unidades funcionales, dos de las cuales serán revisadas en la próxima
sección de este acápite en relación al eje de interpretación anterior-posterior. Opuesto al uso de
instrumentos psicométricos, como recordará el clínico, el aporte de Luria al campo de la valoración
neuropsicológica, como se perfila en este texto, ha sido indirecto, aunque sumamente importante.

La Unidad funcional I, de acuerdo a Luria (1974), tiene como propósito principal la

activación del cerebro y está centrada alrededor del proceso clave de la atención. Es decir, según
el modelo propuesto por Luria (1974), una de las primeras acciones o actividades cerebrales es la
activación del proceso de atención.

Mirsky et al. (1991) desarrollaron un modelo de atención que se basa en las ideas que
Luria (1974) presentó en relación a la Unidad funcional I, pero va mucho más allá. De manera
 20

consistente con las ideas esbozadas por Luria (1974), el modelo de Mirsky et al. (1991) es un
modelo de activación cerebral. El primer proceso propuesto por Mirsky et al. (1991) fue el de
enfocar y ejecutar eficientemente.

Es decir, el proceso por el cual la atención es dirigida a los aspectos relevantes del
estímulo y la rapidez con que se efectúa una respuesta adecuada frente al mismo. Se incluye
dentro de este proceso el tiempo de reacción, tanto simple, como con escogencia, es decir,
cuando la respuesta no es siempre igual, si no, que está condicionada por las características del
estímulo que la evoca.

Según Mirsky et al. (1991), el subtest de Clave de números de las diferentes versiones
de las escalas de inteligencia generadas en la tradición establecida por David Wechsler es una
buena medida de este nivel del proceso de activación y atención. En nuestra experiencia clínica,
después de haber visto varios miles de casos neuropsicológicos, el TEST DE SIMBOLOS Y
DIGITOS (SDMT; Smith, 1982; 2002) puede ser también considerado como sensitivo a este
aspecto del proceso de atención.

Mirsky et al. (1991) indicaron también que el TMT era otra buena medida de este proceso,
especialmente la Parte A del mismo. Otro de los instrumentos descritos por Mirsky et al. (1991)
como sensitivos a este nivel del proceso de atención fue el TEST DE COLORES Y PALABRAS
DE STROOP (STROOP COLOR AND WORD TEST; SCWT; Golden, 2001; Goleen y Freshwater,
2002).

El segundo proceso que tiene lugar cuando el cerebro se activa tiene que ver con la
capacidad de sostener dicha activación y por ende la atención focalizada a través del tiempo.
Este proceso no fue incluido formalmente en las consideraciones de Luria (1974), aunque Mirsky
et al. (1991) lo proponen como tan importante que han desarrollado un nuevo enfoque de
exploración por medio de las tareas de ejecución continuada (Rosvold et al., 1956).

Desde entonces han surgido un número de estos procedimientos, tanto en la modalidad

visual, como en la auditiva. Dentro de estos instrumentos se encuentran el TEST DE EJECUCIÓN
CONTINUADA DE CONNERS-II (CPT-II) (CONNERS CONTINUOUS PERFORMANCE TEST-II;
Conners, 2000) y el TEST DE VARIABLES DE ATENCIÓN (TEST OF VARIABLES OF
ATTENTION; TOVA; Greenberg, Kindschi, y Corman, 1999), entre otros. Una amplia revisión de la
literatura en relación a los diferentes tests de ejecución continuada ha sido llevada a cabo por
Riccio, Reynolds y Lowe (2001) y a la cual se refiere al lector.

Dentro de los instrumentos neuropsicológicos reseñados en este manual, el TEST DE

RETENCION VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974; 2002; Sivan, 1992) es el que mejor
refleja esta función de capacidad de sostener la atención. En este instrumento, los pacientes
deben mantener la atención focalizada a través de la presentación de 10 láminas con reactivos
que deben reproducir una vez son estos son retirados. La composición de los reactivos en el
TRVB requiere sostener la atención focalizada de reactivo a reactivo para no cometer errores.

El tercer nivel del proceso de atención identificado por Mirsky et al. (1991) tiene que ver
con pasar la información del proceso de la atención a la memoria de trabajo o codificar la
información. Los diferentes instrumentos que requieren consolidación de la información y el
 21

aprendizaje incidental son sensitivos a trastornos en este nivel del proceso de la atención. Por
ejemplo, el subtest de Clave de números de las escalas de inteligencia pertenecientes a la
tradición establecida por David Wechsler y el SDMT son sensitivos al nivel de enfocar y ejecutar
eficientemente.

Sin embargo, estos instrumentos son también buenas medidas de aprendizaje incidental,
ya que no es suficiente que los pacientes respondan con rapidez, si no que recordar qué número
va con cada símbolo facilita la tarea. Este proceso refleja el componente de codificar la
información para ser retenida al menos momentáneamente y utilizarla para agilizar las
respuestas. La reproducción de memoria del TFCR refleja también esta función de codificación de
la información, conjuntamente con el aprendizaje de la lista de palabras del TAVR. La mayoría, si
no todos los subtests de la ESCALA DE MEMORIA DE WECHSLER-III (WMS-III; Wechsler, 1997,
2004) estarían incluidos también dentro de este nivel de funcionamiento.

El cuarto nivel del proceso de atención contemplado por Mirsky et al. (1991) ha sido
descrito en términos de la necesidad de cambiar la atención adaptativamente en respuesta a los
cambios del medio ambiente, así como la tendencia a resistir la perseveración. Según Mirsky et
al. (1991) este proceso está mediado por los lóbulos frontales y pertenece, en cierto sentido, al
conjunto de las funciones ejecutivas.

El instrumento más sensitivo a trastornos de este nivel del proceso de atención, de

acuerdo a Mirsky et al. (1991), es el TEST DE CLASIFICACION DE TARJETAS DE WISCONSIN
(WCST; Berg, 1948; Grant y Berg, 1948; Heaton et al., 1993; Heaton et al., 2001). En nuestra
experiencia, el HCT refleja también de forma muy adecuada la necesidad de cambiar la atención
adaptativamente y resistir la perseveración.

Dentro del modelo de Luria (1974), la Unidad Funcional I no solamente es responsable

por la activación del cerebro por medio del sistema activador reticular ascendente, si no que es
también responsable por la regulación de ciertos aspectos de la conducta por medio de las
conexiones descendentes que surgen del lóbulo frontal y modulaban la activación del sistema. En
la actualidad, este tipo de actividad regulatoria se ubica dentro del concepto de funciones
ejecutivas.

Para fines de este manual, la interacción entre la activación cerebral dentro de los
diferentes niveles del proceso de atención propuestos por Mirsky et al. (1991), como procesos
ascendentes y las funciones regulatorias o ejecutivas que descienden del lóbulo frontal son
fundamentales a este eje de interpretación.

Es decir, una de las coordenadas en la interpretación de los resultados obtenidos en los

diferentes instrumentos neuropsicológicos que se manejan en este manual, va a reflejar la
contribución relativa de los mismos a la comprensión de como se activan los procesos de atención
en el paciente, y como se regula la conducta, incluyendo las funciones ejecutivas.

Eje de interpretación izquierda-derecha

Este modelo utilizado con fines de la interpretación de los instrumentos neuropsicológicos

reseñados en los siguientes acápites se refiere, en primer lugar, a la lateralidad y la lateralización.
 22

El primero tiene que ver con el uso preferencial y más hábilmente de uno u otro lado del cuerpo,
ya sea la mano, el pie, el ojo, o inclusive el oído. El segundo se refiere a la localización de
procesos en los hemisferios cerebrales.

El término que mejor explica el proceso de lateralización en los hemisferios cerebrales es

la asimetría funcional del cerebro. Si bien esta había sido ya observada por los neurólogos del
siglo XIX, en términos de los trastornos del lenguaje asociados con las lesiones del hemisferio
izquierdo, fueron las investigaciones neuropsicológicas las que empezaron a arrojar luz sobre los
procesos mediados por el hemisferio derecho, hasta entonces referido como el hemisferio menor o
silente.

Las afirmaciones de Reitan (1959) y de Reitan y Kløve (1959) sobre los patrones
diferenciales de funcionamiento en la WB, así como los hallazgos descritos por Matarazzo (1972)
y los de autores tales como McFie (1975), sobre el WAIS. A través de su desarrollo, la
neuropsicología ha intentado darle el frente al tema de la localización cerebral de funciones, así
como a la contribución de ambos hemisferios a la adaptación del paciente. Este es un tema que se
va a presentar de forma recurrente en muchos de los capítulos de este manual de evaluación
neuropsicológica.

Poeck (1969) abordó el tema de la asimetría funcional del cerebro, término que se le ha
dado a los hallazgos diferenciales en los instrumentos neuropsicológicos que obtienen pacientes
con lesiones o disfunciones en uno u otro hemisferio cerebral. La neurología del siglo XIX fue dada
a calificar al hemisferio izquierdo como dominante, por su papel en funciones tan netamente
humanas como son el habla y el lenguaje. Poeck (1969) hace referencia a la relación clásica entre
el habla y el lenguaje y las afectaciones del hemisferio izquierdo, pero menciona también los
orígenes en el hemisferio derecho de disfunciones en la orientación espacial, praxis constructiva y
la percepción táctil y visual de patrones no-verbales complejos.

No obstante traer a colación el papel del hemisferio derecho en las funciones

anteriormente mencionadas, Poeck (1969) indicó que estas se veían afectadas también por
lesiones o disfunciones del hemisferio izquierdo y argumentó que este último continuaba
mereciéndose el título de hemisferio dominante. Sin embargo, a medida que Poeck (1969)
profundiza en el tema, los resultados de las investigaciones que reseña le asignan un papel más
relevante a la diferencia entre ambos hemisferios.

Por ejemplo, en relación al reconocimiento auditivo, Poeck (1969) cita los trabajos de
Brenda Milner con pacientes quienes habían sido sometidos a lobectomías temporales para el
tratamiento de la epilepsia refractaria a los medicamentos. Según él, Milner señaló que los
pacientes sometidos a lobectomías temporales izquierdas tenían mayor dificultad en el
reconocimiento de estímulos verbales, mientras los que habían sido sometidos a lobectomías
temporales derechas tenían mayores dificultades con los aspectos de ritmo y tono. En este
sentido, este autor concluyó: Estos resultados sugirieron que el lóbulo temporal derecho juega un
papel crítico en la percepción de ciertos estímulos noverbales (p. 24).

En relación al reconocimiento visual, Poeck (1969) indicó que: Es de conocimiento

cotidiano en neurología que el daño al lado izquierdo en la región parieto-occipital lleva a un
impedimento en el reconocimiento de palabras o letras (alexia) (p. 26).
 23

Más adelante, sin embargo, Poeck (1969) comunicó hallazgos de autores tales como
Doreen Kimura, Brenda Milner, Enio De Renzi y Elizabeth Warrington, al efecto de que las
lesiones en el lóbulo temporal derecho interferían con el reconocimiento de figuras geométricas
simples, grupos de puntos, figuras sin sentido súper impuestas unas a otras, así como otros
estímulos visuales complejos.

En relación a la percepción de estímulos visuales y las disfunciones del hemisferio

derecho, Poeck (1969) advirtió que la presencia de fibras comisurales, es decir, en el cuerpo
calloso, que conectan las áreas para-visuales de ambos hemisferios hacen que los estímulos
ópticos presentados en cualquier parte del campo visual fuesen transmitidos a ambos hemisferios.

Como se verá en relación al TRVB, se pensó que, por sus características, este
instrumento iba a ser fundamentalmente una medida del funcionamiento del hemisferio derecho.
Sin embargo, las investigaciones reseñadas en relación al mismo no validan necesariamente esta
presunción y se ha avanzado la explicación de que, es posible, que las figuras que constituyen
este instrumento son capaces de ser verbalizadas y, por lo tanto, el hemisferio izquierdo puede
contribuir a su memoria, posteriormente al ser retiradas estas para su reproducción.

Kaplan (1988) analizó diversos instrumentos neuropsicológicos y la contribución de

lesiones en uno u otro hemisferio sobre su ejecución. En relación al subtest de Cubos de la
ESCALA DE INTELIGENCIA WECHSLER PARA ADULTOS-REVISADA (WAIS-R; Wechsler,
1981), por ejemplo, esta autora revisó la evidencia obtenida en pacientes a quienes se les había
realizado una comisurotomía, así como pacientes con lesiones vasculares cerebrales
lateralizadas. Según Kaplan (1988), los pacientes comisurotomizados podían servir como sus
propios controles.

La ejecución de estos pacientes en el subtest de Cubos con la mano izquierda está

caracterizada por una pérdida de la gestalt del patrón que deben reproducir. Es decir, intentan
reproducir el modelo de los cubos que se les presenta, pero no dentro del marco del mismo. La
ejecución con la mano derecha de estos pacientes está caracterizada, según Kaplan (1988), por la
reproducción del marco o gestalt, pero fracasan por una mala organización interna de la ubicación
de los cubos.

De acuerdo a Kaplan (1988), los pacientes con lesiones vasculares cerebrales localizadas
en el hemisferio izquierdo muy pocas veces rompían la configuración (gestalt) de la
representación. Los pacientes con lesiones localizadas en el hemisferio derecho, por el contrario,
casi siempre rompían la configuración o gestalt, al igual que los pacientes comisurotomizados
cuando ejecutaban la tarea con la mano izquierda.

En el subtest de Rompecabezas, también del WAIS-R, Kaplan (1988) indicó que los
pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo intentaban construir las figuras a partir del
contorno o bordes de las mismas, mientras que los pacientes con lesiones focalizadas en el
hemisferio derecho intentaban hacer el arreglo fundamentado en los detalles internos. De acuerdo
a Kaplan (1988), por ejemplo, los pacientes con lesiones en el hemisferio derecho tenían menos
dificultades con la composición del reactivo del perfil, dado que este depende en gran parte en la
percepción del contorno. Es interesante notar que Lezak, Howieson y Loring (2004) describen el
 24

subtest de Rompecabezas como altamente susceptible a las lesiones de la región parietal

derecha.

Algunos subtests, como el de Clave de números, son eminentemente multifactoriales, de

suerte que las lesiones en diversas localizaciones cerebrales van a afectar su ejecución. De
acuerdo a Kaplan (1988), la ejecución de este subtest debe ser complementada por una medida
de la capacidad de aprendizaje, haciendo que el paciente produzca los símbolos de memoria,
mientras que también debe llevarse a cabo una tarea de copia de símbolos con la finalidad de
determinar el componente motor. Lezak, Howieson y Loring (2004) describen este subtest como el
más sensitivo a la presencia de lesión o disfunción cerebral y está de acuerdo con Kaplan (1988)
en que este no contribuye a la localización de las lesiones por la multiplicidad de funciones que se
involucran en su ejecución.

En relación a la función nominativa del lenguaje, según Kaplan (1988), las fallas no
parafásicas de los pacientes con lesiones en el hemisferio derecho son habitualmente el resultado
de distorsiones perceptuales. Las fallas de los pacientes con lesiones localizadas en el hemisferio
izquierdo son, habitualmente, parafásicas en su naturaleza. En estos casos, el paciente produce
una palabra relacionada fonológicamente con el reactivo (parafasia literal) o conceptualmente
relacionada con el mismo (parafasia verbal). Esta autora se refirió al TEST DE VOCABULARIO
DE BOSTON (BNT; Kaplan, Goodglass y Weintraub, 1983, 1996) como ejemplo de tarea de
función nominativa del lenguaje en la cual se encontraban estos tipos de errores.

En términos de los procesos de atención visual, Kaplan (1988) describe este proceso
como errático en pacientes que han sufrido una lesión en el hemisferio derecho. Estos tienden a
omitir estímulos en el campo visual izquierdo y a ser menos hábiles en detectar figuras que letras.
En esta misma función, de acuerdo a esta autora, los pacientes con lesiones en el hemisferio
izquierdo tienden a ser más sistemáticos y eficientes en el rastreo visual y tienden a detectar con
mayor facilidad figuras geométricas que letras.

En relación a la memoria visual, específicamente, por ejemplo, en la ejecución del subtest

de Dibujos de la ESCALA DE MEMORIA DE WECHSLER (WMS; Wechsler, 1945), según Kaplan
(1988), los pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo tienden a mantener la configuración
de los estímulos, teniendo dificultades en la orientación y los detalles internos. Los pacientes con
lesiones en el hemisferio derecho tienden, según ella a reproducir los componentes de los
diferentes reactivos, pero fracasan en poder integrarlos en su configuración o gestalt. También
hizo referencia a la ejecución en el TFCR para ilustrar estas diferencias.

Springer y Deutsch (1998) clarificaron muchos aspectos relacionados con la asimetría

funcional del cerebro. Hicieron referencia, en primer lugar, a los resultados obtenidos en la
valoración neuropsicológica de pacientes con comisurotomías, ampliando los conceptos
avanzados por Kaplan (1988), mencionados con anterioridad. A tal efecto, Springer y Deutsch
(1998) afirmaron que las investigaciones con pacientes comisurotomizados indicaban que, de
forma muy general, las especializaciones del hemisferio derecho reflejan funciones no-lingüísticas
que involucran procesos visuales y espaciales complejos.

Estos autores indican que parece ser que la relación entre las partes y el todo es superior
en el hemisferio derecho, y citan esencialmente los mismos ejemplos mencionados por Kaplan
 25

(1988) en la ejecución del subtest de Cubos del WAIS-R. Springer y Deutsch (1998) hacen
referencia también a estudios llevados a cabo por Michael Gazzaniga en los cuales los pacientes
pueden dibujar un cubo tridimensional con ambas manos antes de ser intervenidos con la
comisurotomía, pero lo pueden dibujar de la misma manera solamente con la mano izquierda
después de la intervención.

Un planteamiento fundamental en la interpretación de los resultados de los instrumentos

neuropsicológicos en este eje de asimetría funcional del cerebro se centra sobre los procesos
involucrados en la ejecución de las tareas, tal y como lo había planteado Kaplan (1988), y no
necesariamente en el tipo de tarea.

Según Springer y Deutsch (1998), no hay duda de que el hemisferio izquierdo se

especializa en funciones del lenguaje. No obstante, estos autores indicaron que esto era
consecuencia de las habilidades analíticas superiores que se encuentran en dicho hemisferio, de
las cuales el lenguaje es solamente una de sus manifestaciones.

Por otro lado, según Springer y Deutsch (1998), la superioridad del hemisferio derecho en
la realización de tareas viso-espaciales radica en su forma de manejo de información a través de
procesos sintéticos y holísticos.

Otra forma de interpretar las diferencias en el funcionamiento de ambos hemisferios

sugerida por Springer y Deutsch (1998) es que el hemisferio izquierdo tiene mejor capacidad para
el manejo de secuencias, siendo el lenguaje una actividad altamente secuenciada, en la cual el
orden de los factores sí afecta el producto tanto al nivel de la palabra en sí (aspecto
paradigmático) como en su relación con otras (aspecto sintagmático). Así, no es lo mismo sol que
los y ciertamente no es lo mismo tener una familia en La Mancha que una mancha en la familia.

El procesamiento de la información en el hemisferio derecho, por el contrario, según

Springer y Deutsch (1998), se fundamenta en un acercamiento basado en el principio de
simultaneidad en el cual la percepción de patrones y sus relaciones con otros es de importancia
crucial.

Walsh y Darby (1999) también revisaron la literatura en relación a la asimetría hemisférica.

En relación a la dominancia del hemisferio izquierdo en el lenguaje, estos autores indicaron que la
capacidad para el orden temporal es muy probable que sea uno de los factores determinantes de
este fenómeno, en vez de los factores lingüísticos como tal. Citando un estudio llevado a cabo por
Efron en 1963, Walsh y Darby (1999) afirmaron que muy bien pudiese ser que el aspecto de
procesamiento de series o seriado sea lo que esté en el fondo de este fenómeno.

No siempre está el lenguaje intacto cuando hay una lesión en el hemisferio derecho. De
acuerdo a Walsh y Darby (1999), cuando hay una lesión derecha, la ejecución de los pacientes en
pruebas de afasia puede ser adecuada, pero un escrutinio más detallado revela la presencia de
dificultades en aspectos del lenguaje, tales como el procesamiento de material lingüísticamente
complejo o con alto contenido ideatorio.

En relación a la memoria y el aprendizaje, estos autores reiteraron los hallazgos de que

una lesión del temporal izquierdo va a afectar habitualmente el aprendizaje y la retención del
 26

material verbal, sea este adquirido visual o auditivamente. Por el contrario, las lesiones del lóbulo
temporal derecho se asocian con dificultades en el manejo de material no-verbal, ya sea
presentado visual o auditivamente.

El por qué de estas diferencias en el funcionamiento entre ambos hemisferios parece

estar determinado por una amplia gama de posibilidades, dentro de las cuales se encuentra, entre
otras, la ventaja en tamaño de la zona de Wernicke, radicada en el hemisferio izquierdo, sobre su
contraparte en el hemisferio derecho, el plano temporal (Walsh y Darby, 1999).

Este es un tema de gran profundidad y escapa el alcance de este material de estudio. Se

refiere al clínico interesado específicamente en este tema a trabajos clásicos como los de
Geschwind y Galaburda (1985), Desmond et al. (1995), Beaton (1997) y Toga y Thompson (2003).
Lo más importante, para fines del propósito de este manual, es que el clínico de la neuropsicología
esté plenamente consciente de que es necesario determinar la contribución relativa de cualquier
puntuación obtenida en un instrumento neuropsicológico, en función de lo que esta pueda
significar en términos de la ubicación de la lesión o disfunción dentro de este eje de interpretación.

Eje de interpretación anterior-posterior

El eje de interpretación anterior-posterior tiene que ver con la relación entre la parte
posterior del cerebro, depositaria de información y la parte anterior, responsable por la
planificación y ejecución de la acción. En la debida comprensión de esta relación, es necesario
contar, una vez más, con el aporte de Alexandr Romanovich Luria.

Como se recordará, en su clara y diáfana descripción del funcionamiento cerebral, Luria

(1974) postuló la existencia de tres unidades cerebrales, cada una con responsabilidades
diferentes, pero complementarias. Para fines de esta sección, se hará referencia a la Unidad
funcional II y a la Unidad funcional III.

La Unidad funcional II, según Luria (1974), es responsable de recibir la información y

almacenarla para su futura recuperación dentro del proceso de la memoria. Está compuesta por
los lóbulos temporales, parietales y occipitales. La Unidad funcional II está diseñada para
procesar y almacenar la información dentro de tres tipos de zonas. La zona primaria, representada
en cada uno de los lóbulos que componen esta unidad, es responsable por el procesamiento de la
información en términos de las leyes de la física. Es decir, de acuerdo a características tales como
intensidad, tono o timbre y ritmo en los estímulos auditivos, intensidad, contraste y ángulos en los
estímulos visuales y presión en los estímulos táctiles.

Adyacente a cada zona primaria en cada lóbulo se encuentra una zona secundaria,
responsable por el procesamiento de la información en términos de sus características
perceptuales. Es decir, en términos de discriminación, por ejemplo. Así, la zona secundaria del
lóbulo temporal izquierdo, el área de Wernicke, sería responsable, según Luria (1966, 1974) por la
discriminación de fonemas o lo que este autor llamó la audición fonémica.

En el hemisferio derecho, por el contrario, la misma zona, denominada plano temporal

sería responsable por la discriminación entre patrones rítmicos o musicales, por ejemplo. La clave
para comprender el tipo de procesamiento que ocurre en las zonas secundarias es que este es
 27

intra-modal, es decir auditivo o visual o somatosensorial, sin cruzar de una avenida de entrada de
la información a otra.

La información que entra a la Unidad funcional II es también integrada con información

que proviene de otras avenidas sensoriales. Esto ocurre en la llamada zona terciaria. La que más
atención ha recibido de ellas se encuentra localizada en el lobulillo parietal inferior. Esta ha sido
llamada por autores como Geschwind y Galaburda (1985) el PTO por recibir e integrar información
de los lóbulos parietal, temporal y occipital. Esta fue una de las zonas que, según Luria (1974), el
famoso neurocirujano canadiense Wilder Penfield estimuló eléctricamente, buscando hacer el
menor daño posible a las zonas del lenguaje.

Penfield describió como los pacientes evocaban memorias complejas y multi-sensoriales

cuando estimulaba esta región. La clave para la comprensión de cómo se procesa la información
en las zonas terciarias radica en el concepto de integración multi-sensorial.

La consolidación de la memoria en la Unidad funcional II atraviesa por varios pasos

antes de que esta se incorpore de forma permanente. Se define la memoria de trabajo como el
paso intermedio ente el proceso de atención y la memoria propiamente dicha. La memoria de
trabajo es rápida y en muchas ocasiones incidental. El subtest de Clave de números de la
ESCALA DE INTELIGENCIA WECHSLER PARA ADULTOS-III (WAIS-III; Wechsler, 1997, 1999) y
el SDMT son ejemplos de tareas en las cuales el aprendizaje o memoria incidental contribuyen a
una mejor puntuación.

La memoria puede ser consolidada a través de varios ensayos. Tal es el caso con el
TAVR. En este instrumento, el paciente escucha una lista de 15 palabras y debe repetir las que
pueda al final de la presentación. Este procedimiento se repite cuatro veces más y se le pide al
paciente cada vez que repita cuantas palabras se recuerde.

Posteriormente, se le lee al paciente una lista de interferencia y se le pide que la repita, y

después se le pide que repita la lista original inmediatamente después, así como después de
transcurridos aproximadamente veinte minutos. La primera presentación requiere memoria
inmediata, así como la última, memoria dilatada.

A partir de la revisión llevada a cabo por Elbert W. Russell (1975) de la WMS, se incorporó
el concepto de memoria inmediata y memoria diferida o dilatada. Esto se ha reflejado en las
diferentes revisiones que se han hecho de este instrumento (Wechsler, 1987, 1997).

La memoria está sujeta también al contenido del material a ser recordado. La memoria
auditiva parece ser menos eficiente que la memoria semántica, en la cual la información a ser
recordada está hilada por el significado. Tradicionalmente se ha utilizado el subtest de Memoria
lógica de las diferentes versiones de la escala de memoria desarrollada por Wechsler (1945,
1987, 1997, 2004) como ejemplo de este tipo de memoria.

Esta tarea se puede comparar con la del subtest de Dígitos de las diferentes versiones de
la escala de inteligencia desarrollada por Wechsler (1939, 1955, 1981, 1997, 1999) en el cual no
hay un elemento de sentido o significado para hilar los diferentes segmentos, en este caso dígitos,
 28

de información que deben ser recordados. Lo mismo puede ocurrir con la primera presentación de
la lista de palabras del TAVR, las cuales tampoco tienen una relación semántica entre ellas.

El material a ser recordado puede ser lingüístico o verbal, o puede ser del tipo de figuras,
las cuales se pueden prestar o no a ser verbalizadas. Mientras que esto parece ser un problema
con los reactivos del TRVB, no parece ser así con el TFCR, cuyas partes parecen ser mucho más
resistentes a ser verbalizadas.

La memoria verbal que ha estado incorporada por mucho tiempo parece ser mucho más
resistente al deterioro o a las disfunciones cerebrales. Generalmente, como se verá en temas
subsiguientes en este manual, estas memorias se pierden solamente cuando hay un deterioro de
las regiones posteriores del cerebro como resultado de procesos degenerativos del tejido cerebral
mismo, como se ha comprobado en el caso de la enfermedad de Alzheimer. El subtest de
Vocabulario de las diferentes escalas de inteligencia diseñadas por Wechsler ha sido un buen
ejemplo de este fenómeno.

Además de la incorporación de la información a la memoria, el eje de interpretación

anterior-posterior incluye la contribución de la Unidad funcional III descrita por Luria (1974). Esta
es responsable por la iniciación, organización y ejecución de la acción. De acuerdo con este autor,
la Unidad funcional III está localizada en los lóbulos frontales.

Otras funciones mediadas por los lóbulos frontales incluyen las denominadas funciones
ejecutivas, las cuales tienen que ver con la toma y ejecución de decisiones, así como la formación
de conceptos. De acuerdo a Goldberg (2001), el lóbulo frontal es como el director de la orquesta,
con la responsabilidad de coordinar las destrezas, competencias y el conocimiento que
comprenden nuestro mundo mental (p.37).

Malloy, Cohen y Jenkins (1998) ofrecen una visión clara y relativamente actualizada del
funcionamiento de los lóbulos frontales. Según estos autores, los lóbulos frontales tienen
responsabilidad por las funciones ejecutivas, las cuales enumeran en términos de la formulación
de metas relacionadas con las consecuencias a largo plazo, la generación de alternativas de
respuesta múltiples, escoger e iniciar conductas dirigidas hacia metas, corregir y cambiar las
respuestas cuando las condiciones cambian y resistir la presencia de distractores.

Dos instrumentos neuropsicológicos reseñados en este manual han sido considerados

tradicionalmente como medidas del funcionamiento de los lóbulos frontales e involucran en su
ejecución exitosa el uso de las funciones ejecutivas, como fueron planteadas por Malloy, Cohen y
Jenkins (1998). Estos son el TEST DE CLASIFICACIÓN DE TARJETAS DE WISCONSIN (WCST;
Grant, 1948; Grant y Berg, 1948; Heaton et al., 1993, 2001) y el HCT. Estos instrumentos han
sido considerados en la literatura en general como medidas idóneas de las funciones ejecutivas.

En las reseñas hechas sobre estos instrumentos en este manual, el clínico encontrará que
no siempre estos instrumentos han sido capaces de reflejar las disfunciones o lesiones de los
lóbulos frontales de forma exclusiva. He aquí cuando se hace importante aplicar al análisis de los
resultados obtenidos en los instrumentos neuropsicológicos seleccionados en la valoración del
paciente el concepto de doble disociación de funciones, el cual se expone a continuación.
 29

Doble disociación de funciones

Una de las herramientas conceptuales más importantes en el campo de la

neuropsicología es la doble disociación de funciones. Este concepto separa drásticamente el
enfoque clínico psicológico de la organicidad del neuropsicológico. Los primeros usuarios de los
tests psicológicos con poblaciones psiquiátricas buscaban determinar si el paciente era orgánico,
queriéndose decir con esto que la etiología de la condición presentada por el paciente era
producida por algún tipo de patología cerebral.

Hasta la actualidad, todavía se incluye en una evaluación psicológica completa algún

instrumento diseñado con miras a detectar la presencia de organicidad, como ha sido
tradicionalmente el TEST GESTÁLTICO VISOMOTOR DE BENDER (Bender, 1938). Inclusive,
como psicólogo en un hospital psiquiátrico importante, David Wechsler intentó inicialmente utilizar
su primera escala de inteligencia dentro del marco de la identificación del paciente orgánico.

Persisten todavía ciertas entidades diagnósticas, que no tienen mucho sentido en la

nomenclatura actual. Dentro de estas está el síndrome cerebral orgánico. Se pudiese plantear la
pregunta. ¿Cómo puede ser un síndrome cerebral si no es orgánico? ¿Pudiese ser sintético y
todavía ser cerebral? Verdaderamente no, por lo menos hasta el momento en que se ha escrito
este material.

En su sentido denotativo, los términos se interpretan de forma literal, por lo que dicen. En
el sentido connotativo los términos llegan a ser interpretados de forma diferente, es decir, por lo
que han llegado a querer decir. Así, ha sucedido con muchos términos en los campos de la
psicología y la medicina, y específicamente con el de organicidad.

Desde sus inicios, la exploración neuropsicológica por medio de instrumentos con

propiedades psicométricas ha ido mucho más allá del concepto de la organicidad. Si bien esta no
necesariamente se presume, ciertamente hay una implicación muy definitiva, que el paciente
remitido para exploración neuropsicológica tiene una alta probabilidad de tener algún tipo de
trastorno orgánico, en el sentido descrito con anterioridad.

En este sentido, la misión de la exploración neuropsicológica se convierte, no en

determinar solamente la presencia o ausencia de organicidad, si no en determinar donde radica la
disfunción o daño cerebral, si es que lo hay. Para esto es necesaria la utilización de una batería de
instrumentos que hayan sido debidamente correlacionados con el funcionamiento o disfunción de
diferentes áreas o sistemas cerebrales.

Según Walsh (1985), la doble disociación de funciones como concepto o paradigma

constituye una herramienta útil en la neuropsicología. Walsh (1985) describe claramente el
concepto de doble disociación de funciones. Le atribuye un sentido similar al de uno de los
fundadores de la disciplina de la neuropsicología, Hans-Lukas Teuber, quien en 1959 escribió lo
siguiente, citado por Walsh (1985):

… la doble disociación requiere que el síntoma A aparezca en lesiones en una estructura, pero no con los
de otra y que el síntoma B aparezca con lesiones de la otra y no de la una. Cuando falta esa disociación, no
 30

se ha demostrado la especificidad en los efectos de la lesión. (Teuber, 1959, p.187) (Citado por
Walsh, 1985, p.25)

Uno de los primeros ejemplos de este enfoque fue ofrecido por Reitan (1959) y Reitan y
Kløve (1959) en su manuscrito inédito en el cual postulaban las conclusiones e hipótesis de
trabajo derivadas de siete años de investigación con una muestra de alrededor de 2000 pacientes
neurológicos. Estos autores presentaron una visión del diagnóstico neuropsicológico dentro del
cual se comparaban puntuaciones obtenidas en diferentes procedimientos, los cuales se esperaba
estuviesen, a su vez, validados en relación al funcionamiento de diferentes áreas cerebrales.

Dentro de sus postulados en relación a un instrumento extremadamente bien conocido por

los profesionales de la psicología, las escalas de inteligencia desarrolladas por David Wechsler, en
ese caso, la WB (Wechsler, 1939), Reitan (1959) indicó, por ejemplo, que el equivalente de este
instrumento al CI Verbal, se encontraba notablemente por debajo del equivalente al CI
Manipulativo en casos de pacientes con lesiones o afectaciones cerebrales del hemisferio
izquierdo, siendo lo contrario si las puntuaciones verbales están por encima de las manipulativas.

Desde este punto de vista, ya no es el CI Total el que determinaría la presencia de una

lesión o disfunción cerebral, es decir presencia o ausencia de organicidad, y no era necesario que
todos los componentes de esta escala estuviesen en el rango de impedimento neurocognitivo, si
no que, por el contrario, la presencia de una buena ejecución en uno de los dos coeficientes era
crucial para la interpretación del otro y la identificación de un trastorno en las funciones corticales
superiores.

En relación a los subtests de esta escala, en particular, el subtest de Historietas, por

ejemplo, Reitan y Kløve (1959) indicaron que si este estaba notablemente por debajo del
promedio, sin que hubiese una diferencia notable entre el componente verbal y el componente
manipulativo, hubiese razón para sospechar la presencia de una lesión relativamente estática de
la región anterior del lóbulo frontal derecho.

Otro ejemplo ofrecido por Reitan y Kløve (1959), fue que una puntuación muy baja en el
subtest de Cubos, también en ausencia de una diferencia verbal-manipulativa, se asocia con una
lesión estática del lóbulo parietal derecho. Este nivel de diagnóstico se va haciendo mucho más
refinado y sobrepasa el concepto unitario de organicidad.

Otro ejemplo claro de doble disociación de funciones dado por Reitan (1959) y Reitan y
Kløve (1959) tuvo que ver con el TMT. Según estos autores, una ejecución adecuada en la Parte
A de este instrumento, en presencia de una ejecución lenta en la Parte B del mismo, indica la
presencia de un trastorno del hemisferio izquierdo. En este caso, el concepto de doble disociación
de funciones requiere una buena ejecución en la Parte A del instrumento, en contra de la cual se
puede contrastar la ejecución en la Parte B.

No siempre una tarea específica aporta información que se pueda interpretar por medio
del concepto de la doble disociación de funciones. Por ejemplo, años después de la aparición de
los manuscritos inéditos de Reitan (1959) y Reitan y Kløve (1959), McFie (1975) describió los
resultados obtenidos en otra muestra de pacientes con lesiones cerebrales de presentación
diversa.
 31

Este autor encontró, por ejemplo, que el subtest de Clave de números del WAIS se veía
afectado por lesiones tanto del hemisferio derecho como del izquierdo y por igual en los lóbulos
frontal, temporal y parietal. Evidentemente, este subtest no podía contribuir a un análisis por medio
del concepto de la doble disociación de funciones. Este hallazgo ha sido verificado ampliamente
en las diferentes versiones de la escala de inteligencia desarrollada por Wechsler.

Análisis de síndrome

El clínico de la neuropsicología no solo debe conocer sus instrumentos, si no también las

condiciones o enfermedades neurológicas con las que trabaja. La combinación del conocimiento
de los instrumentos, así como de los procesos que ocurren en relación a los diferentes síndromes
le ofrecen una gran ventaja en la interpretación de los resultados obtenidos por medio de los
primeros y la capacidad de hacer aportes idóneos a su disciplina.

El concepto central del análisis de síndrome, es la presencia de una constelación de

síntomas y signos que se observan con suficiente abundancia y regularidad, permitiendo postular
la existencia de un proceso fisiopatológico subyacente. Otro elemento central del concepto de
análisis de síndrome, es que los síntomas y signos que lo componen tienen una mayor
concordancia entre sí, que con otros síntomas y signos que no pertenecen o se asocian con el
mismo. Las manifestaciones de un síndrome deben poder ser verificadas por medio de análisis
estadístico, debiéndose encontrar una alta ínter-correlación entre ellos (Walsh, 1985).

Si bien es verdad que la valoración neuropsicológica, por su misma naturaleza, debe

centrarse sobre el aspecto de funciones, no es menos cierto que el conocimiento de la
fisiopatología subyacente al síndrome, es sumamente necesario para darle el sentido adecuado a
hallazgos que pudiesen ser aparentemente contradictorios. Por ejemplo, ciertos subtests de las
escalas de inteligencia desarrolladas por Wechsler, son sumamente estables y resistentes a los
embates que recibe el cerebro, tanto por trauma, como por toxicidad o enfermedades.

Dentro de estos se encuentran, por ejemplo, los subtests de Información y Vocabulario,

los cuales han demostrado su estabilidad una y otra vez, hasta el punto que se ha sugerido que
sean utilizados para mostrar el nivel premórbido de funcionamiento del paciente. No es de
alarmarse si el clínico de la neuropsicología ve que las puntuaciones de estos subtests decaen de
manera notable en pacientes con ciertos grados de demencia asociada con la enfermedad de
Alzheimer.

Llega un momento en que el tejido cerebral de las regiones posteriores del cerebro, donde
se han acumulado memorias remotas y complejas, es víctima de las placas y los enredos fibrilares
que se forman como parte de esta enfermedad y comienza la pérdida de memorias acumuladas y,
hasta ese momento, resistentes a los efectos de otras condiciones que alteran el funcionamiento
cerebral.

En los casos de traumatismos cráneo-encefálicos, por ejemplo, se observan

manifestaciones neurocognitivas que no obedecen necesariamente a lo que se espera de las
áreas directamente afectadas por el trauma. La aplicación de fuerzas de aceleración,
 32

desaceleración y rotación a la masa cerebral crean lesiones internas que no responden a lo que
se puede esperar por efecto al sitio del impacto.

Una de las consideraciones más importantes en el uso de un test o instrumento

neuropsicológico es que este tenga un sólido respaldo de la literatura, especialmente en relación
al síndrome o condición que el clínico confronte. En este sentido, la revisión de los instrumentos
incluidos en este manual muestra claramente que en algunos hay una abundancia de información
sobre un síndrome o condición determinados, mientras que el mismo instrumento muestra una
ausencia o casi total ausencia de información sobre otros síndromes o condiciones.

Un ejemplo fehaciente de esto lo brinda el HCT. El participante de este programa se dará

cuenta fácilmente que hay una amplia gama de estudios revisados en el mismo sobre
traumatismos cráneo-encefálicos, e inclusive una información relativamente amplia sobre los
trastornos del sistema inmunológico y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Sin embargo,
hay una ausencia casi total de investigaciones sobre la enfermedad de Alzheimer y el uso de este
instrumento.

Por el contrario, el TEST DE VOCABULARIO DE BOSTON (BNT; Kaplan, Goodglass y

Weintraub, 1983, 1996), muestra una ausencia casi total de estudios sobre el uso de este
instrumento con pacientes con traumatismos cráneo-encefálicos, mientras que son abundantes las
referencias sobre el uso de este instrumento con pacientes con la enfermedad de Alzheimer.

Uno de los objetivos de este manual es ofrecerle a los participantes en los mismos, como
clínicos de la neuropsicología, la mayor cantidad de información posible sobre los diferentes
instrumentos incluidos en los mismos; de suerte que la selección de una batería de instrumentos y
la interpretación de los mismos, posteriormente a su administración y corrección, refleje un amplio
espectro de información y de conocimientos que se han acumulado en la literatura sobre los
diferentes instrumentos utilizados.

No se revisa en este manual la naturaleza de los síndromes que se presentan en relación

a cada instrumento reseñado. Esto está fuera del alcance de lo que se ha intentado ofrecer en
este texto. Se refiere al clínico a una serie de obras en las cuales hay revisiones muy adecuadas
de la mayoría de los síndromes que se han abordado. Las obras de Junqué y Barroso (1995),
Snyder y Nussbaum (1998), Gil (1999), Walsh y Darby (1999) y más recientemente Devinsky y
D’Esposito (2004), estudian a fondo la naturaleza y características de muchos de estos síndromes
y condiciones.

Evaluación neuropsicológica y sociedad

No se puede terminar esta introducción sin hacer referencia a la legitimidad de la

neuropsicología como quehacer profesional y su inserción en el mundo clínico. Es importante
resaltar, en primer lugar, que si bien Egas Moniz ganó el Premio Nóbel de Medicina por su trabajo
con las leucotomías frontales, Roger W. Sperry, neuropsicólogo, ganó también dicho premio en
1981, por su trabajo relacionado con las consecuencias neurocognitivas de las comisurotomías.

Un buen ejemplo de los avances que se están realizando en este terreno, se encuentra en
la aceptación por diferentes agencias gubernamentales de los Estados Unidos, de la importancia y
 33

relevancia de la neuropsicología, en relación a ciertas condiciones neurológicas, que se han

constituido en foco de atención científica y asistencial en dicho país. En este sentido, se convocó
en 1998 un panel de expertos para el desarrollo de un planteamiento de consenso sobre la
rehabilitación de los pacientes con traumatismos cráneo-encefálicos.

Este panel fue convocado por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos
(National Institutes of Health), agencia gubernamental responsable por la investigación y el
desarrollo de pautas de diagnóstico e intervención en todos los campos de la medicina. La
descripción del panel convocado fue la siguiente:

Los participantes del panel fueron 16 miembros quienes no eran empleados federales o vinculados a grupos
de interés, quienes representaban los campos de la neuropsicología, la neurología, la psiquiatría, la
medicina familiar, la pediatría, la medicina física y la rehabilitación, la fonoaudiología, la terapia ocupacional,
la enfermería, la epidemiología, la bioestadística y el público (1998, p.1).

Este panel, antes de formular sus lineamientos, escuchó el testimonio de 16 expertos en

la materia. No hay duda que la neuropsicología formó una parte integral del desarrollo de esta
guía para las políticas nacionales a ser implementadas en el diagnóstico y tratamiento de los
lesionados cerebrales traumáticos. Otro de los aportes importantes de este evento, fue el
reconocimiento de que los traumatismos cráneo-encefálicos leves no han sido adecuadamente
diagnosticados.

El clínico de la neuropsicología podrá constatar en los siguientes acápites, que es

precisamente la exploración neuropsicológica, la que ha sido llamada a contribuir con el nivel más
refinado de diagnóstico disponible en la actualidad, en relación a los efectos de este tipo de
trauma sobre el funcionamiento cerebral.

A medida que la población mundial, especialmente en Europa y los Estados Unidos,

envejece, se ha dedicado mayor esfuerzo a diagnosticar y tratar en fase temprana, cuadros de
deterioro neurocognitivo asociados con las fases iniciales de la demencia. Surgió así el esquema
de gradación de las demencias, tanto vascular, como del tipo relacionado con la enfermedad de
Alzheimer, como posibles, probables y definitivas.

En este sentido, las investigaciones se dirigen más y más hacia la detección de desliz
cognitivo o impedimento cognitivo leve, antes de que la demencia se manifieste de tal manera que
no sea posible llevar a cabo ningún tipo de intervención.

La Rama de Neuroepidemiología del Instituto Nacional para Enfermedades

Neurológicas y Derrames Cerebrales de los Estados Unidos, conjuntamente con la Asociación
Internacional sobre la Investigación y la Enseñanza de las Neurociencias, ha establecido
criterios del nivel probable de demencias vasculares. Estos organismos han determinado la
necesidad del uso de instrumentos de exploración neuropsicológica, para la documentación de
deterioro en la memoria y dos dominios cognitivos adicionales, como parte integral de los criterios
de diagnóstico de este nivel de la demencia vascular (Kaszniak y Ditraglia Christenson, 1994).

Por otro lado, el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y de la Comunicación,

también de los Estados Unidos, conjuntamente con la Asociación de la Enfermedad de
 34

Alzheimer y Trastornos Relacionados, han establecido que en el diagnóstico a nivel probable

de esta condición, el deterioro cognitivo identificado clínicamente debe ser confirmado por la
valoración neuropsicológica, documentando déficits en por lo menos dos áreas de funcionamiento
cognitivo (Kaszniak y Ditraglia Christenson, (1994).

A medida que van surgiendo medicamentos para el tratamiento de condiciones que

previamente no tenían esperanza de abordaje médico exitoso, el interés en el aporte de la
neuropsicología a la identificación temprana en el curso de la enfermedad cobra particular
importancia. Un ejemplo de esto ha sido el advenimiento de varios medicamentos que afectan
positivamente el curso de la esclerosis múltiple.

Esta es una condición que había recibido atención en la literatura neuropsicológica desde
hace años. Recientemente, la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de los Estados Unidos
ha incluido en uno de sus boletines clínicos una guía para la valoración de la pérdida cognitiva
(Shiffer, 2004) en el cual el papel de los instrumentos neuropsicológicos es crucial.

Se indicó al principio de esta introducción que la neuropsicología tuvo su mayor auge

cuando los psicólogos empezaron a realizar sus actividades dentro de los servicios de neurología,
en vez de psiquiatría. La relación de la neuropsicología con la neurología, y concretamente con los
neurólogos, es de suma importancia para esta.

En 1996 la Academia Norteamericana de Neurología (American Academy of Neurology)

hizo un pronunciamiento extenso sobre los procedimientos de valoración neuropsicológica de los
adultos, poniéndolos a la consideración de sus miembros. En este informe, se explora la utilidad
que la valoración neuropsicológica tiene en el trabajo de los neurólogos, como parte del proceso
diagnóstico al cual son sometidos sus pacientes.

En este informe, la Academia Norteamericana de Neurología indica que las

enfermedades cerebrales producen habitualmente cambios en la conducta, los cuales incluyen
impedimentos de las capacidades cognitivas, así como síntomas denominados neuropsiquiátricos.
Una de las primeras afirmaciones hechas en este informe es que la exploración neuropsicológica,
es una de las herramientas disponibles en la actualidad, para acumular información cuantitativa
sobre los cambios conductuales de los pacientes con enfermedades neurológicas conocidas, o
aquellos que se les considere estar en riesgo de presentar algún tipo de disfunción o lesión
cerebral.

Los autores de este informe indicaron que los procedimientos neuropsicológicos tienen la
ventaja de ser objetivos, seguros, fáciles de transportar y relevantes a la integridad funcional del
cerebro. Recomiendan que en la interpretación de los hallazgos neuropsicológicos se tomen en
cuenta las variables de la edad, la educación, el nivel socio-económico y los antecedentes
culturales de los pacientes, ya que estos pueden afectar la ejecución en los instrumentos
neuropsicológicos y pueden influir sobre las conclusiones que se derivan a partir de la evaluación.

Se hace insistencia, dentro de este informe, que los instrumentos neuropsicológicos

utilizados por los clínicos de esta profesión deben poseer características psicométricas sólidas,
tales como la validez y la confiabilidad. Este pronunciamiento hace hincapié en que el nivel de
intervención o aporte de la valoración neuropsicológica es funcional en su naturaleza y no
 35

necesariamente refleja directamente la fisiopatología subyacente. Este punto de vista se deriva,

como se vio con anterioridad en este capítulo, de los postulados de uno de los padres de la
neuropsicología, Alexandr R. Luria (1966, 1974) y forma parte de la filosofía de trabajo que se
maneja en este manual.

A través de todo este informe se resalta el valor de la importancia de tomar en cuenta las
variables demográficas de los pacientes cuando se les administra instrumentos neurológicos, a
partir de los cuales se obtienen hallazgos que sirven de base para afirmaciones interpretativas.
Dentro de este manual, se ha hace el esfuerzo de proveerle al clínico de la neuropsicología la
mejor información posible sobre las variables demográficas de los pacientes, incluyendo en todos
los casos la edad cronológica y el nivel educativo. En tanto es posible, se hacen comentarios en
relación a la composición de las muestras estudiadas en las diferentes investigaciones reseñadas
en términos de la composición por sexo.

En relación a los traumatismos craneoencefálicos, el informe de la Academia

Norteamericana de Neurología indica que el uso de la valoración neuropsicológica es
sumamente útil, precisamente en casos en que los déficits presentados por los pacientes son
sutiles y no fácilmente identificados por medio de otras técnicas.

Referente a las enfermedades cerebro-vasculares, el informe de la Academia

Norteamericana de Neurología indica que la evaluación neuropsicológica no juega un papel tan
importante durante las primeras fases de la enfermedad en la que se evidencian déficits severos.
Sin embargo, en el caso de la demencia vascular, la valoración neuropsicológica puede identificar
déficits muy tempranos en el transcurso de la condición y contribuir al diagnóstico diferencial.

El informe destacó también otras condiciones que conllevan demencia, como pueden ser
la enfermedad de Alzheimer o la depresión. Estos principios se aplican de igual manera a las
manifestaciones iniciales de demencia en los casos de la enfermedad de Parkinson.

En relación a la encefalopatía que acompaña la infección del virus de inmunodeficiencia

humana (VIH), el informe de la Academia Norteamericana de Neurología indica que la
exploración neuropsicológica ha sido aplicada de forma extensa en la evaluación de pacientes
seropositivos y que empiezan a manifestar indicios sutiles de la demencia que puede acompañar a
esta condición.

En relación a la esclerosis múltiple, el informe de la Academia Norteamericana de

Neurología indica que, tradicionalmente se ha subestimado el impacto de esta condición sobre el
funcionamiento neurocognitivo de los pacientes. Indicaron los autores de este informe que en
aproximadamente la mitad de los casos de los pacientes con esclerosis múltiple, estos no se dan
cuenta de que padecen déficits neurocognitivos. El uso de la exploración neuropsicológica, según
los autores de este informe, ofrece la posibilidad de que se tenga una mejor información en
relación al curso y pronóstico de la misma para poder planificar adecuadamente su manejo.

En relación a la epilepsia, el informe de la Academia Norteamericana de Neurología

indica que el uso de la valoración neuropsicológica es particularmente valioso en la evaluación de
pacientes que van a ser sometidos a lobectomías temporales. Se lleva a cabo la evaluación
 36

cognitiva cuando el hemisferio que va hacer operado se anestesia durante el transcurso del test
de WADA.

En relación a la contaminación neuro-tóxica, los autores de este informe indicaron que

haber sido expuesto a sustancias neuro-tóxicas frecuentemente resulta en quejas de dificultades
en la concentración, trastorno de atención, y fallas de memoria, los cuales pueden ser validados
de forma objetiva por medio de la exploración neuropsicológica. Es muy importante, en este caso,
que se lleven a cabo evaluaciones completas de aquellas personas que están en riesgo de sufrir
trastornos neuro-tóxicos, como pueden ser obreros, o trabajadores que han sido expuestos a
solventes u otros agentes tóxicos dentro del marco industrial.

La evaluación neuropsicológica, según el informe referido, puede ser útil también en

pacientes que sufren dolor crónico. En este caso, sin embargo, los autores de este informe
hicieron mayor hincapié en el uso de instrumentos que valoran el estado emocional del paciente,
en vez del estado neurocognitivo del mismo. En este mismo orden de ideas, los autores de este
informe indicaron que es importante que se pueda llevara a cabo una evaluación de la
personalidad de los pacientes que sufren condiciones neurológicas.

En el terreno de aplicación médico legal, según los autores del informe de la Academia
Norteamericana de Neurología, la documentación neuropsicológica es importante al punto de
ser crítica en aquellos casos donde hay litigio en relación a impedimentos cognitivos. En este
sentido, estos autores indicaron que la valoración neuropsicológica ofrece datos objetivos, que si
bien pueden ser interpretados indebidamente, dándole una mayor importancia a los síntomas
presentados por los pacientes de lo que verdaderamente pueden tener, sirven como una manera
objetiva para documentar y cuantificar daños que puede haber sufrido una persona en una
situación determinada.

Por último, indicaron estos autores, que existen instrumentos neuropsicológicos

específicos para detectar la tendencia que puedan tener algunos pacientes para fingir o para
exagerar sus problemas con fines de beneficios secundarios en el terreno médico legal.

El informe de la Academia Norteamericana de Neurología exhorta a los clínicos de la

neurología que se avalen de inter-consultas neuropsicológicas en aquellos casos en que los
déficits del estado mental del paciente sean leves o cuestionables y que se necesite una
evaluación más precisa para establecer la presencia de anomalías y hacer un diagnóstico
diferencial de otros procesos como puede ser el transcurso de la edad.

Se les sugiere que haya una inter-consulta neuropsicológica si hay necesidad de

cuantificar de alguna manera las dificultades presentadas por el paciente, cuando la información
debe ser utilizada para predecir el pronóstico y en el seguimiento del curso de una enfermedad, ya
sea en dirección a la recuperación o hacia el empeoramiento de la misma.

También se les exhorta a que se utilice la inter-consulta neuropsicológica cuando hay

necesidad de caracterizar áreas débiles y áreas fuertes de un paciente determinado como parte
de la preparación de un plan de manejo o de rehabilitación o cuando se hacen recomendaciones
sobre la conveniencia de que los pacientes regresen al trabajo o la escuela.
 37

Otra área de interfase entre la neuropsicología y la neurología que señala el documento

referido, ocurre cuando el neuropsicólogo puede proveer directamente otros servicios específicos
de rehabilitación o de terapia, así como cuando los datos neuropsicológicos pueden ofrecer un
perfil mucho más detallado de las funciones del paciente para ser complementario con los datos
obtenidos a través de la clínica, el laboratorio y el uso de imágenes. También esto se puede hacer
cuando el paciente está siendo considerado para ser sometido a cirugía para la epilepsia y cuando
hay algún tipo de litigio que tiene que ver con el estado cognitivo de paciente.

El documento en cuestión sugiere que las exploraciones neuropsicológicas, deben ser

flexibles para que respondan a las preguntas específicas que se plantean en relación al
diagnóstico del paciente. En este documento se mencionan unas series de instrumentos
neuropsicológicos específicos, los cuales se encuentran, precisamente, dentro de los que se han
escogido para ser reseñados en este manual.

En resumen, el informe de la Academia Norteamericana de Neurología, concluye que la

mayoría de los instrumentos neuropsicológicos han establecido un nivel suficiente de validez y
confiabilidad y que la información que se genera a partir de ellos puede ser utilizada con
confianza, cuando estos son administrados utilizando los métodos adecuados y cuando son
interpretados por un profesional competente y con suficiente experiencia. En el documento se le
recomienda al pleno de la Academia Norteamericana de Neurología que se considere la
exploración neuropsicológica como una tecnología bien establecida y aceptada como apropiada.

Este tipo de pronunciamiento hace que la valoración neuropsicológica tenga un respaldo

oficial, tanto de sectores gubernamentales como privados, y que se cuente con esta para el
diagnóstico de enfermedades del momento en países de Europa y los Estados Unidos, donde
cada día aumenta la incidencia y la prevalencia de estas condiciones.

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