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Carrera de Nutrición
a) Datos generales
Nombre completo:________________________________________________________________________
Escolaridad:________________________
Departamento______________________
Residencia actual:______________________________________
Motivo de consulta:
_______________________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________________
1
d) Antecedentes Patológicos familiares
___ HTA: ___ Ovario poliquístico:
___ Dislipidemias: ___ Litiasis biliar:
___ Diabetes Mellitus: ___ Cáncer:
___ Enfermedad tiroidea: ___ Trastorno psiquiátrico:
___ Obesidad: ___ Insuficiencia ponderal:
___ Arteriosclerosis: ___ ACV:
___ Enfermedades respiratorias: ___ Arterioesclerosis:
___ Enfermedades parasitarias/bacterianas Otras
gastrointestinales :
F.O.G. Relación
Micción
Defecación
Apetito
Sed
Sueño
2
¿Ha padecido alguna enfermedad importante?:
_________________________________________________________________
f) Vacunación
BCG
Hepatitis B
al nacimiento
Sabin
Rotavirus:
Pentavalente
Neumococo
SRP
Refuerzos
Otras no PAI
3
g) Hitos del Crecimiento y el Desarrollo
Camina Solo
Corre HITOS
comunicación y lenguaje
Sube gradas con apoyo Sonríe en respuesta a cara ,
voz
Sube gradas de escalón en escalón Balbuceo
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h) Estilo de vida:
Actividad física: Ejercicio:
Leve___ Moderada___ Activa___ Muy Tipo_________________________
activa___ Frecuencia ________Duración ________
¿Cuándo inicio? ______________________________________
Estado de ánimo: Muy feliz___ Feliz___ Inestable___ Apatía___ Triste____ Deprimido___Ninguno ____
j) Estado físico:
Examen físico
Signo clínico Si No Alteración
Desnutrición: hiperqueratosis, Hierro, Zinc, Vit. 𝐵1, Vit. C
Equimosis
Piel Obesidad: acantosis nigricans, estrías Metabolismo hidrocarbonado, cortisol
Ictericia Altos niveles de bilirrubina
Flebitis Hiperglicemia, insuficiencia vascular
Prurito, eccema Alergia alimentaria
Pelo ralo
Cabello y uñas Despigmentado y frágil Hierro, Zinc, Vit. 𝐵1, Vit. K, Vit. A, Vit. 𝐵3
Coiloniquia (uñas en cuchara)
Queilitis,
Vitaminas Hidrosolubles
Labios, encías y Estomatitis,
Vitaminas Hidrosolubles
dientes Gingivitis
Alteración del esmalte dentario Calcio, Flúor
Esclerótica amarilla Altos niveles de bilirrubina
Sequedad
Ojos Queratomalacia
Fotofobia Zinc, Vit. A, Vit. 𝐵2 , Vit. E
Hiperemia
Retinitis pigmentosa
Ensanchamiento epifisario,
Esqueleto Craneotabes Calcio, Vitamina D
Deformidad torácica “en quilla”
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Herpatomegalia, hígado graso Metabolismo lipídico
Hipogonadismo Zinc
Neuropatía Vit. 𝐵1, Vit. 𝐵12
Arritmias Potasio, Calcio, Fósforo
Irregularidaddes menstruales
Acné
Ovarios poliquísticos
Exceso de grasa abdominal
Resistencia a la insulina
Sobrepeso, obesidad
Síndrome de ovario Metaboslimo de
poliquístico y fertilidad Vello facial y corporal anormal los carbohidratos
Concentraciones alatas de
testosterona
Infertilidad
Bajas concentraciones de colesterol
HDL
Triglicéridos altos
Edema facial
Cara, extremidades Edema en extermidades inferiores Malnutrición, Hipoalbuminemia,
superiores e inferiores Edema en extermidades superiores proteinuria
Anasarca
k) Evaluación antropométrica
Talla Peso actual Percentiles Percentiles Percentiles Perimetro del
________m __________kg P/E__________ P/T___________ T/E__________ muslo:
´ ________cm
Diagnóstico: Diagnóstico: Diagnóstico:
_______________ ______________ ______________
l) Evaluación Bioquímica:
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Eritrocitos (RBC) 4.2 – 6.1x10e6/µL
Volumen corpuscular medio (MCV) 80 – 99 fL
Hemoglobina Corpuscular Media 27 – 31 pg
(MCH)
Química Sanguínea Valor
Glucosa en ayuno 74 – 106 mg/dl
Glucosa 2 horas pospandrial < 140mg/dl
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) 4.3 6.0 %
Urea 7 – 18 mg/dl
Creatinina 0.5 – 1.3 mg/dl
Ácido úrico 3.5 – 7.2 mg/dl
Bilirrubina directa 0.00 – 0.2 mg/dl
Bilirrubina total 0.2 -1.2 mg/dl
Lactato deshidrogenasa 81 – 234 U/L
Tiempos de coagulación Valor Valor de referencia
PT 11.8 sec
PT%
PT INR
PTT 21.9
Perfil lipídico Valor
Colesterol total 0 - 200 mg/dl
Colesterol HDL >40 mg/dl
Colesterol LDL Hasta 130 mg/dl
Triglicéridos 30 - 150 mg/dl
Perfil tiroideo Valor
T3 84 – 172 ng/dl
TT4 a T4 4.5 – 12.5 µ g/dl
TSH 0.4 – 4.0 µ IU/ml
Electrolitos Valor
Sodio en suero 138 – 145 mmol/L
Potasio 3.4 – 5.1 mmol/L
Cloro 98 – 107 mmol/L
Calcio 8.5 – 10.1 mg/dl
Fósforo 2.5 – 4.9 mg/dl
Magnesio 1.4 – 2.3 meq/L
Estado proteico Valor
Proteína C Reactiva (PCR) 17.6 mmol/L
Proteínas totales 6.4 - 8 g/dl
Albúmina 3.4 – 5.0 g/dl
Prealbúmina 16 - 40 mg/100 ml
Función hepática Valor
7
Aspartato Aminotransferasa (AST) 15 – 37 U/L
(T.S.G.0.)
Alanina Transaminasa (ALT) 12 – 78 U/L
(T.S.G.P.)
Amilasa 25 -115 U/L
Lipasa 73 – 79 U/L
Antígeno Prostático Específico 0 – 4.0 ng/ml
(PSA)
m) Evaluación Dietética
Alimentos preferidos:
______________________________________________________________________________
8
Alimentos que no le agradan / no acostumbra:
____________________________________________________________________
¿Ha perdido peso en los últimos 6 meses? Si__, Total #kg___ o No____
¿Ha ganado peso en los últimos 6 meses? Si__, Total #kg___ o No____
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CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS
Grupo de Alimento Diaria Semanal Mensual Rara No
alimentos vez
Cereales,
Legumbres y
frutos secos
Frutas
Verduras y
Hortalizas
Leche y
derivados
Carnes,
pescados y
huevo
Grasas y
Aceites
Azúcar y Dulces
10
Alimentos y
bebidas
comerciales
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RECORDATORIO DE 24 HORAS
Desayuno
Merienda
matutina
Almuerzo
Merienda
vespertina
Cena
Después de
cena
Total Kcal
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Elaborado por alumnas de la Carrera de Nutrición de la UNAH: Claudia Elías, Lourdes
Moreno, Nancy Burgos y Mª Fernanda Ramírez. 2017.
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CASO CLÍNICO
Refiere_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
OBJETIVOS
1.
2.
3.
4.
5.
13
ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS: Energéticos, Macronutrientes y Micronutrientes.
Requerimiento de calorías: _________________ Kcal/día.
Distribución
Carbohidratos___________ Lípidos______________ Proteínas_____________
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PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA
PLANIFICACIÓN ALIMENTARIA
DISTRIBUCIÓN DE LOS TIEMPOS DE COMIDA
Tiempo de Hora
comida
Desayuno - am
Merienda - am
Almuerzo - pm
Merienda - pm
Cena - pm
Merienda - pm
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ADECUACIÓN DE PORCIONES SEGÚN GRUPO DE ALIMENTOS
Grupo N° de Calorías CHO (g) Lípidos (g) Proteínas (g)
porciones
Leche descremada
Leche
Vegetales
Frutas
Cereales
Carnes
Grasas
Azucares
APORTE DE LA DIETA
RECOMENDACIÓN
%ADECUACIÓN % % % %
16
MENÚ
Lunes Martes Miércoles
17
MENÚ
s Viernes Sábado
18
RECOMENDACIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
MONITOREO
Indicador Detalle Frecuencia
Antropométrico
Bioquímico
Clínico
Dietético
19
20