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Revisão de Anatomia e Histologia Renal

Texto: Jefferson Portella

O exame clínico do sistema renal é muito pobre quando comparado a outros sistemas.

Relações Anatômicas:
• Órgão Retroperitoneal: é pouco acessível à palpação por sua localização, a não ser
quando está muito aumentado ou em pacientes muito magros, crianças, onde é mais
fácil palpar.
• Forma de feijão;
• Marrom avermelhado;
• Estende-se de T12 a L3: o rim oscila com a respiração, descendo de 2 a 3cm na
inspiração.
• 13cm x 7cm x 3cm;
• Peso 130 a 170g cada, 300g de massa renal.
• Fáscia de Gerota: cria um compartimento dentro do retro-peritônio onde se insere o
rim, tendo um papel importante em situações como sangramentos, impedindo sua
expansão.

Secção Frontal:
• Cápsula renal: envolve o rim; é transparente, lisa e
facilmente destacável do parênquima, podendo
perder essas características em doenças renais
crônicas (fica aderida, rugosa, opaca...)
• Córtex: é a parte externa, medindo de 1,5-2cm de
espessura.
– Colunas de Bertin
• Medula: parte interna à córtex.
– Pirâmides (12 a 18): formam a medula renal,
tendo uma base larga em contato com a córtex, e
um ápice, que se liga aos cálices renais.
– Papilas: são a ponta das pirâmides se ligando aos
cálices. Apresentam de 15 a 20 orifícios por onde
sai a urina que acabou de ser formada.
– Ductos de Bellini;
• Pelve Renal
– Cálices: onde as pirâmides deságuam a urina, que então passará por uma série de
cálices menores e maiores, indo em direção ao ureter.

Habitualmente o rim tem uma


artéria renal única que sai
diretamente da aorta, mas não
raramente pode haver também
artérias polares, que saem da
aorta em direção aos pólos
superior e inferior do rim,
sendo uma variação anatômica.
O problema da circulação
arterial renal é que ela não tem
comunicação, sendo chamada
terminal. Isso significa que uma obstrução em um ramo arterial segmentar acarretará em
comprometimento isquêmico de toda uma região irrigada por aquela artéria. As artérias
segmentares se ramificam em arqueadas, que dão origem às artérias interlobulares na
córtex, as quais darão origem às arteríolas aferentes, que dão origem ao glomérulo.
A circulação venosa não difere muito, entretanto, é cheia de comunicantes, o que
protege o rim de uma trombose venosa por exemplo.

Néfron:
• Unidade funcional do rim: dizemos isso por
que um néfron sozinho é capaz de produzir urina,
o que difere de outros órgãos. A urina eliminada
num dia é a soma daquela produzida por todos os
néfrons.
• 1.200.000 néfrons / rim: ao todo temos de 2 a
2,5 milhões de néfrons.

O néfron é dividido em duas partes


completamente diferentes:
• Corpúsculo Renal (Malpighi):
– Glomérulo;
– Cápsula de Bowman: envolve o tufo glomerular.
• Túbulos: divididos em 4 seguimentos:
– T. Proximal;
– Alça de Henle: dividida em descendente e
ascendente.
– T. Contornado Distal;
– T. Coletor;
Temos dois tipos de néfrons:
• Néfrons corticais: tem um glomérulo próximo à superfície e uma alça de Henle curta
não chegando ao córtex. Correspondem a 80% dos néfrons.
• Néfrons justamedulares: o glomérulo está localizado próximo da medula, e a Alça de
Henle mergulha profundamente na medula renal. Correspondem a 15-20% dos néfrons.
Parece que estão envolvidos na formação de uma urina mais concentrada.
Devemos saber que os glomérulos existem apenas na córtex, onde também podem haver
túbulos. Já na medula há apenas túbulos.

Temos a artéria interlobular, que dá origem à arteríola


aferente, a qual dá origem ao tufo glomerular no interior
do glomérulo. Nos rins a arteríola aferente gera essa rede
de capilares glomerulares, que posteriormente origina-se
a arteríola eferente, que depois gera outro sistema
capilar, o sistema capilar peritubular, e só então
originam-se as vênulas. Portanto, temos dois sistemas
capilares, o que difere do resto do organismo, onde
normalmente temos uma arteríola-capilar-vênula.
Corpúsculo Renal:
• Cápsula de Bowman:
– Cels. Epiteliais Parietais
• Espaço de Bowman
• Aparelho
Justaglomerular
– Mácula densa
– Arteríola aferente e
eferente
– Região mesangial
extraglomerular
– Células granulares e
agranulares

• Cels. Endoteliais
– Fenestrações - 700Å
• Membrana Basal
– 3 Camadas (Lâmina
rara interna, densa e
rara externa)
– Colágeno e
glicoproteínas
• Podócitos
– Pedicelos
– Fenda de filtração
(250 a 600Å)

O tufo glomerular é um sistema de capilares todos enovelados, envoltos pela Cápsula de


Bowman. O espaço entre os dois é chamado espaço de Bawman, local onde o filtrado
cai, e posteriormente se dirige ao túbulo contornado proximal. A CB é revestida por uma
única camada de células epiteliais (parietais). Temos, de dentro para fora, as células
endoteliais do capilar glomerular, que são fenestradas, o que difere dos outros tipos de
capilares. Depois vem a membrana basal, que é um tecido colágeno de sustentação.
Depois temos células epiteliais chamadas de podócidos ou células epiteliais viscerais.
Essas células são enormes e emitem diversos ramos, os quais emitem ramos menores
chamados pedicelos, que por sua vez formam um aspecto de fechecler.
Portanto, o conteúdo do capilar glomerular precisa atravessar essas 3 estruturas para
chegar ao espaço de Bowman.

• Glomérulo
– Mesangio
– Cels. Endoteliais
– Membrana Basal
– Cels. Epiteliais
Mesangio
• Cél. Mesangial
• Matriz mesangial
– Laminina
– Fibronectina
– Glicosaminoglicanos
O túbulo contornado distal encosta de novo no glomérulo, num local chamado de
aparelho justaglomerular, que apresenta células epiteliais tubulares que são maiores, ao
que se chama de mácula densa. Nessa região, entre a AA e AE temos células
especializadas em liberar certos mediadores, cujo principal é a renina (outros são PG,
adenosina...). A região escura no meio do glomérulo é chamada de mesângio, com
células mesangiais, que dão sustentação aos capilares e glomérulos e produzem a matriz
mesangial, de tecido conjuntivo. Sabe-se atualmente que, além da função estrutural, o
mesângio tem outras funções (controle hemodinâmico, na permeabilidade do capilar, no
tamanho da superfície capilar, em processos inflamatórios...).
É importante conhecermos essas estruturas por que habitualmente as doenças
glomerulares ocorrem por alterações nessa arquitetura glomerular, podendo afetar os
podócidos, a MB, o endotélio capilar...

Túbulos Renais:
1. Corpúsculo renal
2. 3. Túbulo proximal
(parte convoluta e parte reta)
4. 5. 6. Alça de Henle
(Ramos descendente delgado,
ascendente delgado e
ascendente espesso)
7. Mácula densa
8. 9. Túbulo convoluto distal
10. 11. Túbulo coletor
(cortical e medular)

As células epiteilais tubulares são


chamadas polarizaras, pois um lado é
diferente do outro. Apenas no lado
voltado para a luz tubular é que existem
bombas Na+K+ATPase

Ao lado, temos a imagem de uma biópsia


renal normal, onde podemos observar
diversas estruturas citadas acima como o
glomérulo, os capilares glomerulares,
cápsula de Bowman, espaço de Bowman, e
ao redor, o sistema tubular.
Revisão de Fisiologia Renal (glomerular):

Funções do Rim:
1. Homeostase: estabilidade do meio em que as células vivem, o interstício. Isso inclui
um equilíbrio hidro-eletrolítico adequado, bem como manutenção do equilíbrio ácido-
básico, concentração de íons...
2. Excreção de escorias metabólicas: são os restos do metabolismo que o organismo
deve eliminar.
3. Eliminação de toxinas (drogas): podendo ser tanto substâncias endócrinas (uréia,
que provêm da amônia, não sendo muito tóxica, bilirrubina, mioglobina, como em
pacientes que fazem rabdomiólise) e exógenas (drogas e alguns alimentos, como a
carambola, que não pode ser consumida por pacientes com insuficiência renal).
4. Regulação endócrina da pressão arterial (produção de renina);
5. Controle da massa eritrocitária (eritropoetina);
6. Controle do metabolismo ósseo (1,25 diidroxicolecalciferol);
7. Metabolismo de hormônios (insulina, glucagon, PTH, calcitonina, etc...);
O problema é que o paciente que perde a função renal acaba perdendo a capacidade de
realizar todos esses processos e funções desse órgão, e não estarão comprometidos
apenas os processos de eliminação de escórias como a maioria das pessoas imagina. A
diálise é capaz de substituir parcialmente apenas a excreção de escórias metabólicas,
eliminação de toxinas e a homeostase, mas o paciente acaba perdendo as outras funções.

Fluxo Sanguíneo Renal:


• Fluxo sanguíneo renal – 20 a 25% do débito cardíaco (1200ml/min) ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ fluxo
plasmático 600ml/min. Os rins recebem uma quantidade de sangue enorme em
comparação com sua massa. Como o processo de filtração glomerular não corresponde
à massa celular do sangue, levamos em consideração apenas o plasma, que corresponde
a aproximadamente 60% do volume sanguíneo no hematócrito, podendo variar de
indivíduo para indivíduo, sobretudo em situações de anemia.
• Fluxo sanguínea cortical (75%) > medular (25%): a maior parte do fluxo vai para a
córtex por que é lá que estão os glomérulos e é lá que ocorre a filtração.
• Filtração glomerular 20% do fluxo plasmático (120ml/min) ⇒ ⇒⇒ ⇒ (180L/dia):
20% de 600ml são filtrados, ou seja, 120ml/min que caem no espaço de Bowman e vão
para o TCP, e 480ml/min permanecem nos glomérulos. Os glomérulos produzem um
volume de filtrado de 180L e um dia, aproximadamente 3 vezes o nosso peso por dia!

Determinantes da Filtração Glomerular:


• Pressão hidrostática
• Pressão oncótica
• Coeficiente de filtração:
– Superfície
– Permeabilidade Seletiva Glomerular
• Tamanho
• Carga elétrica
– Albumina 36Å
(CF < 1%)
• Forma
• Flexibilidade
O volume filtrado não é considerado plasma por que não apresenta a mesma
composição, já que a concentração de proteínas não é a mesma, apesar de a de
eletrólitos ser a mesma. O chamado ultra-filtrado glomerular apresenta uma
concentração mínima de proteínas, que não são filtradas, portanto, não contêm
albumina, Igs, proteínas de coagulação...
Nota: o soro difere do plasma por que o primeiro não apresenta fatores de coagulação,
uma vez que esperamos o sangue coagular para que ele seja obtido.

As forças que regem a passagem de líquidos pelos capilares são a oncótica e


hidrostática. Temos uma PH dentro do capilar e fora do mesmo. Essa pressão favorece a
saída de líquidos de dentro da luz para o espaço de Bowman. A PO é determinada
sobretudo pela concentração de proteínas, principalmente albumina. Como a
concentração de proteínas nos capilares é maior, a PO determina o direcionamento do
líquido para o capilar, indo contra o processo de filtração.
A PH é constante por todo os capilares glomerulares, e a PH do EB é semelhante à
existente nos espaços intersticiais do organismo. Como o processo de filtração
glomerular é muito intenso, o líquido sai da luz capilar, e a concentração de proteínas, e
logo, a PO vão crescendo na luz capilar. Entretanto, parece que em humanos, em
situações fisiológicas, a PO não chega a se igualar à PH, e os capilares glomerulares
filtram em toda a sua extensão. Esse equilíbrio pode ser alterado em determinados
processos patológicos em humanos.

O outro determinante da filtração é o chamado coeficiente de filtração. Existem dois


determinantes para a filtração glomerular nesse caso: a superfície de filtração, já que
quanto maior ela for, maior a taxa de filtração. Essa superfície é contada pelo número de
glomérulos funcionantes... então, se um paciente normal perder um rim, perderá metade
da sua superfície de filtração.
O outro determinante é a permeabilidade, relacionada à porosidade da superfície. No
caso dos rins, moléculas pequenas, sódio, potássio, creatinina, uréia... passam por esses
poros. Já Igs por exemplo, não passam, por que são grandes demais.
A albumina é um caso à parte por que ela é do tamanho exato para passar pro esses
poros. O que a impede de passar é um outro fator determinante, a carga elétrica. A
membrana de filtração glomerular tem carga elétrica negativa, então estruturas com
carga negativa têm mais dificuldade de passar por que elas se repelem. Por ter carga
negativa, a albumina não passa pelo processo de filtração.

Autoregulação:
• Fluxo sanguíneo constante entre 80 a 180mmHg:
– Processo intrínseco (desnervado)
– Teoria miogênica e/ou “feedback” túbulo-glomerular
Vasodilatação aferente
Vasoconstrição aferente

O que determina a PH é o coração, que gera uma determinada pressão arterial, a qual se
transmite para os vasos menores. Deve haver uma regulação para impedir que as
alterações de pressão hidrostática determinadas pelo sistema cardiovascular alterem os
fluxos de líquidos entre interstício e vaso, gerando edema.
A auto-regulação é realizada pelas arteríolas. Se induzirmos hipertensão no paciente, as
arteríolas vão reagir com vasoconstrição para impedir que aquele aumento de pressão
arterial não transmita a PH para os capilares. Se isso não ocorresse, o paciente poderia
ter edema em diversos órgãos, gerando edema cerebral, edema agudo de pulmão... o
contrário ocorre na hipotensão, onde a pressão arterial baixa induz à vasodilatação
arteriolar para impedir que a PH caia. Entretanto, essa auto-regulação tem um limite, a
vasodilatação e a vasoconstrição têm um limite para se manter a PH... depois dele, há ou
déficit de perfusão na hipotensão ou aumento da pressão capilar na hipertensão.
Nota: o problema da HAS é justamente por que o organismo reage ao aumento da PA de
uma forma que agrava ainda mais o processo, com vasoconstrição (?).

Existem mediadores intrínsecos que realizam esse processo, mesmo fora do organismo
as arteríolas são capazes de reagir com vasoconstrição ao aumento da pressão em seu
interior. Há também os mecanismos sistêmicos hormonais que comandam o processo.

A lado, temos um esquema que demonstra


um glomérulo, com sua AA e AE, além de
demonstrar a TFG e FSG. Se tivermos uma
vasodilatação aferente, com diminuição na
resistência, o FSR aumenta, assim como a
TFG, já que o sangue chegará com mais
pressão. Quando ocorre vasoconstrição
aferente, o FSR diminui, assim como a TFG,
já que está havendo menor fluxo.
Uma vasodilatação na AE faz com que o
fluxo sanguíneo como um todo aumente, já
que houve diminuição na resistência, mas a
TFG diminui, já que o sangue sai com mais
facilidade do que sofre filtração. Por fim,
uma vasoconstrição eferente tende a
diminuir o fluxo sanguíneo renal como um todo, mas há aumento na TFG, por que
ocorre um aumento da pressão no interior dos capilares glomerulares.
O que temos que entender que é que no glomérulo há uma entrada, a AA, e duas saídas,
a AE e o TCP.
A angiotensina II é um potente vasoconstritor da arteríola eferente, o que irá diminuir o
fluxo renal total, mas aumenta a TFG, facilitando o processo de filtração. Por isso que,
quando damos um IECA, podemos, em algumas situações patológicas, ter prejuízo da
filtração glomerular.