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PLANILLA DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE

CUENTA NÓMINA

Yo (Nosotros), RICHARD SASSINE , identificado(s) en la parte final de la presente solicitud, en mi (nuestra)


condición de representante(s) legal (es) de la sociedad mercantil SOCIEDAD PARA LA EDUCACION INTERNACIONAL
DE GUAYANA (SEIG), Registro Único de Información Fiscal (R.I.F.) Nro. J-30195132-8, le proporciono (amos) la
información correspondiente y demás datos personales del (de los) trabajador (es) de la empresa que represento (amos),
a los fines de proceder a realizar la apertura de cuenta(s) nómina del (de los) trabajador (es) que de seguida se
identifica(n) y cuyo detalle se anexa a esta solicitud mediante la(s) Planilla(s) de Identificación del Cliente Persona
Natural:

DATOS PERSONALES DEL CLIENTE

Código Cuenta Matriz Nro.:

M. 611 (30-05-2019) 1 de 1 Mercantil, C.A., Banco Universal- RIF Nro. J-00002961-0


DOCUMENTO DE NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO:
IDENTIDAD: 11179594 XANDERS RAMON PUERTA FEHR 13/7/1973
LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GENERO: PROFESIÓN U OFICIO
CARACAS VENEZOLANO MASCULINO ADMINISTRADOR:

CONDICIÓN DE CARGA ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD FUENTE DE INGRESO DEL CÓNYUGE:
LA VIVIENDA: FAMILIAR: SOLTERO CÓNYUGE: DEL CÓNYUGE: 140.000,00
PROPIA 4 FLOR VELIZ DIAZ 12658145
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: CONJUTO RESIDENCIAL LA CHURUATA TORRE 7 TELF. (INDIQUE CÓDIGO DE CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL:
PISO 6 APTO 65 ÁREA): XPUERTA@HOTMAIL.COM
286-9627267
PEPE
ACTIVIDAD ECONÓMICA:EMPLEADO ACTIVIDAD ESPECÍFICA:GERENCIA CATEGORÍA ESPECIAL:ADMINISTRATIVO

PERSONA EXPUESTA NOMBRE DEL ENTE IDENTIFICACIÓN DEL


CARGO QUE DESEMPEÑA: PAÍS
POLÍTICAMENTE (PEP) ADSCRIPCIÓN: RELACIONADO:
EL CLIENTE ES (PEP)
SELECCIONE
NO
TIENE PARENTESCO CON (PEP)
SELECCIONE
NO
ES ASOCIADO CERCANO DE
SELECCIONE
(PEP) NO
REFERENCIAS DEL CLIENTE
INSTITUCIÓN DEL SECTOR NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO CIFRAS PROMEDIO:
BANCARIO
REFERENCIAS
BANCO PROVINCIAL CUENTA AHORRO ****************7568 CINCO CIFRAS ALTAS
BANCARIAS
BANCO PROVINCIAL CUENTA CORRIENTE ***************88123 TRES CIFRAS MEDIAS

NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE IDENTIDAD TELÉFONO LOCAL (LÍNEA FIJA) : CELULAR (MÓVIL):
REFERENCIAS VERONICA GOMEZ - 416-9908122
PERSONALES
LUIS OLIVEROS 10.379.297 286-9624896 412-8626643

FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE


NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:
RELACIÓN DE CIMOS J-30195132-8 250.000,00 16-06-2019 ADMINISTRADOR
DEPENDENCIA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: TELF. (INDIQUE CÓDIGO DE ÁREA): RAMO DEL NEGOCIO:
CALLE VIETNAM CON CARRERA INDIA CASA S/N 286- EDUCACION
OTROS ACTIVIDAD GENERADORA DE LOS INGRESOS: INGRESOS MENSUALES: 280.000,00 APROX
INGRESOS VENTAS DE RESPUESTO AUTOMOTRIZ
INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS
MONTO N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR
PROMEDIO
MENSUAL CRÉDITO DÉBITO PAÍS DE ORIGEN PAÍS DESTINO USO MONEDA VIRTUAL

800.000,00 4 30 VENEZUELA VENEZUELA $

CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEA EN MERCANTIL BANCO


NÚMERO DEL PRODUCTO MONEDA

00000000000000000684 BOLIVARES SOBERANOS

00000000000000006546 BOLIVARES SOBERANOS

ORIGEN DE LOS FONDOS: DESTINO DE LOS FONDOS:


SELECCIONE SELECCIONE

Asimismo, certifico (amos) que los datos proporcionados y que remito (imos) a ustedes, han sido verificados por nuestra
organización.

Se hacen dos (2) ejemplares de un mismo tenor y a un solo efecto que las partes firman en cada una de sus páginas en
señal de conformidad con su contenido, en la ciudad de GUAYANA, a los 08 días del mes de JULIO de 2019.

Por CLIENTE

Firma: ____________________________ D.I. Nro.: V-11.179.594

M. 611 (30-05-2019) 2 de 2 Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro. J-00002961-0


PLANILLA DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE
CUENTA NÓMINA

Cargo: Huella Pulgar Derecho

Por EL AUTORIZADO DE LA EMPRESA Fecha

Nombre(s) y Apellido(s): RICHARD SASSINE


D.I. Nro.: V- 08 / 07 / 2019
Cargo: PRESIDENTE Firma:
________________________
Por EL BANCO Código de Unidad

Nombre(s) y Apellido(s): ___________________________ Fecha


Carnet Nro.: ________________________________ Firma: ________________________ ___ / ___ / ______

M. 611 (30-05-2019) 1 de 1 Mercantil, C.A., Banco Universal- RIF Nro. J-00002961-0