DIVISIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA RABIA HUMANA

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTE AGREDIDO POR ANIMAL SOSPECHOSO DE RABIA
Y CASO DE RABIA HUMANA

I. IDENTIFICACIÓN
1. Fecha de registro: Afiliación:
día / mes / año
2. Nombre del paciente:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

3. Sexo: Masculino Femenino 4. Edad años 5. Peso kg.

6. Domicilio: 7. Localidad:
8. Municipio: 9. Estado 10. Teléfono

II. NOTIFICACIÓN
11.Unidad Médica: Hospital: Región:

III. DATOS DEL ANIMAL CAUSANTE DE LA AGRESIÓN

12. Especie: 13. Condición del Animal: 14. Rabioso confirmado
Perro: Desaparecido: por Laboratorio:
Gato: En Observación:
*Quiróptero: Fecha inicio:
Otro: Fecha Término:
¿Dónde?
Especificar:
Sacrificado: Datos del Resultado:
¿Dónde?

Envió Muestra a Laboratorio:

IV. DATOS DE LA EXPOSICION

15. Fecha: 16. Localización Anatómica: 17. Herida 18. Riesgo

1. Cabeza, cuello, genitales o

extremidades superiores 1. Única 1. Leve
2. Tronco o extremidades
día / mes / año inferiores 2. Múltiple 2. Grave
3. Mucosas

V. ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN
19. Tratamientos antirrábicos previos: SI NO
dia / mes / año
20. No. De Dosis:
21. Aplicaciones previas de inmunoglubulina humana antirrábica: SI NO
 DIVISIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA

dia / mes / año

VI. TRATAMIENTO PREESCRITO

22. Tratamiento Local: 24. Se aplicó vacuna VERO:
23. Aplicación de inmunoglobulina
1. SI 2.NO humana antirrábica (20 UI/Kg. de peso, SI NO
dosis única): Refuerzo con antecedente de
Aseo energético: esquema antirrábico completo:
dia / mes / año
Desinfección: SI NO
Sutura: Local Se aplicó Toxoide Tetánico:
Antibióticos: I.M. SI NO
25. Animal agresor en observación: 26. Control de la Vacunación: 27. Refuerzo cuando se tiene el
antecedente de haber recibido un
Dosis DIA MES AÑO esquema completo por tratamiento
antirrábico:
1a.
2a.
3a. <12 meses: Aplicar 1dosis de refuerzo
4a. 12 a 23 meses: Aplicar 2 dosis de
5a. refuerzo en los días 0 y 3
>24 meses: Aplicar esquema
completo
28. Me comprometo acudir a mi tratamiento y/o dar información sobre el estado del animal que me agredió,
en las citas que indiquen, de lo contrario libero al IMSS de toda responsabilidad.
Nombre: Firma:

VII. ESTADO DEL ANIMAL AGRESOR

29. Fecha Sano Enfermo Sano Enfermo
Primer dia: Séptimo día:
Tercer día: Décimo día:
Quinto día:
VIII. DATOS DE LA ENFERMEDAD
Nota: Llenar esta sección en caso de presentar algunos de los siguientes signos y síntomas:
30. Fecha de inicio de los primeros signos y síntomas:
DIA MES AÑO

31. Signos y Síntomas:

Cefalea Fiebre Dolor radial en los sitios de la agresión
Angustia Paresias Hidrofobia
Aerofobia Fotofobia Parálisis
Salivación Excesiva Deshidratación Delirio, Convulsiones
Muerte Fecha de Defunción
DIA MES AÑO

32. ¿Se realizó autopsia? SI NO 34. Fecha de toma:

33. ¿Se realizó estudio de laboratorio? SI NO
DIA MES AÑO

35. Resultados:
*Cualquier agresión o contacto con saliva de animal silvestre: Murciélago o vampiro, zorrillo, mapache, coyote, otros carnívoros (dar atención antirrábica integral inmediata)
 DIVISIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA

Nombre y cargo de quien elaboró la hoja Vo.Bo.Coordinador de Vigilancia epidemiologica

 UMAE HOSPITAL DE PEDIATRIA C.M
DIVISION DE EPIDEMIO

Carnet de vacunación antirrábica humana

ESTIMADO PACIENTE

TARJETA DE VACUNACIÓN ANTIRR

AL SER AGREDIDO O TENER CONTACTO CON UN
PERRO O GATO QUE SE CONFIRMÓ COMO RABIOSO, O BIEN POR UN
ANIMAL SILVESTRE (MURCIÉLAGO, ZORRILLO, COYOTE, PUMA, MAPACHE,
PRINCIPALMENTE) HACE QUE USTED SE
ENCUENTRE EN RIESGO DE CONTRAER ESTA MORTAL ENFERMEDAD, POR UNIDAD MÉDICA QUE EXPIDE L
LO CUAL DEBERA
SEGUIR ESTRICTAMENTE LAS INDICACIONES DE SU
MEDICO Y ACUDIR PUNTUALMENTE A SUS CITAS
PARA RECIBIR EL ESQUEMA DE VACUNACIÓN QUE
SE INDIQUE, DE NO HACERLO PONE EN RIESGO SU
VIDA Y LA DE SU FAMILIA. LOCALIDAD

MUNICIPIO

Nombre Firma

POR LA SALUD DE USTED Y SU FAMILIA VACUNE A

SU PERRO O GATO CADA AÑO CONTRA LA RABIA.

LA VACUNA Y EL COMPROBANTE DE VACUNACION

SON GRATUITOS

NOMBRE DEL PACIENTE CALENDARIO DE APLIC

ESQUEMA POST EXPOSIC
EDAD SEXO No. DE
DOSIS DIA MES
DOMICILIO 1a 0
CALLE No. 2a 3
3a 7
4a 14
COLONIA LOCALIDAD MPIO 5a 30
 FECHA DE LA AGRESIÓN O CONTACTO
TIPO DE EXPOSICIÓN
LEVE CONTACTO
GRAVE MORDEDURA
LOCALIZACIÓN DE LA HERIDA
CABEZA O INDICAR DOSIS Y FECHA EN CASO DE APLICA
CUELLO TRONCO ANTIRRABICA HUMAN

MIEMBROS SUP. MIEMBROS INF. DOSIS

RECIBIO CURACIÓN SI NO
LOTE

EN CASO DE REFERIR AL PACIENTE A OTRA UNIDAD DE SALUD,

ESPECIFIQUE A CUAL SERA ENVIADO PARA SU SEGUIMIENTO.

UNIDAD MÉDICA
L DE PEDIATRIA C.M.N.O.
VISION DE EPIDEMIOLOGIA

VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA HUMANA

AD MÉDICA QUE EXPIDE LA TARJETA

LENDARIO DE APLICACIÓN
ESQUEMA POST EXPOSICIÓN
FIRMA DEL PERSONAL
AÑO MÉDICO
FECHA EN CASO DE APLICAR INMUNOGLOBULINA
ANTIRRABICA HUMANA.

FECHA

CADUCIDAD
 CALENDARIO DE APLICACIÓN CALENDARIO DE
ESQUEMA POST EXPOSICIÓN ESQUEMA POST

FIRMA DEL
No. DE PERSONAL No. DE
DOSIS DIA MES AÑO MÉDICO DOSIS
1a 0 1a 0
2a 3 2a 3
3a 7 3a 7
4a 14 4a 14
5a 30 5a 30

INDICAR DOSIS Y FECHA EN CASO DE APLICAR INDICAR DOSIS Y FECHA

INMUNOGLOBULINA ANTIRRABICA HUMANA. INMUNOGLOBULINA AN
DOSIS FECHA DOSIS

LOTE CADUCIDAD LOTE

 CALENDARIO DE APLICACIÓN
ESQUEMA POST EXPOSICIÓN

FIRMA DEL
PERSONAL
DIA MES AÑO MÉDICO

INDICAR DOSIS Y FECHA EN CASO DE APLICAR

INMUNOGLOBULINA ANTIRRABICA HUMANA.
FECHA

CADUCIDAD