INFOQUIMBO Syso-F-01-15

Ver1

FICHA DE REGISTRO Vigencia

desde
2015-01-10

1. DATOS GENERALES
Fecha: 31 01 2015 Evento: FORMACIÓN DE INSTRUCTORES INFOQUIMBO
*Apellido Paterno: BECERRA Fotografía:
Fecha
*Apellido Materno: ORELLANA
Nacimiento:
*Nombres: CAROLINE FATIMA 13 05 81
Profesión: INGENIERIA INDUSTRIAL Lugar: CBBA
Teléfono domicilio: 4297263
Teléfono Celular: 68580000 C.I.: 5204514
E-mail personal: fbo_caroline@hotmail.com Expedido en: Cochabamba
Dirección domicilio: Av. América oeste Nº 1001
Empresa: Cargo:
E-mail de empresa: Teléf. Empresa: Inter.:
Razón Social o Nombre
p/factura: BECERRA N.I.T.: 5204514010
2. Datos de Especialidad
Profesión: INGENIERIA INDUSTRIAL Años de experiencia 9 AÑOS
Especialidad: ESPECIALIDAD EN GESTION DE SEGURIDAD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
Cursos en Materiales Peligrosos:
Unidad: Horas Aula:
Cursos en Materiales Peligrosos:
Unidad: Horas Aula:
Cursos en Materiales Peligrosos:
Unidad: Horas Aula:

3. COMPROMISOS Y REGLAMENTOS

1º Declaro entender y comprometerme a cumplir el reglamento de capacitación brindada

SI NO
por la Fundación Boliviana de Seguridad y Salud Ocupacional.

Firma del Alumno

*Estos datos serán los que se consignen en los certificados, es responsabilidad del participante comunicar, cualquier cambio en los datos
brindados inicialmente.

IMPORTANTE: ADJUNTAR 2 FOTOGRAFIAS 3X3 FONDO ROJO PARA LA EMISIÓN DE CREDENCIALES