En 1912, Moschcowitz propuso que el prolapso rectal era una hernia

deslizante que asomaba a través de un defecto en la fascia pélvica

a la altura de la pared rectal anterior. En 1968, Broden y Snellman

propusieron una segunda teoría al demostrar mediante cinedefecografía

que un prolapso de espesor completo se inicia como una

invaginación interna del recto con un punto de avance proximal

hacia el borde anal. Esta teoría fue reforzada por Theuerkauf et al.

(1970), quienes utilizaron marcadores radioopacos aplicados en

la mucosa rectal para poner de manifiesto un prolapso secundario

a invaginación.

Hoy en día se acepta que el mecanismo del

prolapso rectal consiste en una invaginación rectal.

Diversos procesos anatómicos relacionados con el prolapso

son un fondo de saco rectouterino o de Douglas peritoneal profundo,

enterocele, pérdida de la fijación rectal posterior, esfínter

anal dilatado, diástasis del elevador del ano, recto y colon

sigmoide redundantes y pérdida de la posición horizontal del

recto, con debilitamiento de sus inserciones sacras y pélvicas. La

reparación ideal de un prolapso rectal debería corregir el mayor

número posible de estas anomalías. A fin de lograr este objetivo,

no se aborda individualmente cada anomalía, sino como una

unidad mediante la reparación de la propia invaginación.

FISIOPATOLOGÍA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las pacientes con prolapso rectal suelen manifestar «ensuciamiento» fecal, prolapso de
tejido a través del complejo esfinteriano anal, secreción mucosa y hemorragia.

El prolapso se encuentra recubierto de mucosa que puede secretar una cantidad importante
de moco, con aparición de prurito y excoriación perianal. La hemorragia se debe a
traumatismos o congestión venosa de la mucosa.

Las pacientes con un prolapso interno (oculto) presentan una evacuación incompleta del
contenido rectal, tenesmo y dolor rectal. El prolapso rectal guarda relación con
enfermedades coexistentes, tales como demencia senil, trastornos neurológicos, trastornos
infecciosos, trastornos del tejido conjuntivo y
bulimia nerviosa.

Además, también se vincula con esfuerzos, estreñimiento, cirugía ginecológica previa e

incontinencia anal.

La realización de esfuerzos (u otras anomalías anatómicas desconocidas) en los hombres y

mujeres más jóvenes puede empujar la pared anterior de la porción superior del recto
contra el conducto anal y causar traumatismos, con aparición de úlceras, irritación y
hemorragia. Es lo que se conoce como úlcera rectal solitaria.

En la Cleveland Clinic, Tjandra et al. (1993) comunicaron que el 18% de las pacientes con
prolapso notificaron esfuerzos y el 42%, estreñimiento, lo que es coherente con el intervalo
del 15-65% descrito en la bibliografía. En el 12% de los casos con prolapso rectal se
constató una úlcera rectal solitaria.
La cirugía ginecológica previa se describe en relación con un prolapso rectal; en nuestro
caso, observamos que el 35% de las pacientes se habían sometido a una histerectomía
previa y que el
38% eran incontinentes.

Una evaluación completa de las mujeres con prolapso rectal debería incluir una valoración
del estreñimiento, la incontinencia urinaria y fecal y otros trastornos del suelo pélvico, tales
como
rectocele, cistocele y enterocele. Es posible que sea necesario realizar una corrección
quirúrgica por etapas o combinada de trastornos del suelo pélvico para resolver los
síntomas de la paciente.

La evaluación de las pacientes con prolapso rectal comienza

con una anamnesis y una exploración física exhaustivas. Esta
evaluación es importante para confirmar el diagnóstico y aportar
información relevante al tomar decisiones con respecto a
las alternativas quirúrgicas. La edad, el grado de actividad, las
enfermedades coexistentes y las condiciones de vida son aspectos
importantes a la hora de determinar el tipo de intervención en
una paciente. En todas las mujeres se obtendrán unos antecedentes
neurológicos, obstétricos y quirúrgicos minuciosos, incluida
la práctica de una histerectomía y reparaciones de prolapsos precedentes.
Se indagará acerca de los síntomas relacionados con
incontinencia fecal y urinaria y estreñimiento.

En ocasiones, el prolapso rectal no es visible externamente en

la exploración inicial. Puede ser necesario un enema Fleet, junto
con la realización de esfuerzos en una silla con orinal, para reproducir
el prolapso. La diferenciación entre un prolapso rectal de
espesor completo y un prolapso hemorroidal es importante. Una
exploración anorrectal minuciosa se inicia con la inspección de la
piel perianal, buscando signos de excoriación por prurito o ensuciamiento
de la mucosa. Ha de evaluarse el reflejo anocutáneo. La
exploración anorrectal digital comprende una evaluación de los
defectos del esfínter anal, junto con las presiones en reposo y de
compresión. En ocasiones se aprecia el segmento que se prolapsa
en la exploración digital. Se buscará un prolapso vaginal asociado,
como rectocele (prolapso vaginal posterior), cistocele (prolapso
vaginal anterior) o enterocele (prolapso del intestino delgado,
habitualmente en el vértice o la porción posterior de la vagina).

Una proctoscopia o sigmoidoscopia flexible resulta necesaria

para descartar la posibilidad de una neoplasia y permite la oportunidad
de realizar una biopsia de úlceras u otras zonas de inflamación
localizada. Dado que una porción notable de las mujeres
con prolapso presentan estreñimiento, incontinencia u otros trastornos
del suelo pélvico asociados, merece la pena incluir algunos
instrumentos de investigación en el estudio diagnóstico de estas
pacientes, en caso necesario. Estos instrumentos pueden consistir
en un estudio con marcadores del tránsito cólico, una defecografía
o una manometría anal. No obstante, han de individualizarse;
es posible que las pacientes sin síntomas asociados no precisen
más estudios diagnósticos aparte de una proctoscopia.