Plantilla de Evaluación Motora del Habla.

Evaluación de los Trastornos Motores del Habla

Nombre:
Número de identificación / Registro Médico (número):
Fecha del examen:
Referido por:
Razón para referir:
Diagnostico medico:
Fecha de inicio del diagnóstico:
Otros antecedentes médicos relevantes / diagnósticos / cirugía
Medicamentos:
Alergias:
Dolor:
Idiomas principales hablados:
Historia educacional:
Ocupación:
Estado de audición:
Estado de la visión:
Traqueotomía:
Ventilación mecánica:

Informe Subjetivo / Paciente:

Observaciones / Evaluación Informal:

Estado Mental (marque todo lo que corresponda):

___ Alerta.
___ Sensible.
___ Cooperativa.
___ Confundido.
___ Letárgico.
___ Impulsivo.
___ No cooperativo.
___ Combativo.
___ No responde.

Las plantillas se basan en el consenso y se proporcionan como un recurso para los miembros de American
Speech - Language - Hearing Association (ASHA). La información incluida en estas plantillas no representa
la política oficial de la ASHA.
 Plantilla de Evaluación Motora del Habla. 2

Motor Oral, Respiración y Fonación.

Labios:
DLN (WNL), Leve, Moderado, Deterioro Severo
Observación en reposo (WNL, edema, eritema, lesión): __________________
Simetría, Rango, Velocidad, Fuerza, Tono:
Fruncido: ____________________________________________________________
Retracción: ___________________________________________________________
Arrugamiento Alterno / retracción _________________________________
Movimiento involuntario (P, ej, Corea, distonía, fasciculaciones, Mioclonías,
Espasmos, Temblor): _________________________________________________________

Lengua:
DLN (WNL), leve, Moderado, Deterioro Severo.
Observación en reposo (WNL, edema, eritema, lesión):
Simetría, Rango, Velocidad, Fuerza, Tono:
Protrusión ______________________________________________________________
Retracción ______________________________________________________________
Lateralización __________________________________________________________
Movimiento Involuntario: _____________________________________________________

Mandíbula:
DLN (WNL), leve, Moderado, Deterioro Severo.
Observación en Reposo: _______________________________________________________
Simetría, Rango, Fuerza, Tono:
Apertura ________________________________________________________________
Cierre ___________________________________________________________________
Lateralización __________________________________________________________
Protrusión _____________________________________________________________
Retractación ____________________________________________________________
Movimiento Involuntario: _____________________________________________________

Paladar Blando:
DLN (WNL, Leve, Moderado, Deterioro Severo.
Observación en Reposo (WNL, edema, eritema, lesión): ___________________
Simetría, Rango, Fuerza, Tono: _______________________________________________
Elevación _______________________________________________________________________
Elevación Sostenida ___________________________________________________________
Alternando Elevación / Relajación ___________________________________________
Movimiento Involuntario:

Las plantillas se basan en el consenso y se proporcionan como un recurso para los miembros de American
Speech - Language - Hearing Association (ASHA). La información incluida en estas plantillas no representa
la política oficial de la ASHA.
 Plantilla de Evaluación Motora del Habla. 3

Respiración / Fonación

Observaciones / Medidas formales administradas: _________________________________________

Actividad. Estímulo. Calidad. Duración. Volumen. Estabilidad.

Fonación. DLN (WNL). ____ Seg. DLN.
Velado. DLN. Monointenso.
Ronco. Deterioro leve. Sonoridad
Áspero / Moderadamente excesiva.
estridente. Severo. Sonoridad
Estrangulado. Gravemente variable.
Severo.
Lectura Oral. DLN. DLN. DLN.
Velado. Deterioro leve. Monointenso.
Ronco. Moderadamente Sonoridad
Áspero / Severo. excesiva.
estridente. Gravemente Sonoridad
Estrangulado. Severo. variable.
Conversación. DLN. DLN. DLN.
Velado. Deterioro leve Monointenso.
Ronco. Moderadamente Sonoridad
Áspero / Severo. excesiva.
estridente. Gravemente Sonoridad
Estrangulado. Severo. variable.

Agilidad Oral: Calificación Diadococinéticas

Duración. Calidad. Comentarios.

P^ ___ / Per 3 Seg. DLN/ Leve/ Moderado/ Severo.
P^ ___ / Per 3 Seg. DLN/ Leve/ Moderado/ Severo.
T^ ___ / Per 3 Seg. DLN/ Leve/ Moderado/ Severo.
P^T^K^ ___ / Per 3 Seg. DLN/ Leve/ Moderado/ Severo.

Otra agilidad oral: _____________________________________________________________________________

Inteligibilidad del Habla

Pruebas estandarizadas de disartria / apraxia: _____________________________________________

Tareas no estandarizadas: ____________________________________________________________________

Estimulo. Severidad. Cometarios.

Fonema. DLN/ Leve/ Moderado/ Severo.
Palabra. DLN/ Leve/ Moderado/ Severo.
Frase DLN/ Leve/ Moderado/ Severo.
Conversación. DLN/ Leve/ Moderado/ Severo.

Las plantillas se basan en el consenso y se proporcionan como un recurso para los miembros de American
Speech - Language - Hearing Association (ASHA). La información incluida en estas plantillas no representa
la política oficial de la ASHA.
 Plantilla de Evaluación Motora del Habla. 4

Uso de la Conciencia / Estrategia:

___ Limitado a no darse cuenta de la discapacidad motora del habla.
___ Conocimiento de la discapacidad motora del habla; incapaz de usar
estrategias para mejorar la inteligibilidad.
___ Utiliza estrategias de forma intermitente para mejorar la inteligibilidad o la
capacidad de escucha del oyente, comprensión del mensaje.
___ Utiliza estrategias de manera efectiva y consistente para mejorar la
inteligibilidad o comprensión del mensaje por parte del oyente.

Recomendaciones:
___ El Habla Motora dentro de los límites normales.
___ Apraxia (leve, leve-moderada, moderada, moderada-severa, grave)
caracterizado por: _____________________________________________________________________
___ (leve, leve-moderada, moderada, moderada-severa, Severa) Disartria
caracterizada por: _____________________________________________________________________

Tipo de disartria:
___ Atáxica.
___ Hipocinética.
___ Hipercinética.
___ Espástica.
___ Flácida.
___ Mixta.
___ Unilateral de motoneurona superior (primera motoneurona).

NOMS Puntuación del Habla Motora (1-7): _____

Impacto en el Funcionamiento de la Discapacidad Motora del Habla:

Limitaciones en Actividad y Restricciones en la Participación (marque

todas las que correspondan):

Leve. Moderado. Severo.

Tareas y demandas generales. ______ ______ ______
Tareas domésticas. ______ ______ ______
Interacciones interpersonales. ______ ______ ______
Educación. ______ ______ ______
Empleo. ______ ______ ______
Comunidad. ______ ______ ______
Otra: ______ ______ ______

Las plantillas se basan en el consenso y se proporcionan como un recurso para los miembros de American
Speech - Language - Hearing Association (ASHA). La información incluida en estas plantillas no representa
la política oficial de la ASHA.
 Plantilla de Evaluación Motora del Habla. 5

Riesgos de Seguridad:

Leve. Moderado. Severo.

Quedarse solo en casa. ______ ______ ______
Viajar solo en su comunidad. ______ ______ ______
Otro: ______ ______ ______

Pronóstico:
___ Bueno.
___ Más o menos.
___ Malo.
Basado en: ______________________________________________________________________________

Recomendaciones: (marque todo lo que corresponda)

___ Tratamiento de patología del habla y lenguaje.
Frecuencia: Duración:
___ Comunicación aumentativa-alternativa o evaluación de dispositivos
generadores de voz.
___ Otras referencias sugeridas:
___ Neurología.
___ Otolaringología.
___ Pulmonología.
___ Otro.

Educación del paciente / familia:

___ Resultados de la evaluación descritos.
___ El paciente expresó su comprensión de la evaluación y el acuerdo con las
metas y el plan de tratamiento.
___ El paciente expresó su comprensión de la evaluación pero rechazó el
tratamiento.
___ Los familiares / cuidadores expresaron su comprensión de la evaluación y el
acuerdo con las metas y el plan de tratamiento.
___ El paciente demostró estrategias recomendadas.
___ Familia / cuidadores demostraron estrategias recomendadas.
___ Paciente requiere mayor educación sobre estrategias.
___ Los familiares / cuidadores requieren educación adicional sobre estrategias.
___ Otro _________________________________________________________________________________

Plan de Tratamiento:

Metas a largo plazo.

Metas a corto plazo.

Las plantillas se basan en el consenso y se proporcionan como un recurso para los miembros de American
Speech - Language - Hearing Association (ASHA). La información incluida en estas plantillas no representa
la política oficial de la ASHA.