TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE TROMBOSIS VENOSA ILIO-CAVA

SECUNDARIA A COMPRESION POR MIOMA GIGANTE

Gastambide Norbis MV, Martín Pedrosa M, Gutiérrez Alonso V, San Norberto

E.M. Vaquero Puerta C.

Servicio Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario,

Valladolid.

INTRODUCCIÓN:

El Sindrome Post Trombótico (SPT) y la Trombosis Venosa Profunda (TVP)

son problemas frecuentes tras un primer episodio de trombosis venosa
profunda aguda. Entre un 30 y un 80% de pacientes con un primer episodio de
TVP desarrollarán un SPT, lo que se relaciona con alta morbilidad y una
disminución importante en la calidad de vida.
Diversos estudios demuestran que la trombectomía temprana disminuye la
incidencia de trombosis recurrentes y el desarrollo de SPT. Los tratamientos
endovasculares de recanalización venosa (angioplastia/stent) han demostrado
mejorar los síntomas, con mejores permeabilidades que la cirugía convencional
(1 -3)

CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 30 años, que presenta trombosis venosa profunda
ilio-femoro-poplítea izquierda diagnosticada mediante Eco Doppler.
La RNM muestra un mioma uterino (16 x 10cm) que comprime vena cava
inferior y sector venoso ilíaco común bilateral. (imagen 1)
Se decide colocar un filtro temporal de vena cava infrarrenal, tras el cual se
realiza trombectomía en eje venoso ilio-femoral izquierdo, mediante cateter
Fogarty de doble luz.
Posteriormente se realiza angioplastia ilíaca bilateral mas kissing- stent
autoexpandible en ambas ilíacas comunes (Zilver vena, Cook Medical
14x60mm). En flebografía de control se aprecia estenosis residual en vena
ilíaca externa derecha por lo que se coloca otro stent autoexpandible.
(Wallstent 12x70mm, Boston Scientific). (imagen 2)
En AngioTac post operatorio, se evidencia compresión total del stent iliaco
izquierdo, por lo que se lleva a cabo la resección del mioma uterino de forma
preferente. (imagen 4)
A las 48 horas se realiza nueva trombectomía y angioplastia de stent ilíaco
izquierdo, siendo el control flebográfico satisfactorio. (imagen 5)
La paciente es dada de alta con tratamiento antiagregante y anticoagulante. A
los 3 meses, se encuentra asintomática. En eco-doppler de control se observa
permeabilidad del sector venoso ilio-cavo. (imagen 6)

1 RNM: MIOMA GIGANTE QUE COMPRIME SECTOR VENOSO ILIO-CAVA

2 FLEBOGRAFIA: ANGIOPLASTIA/STENT. STENT AUTOEXPANDIBLE EN AMBAS ILÍACAS COMUNES (Silver

Vena, Cook) MAS WALLSTENT EN ILIACA EXTERNA DERECHA (WALLSTENT, Boston Scientific)

3 TC CONTROL FILTRO CAVA TEMPORAL

 4 A COMPRESIÓN DE STENT ILÍACO IZQUIERDO. 4 B RESECCIÓN MIOMA

5 TROMBECTOMÍA. ANGIOPLASTIA VENOSA ILÍACA IZQUIERDA TRAS RESECCION DE MIOMA

6 ECO DOPPLER DE CONTROL A LOS 3 MESES :

STENT ILÍACO PERMEABLE

DISCUSIÓN

Dentro de la evolución de la TVP, el SPT se considera una causa de elevada

incidencia de morbilidad (6). Esto es más frecuente y de peor pronóstico si la
trombosis venosa es a nivel ilio-femoral; principal vía de drenaje venoso de la
extremidad inferior . (4)
En 1958 Palma describió la derivación femoro femoral con vena safena interna
para aliviar los síntomas por trombosis ilíaca; En las últimas décadas el
tratamiento endovascular venoso mediante angioplastia y stent han mejorado la
capacidad de reconstrucción del sistema venoso mediante tratamiento menos
invasivo. (5)
Actualmente, diversos autores apoyan el desarrollo de la trombolisis directa
por cateter, la cual es mas ventajosa que la trombolisis sistémica permitiendo
una alta concentración de fármaco intra-trombo, optimizando la dosis del
mismo, disminuyendo el tiempo de tratamiento y el riesgo de complicaciones
hemorrágicas. (6)
Por otro lado, el trombo residual a los 6 meses del tratamiento anticoagulante
convencional, dobla el riesgo de TVP recurrente, con las consecuentes
complicaciones, por lo que la trombectomía venosa resulta atractiva, con una
reduccion significativa de la TVP recurrente, disminución de la insuficiencia
valvular y consiguiente disminución del SPT. (4)

Sin embargo, la terapia invasiva mediante trombectomía y trombolisis sin

colocación de stent, resultan en alta tasa de re-trombosis (7), por lo que la
mayoría de los autores apoyan la colocacion primaria de stent venoso iliaco

Numerosos estudios han obtenido muy buenos resultados en la terapia

endovascular venosa mediante angioplastia/stent; resultados comparables e
incluso mejores que la cirugía abierta. (8) con permeabilidades primarias de
mas del 80 %. ( 7)
En 2011 Titus y cols, obtienen permeabilidades primarias de 88% y 78% a los
6 y 24 meses respectivamente; Permeabilidad primaria asistida de 92% y 82%
a los 6 y 24 meses respectivamente y permeabilidad secundaria de 100% y
95% a los 6 y 24 meses respectivamente, lo que concuerda con estudios
previos (7, 9).

Las posibles causas por las cuales el stent en vena ilíaca tenga mejor tasa de
permeabilidad, comparado con el stent en vena femoral o subclavia puede
estar dado por la mayor estabilidad y menor movilidad de su situación pélvica,
asi también, al no estar sometido a la movilidad articular y contracción muscular
de las extremidades. El stent provee protección a la vena, evitando la
compresión externa que puede producir la arteria ilíaca derecha sobre la vena
ilíaca izquierda (Sd May Thurner o Cocket) , también expande su diámetro
remodelando la vena y manteniendo su permeabilidad. (10)

Se describen numerosos artículos de tratamiento endovascular venoso con

muy buenos resultados cuando la causa de trombosis es por Sd de May
Thurner o idiopática, y peores en los tumores extrínsecos y en la trombofilia,
donde la pérdida de permeabilidad primaria de los stent fue prematura tras la
supresión de la terapia anticoagulante; sin embargo la permeabilidad fue
reestablecida una vez se continuó con el tratamiento anticoagulante.(1,10)

En ésta paciente es favorable el hecho de que se trató de un tumor benigno

que se pudo extirpar completamente; Por otro lado está pendiente el estudio
de trombofilia, el cual se realizará una vez suprimido la terapia anticoagulante.
Éste último punto es controvertido ya que la duración de la terapia
anticoagulante en pacientes con stents venosos no esta protocolizada por lo
que serían necesarios mayor número de estudios al respecto. (1)

BIBLIOGRAFÍA

1 Titus JM, Moise MA, Bena J, Lyden SP, and Clair DG. Iliofemoral stenting for
venous occlusive disease . J Vasc Surg 2011;53:706-12

2 Kahn SR. The post-thrombotic syndrome: the forgotten morbidity of

deep vein thrombosis. J Thromb Thrombolysis 2006;21:41-8.

3 Messner MH, Caps MT, Bergelin RO, Manzo RA, Strandness DE Jr.
Propagation, rethrombosis and new thrombus formation after acute
deep venous thrombosis. J Vasc Surg 1995;22:558-67.
.
4) Jenkins JS. Endovascular Therapies to Treat Iliofemoral Deep Venous
Thrombosis. Prog Cardiovasc Dis 2011;54:70-6

5) Gloviczki P, MD. Rutherford. Elsevier. Tratamiento de los trastornos Venosos.

6º edición. Madrid; 2006. 146, 2111-23

6) Vedantham S. Interventional approaches to deep vein thrombosis. Am. J.

Hematol. 87:113-8.
7 Husmann MJ, Heller G, Kalka H, Savolainen H, Do DD, Schmidli J, et al.
Stenting of common iliac vein obstructions combined
with regional thrombolysis and thrombectomy in acute deep vein
thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:87-91.

8 Gloviczki P, Delis KT, Bjarnason H. Endovascular treatment for major

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in vascular surgery. Evanston, (IL): Greenwood Academic; 2005. pp
229-41.

9 Kolbel, T; Lindh, M; Holst, J; Uher, P; Eriksson, K; Sonesson, B; et al.

Extensive acute deep vein thrombosis of the iliocaval segment: midterm results
of thrombolysis and stent placement. J Vasc Inter. Radiol 2007;18:243-50

10 Meng Qing-you, Li Xiao-qiang, Qian Ai-min, Sang Hong-fei, Rong Jian-jie

and Zhu Li-wei. Endovascular treatment of iliac vein compression syndrome
Chinese Medical Journal 2011;124:3281-4