Princípios das terapias dermatológicas

Tratamento dos distúrbios da pele

Os medicamentos tópicos constituem o tratamento principal dos distúrbios da pele. Os medicamentos sistêmicos são
ingeridos por via oral ou injetados, distribuindo-se, assim, por todo o corpo. Em raras ocasiões, quando é necessário
aplicar um medicamento de concentração elevada na zona afetada, o médico pode injetar um medicamento logo
abaixo da pele (injeção intradérmica).
Para certos tratamentos tópicos, o sucesso da terapia também pode depender do:
 Veículo (o princípio inativo no qual o medicamento é liberado na pele)
 Tipo de curativo usado

Veículos
 Pós
 Líquidos
 Combinação de líquido e óleo.

O princípio ativo em um preparado tópico mistura-se com um princípio inativo (chamado veículo), o qual influencia a
eficácia terapêutica e pode até causar efeitos adversos. Em geral, preparações aquosas e à base de álcool são secantes
devido à evaporação do líquido e usadas em condições inflamatórias agudas. Pós também são secantes. As
preparações à base de óleo são emolientes e preferidas em casos de inflamações crônicas.
O veículo determina a consistência do produto (ex. espessa e oleosa ou fina e aquosa) e se o princípio ativo
permanece na superfície ou penetra na pele. Muitos preparados estão disponíveis em diversas concentrações. A
escolha depende do local em que será aplicado, seu aspecto e a conveniência de aplicá-lo e deixá-lo no local.

Pós
Pós são formas secas de substâncias usadas para proteger áreas em que uma região da pele fricciona outra, por
exemplo, entre os dedos dos pés ou as nádegas, nas axilas ou na virilha ou sob as mamas. Podem ser misturados com
agentes ativos para liberar a droga terapêutica. São prescritos para lesões em áreas úmidas ou intertriginosas.

Líquidos
Os veículos líquidos abrangem
 Banhos e compressas
 Espumas
 Soluções
 Loções
 Géis
Banhos e imersões são usados quando o tratamento deve abranger grandes áreas do corpo, como em extensa
dermatite de contato ou dermatite atópica. Essa técnica é usada na forma de banho de assento em tratamentos para
problemas leves da pele, como hemorroidas. Banhos não são usados com frequência para aplicar medicamentos
fortes que requerem receita médica devido à dificuldade de controlar a quantidade de medicamento fornecida.
Espumas são preparações emolientes em aerossol que usam uma base de álcool ou algum calmante para a pele
(emoliente) ou à base de álcool. Rapidamente absorvidas e são usadas em áreas do corpo cobertas de pelos.
Soluções são ingredientes dissolvidos em solvente, ou seja, líquidos nos quais se dissolve um medicamento. Os
líquidos mais comumente usados são álcool, propilenoglicol, polietilenoglicol e água corrente. As soluções são
convenientes para aplicação, sobretudo em distúrbios do couro cabeludo como psoríase ou dermatite seborreica. As
soluções tendem a secar em vez de umedecer a pele, mas o efeito secativo é útil para distúrbios da pele úmidos, que
supuram (exsudam). Dependendo do veículo usado, as soluções podem causar irritação na pele, principalmente
quando as soluções com álcool e propilenoglicol forem aplicadas em ferimentos abertos.
Loções são emulsões à base de água, semelhantes aos cremes. São suspensões de material pulverizado, finamente
disperso numa base aquosa ou de óleo e água. Elas são menos eficazes que pomadas, cremes e géis para fornecer os
medicamentos à pele e são consideradas de menor potência em certa concentração do medicamento. No entanto, as
loções têm uma série de efeitos benéficos. São facilmente aplicadas em regiões pilosas. Elas resfriam e secam lesões
inflamatórias agudas e exsudativas, como na dermatite de contato, tinha do pé e tinha crural.
Géis são ingredientes em suspensão em um solvente espessado por polímeros, ou seja, são substâncias de base
aquosa ou de base alcoólica, espessas, sem óleo nem gordura. Géis costumam ser mais eficazes para liberação
controlada de agentes tópicos. A pele não absorve os géis tão bem quanto as preparações que contêm óleo ou
gordura. Sendo assim mais eficazes em problemas que requeiram absorção lenta, como acne, rosácea e psoríase do
couro cabeludo. Os géis tendem a causar irritação em ferimentos abertos e pele enferma.

Combinação de veículos
 Cremes
 Pomadas

A combinação de veículos em geral contém óleo e água, mas pode também conter propileno ou polietilenoglicol.
Cremes são as preparações mais usadas, emulsões semissólidas de óleo na água, isso quer dizer que é basicamente
água com um componente de óleo. Já a pomada é pouca água misturada principalmente com óleo. Eles são fáceis de
aplicar, usados para hidratar e resfriar e quando há exsudação. Eles desaparecem ao serem friccionados na pele.
Causam relativamente pouca irritação.
Pomadas são constituídas por óleos, com pouca ou nenhuma água. Elas podem fazer sujeira, são gordurosas e difíceis
de lavar. Pomadas são ótimos lubrificantes e aumentam a penetração das drogas devido à sua natureza oclusiva.
Geralmente, são mais eficazes do que os cremes para fornecer os princípios ativos à pele; uma dada concentração da
droga é tipicamente mais potente em uma pomada. São indicadas em lesões liquenificadas e naquelas com crostas
espessas ou muito escamosas, como psoríase e líquen simples crônico. As pomadas causam menos irritação do que os
cremes e muito menos que géis, loções e soluções para ferimentos abertos, como erosões ou úlceras. Atuam melhor
quando aplicadas após o banho ou depois de umedecer a pele com água.
Tipos de medicamentos tópicos
Os tratamentos dermatológicos tópicos compreendem
 Agentes de limpeza
 Agentes protetores
 Agentes hidratantes (emolientes e suavizantes da pele)
 Agente antipruriginosos
 Agentes anti-inflamatórios
 Agentes anti-infecciosos
 Agentes Secantes (adstringentes que precipitam proteína enrugando e contraindo a pele)
 Agentes Queratolíticos (suavizam, afrouxam e facilitam a esfoliação das células escamosas da epiderme)

Agentes de limpeza
Os principais agentes de limpeza são os sabões, detergentes e solventes. O sabão é o agente mais popular, mas os
detergentes sintéticos também são usados. Os sabões são agentes de limpeza e emulsificação que contêm algum tipo
de gordura ou soda cáustica, ao passo que os detergentes são fabricados a partir de derivados de petróleo. Alguns
sabões ressecam a pele, mas outros têm uma base cremosa que provoca menos ressecamento. Xampus infantis são
excelentes agentes de limpeza e geralmente suaves para a pele, bons para limpar ferimentos, cortes e abrasões e
áreas ao redor dos olhos, remover crostas e escamas em casos de psoríase, eczema e outras formas de dermatite.
Lesões agudamente irritadas que supuram são limpas de maneira mais eficaz apenas com água, solução salina e
sabonetes suaves, pois os detergentes e sabões mais ásperos podem irritar a área.
Os agentes de limpeza contêm muitos compostos químicos. Por exemplo, alguns sabonetes contêm substâncias
antibacterianas. Em geral, não melhoram a higiene nem previnem doenças, e seu uso diário pode alterar o equilíbrio
normal de bactérias na pele. Os xampus e as loções anticaspa costumam conter dipiritiona de zinco, sulfato de selênio
ou extratos de alcatrão, que ajudam a tratar a pele escamosa, o eczema e a psoríase do couro cabeludo.
A água é o principal solvente para limpeza. Outro solvente orgânico inclui vaselina, que consegue remover da pele
materiais que não é possível dissolver com água e sabão, como o alcatrão. Quantidades pequenas de álcool podem ser
usadas com segurança para limpar a pele antes de se aplicar injeções ou coletar sangue. O álcool em gel pode ser
usado na higienização diária das mãos quando não for possível lavar as mãos. Outros solventes, como a acetona, a
gasolina e a aguarrás, são administrados na limpeza da pele em ocasiões muito específicas. Esses solventes dissolvem
os óleos naturais da pele, provocando ressecamentos e dermatite de contato irritativa ou, menos comum, alérgica.
Eles também podem ser absorvidos pela pele, resultando em envenenamento. A remoção de cosméticos secos e
alcatrão endurecido na pele requerem pomada à base de vaselina ou um produto de limpeza sem água.

Agentes protetores
Existem muitos tipos diferentes de preparados que ajudam a proteger a pele. Os óleos e pomadas formam uma
barreira oleosa que ajuda a proteger a pele descamada ou irritada e a reter a umidade. Os pós podem proteger as
zonas da pele que friccionam entre si ou contra uma peça de roupa. Os curativos hidrocoloides sintéticos protegem
as úlceras de decúbito (ulcerações provocadas pela pressão) e outras zonas em carne viva. Os filtros e bloqueadores
solares refletem, absorvem ou filtram os raios ultravioletas nocivos.

Agentes hidratantes
Os hidratantes (emolientes) restabelecem a água e a oleosidade da pele e ajudam a manter sua hidratação. Eles
contêm glicerina, óleo mineral ou vaselina e estão disponíveis como loções, cremes, pomadas e óleos de banho. Os
umectantes mais potentes contêm ureia a 2%, ácido láctico de 5 a 12% e ácido glicólico a 10% (concentrações mais
altas do ácido glicólico são usadas como queratolíticos). São mais eficazes quando aplicados com a pele já umedecida
(após o banho). Cremes refrigerantes são emulsões formadas por gorduras, livre de óleos (ex. cera de abelha) e água.

Agentes secativos
O excesso de umidade em áreas intertriginosas (entre os artelhos; no sulco interglúteo, axilas, virilhas e dobras
inframamárias) pode causar irritação e maceração, principalmente em pregas cutâneas onde o ambiente tende a ser
mais quente e mais úmido. As regiões mais comumente afetadas são entre os dedos dos pés ou entre as nádegas, nas
axilas ou nas virilhas, e sob as mamas e nas pregas cutâneas abdominais. Essas áreas úmidas quentes também
constituem um ambiente propício a infecções, especialmente as causadas por fungos e bactérias. Os pós secam a pele
macerada e reduzem a fricção, absorvendo a umidade. Contudo, alguns pós tendem a formar grumos e podem ser
irritantes ao se umedecerem.
Amido de milho e talco em pó é o agente secante mais usado. O pó absorve a umidade da superfície da pele. A
maioria dos preparados de talco apenas varia em suas fragrâncias e embalagens. O talco em pó é mais eficaz do que o
amido de milho, mas não é mais usado em pó infantil, pois pode causar granulomas (inflamação crônica) se inalado.
Não se recomenda o uso de talco em pó na área genital feminina devido a preocupações envolvendo o possível risco
de câncer. O amido de milho é um bom agente secante, mas às vezes pode causar infecções fúngicas. Ocasionalmente
são necessários pós superabsorventes para a secagem de áreas muito úmidas, como a virilha e as axilas.
Soluções que contêm sais de alumínio são agentes secantes comuns em antitranspirantes de venda livre. Doses de
sulfeto de alumínio que requerem receita médica estão disponíveis para o tratamento de transpiração excessiva.
Adstringentes são agentes secantes em forma líquida que precipitam proteínas, ou seja, enrugam e contraem a pele.
As soluções adstringentes mais comumente usadas contêm acetato de alumínio (solução de Burow) e sulfato de
alumínio associado a acetato de cálcio (solução de Domeboro). As soluções de cloreto de alumínio são
frequentemente usadas em casos de hiperidrose. Geralmente aplicados com curativos ou em imersões/compressas,
por serem adstringentes são indicados em eczema infecciosos, lesões supurativas/exsudativas da pele e úlceras de
decúbito (com pressão muito alta). A água de hamamélis também é um adstringente popular.

Agentes antipruriginosos
Os anti-histamínicos, que bloqueiam certos tipos de reações alérgicas, são às vezes incluídos em preparados tópicos
para aliviar a coceira associada às reações alérgicas. Doxepina é um anti-histamínico tópico eficaz para o prurido na
dermatite atópica, líquen simples crônico e eczema numular. Benzocaína tópica e difenidramina são anti-histamínicos
sensibilizantes e não recomendadas, podem desencadear a uma reação alérgica quando aplicado na pele. O consumo
de anti-histamínicos por via oral não parece provocar esse tipo de reações, por isso, para aliviar a coceira, os anti-
histamínicos orais são preferíveis aos tópicos.
Os distúrbios da pele são geralmente acompanhados por coceira. Às vezes, a coceira e dor leve podem ser controladas
com produtos como cânfora de 0,5 a 3%, mentol de 0,1 a 0,2%, cloridrato de pramoxina e EMLA, que contém partes
iguais de lidocaína e prilocaína em um veículo de óleo em água. Os antipruriginosos tópicos são preferíveis aos
sistêmicos (como os anti-histamínicos orais) em pequenas áreas da pele afetadas e o prurido não é intratável. A
calamina tem efeito calmante, mas não especificamente antipruriginosa.

Agentes anti-inflamatórios
A amplitude de potência dos corticoides tópicos varia de leve (classe VII) a superpotente (classe I — Potência relativa
dos corticoides tópicos selecionados). As diferenças intrínsecas quanto à potência são atribuíveis à fluoração ou
cloração (halogenação) do composto.
Os corticoides são mais eficazes nas erupções provocadas por reações alérgicas ou inflamatórias por hera venenosa,
metais, roupa, medicamentos, eczema e muitos outros. Como diminuem a resistência às infecções bacterianas e
fúngicas e inibe a cicatrização de feridas, os corticosteroides geralmente não devem ser aplicados sobre zonas ou
feridas infectadas. Para distúrbios parecidos com a acne, os corticosteroides tópicos tendem a não funcionar muito
bem e podem, por outro lado, provocar erupções parecidas com a acne. Os corticosteroides são às vezes misturados
com medicamentos antifúngicos para ajudar a reduzir a vermelhidão na pele e a coceira e eliminar o fungo.
São base no tratamento da maioria das dermatoses não infecciosas inflamatórias. Os cremes são mais eficazes se
forem aplicados suavemente, até serem absorvidos, são usados na face e em áreas intertriginosas e no tratamento
das dermatoses inflamatórias. Geralmente, as pomadas são as mais fortes. As loções são úteis em áreas
intertriginosas e na face. Os géis no couro cabeludo e em dermatite de contato. As pomadas são úteis em áreas secas
descamativas e quando se requer maior potência. Outro veículo de alta absorção é a película de plástico fina,
aderente, impregnada com o corticosteroide tópico (curativo oclusivo), aumenta a absorção e eficácia do
medicamento e deve permanecer durante toda a noite. Esses curativos normalmente são reservados para doenças
especiais, como psoríase e eczema graves. Os riscos de usar corticosteroides sob um curativo oclusivo incluem o
desenvolvimento de brotoejas (miliária), afinamento da pele (atrofia), estrias, dilatação de vasos sanguíneos na
superfície da pele (telangiectasias), erupção semelhante à acne e infecções bacterianas ou fúngicas. O tipo e a
concentração do corticosteroide na solução determinam a sua potência geral.
A hidrocortisona está disponível em concentrações de até 1%, sem receita (todavia, concentrações de 0,5% ou menos
oferecem poucos benefícios). Inicialmente, costuma-se prescrever corticosteroides fortes e, depois, outros de menor
potência, à medida que o distúrbio melhora. Em geral, são aplicados 2 a 3 vezes ao dia, numa camada fina, mas
formulações mais fortes podem ser aplicadas apenas uma vez por dia. Quando for necessária uma dose mais forte de
corticosteroide tópico em um local ou em uma área pequena que não responde ao tratamento, pode-se injetar o
corticosteroide logo abaixo da pele.
Os corticosteroides devem ser usados com cuidado em áreas em que a pele é fina, como no rosto, e em áreas de
contato natural pele a pele, como as axilas e a virilha. Geralmente usam-se corticosteroides mais fracos nessas áreas
sensíveis no máximo por alguns dias a uma semana. A maioria das dermatoses é tratada com formulações de média a
alta potência; formulações leves são mais indicadas em inflamações moderadas e para uso na face ou em áreas
intertriginosas, nas quais a absorção sistêmica e efeitos adversos locais são mais prováveis.
O uso prolongado em qualquer área pode provocar ruptura da pele, estrias, erupções parecidas com acne e, às vezes,
dermatite de contato ao próprio corticosteroide. A dermatite perioral (erupção vermelha e saliente ao redor da boca e
do queixo) e, às vezes, a dermatite periorbital surge como um efeito colateral com formulações de média e de alta
potência quando utilizadas na face, mas não é comum com as formulações leves. Os corticoides também promovem o
crescimento de fungos. As formulações de alta potência podem inibir as funções da glândula adrenal (supressão da
suprarrenal) em crianças, em áreas extensas da pele ou por longos períodos, principalmente sobre curativos oclusivos.
Vários produtos fitoterápicos que supostamente são anti-inflamatórios, entre os quais os mais populares são a
camomila e a calêndula, são comumente usados em produtos comerciais, embora a sua eficácia não tenha sido bem
estabelecida. Muitas vezes, os produtos fitoterápicos e “naturais” não são padronizados e geralmente provocam
reações alérgicas e irritações na pele.

Os agentes não corticoides anti-inflamatórios compreendem as preparações com alcatrão que são subprodutos da
fabricação de carvão. O alcatrão vem na forma de coaltar, ele retarda a divisão das células da pele e é útil no
tratamento de distúrbios que causam produção excessiva de pele (escamação), como a psoríase. Os efeitos adversos
são: irritação, inflamação dos folículos (foliculite), tingimento de roupas e móveis e fotossensibilização. As
contraindicações são as infecções cutâneas. Diversos fitoterápicos são usados em produtos comerciais, apesar de sua
eficácia não estar bem estabelecida. Entre os mais populares encontramos a camomila e a calêndula.

Agentes anti-infecciosos
 Antibióticos
 Antifúngicos
 Inseticidas
 Agentes antissépticos inespecíficos

Os vírus, as bactérias, os fungos e os parasitas podem infectar a pele. A melhor forma, de longe, de prevenir essas
infecções é lavar a pele cuidadosamente com água e sabão. Agentes de desinfecção fortes são geralmente usados por
enfermeiras e médicos para desinfetar as mãos e prevenir a contaminação dos pacientes. Preparações antibacterianas
são usadas na pele antes da cirurgia para reduzir o número de bactérias na pele e assim prevenir infecções pós-
operatórias. Se ocorrer uma infecção na pele, esta deve ser tratada com medicamentos tópicos ou sistêmicos,
dependendo da gravidade e do tipo da infecção diagnosticada ou suspeita. Os agentes anti-infecciosos tópicos
incluem: antibióticos, antifúngicos e inseticidas.
Os antibióticos tópicos têm poucas utilizações. Clindamicina e eritromicina tópicas são utilizadas como tratamento
principal ou coadjuvante para acne vulgar em pacientes que não desejam ou toleram antibióticos orais. Metronidazol
tópico, sulfacetamida, clindamicina ou eritromicina tópicas são usadas para rosácea. A mupirocina tem uma excelente
cobertura para Gram-positivos (principalmente, Staphylococcus aureus e Streptococcus) e pode ser usada para
tratar impetigo (infecção da pele causada por estafilococos) quando os tecidos profundos não estão afetados.
Antibióticos, como bacitracina e polimixina, foram substituídos por vaselina de uso tópico em cuidados pós-
operatórios de locais de biópsia de pele e para prevenir infecções em arranhões, queimaduras leves e abrasões. A
neomicina tópica pode causar com frequência reação alérgica (dermatite de contato) em relação a outros antibióticos.
A vaselina é tão eficaz quanto os antibióticos e não causa esse tipo de reação alérgica. O uso de antibióticos tópicos e
a limpeza com sabões antissépticos em ferimentos em fase de cicatrização podem de fato retardar a cicatrização.
Os antifúngicos tópicos são indicados no tratamento da candidíase, variedade de dermatofitoses e outras infecções
fúngicas. Porém, esses medicamentos tópicos não são bons para o tratamento de infecções nas unhas causadas por
fungos. Normalmente, as infecções nas unhas são tratadas com antifúngicos orais (geralmente a terbinafina), mas a
recaída é muito comum, mesmo quando são administrados por via oral.
Os inseticidas (como permetrina e Malathion) são usados para tratar infestações de piolhos e escabiose (sarna).
Agentes antissépticos inespecíficos incluem as soluções iodadas (ex. povidona-iodo, clioquinol), violeta de genciana,
preparações com prata (como nitrato de prata e sulfadiazina de prata) e piritionato de zinco. O iodo é indicado como
preparado pré-cirúrgico da pele. A violeta de genciana é usada caso seja necessário um antisséptico ou antimicrobiano
fisicamente estável e barato. As preparações com prata são eficazes no tratamento de queimaduras e úlceras, tendo
forte atividade antimicrobiana; diversos curativos para feridas são impregnados com prata. O piritionato de zinco é
um antifúngico e um ingrediente comum em xampus que tratam descamação causada por psoríase e dermatite
seborreica. Os ferimentos em processo de cicatrização não devem ser tratados com outros antissépticos tópicos,
apenas com prata, pois causam irritações e não favorecem o crescimento frágil (tecido de granulação).

Agentes queratolíticos
Os ceratolíticos são agentes que amolecem/suavizam e facilitam o processo de esfoliação/descamação das células
dérmicas. Os exemplos incluem o ácido salicílico e a ureia.
O ácido salicílico em concentração de 3 a 6% é usado no tratamento de psoríase, dermatite
seborreica, acne e verrugas. Os efeitos adversos são comuns e inclui ardência, irritação e, se grandes áreas da pele
forem cobertas, reações em outras regiões do corpo (toxicidade sistêmica) causadas pela absorção de ácido salicílico.
O ácido salicílico é usado raramente em crianças e bebês, pois eles são mais suscetíveis a reações sistêmicas, exceto
em concentrações muito baixas e por breves períodos.
A ureia pode ser usada para hidratar, acalmar a coceira e reduzir a descamação. Ela é usada geralmente para tratar
acúmulos excessivos de pele na sola do pé (ceratodermia plantar e calos), queratose pilar (saliências secas nas coxas e
na parte de trás dos braços de pessoas com alergias) e pele com ressecamento grave (ictiose). Os efeitos adversos são
irritação e queimação intratáveis. Não deve ser aplicada em grandes superfícies cutâneas.

Curativos
Os curativos protegem ferimentos abertos, facilitam a cicatrização, aumentam a absorção de medicamentos e
protegem as roupas. Os curativos podem ser não oclusivos (não impedem o contato com ar no ferimento) ou
oclusivos (os ferimentos são cobertos e vedados, impedindo o contato com ar).

Curativos não oclusivos

Os mais comuns são curativos com gaze. Eles permitem a aeração máxima da ferida enquanto esta permanecer
coberta, o que é preferível em cicatrização, e permitem a secagem da lesão.
Os curativos úmidos-secos são curativos não oclusivos umedecidos com solução, geralmente soro fisiológico, usados
para auxiliar a limpeza e o desbridamento das lesões espessadas ou crostosas. Os curativos são aplicados úmidos e
removidos depois que a solução tiver evaporado (curativos úmido-secos). Os materiais secos aderem ao curativo.

Curativos oclusivos
Os curativos oclusivos aumentam a absorção, potência e eficácia (e efeitos colaterais) dos medicamentos tópicos.
Filmes impermeáveis transparentes, como polietileno (filme plástico usado na cozinha) ou curativos flexíveis,
transparentes e semipermeáveis são os tipos mais comuns de curativos oclusivos. Os curativos hidrocoloides podem
ser aplicados com cobertura de gaze para proteger e acelerar a cicatrização em pacientes com ulceração cutânea. A
gelatina de óxido de zinco é um curativo oclusivo eficaz para o tratamento de inflamações da pele e úlceras nas
pernas. Os curativos oclusivos aplicados sobre corticosteroides tópicos para proteger e aumentar a absorção, são
utilizados no tratamento de psoríase grave, dermatite atópica, lesões na pele do lúpus eritematoso e dermatite
crônica das mãos, entre outras doenças. Fita plástica impregnada com o corticoide flurandrenolida pode ser usada em
lesões isoladas ou recalcitrantes. Absorção sistêmica dos corticoides tópicos pode ocorrer e causar supressão adrenal.
Os efeitos adversos locais dos corticoides tópicos incluem
 Desenvolvimento de miliária
 Atrofia da pele
 Estrias
 Infecções fúngicas ou bacterianas
 Erupção acneiforme

Outros curativos oclusivos são usados para proteger e auxiliar na cicatrização de queimaduras, ferimentos abertos.
Outros tipos de ferimentos abertos também cicatrizam melhor e mais rapidamente quando mantidos úmidos e sob
um curativo oclusivo. Esses curativos ajudam a manter um nível apropriado de umidade e fornecem condições para a
formação da nova pele. Tais curativos incluem produtos comerciais sofisticados bem como vaselina pura ou uma
pomada antibiótica sob uma bandagem. Curativos especiais de silicone são às vezes usados para queloides.