Sindromes coronarios agudos

Carlos José jaramillo

Internista - Cardiólogo

En el presente los síndromes coronarios agudos se clasifican y se manejan de acuerdo a los

cambios electrocardiográficos presentes en el paciente que consulta por dolor de pecho o a un
equivalente anginoso o relacionado con un evento que puede originarlo como un perioperatorio o
una intervención coronaria.

Se clasifican en síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST y sin elevación del
segmento ST, dividiéndose estos últimos en angina inestable o infarto agudo de miocardio
dependiendo de si se elevan o no las troponinas en la sangre de los pacientes.

Esto muestra nuevamente la importancia del electrocardiograma en la clínica y muy

especialmente en los escenarios de urgencias. La fisiopatología de estos síndromes tiene que ver
especialmente con la obstrucción parcial o completa de una arteria coronaria después de la
ruptura de la cápsula de una placa ateroesclerótica y la formación de un trombo. Hay otros
mecanismos como son el desbalance entre la oferta y la demanda de oxígeno por parte del
miocardio y su circulación correspondiente, procesos inflamatorios, vasoespasmo o el fragmento
de un émbolo. La obstrucción completa de una de las coronarias por cualquiera de estos
mecanismos causa inicialmente una alteración en la contractilidad miocárdica, luego se presentan
los cambios electrocardiográficos, aparece el dolor característico y finalmente se elevan los
marcadores de necrosis en la sangre periférica. En una reciente publicación en el JACC, la
profesora Virmani y el profesor Valentin Fuster muestran las características histológicas de las
placas; de allí se tomaron las siguientes imágenes que son muy ilustrativas y permiten entender las
presentaciones clínicas:

Después de 20 minutos de ausencia de circulación en una zona del miocardio ésta empieza a
adquirir la característica de necrosis que se aprecian en los siguientes especímenes:

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Los cambios electrocardiográficos van apareciendo a medida que sucede el proceso de isquemia
hiperaguda: elevación de la onda T y del segmento ST jalado por la onda T alta y picuda que le da
una apariencia de ser convexo superior y cuando ya inicia la muerte celular, empieza a aparecer la
onda Q con características patológicas, el segmento ST se hace cóncavo inferior y la onda T va
tornándose negativa. Esta secuenciase aprecia en la siguiente ilustración:

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Los cambios en el ST para ser significativos deben presentarse por lo menos en dos derivaciones
que exploren un área específica del corazón. La ilustración a continuación permite entender cuáles
son las derivaciones que informan sobre cada una de las áreas que está irrigada por una coronaria:

La localización del problema puede determinarse de la siguiente manera:

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Actualmente se designa más apropiadamente infarto de miocardio basal lateral que posterior,
basado en los estudios con resonancia magnética nuclear.

A continuación se muestra como realizar las derivaciones precordiales derechas y las derivaciones
posteriores.

Precordiales derechas Cara Posterior

Escapula

En la siguiente imagen se aprecia un ejemplo de la evolución de los cambios en la ondas en las

primeras horas de un IAM anteroseptal extenso y al cabo de 4 semanas de evolución.

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Los siguientes cuadros ilustran los cambios que se dan pueden dar en la onda T o el segmento ST
cuando el síndrome coronario agudo es sin elevación del ST:

Inversión de onda T

A continuación un ejemplo de un IAM de cara inferior con extensión al ventrículo derecho:

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Cuál es el diagnóstico en este caso?

Hombre de 62 años con 2 horas de dolor precordial:

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Apreciamos elevación del segmento ST de V1 a V6 y en DI y aVL con la correspondiente depresión
del segmento ST en DIII y aVF, lo que permite concluir que se trata de un IAM anteroseptal
extenso.

Veamos esos detalles

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Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

Cuando no se presenta la obstrucción completa de la coronaria, o no se producen cambios en el

electrocardiograma, o son transitorios o inespecíficos, como por ejemplo en el caso de una
paciente que consulta por 4 horas de dolor de pecho característico y en el EKG solo se aprecia la
inversión de la onda T en las derivaciones DII, DIII y aVF, y V6, que puede indicar isquemia, sin ser
característico. Con ese cuadro clínico y esos hallazgos sugestivos de que hay problemas cardiacos,
se hace el diagnostico de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, con alta
probabilidad de que sea un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST. Para hacer
el diagnostico debe esperarse el resultados de un marcador de necrosis miocardica en el momento
del ingreso y en las siguientes horas, así como también si hay cambios dinámicos del segmento ST
que cambien la apreciación.

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