Principios de Evaluación en Psicología de La Salud

Cepfrul.
o XII
Principios de evaluación
en Psicología de la Salud
Srspr{eN N. HrvNss y Pervrnr-e Wu-Horr
University of Hawaii at Manoa, EEUU
1.
,
IMPORTANCIA Y FUNCIONES DE LA EVALUACIÓN

EN PsrcolocÍe DE LA sALUD
Los progresos en los principios, la investigación y las aplicaciones clínicas de la

Psicologla de la Salud dependen del grado de exactitud, precisión y validez con que
se midan los fenómenos en esta disciplina. Las estrategias de evaluación l¡s-
trumentos que utilizamos y la manera en que lo hacemos- influyen en los -les
juicios
clínicos que se emiten sobre un paciente con un trastorno de conducta (véase Hay-
nes, 1994). Estas estrategias tienen efectos particularmente importantes sobre el
modelo causal (es decir, la conceptualización del caso y el a¡rálisis funcional) que el
clínico desarrolla de los trastornos comportamentales de un paciente y sobre los
métodos de tratamiento uülizados.
Para ilustrar el importante impacto de la evaluación sobre el juicio clfnico en el
ámbito de la Psicología de la Salud, es suficiente con recordar que r¡no de los obje-
tivos de esta especialidad es predecir los parámetros conductuales de los problemas
de salud probabiüdad, intensidad y duración. Nos puede interesa¡ predecir qué
personas -su
üenen mayor probabiüdad de desa¡rollar hipertensión esencial, o bajo qué
circunstancias es más probable que se desa¡rolle este problema, o la magnitud de los
cambios en la presión arterial en respuesta a diversos estresores (Mathews y cola-
boradores, 1986). Estas estimaciones dependen significativamente de la precisión
con la que podamos medir las respuestas ca¡diovasculares y las va¡iables que las
afectan (por ejemplo, variables dietéticas, catecolaminas, estresores vitales). Si uti-
lizamos instn¡mentos de evaluación o estrategias que proporcionan estimaciones
[3ee]
tÉ
Stephen N. Haynes y Pamela Wu-Holt
imprecisas de estos parámetros, estaremos más expuestos a cometer errores en la

identificación tanto de las personas con riesgo de sufrir hipertensión, como de los
t'actores de riesgo de este problema
Diferentes estrategias de evaluación pueden aportar resultados distintos sobre
las mismas variables y derivar en juicios clínicos diversos. Por ejemplo, la medición
de las respuestas cardiovasculares de un paciente a través de autoregistro diario
(con un manguito de presión circunstancialmente inflado en el hogar), la monitori-
zación automatizada ambul.atoria durante las 24 horas y la evaluación psicofisioló-
gica en el laboratorio, proporcionarán diferentes estimaciones de los niveles basales
cardiovasculares, la reactividad a los estresores y la variabilidad a través del tiempo
y las situaciones (Cacioppo y Petty, 1982). Del mismo modo, la evaluación de los
resultados terapéuticos para el dolor de un paciente puede diferir en función de que
se utilicen medidas subjetivas como el malestar, la movilidad, el estado de ánimo, la
actividad o de que se mida el consumo de medicamentos (Keefe y Wilüams, 1992).
Análogamente, las estimaciones que efectuemos sobre la probabilidad de que un
paciente con dolor crónico se beneficie de las intervenciones psicosociales, depen-
derán de los métodos e instnrmentos de evaluación que utilicemos para medir tanto
el dolor, como los factores que afectan a los resultados terapéuticos (Turk y Mel-
zack, 1992). El grado en el que podemos predecir qué personas desarrollarán difi-
cultades del sueño o qué pacientes con insomnio responderán favorablemente a
intervenciones psicosociales o farmacológicas, estará en función de nuestra habiü-
dad para medir los fenómenos que afectan a los patrones de sqeño, los cuales pue-
den incluir las cogniciones previas al sueño, la dieta, los medicamentos, el ejercicio
o las condiciones estimulares del entorno, entre otros (Hauri, l99l; Lacks y
Morin, 1992; Lichstein y Riedel, 1,994; Riedel y Lichstein, 1994).
Asimismo, los evaluadores, con el fiin de establecer modelos que permitan esti-
mar el riesgo de sufrir un trastorno concreto, tratan de determinar los motivos por
los que algunas personas desa¡rolla¡r alteraciones severas del sueño, trastornos ali-
menticios o respuestas de miedo desproporcionadas tras eventos traumáticos o estre-
sores crónicos (por ejemplo, abuso sexual, accidentes de tráfico, conflictos familia-
res crónicos) (Johnson y Bradlyn, 1988; Miller, 1989). La identificación de
relaciones causales para predecir el riesgo requiere que los parámetros de los even-
tos traumáticos y estresantes sean medidos con eiactitud. Por lo que a esto se refie-
re, la severidad, duración, grado de control percibido y peligro percibido, son algu-
nos de los parámelros importantes de un estresor (Neufeld, 1986; Litt, 1988).
Los juicios sobre el riesgo también requieren una medición precisa de las varia-
bles que median el impacto de los estresores. Estas va¡iables mediadoras pueden
incluir la cantidad y el tipo de apoyo social disponible para la persona, las expe-
riencias previas con el estresor, el control percibido sobre el evento, las creencias del
individuo sobre el papel causal del estresor, las expectativas de autoeficacia y los
factores genéticos y fisiológicos (Heitzmann y Kaplan, 1988; Litt, 1988; Fairbank
y cols., t993).
Como muestran los ejemplos mencionados, la precisión con la que podamos
medir las variables que afectan directamente a los problemas de salud (es decir, las
variables causales y mediadoras) influye en nuestra habilidad para predecir y expli-
F'
Principios de evaluación en Psicología de la Salud 401
car estos trastornos (Haynes, 1992). Los errores en la evaluación incrementan la

probabilidad de emitir juicios clínicos erróneos.
Las estrategias de evaluación también afectan al diseño de los programas de tra-
tamiento en Psicología de la Salud. Esto es debido a que muchos programas de
intervención se dirigen a modificar las variables causales de los problemas y metas
conductuales que son identiñcadas en la evaluación pretratamiento (Haynes, Spain
y Oliveira, 1993). Las diferentes estrategias se centran en variables distintas, lo que
da lugar a estimaciones diferentes de sus parámetros. En consecuencia, los progra-
mas de tratamiento serán también distintos, en función de las estrategias de evalua-
ción que se hayan utilizado (véase la sección especial sobre <<Treatment Implica-
tions of Psychological Assessmenb>, Psychological Assessment, 1993, vol. 5, pági-
nas 251-301).
Para ilustrar el papel que juegan los datos de la evaluación en la planificación
del tratamiento, O'Brien y Haynes (L997) describen el caso de un paciente que reci-
bió tratamiento debido a síntomas hemiparéticos (parálisis parcial de un brazo). Se
implementó una estrategia de evaluación multimétodo, multimodal y multisituacio-
nal. Los métodos de evaluación incluyeron los autoinformes del paciente recogidos
durante la entrevista, la observación de su comportamiento, el registro psicofisioló-
gico de las respuestas a estresores y el autorregistro para identificar las situaciones
estresantes que producían el incremento en la respuesta flexora. Basándose en esta
información, los terapeutas diseñaron y aplicaron con éxito un programa de trata-
miento que combinaba relajación, biofeedback y autoinstruccciones para modificar
las respuestas ante los estresores identificados.
En resumen, las estrategias de evaluación son importantes en Psicología de la
Salud porque afectan a la cantidad, elementos, tipo y validez de la inforrnación que
se obtiene sobre los problemas y objetivos conductualeS.del-paciente, así como de
las variables funcionales causales y no causales asociadas. Esta información, en
consecuencia, puede influir significativamente en el juicio clínico que determina el
tratamiento que debe seguir el individuo.
2. EL DOMINIO DE LA PSICOLOCÍA OB LA SALUD

Y EL CONTENIDO DEL CAPÍTULO
El dominio de la Psicología de la Salud ha sido ampliamente definido en otros
capítulos de este Manual. Su ámbito es tan extenso e inclusivo que excluye muy poco
del tradicional campo de la Psicología Clínica y la Psicopatología (Duncan, 1991).
Los capítulos de los libros de Psicología de la Sah¡d y Medicina Conductual se han
centrado en temas de abuso de sustancias, estrés, afrontamiento, ciclo menstrual,
traumas y défrcit neuropsicológicos y de maduración, respuesta a procedimientos
quirúrgicos y dentales, trastornos del estado de ánimo, estilo de vida (particularmen-
te, dieta y ejercicio), características de personalidad, efectos de la medicación y adhe-
rencia a la misma, trastornos psicofisiológicos (tales como la hipertensión o el asma),
dolor y trastornos del sueño, entre otros (Karoly, 1985; Tryon, 1985; Johnson y
Bradlyn, 1988; Duncan, l99r; Thylor, 1991; Gatchel y Blanchard, rgg3).
L--
402 Stephen N. Haynes y Pamela Wu-Holt
El vasto dominio de esta disciplina también incorpora todos los paradigmas y

métodos de evaluación psicológica, así como muchos métodos de evaluación bioló-
gica. Ejemplos de ello Jerían la evaluación neuropsicológica, psicofisiológica, con-
áuctuai y de la personalidad; estrategias de evaluación de los resultados terapéuti-
cos; análisis cardiovasculares y serológicos; evaluación familiar y marital, y
técnicas de diagnóstico por imagen. Cientos de instrumentos de evaluación han sido
y son empleados en Psicología de la Salud, existiendo diversos libros (por ejemplo,
-Blumenthal,
keefe y 1982; Karoly, 1985; Tryon, 1985; Turk y Melzack, 1992),
capítulos y artículos (por ejemplo, Blanchard y Schwartz,,,1988; Freeman y
Barr¡r, t99-O; Lloyd, 199O; Henningfield y Obarzanek, 1992; Allen y Litten, 1993)
centrados particularmente en las estrategias de evaluación utilizadas en este campo.
Este dóminio tan extenso de la Psicología de la Salud impide realizar en este
capítulo un desa.lrollo pormenorizado de estrategias específicas de evaluación. En
otrbs capítulos de este libro y en muchos libros y capítulos public_ados previamente
se recog-en métodos e instrumentos específicos con esta finalidad. Por tanto, en lugar
de analizar aquí estas cuestiones, nos centraremos fundamentalmente en presentar
los que para nosotros constituyen los más importantes principios_de la evaluación
en piicología de la Salud. Estos principios guían las estrategias utilizadas en la eva-
luación enLste rámbito y afectan a las inferencias derivadas de los datos obtenidos.
A lo largo del capítulo nos centraremos en diversos principios de evaluación:
a) evaluación multimodal y multidimensional, b) evaLuación multimétodo, c) eva-
luación multifuente, d) errores de medida, e) evaluación de variables dinámicas,
y fl integración de los datos de Ia evaluación en el an¿ilisis funcional mediante mode-
ios causales analítico-funcionales. También discutiremos la recíproca causación de
los problemas de salud relacionados con el comportamiento, las bases conceptuales
de las estrategias de evaluación, los modelos causales multivariados e idiosincrási-
cos, la especifrcidad situacional del comportamiento y las relaciones causales, los
niveles dé inferencia en las estrategias de evaluación, la evaluación de series tem-
porales, la discordancia y desincronía, el uso de medidas en agregado, las relacio-
ir"r tro lineales, los principios psicométricos, la relación entre función y validez de
la evaluación, la utilidad del diagnóstico, los parámetros de los trastornos de con-
ducta, las funciones fase-espacio y la naturaleza condicional de la validez de las
inferencias.
Este capítulo se centra en Ia evaluación para la toma de decisiones clínicas en Psi-
cología de la Salud, en conmposición a la evaluación con fines de investigación.
Como hemos señalado anteriormente, los clínicos deben tomar muchas decisiones;
deben identificar y medir los problemas y objetivos conductuales relacionados con la
salud del paciente, identificar y medir sus variables causales, diseñar programas de
intervención clínicay juzgar su efectividad. Los principios de evaluación que se dis-
cuten en este capítuiopuéden guiar estos juicios, sugiriendo métodos para adquirir
datos clínicamenle útiles, válidos y precisos. Adicionalmente, estos principios pueden
guiar estrategias de investigación en Psicología de la Salud, sugiriendo qué variables
áeben medirie y cuáles son las mejores estrategias para reatttzat estas mediciones.
Considerarnos a los lectores conocedores de diversas disciplinas y familiatiza-
dos con los conceptos básicos de la psicometría (tales como la validez y la fiabili-
fl-
principios de evaluación en Psicología de la Salud 403
dad) y con los métodos básicos de evaluación (tales como cuestionarios, autorregis-
ffos, observación directa y registros psicofisiológicos). Los lectores que deseen más
información sobre los conceptos básicos de la medición y los paradigmas y méto-
dos de la evaluación pueden consultar Anastasi (1988), Goldstein y Hersen (1990)
y Murphy y Davidshofer (1991).
3. UNA REVISIÓN DE LOS VTÉTOOOS DE EVALUACIÓN

EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD
La Tabla 1 ilustra la variedad de instrumentos, métodos y paradigmas de eva-

luación que han sido utilizados en Psicología de la Salud y la diversidad de pobla-
ciones en los que han sido aplicados. Esta variedad de estrategias refleja la diversi-
dad de elementos de medición en esta disciplina. Los problemas de interés en
Psicología de la Salud presentan aspectos biológicos, cognitivos y conductuales, por
tanto, sus modelos causales incluyen variables biológicas, comportamentales, cog-
nitivas, de personalidad, sociales y ambientales. Como se expondrá más adelante,
las distintas clases de variables requieren diferentes estrategias y métodos de eva-
luación.
Debido al gran número y diversidad de métodos e instrumentos de evaluación de
que dispone el clínico y el investigador, resulta particularmente importante que las
estrategias de evaluación cuenten con una base empínca y conceptual. Estas estra-
tegias son más efectivas cuando se ajustan a la función de la evaluación, a las carac-
terísticas del problema conductual y a las variables causales que se quieren medir, e
incorporan instrumentos y procedirnientos enfoque funcional de la evalua-
-un
ción- validados. Los errores en la implementación de una estrategia apropiada
comprometerán las inferencias que puedanrealizarse a partir de los datos obtenidos.
El siguiente apartado describe los fundamentos conceptuales y empíricos que guían
las decisiones sobre la evaluación en Psicología de la Salud.
4. FUNDAMENTOS EMPÍRICOS Y CONCEPTUALES

DE LA EVALUACIÓN
4.1. CenecrBrÍsrrcAs MULTTMoDALEs y MULTTDTMENSToNALES DE I-AS coNDUcrAS

DE SALUD Y DE LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
La mayoría de los trastornos conductuales implican diversas modalidades de

respuesta. Los problemas de salud relacionados con el comportamiento son un claro
ejemplo de trastornos multimodales (Krasner, 1992), ya que en ellos generalmente
covarían componentes biológicos, conductuales y cognitivos. Consecuentemente,
pueden ser considerados <<síndromes>> multimodales (grupos de síntomas que tien-
dgl u covariar significativamente). Por ejemplo, el dolór órónico no puede ier defi-
nido mediante una única modalidad de respuesta, ni siquiera mediánte una única
dimensión (por ejemplo, intensidad, frecuencia) (Turk y ly'relzack, Igg2). El dolor
404 Stephen N. Haynes Y Pamela Wu-Holt
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crónico puede constatarse mediante informes subjetivos de dolor, reducciones de la

las res-
actividad física, uso de medicamentos para el dolor, índices elevados de
movilidad reducida, daños tisulares y alteracio-
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nes de las actividades diarias (Dworkin y Whitney, 1992)..Los trastornos
postraumático son otro ejemplo de trastorno multimodal. Estos pueden determinar-
se mediante reacciones fisiblógi"ut de miedo, reexperimentación cognitiva del
evento traumático, culpabilidadielativa al trauma, alteraciones del sueño,
conduc-
1994). Los
tas de evitación y u"""io. de cólera (American Psychiatric Association,
pueden asociarse con anor-
trastornos en la iniciación y el mantenimiento del sueño
uso de
malidades en el EEG, móvimientos nocturnos, alteraciones respiratorias,
medicamentos para dormir, autoinformes de fatiga diurna y estado de ánimo
depre-
en el
sivo (Morin, t9i93). En resumen, la mayoría de los trastornos son
<<ho1íSticQs>>,
sentido de que incluyen todas las modáHdades de respuesta, y debido

a su naturale-
de una manera
za multimodal, no pueden ser adecuadamente estudiados midiendo
simple.
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Los múltiptes modos de expresión de los problemas de salud representan un
para su mediión, ya que generalmente lal diferentes modalidades de y respuesta
(Gannon Hay-
están débilmente correlacionadas (manifiestan baja concordancia)
necesaria-
nes, 1987). La medición del malestar subjetivo de un paciente no aporta
relaciones socia-
mente información sobre lo que el dolor está interflrriendo en sus
les o en su movilidad.
El grado de concordancia multimodal puede también operar como una variable que el
causal en algunos problemas. Gannon y Haynes (1987) han hipotetizado y
grado de concordaricia entre las modaháades- de respuesta cognitiva, conductual
psicofisio-
fisiológica, puede actuar como una variable causal en algunos trastornos
tOgicoí. foi ejeÁplo, un individuo estará más predispuesto a desarrollar una dis-
^manifiesta
función sexual si bajas proporcioneJ de concordancia entre los índices
que no pelci-
subjetivos, cognitivos y fisiológicos dd excitación sexual' Una mujer
mayor fre-
be adecuadamente su grado dJ excitación sexual puede comenzar con
activada' Por tanto' ten-
cuencia actividades sexuales cuando no está sexualmente
drá una alta probabilidad de desamollar una disfunción sexual, dado que los
bajos niveles de
estímulos y situaciones Sexuales estarán a menudo emparejados a
excitación.
La magnitud de covariación entre las modalidades de expresión del y también
problema
puede estar influida por las propias características de estas modalidades
moda-
por las estrategias utilizadas-paia su medición. En primer lugar, las diversas y pre-
distintas
Iidades de respuesta puedenistar influidas por variables causales
retrospec-
sentar diferentes mecanismos subyacentes. Por ejemplo, lrs-e¡periencias
influidas por la severidad de
tivas de una víctima de un trauma estarán fuertemente de
y de evitación esa
la experiencia traum ática. Por el contrario, las conductas de ira
víctima estarán afectadas en mayor medida por las creencias y atribuciones actuales
sobre el evento traumático. magnitud
En segundo lugar, las diferentes modalidades pueden manifestar unacurso tem-
pero presentar un
de respuña similñ, o estar altamente correlacionadas,
variable hace ieferencia a sus dimensiones
poral desigual. El curso temporal de una
3
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Principios de evaluación en Psicología de la Salud
relacionadas con el üempo, como frecuencia y latencia de aparición (Haynes, Blai-

ne y Meyer, 1995). Por ejemplo, los aumentos de la presión sangufnea y de la fre-
cuencia ca¡díaca pueden deberse en ambos casos a un estresor, pero con latencias
considerablemente diferentes.
Muchos estudios que implican la evaluación de series temporales de la conduc-
ta (es decir, varias muestras del comportamiento, por ejemplo, más de 40) también
dernuestran que los parámetros del comportamiento son no estacionarios o dinámi-
cos. La nattnaleza dinámica de la conducta se observa en los cambios diurnos de la
presión sanguínea, los informes subjetivos de dolor, la frecuencia de actividad físi-
ca, los patrones de sueño, el consumo de calorías y el ejercicio, entre otros.
Los trastornos del sueño ilustran la discordancia y dinamismo de los cursos tem-
porales de las diferentes modalidades de respuesta de un trastorno multimodal. En
algunas personas, una disfunción del sueño determinada fisiológicamente puede
producir cogniciones asociadas con esa disfunción. La incapacidad para dormir
(debida, por ejemplo, a abuso de sustancias, estrés o medicamentos) que se produ-
ce en un primer momento, puede derivar en inquietud sobre el inicio del sueño
(Morin, 1993). Este nuevo componente cognitivo puede, consecuentemente, mante-
ner o intensificar el problema de sueño (a pesar de que inicialmente no fue el preci-
pitante del mismo). Además, las modalidades cognitiva y fisiológica de expresión
del insomnio pueden presentar diferentes cursos temporales de respuesta al trata-
miento.
En tercer lugar, cada modalidad de respuesta tiene atributos mrfltiples; puede
caractertza¡se sobre múltiples dimensiones. Por ejemplo, los informes diarios de
dolor subjetivo en pacientes con dolor crónico pueden ser medidos como la máxima
intensidad, la intensidad media y la duración o los patrones cícücos del dolor. Las
múltiples dimensiones de una modalidad de respuesta a menrrdo presentan bajas
magnitudes de covariación (Jensen y Karoly, 1992).
Las variables causales y mediadoras también pueden tener múltiples dimensio-
nes. Por ejemplo, el apoyo social (Cohen y Wills, 1985; Hei¿mann y Kaplan, 1988),
que ha sido considerado como un mediador en las respuestas a estresores a¡nbienta-
les, se puede caractenzar sobre muchas dimensiones. Puede caractertzarse a través
del apoyo emocional percibido, la frecuencia de interacción social positiva, apoyo
económico de la familia y amigos, o apoyo informativo. Los estresores ambientales,
que han sido considerados variables causales de muchos problemas de conducta,
pueden ser igualmente medidos en múltiples dimensiones, tales como intensidad,
duración, controlabilidad, significación psicológica, ciclicidad, predictibiüdad y
proximidad (Asterita, 1985; Krantz, Grunberg y Baum, 1985).
Resumiendo, los problemas de salud relacionados con el comportamiento tienen
múltiples modalidades de respuesta, las cuales presentan, generalmente, bajos nive-
les de covariación. Esta discordancia puede ser una función de: a) la actuación de
diferentes factores causales, b)las diferencias en sus cursos temporales,y c) su natu-
r aleza multidimensional.
4LO Stephen N. Haynes y Pamela Wu-Holt
4.I.1. Implicaciones para la evaluación
La naturaleza multimodal y multidimensional de los problemas y de las varia-

bles causales tiene diversas implicaciones para la evaluación en Psicología de la
Salud: a) todas las medidas de las diferentes modalidades y dimensiones del pro-
blema pueden ser válidas, b) una evaluación minuciosa requiere la medición de múl-
tiples modalidades y dimensiones del problema y de las variables causales, c) la
sélección de las modalidades y las dimensiones objeto de evaluación debe estar fun-
damentada empírica y conceptualmente, y d) las medidas en agregado de va¡iables
multimodales y multidimensionales pueden, en ocasiones, ser úüles y, algunas
veces, disfuncionalmente mola¡es.
4.1.1.1. Validez múltiple y diferencial. Utilidad de las medidas múltiples
A pesar de su baja covariación, todas las mediciones de las diferentes dimen-

siones y modalidades de respuesta de los problemas conductuales y de las variables
causalés pueden ser válidas. Así, el funcionamiento ca¡diovascular puede medi¡se
en términos de los niveles basales en reposo, la magnitud de respuesta ante estreso-
res y el ritmo de recuperación postestrés (Haynes y cols., 1991). Igualmente, como
inditadores del dolor son válidas las medidas cognitivas, afeptivas y conductuales.
Asimismo, tarito la frecuencia de interacción social positiva como la autoevaluación
de la satisfacción pueden ser indicadores válidos del apoyo social (Vaux y colabo-
radores, 1986).
La medición multimodal y multidimensional no implica que todas las modali-
dades y dimensiones sean válidas de la misma manera, en las mismas condiciones
o paruios mismos propósitos. La validez es un constructo multideterminado (Hay-
tt"i y Waialae, lgl4) y Us meüdas de diferentes modalidades y dimensiones pue-
den ier válidas en referencia a distintos criterios y cuando se usan para diferentes
juicios clínicos. Por ejemplo, en algunos c¿lsos, el riuno y grado d9 recuperació1Psicg-
fisiológica ante un eit¡esor puede ser un predictor más potente de la probabilidad de
desarróila¡ un trastorno psicofisiológico (por ejbmplo, un trastorno ca¡diovascula¡),
que la magnitud de respuesta ante el estresor. Sin embargo, la magnitud de la r9s-
puesta poJa" ser un mé¡or predictor de la severidad y la significación psicológica
del estrlsor (Haynes y óoh.-, 1991). Además, la validez relativa de la recu¡reración
postestrés u"rtui la respuesta de estrés, puede diferir entre los trastomos y las situa-
óiones de evaluación (por ejemplo, estresores de laboratorio versus estresores
ambientales naturales). La función de la evaluación en cada situación determinará
cuál es la medida más apropiada. Esto pone de manifiesto la necesidad de que las
estrategias de evaluación cuenten con unas bases conceptuales firmes, temática que
trataremos más adelante.
Principios de evaluación en Psicología de la Salud 4rl
4.1.1.2. Evalusci6n'frtrltiñodal y mulddirr¡en5ional

Dado que las distintas modalidades y dimensiones de los problemas conductua-
les de las variables causales son con frecuencia discordantes, y ya que las medi-
y
das de todas ellas pueden ser válidas, los juicios clínicos se verán fortalecidos si las
estrategias de evaluación incluyen la medición de múltiples modalidades y dimen-
siones de las variables relevantes.
Así, por ejemplo, el diseño de un programa de tratamiento para dificultades de
erección masculina se verá facilitado por una evaluación multimodal que incluya:
a) medidas de la ansiedad subjetiva y el malestar asociado a situaciones y compor-
amientos sexuales específicos, b) biotensiometría (sentido vibratorio del pene),
c) arteiografía y otras medidas fisioiógicas de flujo sanguíneo e integridad neuro-
lógica, d) expectativas de autoeficacia, y e) informes de conductas sexuales (Carey,
Lantinga y Krauss, 1994).IJna estrategia de evaluación centrada únicamente en la
ansiedad o en posibles disfunciones biológicas puede ignorar importantes compo-
nentes y factores causales de la disfunción sexual, lo que llevaría a centrar la inter-
vención únicamente sobre una o dos variables que pueden o no subyacer aI trastor-
no. Además, la evaluación multimodal aporta una evaluación más comprehensiva de
los efectos del programa de intervención.
Poniendo otro ejemplo, la evaluación multimodal de la calidad de vida
(Evans, 1993) o la adaptación a una enfermedad crónica como el cáncer o la diabe-
tes, puede incluir medidas sobre el funcionamiento familiar y marital, la inquietud,
el dolor, la movilidad, el estado de ánimo, el estatus económico, el funcionamiento
laboral y la interacción social (Derogatis, 1986). Al igual que en el ejemplo anterior,
la medición de un único componente aportaría al evaluador una información sesga-
da sobre los déficit en la calidad de vida o del impacto de los tratamientos diseña-
dos para mejorarla.
4.1.1.3. Múltiples objetivos de la evaluación
Hasta aquí hemos visto la evaluación multimodal y multidimensional de los pro-

blemas y de las variables causales de los mismos. Sin embargo, existen otros impor-
tantes objetivos de evaluación en Psicología de la Salud. La selección de los más
apropiados dependerá de la función de la evaluación y variará de unas situaciones a
otras. Los objetivos de evaluación adicionales que pueden facilitar los juicios clíni-
cos incluyen: a) los efectos secundarios del tratamiento, b) las covariaciones de los
problemas de conducta primarios, c) la generalización de los efectos del t¡atamiento
a otras situaciones, personas y momentos, d) las variables independientes en la
implementación del tratamiento, y e) los recursos personales y sociales del paciente.
A los evaluadores a menudo les interesa realizar inferencias sobre el impacto
esperado, aplicabilidad y utilidad de un tratamiento particular en un paciente con-
creto. ¿El tratamiento de control de estímulos será una estrategia efrcaz para los pro-
blemas de sueño de este paciente?, ¿la terapia familiar o marital es útil en los casos
de abuso de sustancias o anorexia nerviosa? La respuesta a estas preguntas está

influida por muchos factores y no sólo por los efectos principales del tratamiento
sobre el problema de conductá primario. El evaluador debe determinar los efectos
del progrâma de tratamiento sobre otras conductas del paciente (por ejemplo, sus
interacciones sociales y relaciones interpersonales), sobre la conducta del sujeto en
otras situaciones y sobre otras personas signifrcativas de su entorno. La recomenda-
ción de .rtr prográma de tratamiento farmacológico para la hipertensión o la diabe-
tes deberíu laposibilidad del significativo estrés interpersonal, asociado
"otrrid"rar
con las disfunciones sexuáles, que produce la medicación. En algunos pacientes, los
efectos secundarios negativos pueden superar a los beneficios percibidos y compro-
meter la adherencia al tiatamiento. Por ello, en ocasiones pueden ser necesarios pro-
cedimientos terapéuticos auxiliares como el asesoramiento marital o tratamientos
alternativos.
Las inferencias sobre la efectividad del tratamiento también dependen del grado
en el que éste ha sido implementado (validez del tratamiento o integridad del trata-
rrúentó). ¿Tomó el paciente las dosis de medicamento prescritas y dentro de los
intervaloJestablecidbs?, ¿modificó sus rutinas de sueño tal y como se indicó en el
tratamiento de control dé estímulos?, ¿practicó la relajación? Todos estos serían
objetivos de evaluación apropiados y convenientes.
4.I.1.4. El nivel de inferencia en la evaluación :
En Psicología de la Salud la evaluación puede darse a diferentes niveles de infe-

rencia número de elementos o componentes subsumidos erl Ia categoría de la
-el
variable (Haynes, Spain y Oliveira, 1993). Los problemas y metas conductuales y
Ias variables causalés pueden darse a un nivel inferior o superior (algunas veces
denominados <<molarn ó ..moleculaD>, <<orden mayoD> u <<orden menoo>)' Un ejem-
plo de problema conductual de alto nivel es la depresión, que puede hacer referen-
Ziu u *úttipt"r fenómenos de bajo nivel como lentitud motora, afecto negativo,
insomnio y trastomos alimenticios.
Todas las variables de alto y bajo nivel pueden ser objetivos apropiados de eva-
luación, dependiendo cle los propósitos de ésta. Sin embargo, los evaluadores a
menudo cometen errores al utilizar instrumentos de evaluación que miden de mane-
ra inadecuada variables de alto nivel. Los instrumentos que arrojan <<puntuaciones>>
sobre variables tales como <<estrés>>, <<calidad de vido> y <<depresión>>, o variables de
personalidad como <<ext¡aversión>> y <<neuroticismo>, aportan datos que no son lo
suficientemente específicos como para guiar el diseño de programas de intervención
u otros juicios clínicos.
pado que las variables de alto nivel est¡án compuestas de muchos elementos (son
variables d1 ugrrgudo), es difícil determinar cuál de esos elementos contribuye a la
puntuaciótr qoé sé obtiene. En consecuencia, su utilidad clínica suele ser escasa. Por
él contrario, las variables de bajo nivel tienen, en general, una mayor utilidad.en.la
toma de decisiones clínicas, yá que se orientan a problemas de comportamiento,
variables causales y estrategias de intervención más específicas'
7-
Principios de evaluación en Psicología de la Salud

4r3
Los datos procedentes de la investigación sobre temas de sensibilidad social,

como el abuso sexual y la violencia matrimonial, indican que los instrumentos de
y
ávaluación de menor nivel de inferencia pueden aportar resultados más útiles
qiira más exactos. Por ejemplo, en una muestra de 132 parejas que demandaron
tiatamiento en un centro de térapia marital, O'Leary, Vivian y Malone (1992) com-
probaron que se obtenía información significativamente diferente sobre <<violencia
iiri"u> en el matrimonio en función de cómo se solicitaba dicha información.
óuando se les pedía que describiesen sus problemas matrimoniales por escrito,
problema. Sin
J O p"t 100 de ias muj-eres consideraban la violencia física como untravés
cuando se lés preguntó específicamente sobre el tema a de entre-
vistas estructuradas o cuéstionarios, el 44 por 100 y el 53 por 100, respectivamen-
"mUurgo,
no con-
te, informaron de violencia física en su matrimonio. A menudo, las esposas
sideraron como <<abusivo>> este tipo de violencia. La conducta del marido era
considerada o no como <<abusiva>> en función de la percepción de la esposa del daño
causado, los pensamientos de Ia mujer de haberlo provocado, la frecuencia en el
puruao,'las áiscutpas del marido y si éste estaba o no intoxicado. En efecto,
<<abuso>> es un conitructo de alto nivel compuesto de múltiples conductas,
atribu-
ciones causales Y creencias.
Las impticaóiones para la evaluación en Psicología de la Salud son claras: las
variables a" UuSo nivel aportan, generalmente, datos más específicos del fenómeno
que interesa al clínico. Si el interés está en las disfunciones sexuales, deben reali-
i*r" preguntas específicas sobre intentos fallidos de relaciones sexuales, propor-
ción de orgasmos, etc., en lugar de preguntas sobre <<dificultades sexuales>>. De la
misrna manera, si el interés eslá en los estresores vitales o la calidad de vida, se pre-
!""t*a específicamente sobre dificultades económicas, problemas de comunicación
én la pafeja y alteraciones de salud, no sobre <<estrés>> en general'
y
4.1.1.5. El foco de la evaluación
Las dimensiones y modalidades de respuesta que se van a evaluar en Psicología

de la Salud deben seleccionarse, debido a su discordancia y a su validez múltiple y
diferencial, en función de los resultados de la investigaiión empírica y de los mode-
los conceptuales del fenómeno que se va a medir. El evaluador debe seleccionar ins-
trumentos de evaluación congruéntes con su objetivo y con las inferencias específi-
cas que se pretenden realizar; además, éstos deben estar en consonancia con los
actuales conocimientos sobre el trastomo en cuestión. Por ejemplo, los dactilógta-
fos pueden ser utilizados para medir la inquietud y los mo¡imientos nocturnos,
estando correlacionados con la eficiencia del sueño (Hauri y Wisbey, 1992)- En un
paciente con trastornos del estado de ánimo, la eficiencia del sueño puede serun fac-
ior causal importante y un objetivo de evaluación. Sin embargo, un dactilógrafo
sería menos útil en la évaluación de los efectos de un tratamiento sobre la latencia
inicial de sueño (asociado, por ejemplo, con dolor agudo, conductas obsesivas y pre-
ocupación), ya que éste es una medida menos exacta de esta dimensión del insom-
nio. Por tanto, al considerar el uso de un dactilógrafo el evaluador debe examinar el
grado en el que los datos que éste aporta son congruentes con las metas de la eva-
luación y con las inferencias que quiere realízat'-
La sólección de los métodos e lnstrumentos de evaluación es importante para los
juicios
"mentos
clínicos en psicología de la Salud. Esto se debe a que los distintos instru-
miden diferentes dimensiones y modalidades de respuesta (a diversos nive-
les de abstracción) y la vaianzaen una modalidad y dimensión no puede ser gene-
ralizadaa otras. Un-programa de tratamiento que reduce con éxito la latencia inicial
de sueño, puede tro r"i igualmente eftcaz en un problema de mântenimiento del
sueño, o irr"r"mentar lá eficiencia general del sueño (Morin, 1993).Igualmente,
"ri
un tratamiento para el dolor crónico puede reducir la intensidad subjetiva de dolor,
pero no su durdción. En resumen, es muy difícil establecer inferencias sobre moda-
iidud"r de respuesta y dimensiones de los trastornos del sueño u otros problemas, a
menos que esas dimensiones Sean medidas directamente.
Las distintas modalidades de expresión de un problema relacionado con la salud
pueden, además, estar afectadas de manéra desigual por diversas variables causales-
Ê1
ot paciente con trastornos dermatológicos, los factores que están afectando al
picor rib¡"ti't o pueden ser distintos de los que afectan a los rasguños, la inflamación
b al uso á" medicamentos (Friedman, Hatch y Paradis, 1993). Dado que las limita-
ciones prácticas impiden realizar una evaluación extensa, el evaluador debe deter-
minar cuidadosa-ente qué modalidades y dimensiones de las variables son las más
interesantes. Igualmenté, debe establecer cuáles son los aspectos de las variables
causales qrr" aótúutr con mayor intensidad sobre el problema que se está estudiando
y cuáles Jon las modalidadós de respuesta y las dimensiones más importantes del
trastorno en un paciente en particular o en un programa de investigación concreto.
4.2. Ennon¡s AsocrADos A Los vrÉropos, FUENTES

E rNsrRUMENTos Ds EvALuecróN
En los anteriores apartados se ha señalado que los juicios clínicos están fuerte-
mente influidos por la modatidad de expresión y por la dimensión del problema y de
las variabtes cau^sales que se midan, asi como p.or el propio nivel de medida. Ahora
bien, en los datos e inferencias que se derivan de la evaluación existen fuentes de
vaianza adicionales, siendo una de las principales el error del instrumento. Cada
método e instmmento difiere en sus fuentes de error de medida. Cada método, sea la
observación en el entorno natural, el autorregistro, los cuestionarios o el registro psi-
cofrsiológico, tiene una fuente de error de medida. Así,la observación natural a menu-
do produóe fuertes efectos reactivos en los participantes (Haynes y Horn,1982). En el
del autorregistro, estos efectos son tan significativos que motivan su inclusión
"usó
como un compoñ"trt" en los programas de tratamiento (Gardner y Cole, 1988). Por su
parte, los datoi recogidos *"^¿luit" entrevistas y cuestionarios están sujetos a las limi-
taciones de la memoria, la interpretación subjetiva de los ítern, las respuestas sesga-
das, la deseabilidad social y la falsificación (Haynes, 1918).
Los instrumentos p,r"d"r, tener diferentes fuentes de enor de medida, a pesar.de
medir lo mismo y .6* idéntico método. Por ejemplo, existen muchos cuestionarios
oara evaluar la depresión (BDI, CESD, CBCL, etc.) (véase revisiones en Car-
Ion, 19g6; Kazdin, 1988; Rehm, LePage y Bailey, 1994) y, sin embargo, cada uno
á" eUos varía en el grado en el que sus ítem abarcan las modalidades de expresión
u climensiones de la depresión, así como en el grado en el que se sitúan fuera de la
Lctua1 conceptual izaciín del problema. Así, algunos cuestionarios incluyen
algunos
y
ítem sobre ansiedad enfermedades somáticas que no son congruentes con
-ítem
iu u"tuut definición de depresión (American Psychiatric Association, 1994). Estos
cuestionarios también difieren en la importancia que otorgan al estado de ánimo
frente a los componentes cognitivos. En consecuencia, cada uno de ellos mide.un
ienómeno un tanto diferente e incorpora fuentes de error de medida idiosincrásicas-
bel mismo modo, en la evaluación pulmonar de pacientes asmáticos, la validez de
ias medidas del volumen máximo espirado y del flujo espirado (Creer y Ben-
der, 1993) está influidas por el esfuerzo y la motivación del paciente, así como
por
las instrucciones que da el examinador-
Lavalidez, frabilidad y fuentes de error de un instrumento también varían según
su función, o el propósito para el cual es aplicado en una evaluación en particular.
por ejemplo, el monóxido de carbono, conicotina y tiocianato pueden ser indicado-
t"r .t álidós de que un paciente ha fumado recientemente (por ejemplo, en los últi-
mos 30 minutos); sin embargo, estas medidas varían en el grado en que son capaces
de identificar de forma válida si se ha fumado en un período de tiempo más prolon-
gado (por ejemplo, en las dos últimas semanas). A este respecto, resulta de interés
ía discusión geñeral sobre cuestiones de evaluación en Psicología de la Salud ofre-
cida por Henningfield y Obarzanek (1992)-
Risumiendo, las características psicométricas y la utilidad de todos los instru-
mentos de evaluación son condicionales. T.os instrumentos pueden ser fiables, váli-
dos y útiles para algunos propósitos, en algunas situaciones y contextos, y para algu-
nos problemas conductuales, mientras que pueden no serlo para otros.
Én el proceso de evaluación, los diferentes participantes pueden también apor-
tar estimáciones distintas sobre el mismo fenómeno medido. Por ejemplo, un
paciente y su pareja pueden discrepar en sus estimaciones sobre el grado de dgte-
.ioto queel ¿ótor crénico ocasioná en la vida diaria (Turk y Melzack, 1992)- Del
mismo modo, los pacientes y los miembros de su familia o parejas pueden apoltar
información significativamente diferente sobre la frecuenciay severidad de las dis-
funciones sexuáles del paciente, su consumo de tabaco y el impacto de una enfer-
medad crónica. Tambiéñ pueden discrepar en la severidad de la apnea y myoclonus
nocturno de1 sujeto, el apoyo social ofrecido, los efectos del abuso de susta¡rcias en'
las interaccionei familiares y los efectos secundarios de la medicación. Los educa-
dores y los padres también pueden diferir en sus estimaciones sobre la severidad y
frecuencia de los ataques dé asma de un niño; igualmente, padres y niños pueden
discrepar sobre el grado de malestar subjetivo ocasionado por una enfermedad o por
su tratamiento.
Un bajo grado de concordancia entre los participantes en la evaluación refleja,
en parte, áife-rentes tipos de error de medida. La covariación máxima entre dos ins-
trumentos se verá atenuada en tanto en cuanto sus fuentes de error de medida difie-
ran.
-t
4L6 Stephen N. Haynes y Pamela Wu-Holt
Igualmente, un bajo grado de concordancia entre fuentes de datos diferentes

también puede reflejar la especificidad situacional del comportamiento (véase la
discusión de Epstein y O'Brien, 1985). La mayoría de las variables medidas en Psi-
cología de la Salud manifiestan diferentes probabilidades condicionales entre situa-
cionés. Los distintos observadores de un paciente se encuentran, generalmente, en
situaciones diversas y, en consecuencia, tienen acceso a datos diferentes. Un niño,
su profesor y sus padres pueden discrepar en la frecuencia, severidad y causas de los
doiores de cabeza, ataques de asma y conductas de dolor, ya que la frecuencia y cau-
sas de esos comportamientos son distintas en la escuela y en casa, difiriendo en fun-
ción de que el profesor y los padres estén o no presentes. Los distintos participan-
tes en la evaluación están expuestos en diferente medida no sólo al fenómeno
estudiado, sino también a diferentes fenómenos. Por tanto, las bases temporales y
situacionales para los datos varían entre los participantes.
4.2.1. Implicaciones para la evaluación

Hay diversas implicaciones para la evaluación en Psicología de la Salud ligadas
a las múltiples e idiosincrásicas fuentes de error de medida asociadas a los métodos,
instrumentos y proveedores de datos. Entre ellas se encuentran las siguientes: a) un
enfoque de evaluación multimétodo, multiinstrumento y multifuente, b) el uso de
medidas en agregado, y c) una estrategia adecuada a la función de la evaluación.
4.2.1.1. Evaluación multimétodo, multiinstn¡mento y multiparti,cipante

IJna manera de reducir el impacto de los errores de medida idiosincrásicos aso-
ciados a los diferentes métodos e instrumentos de evaluación es adoptar un enfoque
de variable latente. En esta estrategia (véase Loehlin, 1992; Patterson, 1993), los
objetivos de la evaluación son considerados constructos que siempre son medidos
de forma imprecisa por cualquier método o instrumento único. La precisión de nues-
tras estimaciones del constructo puede incrementarse, al igual que la validez de las
inferencias que efectuemos a partir de los datos, si aplicamos múltiples métodos e
instrumentos de evaluación con múltiples participantes para medir todas las varia-
bles de interés en Psicología de la Salud. Así, por ejemplo, los efectos de la medi-
cación sobre el asma de un niño pueden evaluarse mediante los informes subjetivos
procedentes de diversas fuentes (el propio niño, sus padres o sus educadores) y, tam-
bién, utilizando más de un método de evaluación (observando la conducta del niño
asmático, entrevistándole sobre los efectos de la medicación, solicitando a los
padres y educadores que registren sistemáticamente los síntomas del asma, utili-
zando el volumen espirado en un formato de series temporales, etc.). Del mismo
modo, constructos como el dolor, la reactividad cardiovascular, las disfunciones
sexuales, los estresores vitales, la calidad de vida y el abuso de sustancias, pueden
medirse con mayor precisión utilizando múltiples métodos, instrumentos y partici-
pantes.
principios de evaluación en Psicología de la Salud 4L7
El impacto de cada una de las fuentes de error de medida puede reducirse si se

diseña una estrategia apropiada a las funciones de la evaluación y si se usan diver-
sos instrumentos (válidos) con múltiples participantes. De este modo, la
proporción
Ááuo¡utra en el conjunto de datos obtenido, que es una función de cada una de las
fu"trt"r de error de medida (nr ejemplo, memoria, sesgos en los autoinformes, efec-
ior r"u"tilnos de la evaluación) se verá reducida y, por tanto, los juicios clfnicos
basados en estos datos tendrán una mayor probabilidad de ser válidos.
Sin embargo, la validez global asociada al uso de múlüples medidas es condi-
cional. Como han señalado otros autores (Mash y Terdal, 1988; Ollendick y Her-
sán, 1993), el uso de múltiples medidas de validez cuestionable no garantiza
que las
inferencias que se obtengan sean más válidas. De hecho, introducir una medida no
uáfi¿" puede reducir la eficacia esperada de una estrategia de medición. Del mismo
modo, ?lgunor contextos de evaluación exigen el uso de un número restringido de
modalidades, métodos, dimensiones y participantes-
4.2.1.2. El uso de medidas en agregado

IJna estrategia de variable latente se basa en la idea de q-ue_l1s medidas en agre-
gado de un conittrcto pueden proporcionar r¡na medida más fiable y válida de_éste
que lo forman. Una medida en
f,ue ta medida aislada de los diveisos componentes
-{""¡í,una es a menudo una medida compuest¿ (o una estimación'compuesta), o
es
agregado
medida formada por múltiplesélementos unidos en r¡n proceso aditivo
mulüplicador.
gn psicotogfa de la Salud son comunes las medidas en agrggadq. Por ejemplo,
los cuestionariós sobre calidad de vida utilizados en el trabajo clÍnico y en la inves-
tigación de enfermedades crónicas (véase Aaronson y Beckmann, 1987; Spi-
kór, l99O), aportan, generalmente, un lndice aditivo del grado de satisfacción global
del paciente-en
^de
múltiples campos (tales como sus relaciones familiares y activida-
des ocio, habilidad para realizar tareas, estado de ánimo y estatus socioeconómi-
co). Igualmente, los c-uestionarios que miden el estrés vital global (por ejemplo'
Joinsón y Bradlyn, 1988) aportan una puntuación general que se obtiene sumando
el númeó y h intensidad áe los eventos estresantes'experimentados, tales como
accidentes de coche, dificultades económicas, divorcio y enfermedades crónicas.
' Las medidas en agregado cuentan con cinco características importantes. La pri-
mera de ellas es que érte tipo de medidas tiene una mayor estabilidad temporal, ya
que los carnbios in alguno á. srrc componentes tienen un efecto atenuado en el a9e-
gado completo. La segunda es que estas medidas reducen la varia¡rza error asociada
a cada uno de los componentes aislados.
La tercera característica es que las medidas en agregado son menos sensibles, es
decrr, atenúan los efectos de ca¡rrbios específicos en cada com¡ronente del agregado-
Por tanto, pueden producirse diversos cambios en varios componentes del agregado
sin que ésie se veá modificado. Por ejemplo, un individuo podrfa experimentar una
redrrcción en algunos estresores vitalés y un incremento en otros, permaneciendo el
agregado sin modificarse.
f
418 Stephen N. HaYnes Y Pamela Wu-Holt
prelglta
Como se indicó en el apartado a¡rterior, el uso de medidas en agrega{o
son insensibles
AfcUta¿es de inferencia áebido a que las punluaciones agregadasvariables de alto
a los ca¡rrbios de sus componentes.-Dado que los agregados-lon
carrrbios que
nivel, resulta diffcf tara ef evaluador atribuilr a eventos específicos los
se puedan producir.
Ên psióología de la Salud, la utilidad de las medidas en agregado versus las pun-
de la evalua-
tuaciones individuales de los componentes dependerá de las funciones
un agre-
ción. Si un evaluador está intere*abo en componentes especíñc_os, -el uso de
y
gua" reducirá la sensibilidad del proceso -evaluador dificultará la toma de
áecisiones clfnicas. Una solución u irrc problema sensibilidad-estabilidad-utilidad,
es examin* individuales, áebrminados a priori, así como el agrega-
evaluador podrá rea\izar estimaciones separadas a partir de cada
"o*ponentes
do; de este modo,'el
uno. tlna u", Ááq antes de seleccionar los instnrmentos deben plantearse las
siguientes cuestiones: ¿qué inferencias se realizarán apartir del proceso de evalua-
cién?, ¿permitirá este instrumento realizarlas?
La cuarta ca¡acterística hace referencia a que los agregados pueden variar en tér-
minos de su validez de contenido, aportando estimaciones sesgadas del constructo
al que representan. Como mencionamos anteriormente, los autoinforrnes de depre-
sión varí?rn significativamente en el grado en el que sus tt"+- abordan los compo-
nentes cogniños, somáticos, emociónales y motores de la depresión. El distinto
peso de los componentes del agregado $ene d9-t i*p"{antes implicaciones para las
inferencias que ót evaluador puedé reahzarz c) los ca¡rrbios ocUrridos en los compo-
nentes de un constn¡cto (t¿es como modificaciones en el apoyo social, los estreso-
res vitales, las expectativas, el estado de ánimo) tendr:án un efecto diferente en fun-
ción del peso quó cada componente tenga en el agregado, y b).,los mismos cambios
en diferdntes agregados de ün construcio, no impücan que existan carnbios iguales
en sus Estas advertencias refuerzan nuestras observaciones previas de
que los"o*pooótttá.
ins&umentos deberían ser cuidadosamente seleccionados para ajustarse a la
función de la evaluación y que las medidas en agregado deberían ser cuidadosa-
mente interpretadas.
La agregación puede darse a través de muchas dimensiones. Por ejemplo, es
habitualágrégat *últipt"r medidas de la presióp sanguínea a trlvés del tiempo con
el fin de genérar una Lstimación fiable ¿é ta presión arterial diastólica y sistólica.
Esto se ¿éUe a que los registros individuales de la presión sanguínea puedel verse
significativ.*"tit" influidós por variables causales transitorias (por ejemplo, la pos-
nria, el consumo reciente detafeina o nicotina y el ejercicio) y tienden a ser inesta-
bles. Las medidas agregadas a 1o largo del tiempo tienden a reducir lavaianza error
que
asociada a cada,rniOJtas mediciones individuales: por ejemplo, es de esperar
el consumo de cafeína se pondere mediante muchas-medidas en diversos días. Del
;;;;;a; antes de apúcar un tratamiento para un trastorno de inicio y manteni-
miento del sueño, se pondera la latencia inicial de sueño durante dos o tres semanas
para llegar a una estiiración estable de la latencia pretratamiento (véase revisjón en
^turpin,1989) (este enfoque de la evaluación de señes temporales también reduce el
imf,acto de la reactividad en las medidas tomadas en series posteriores). .
Las medidas en agregado también ayudan a focalizar la evaluación en compo-
419
Principios de evaluación en Psicologfa de la Salud
nentes especfficos. Una puntuación agregada que indique que el

<<abuso de sustan-
,iur" o lós <<estresores vitalesn pueden ser importantes en un paciente particular,
sugerirá al evaluador que podría resultar útil examina¡ los componentes de estos
constructos de alto nivel-
Nuestra recomendación es que las medidas en agregado deben utilizarse como
En
un complemento a las medidas áe los componentes y no en sustitución de éstas.
ü-".rat.ru"ión pretratamiento es especialménte importante centrarse en las medidas
de componentes de bajo nivel y menor inferencia. A menos
que la función de la eva-
insu-
luación sea un recottoói.oi"tttó rápido, los agregados aportan un_a_información
ficientemente específica para el análisis funcional (Haynes y O'!rien, 199O; Hay-
Sp¡" y Otiieira,'1.9Ó3¡, el diseño del tratamiento, la evaluación de los efectos
i"-róeirti"oÁ o h búsqueda de las causas y correlatos de las conductas y problemas
""r,
á" iirt"ter en Psicologfu O" la Salud. Los agregados, usados junto con la medida de
los componentes, poéd"tt aportar un lndicé general de alto nivel de la magnitud,
relaciones que comprende el constructo que estamos estudiando.
"u-Uior^y
4.2.1.3. La estrategia de evaluación adecuada a la función de Ia evaluación
El concepto de agregación ilustra la importancia de adecuar la estrategia de eva-

luación u ru funcióñ. ias modalidades, dimensiones, métodos e instrumentos de
un
evaluación más apropiados y la forma en que estos instrumentos s9 an]i9an en
pu"i""t" particular, depende de los fines de la evaluación. El evaluador debería con-
,id"t* enie cómo van a ser utilizados los datos: ¿qué inferencias se rea-
los datos de la evaluación?, ¿aqué juicios clínicos y decisiones afectarán
"üidudorutt
lizaránde
los datos?
---
Una aproximación funcional a la evaluación requiere qu: las estrategias sean
cuidadosamente diseñadas, ya que las inferencias sobre los datos de la evaluación
no son generalizables entre ias modalidades, métodos, instrumentos, tiempo, situl-
ciones o personas. Es importante para el evaluador conseguir datos que le ayuden
de
forma óptima en la tomu- sucesivá de decisiones y juicios. Como se mencionó ante-
riormente, un programa de tratamiento que influye en las respuestas cardiovascula-
res a los estresotó, puede no influir en la recuperación postestré9 (Haynes y cola-
boradores, 1991); unâ relación causal que afecta a la latencia en el inicio del sueño,
puede no ser relóvante para los problemas de mantenimiento del sueño- En definiti-
el evaluador debe *"¿ir espécíficamente las variables que son de primer.ilr:t9t.
^va,
La utilidad y validez relaiiva de las medidas en agregado,-versu.s la utilidad y

validez de sus dependerá de cómo van a ser usados los datos (la fun-
"L*por"ntes,
ción o el propósito^de Ia evaluaóión). Hay que señalar que una medida en agregado
está asoci ada auna reducción de la sensibilidad y a un incremento de la estabilidad.
La importancia de la disminución de la sensibilidad aumentará en la medida en que
la función de la evaluación sea averiguar los efectos de una intervención sobre com-
ponentes específicos, o averiguar cova¡ianzas entre componentes específico-s y otras
variables. Nuestro interés puéOe ser conocer si una intervención particula¡ de apoyo
social en pacientes de cátr""t tiene un impacto en sus interacciones familiares y en
;a
h
el apoyo social percibido. En este caso, agrupar las medidas de estas va¡iables junto
con otros componentes, para formar un índice de <<calidad de vido>, haría disminuir
la sensibilidad de nuestra medida sobre los efectos especfficos del tratamiento.
4.3. Rsr-acroNEs cAUsALEs MUUTTvARTADAS E rDrosrNcn¡furc¡.s
Recientemente hemos señalado las implicaciones para la evaluación de los

modelos causales multiva¡iados, no üneales y dinrímicos de los trastornos de con-
ducta (Haynes, 1992, 1995: Haynes, Spain y Oliveira, 1993). Un modelo causal de
un trastorno de conducta es una síntesis de las variables que covarían con un pro-
blema de conducta particular, las va¡iables causales de éste y la forma e intensidad
de las relaciones causales y no causales entre los problemas conductuales y las
variables causales. Es una hipótesis de trabajo sobre los problemas conductuales del
paciente, las metas y los factores que les afecta¡r, e influye en las decisiones sobre
la evaluación y el tratamiento.
Los modelos causales de los trastornos de conducta que adoptamos en nuestros
trabajos clínicos y de investigación influyen de forma decisiva en las estrategias de
evaluación. Por ejemplo, cuando tratamos de identificar las causas de los ataques de
pánico de un paciente (Craske y Waikar, L994), nuestras ideas sobre las posibles
causas de éstos, es decir, nuestro modelo causal de los ataques de pánico, determi-
nará qué va¡iables medimos, los métodos e instn¡mentos de evaluación que utiliza-
mos y las estrategias de muestreo temporal que seguimos para medir esas va¡iables.
Hay demasiadas características, ¿rspectos y componentes de los modelos causa-
les para tratarlas en este capítulo. Entre ellas se incluyen: a) las caracterísücas del
problema de conducta, b) la intensidad y forma de las relaciones entre múltiples pro-
blemas conductuales, c) los efectos de los problemas conductuales, d) los tipos y la
modifi.cabilidad de las variables causales del problema, e) la relación entre las varia-
bles causales,/) la intensidad y forma de las relaciones causales, y g) las variables
mediadoras e intervinientes. Como una int¡oducción a los modelos causales multi-
variados y sus implicaciones para la evaluación en Psicología de la Salud, vamos a
comenta¡ brevemente tres cuestiones: las relaciones causales multiva¡iadas, las rela-
ciones causales bidireccionales y las relaciones' causales dinámicas.
4.3.1. Relaciones causales multivartadas
Los modelos causales multivariados son aceptados por la mayoría de los inves-
tigadores en Psicologfa de la Salud (por ejemplo, Stokols, 1992). Estos modelos
enfatizan varias ca¡acterísticas de los problemas de interés clínico: a) éstos son a
menudo el resultado de factores causales mrfltiples, b) las variables causales de un
problema determinado pueden actuar a t¡avés de vfas causales mriltiples, c/ existen
diferencias individuales en las variables causales y en la intensidad de las relaciones
casuales entre personas con el mismo problema, d) las va¡iables causales pueden
manifesta¡ efectos aditivos o interactivos, y e) las variables causales pueden diferir
entre las diferentes modalidades o parámetros de los problemas.
F
421
Principios de evaluación en Psicologla de la Salud
Como ejemplo de algunas de estas caracterísücas, en numerosos estudios se ha

demostrado quá los estrésores vitales pueden afectar a la salud a través de diferen-
ies vfas causales (Asterita, 1985; Krantz, Grunberg y Baum, l?SSl. I-os esÚesores
,á"tor o crónicoi pueden afectar a diversas variables fisiológicas, tales como las
iro*orur renales, cbrtisol, niveles de linfocitos la y producción de interferón. Ade-
más, estos estresores pueden provocar importantes cambios socialeVinterpersonales
(respuestas
v comportamentales que conduzcan al desarrollo de problemas de salud
á" -i.i¿" condicionudur, alteraciones del sueño, respuestas de pánico desproporcio-
nadas, comportamientos de evitación, expectativas negativas,_incremento
del consu-
mo ¿e -"di"u*"ntos y cambios en la dieta) (Jemmott Logke, y 1984)'
Los estresores viáes ambién sirven como ejemplo de la naturaleza aditiva de
pue-
las relaciones causales. Estos estresores, especialmente cuando son crónicos'
de vías
áen afectar directamente al funcionamiento áel sistema inmunitario
a través
puede verse adi-
neurofisiológicas. Sin embargo, el funcionamiento de este sistema
por tos óamUios en la dieta o por el incremento en el abuso de
sustancias que a meriudo acompañan a los estresores vitales.
"iorratmentJdanado El efecto final de los
puede ser el
estresores lnital"s sobre el funlionamiento del sistema inmunitario
iesultado aditivo de varias vías causales. Adicionalmente, el número de
estresores
vitales experimentados puede afe*tzt a este sistema'
IJna consecuencia de la idea de que los problemas conductuales pueden ser el
resultado de múltiples variables y vfas causales, es la idea de que existen importan-
tes diferencias in&vi¿uates en las variables y relaciones causales.,Los individuos
de las
que presentan un mismo problema de conducta pueden diferir en la intensidad
través de los
relaciones causales que operan en ese problema y en los mecanismos a
cuales operan dichas relaciones-
Iguaimente, las personas con un mismo trastorno de inicio o mantenimiento del
suenó (Hauri, 1991; Morin, lggS), pueden diferenciarse en el grado en el
que su
problema es una función de las cogriicionel nrgvias al sueño, el exceso de cafeína,
el consumo de alcohol, los efectos secundarios ¿e la medicación, las alteraciones
del
Análogamente, las per-
entorno o los comportaÍrientos incompatibles con el sueño.
sonas con hipertensión esencial se difbrencian en el grado en qrie la dieta, el
peso,
las condiciones físicas, el estrés o algunos factores ge¡réticos o fisiológicos influyen
en su presión sangufnea.
Lá complicaclón de los modelos causales multiva¡iados aumenta si tenemos en
ûlgurras
cuenta qo" va¡iables causales tienen diferentes efectos sobre los parámetros
de un trastorno de conducta. Además, los efectos de algunas variables pueden
va¡iar
en función del tiempo y la situación. Por ejemplo, en la migrarla crónica recurrente
o en el dolor de caAela por contracción musódar, pueden encontrarse diferentes
causas en los parámetroslspecíficos tales como la aparición, intensidad y duración'
Asimismo, lasdificultades de un paciente para concilia¡ el sueño pueden haber sido
provocadas inicialmente por un lambio Jtt h dieta o en el entorno' pero pueden
mantenerse debido a las óogniciones del paciente relacionadas con su miedo a no
ser capaz de dormir. Ese miémo paciente puede comenzar a experimentar dificulta-
des pára conciliar el sueño debido a diferentes razones, en diferentes momentos
y
en diferentes sinraciones.
La importancia relativa de los parámetros difiere entre pacientes con el mismo

trastorno conductual. Los pacientes con <<insomnio>> pueden diferir en cuál de los
parámetros es el más importante (por ejemplo, diñcultades p¿ua conciliar el sueño
frente a diñcultades para mantenerlo). Similarmente, algunas personas experimen-
tan frecuentes dolores de cabeza de corta duración, mientras que otras los experi-
mentan de forma infrecuente pero prolongados.
4.3.2. Causación recíproca
La relación causal entre dos variables puede ser bidireccional o recíproca (Ban-
dyra, 1978; Haynes, 1992). El concepto de causación recíproca coniistente con
el papel activo que las personas frecuentemente asumen para influir "s en su entorno,
el cual, a su vet,, influye en sus pensamientos, sentimienlos y conductas (Endler
Magnusson, 1976). Po: ejemplo, Thoresen y Powell (1992) han sugerido que losI,
patrones de conducta Tipo A influyen en, y están influidos por, el entorno h" ,rnu
manera recíproca. Un paciente puede interacfuar con su pareja de una manera tan
crítica o desconsiderada que produzca altercados maritáles. La consecuenre res-
puesta negativa dllu pareja puede exacerbar de nuevo comportamientos críticos y
desconsiderados. El malestar marital también puede pronocát abuso de sustanciaJ,
insomnio y cefaleas. Estos problemas pueden incrementar la probabilidad de inte-
racciones negativas y continuar de este modo el ciclo. Otro ejemplo de modelo cau-
sal que incluye una relación bidireccional, en este caso entre estar a dieta y vomitar,
es el de un p.aciente bulímico: ponerse a dieta
--- <<hambre>> excesiva , saciarse
de comida + sentimientos de culpabilidad .* vomitar ----+ ponerse a dieta.

4.3.3.1. Evaluación multivariada
Los modelos causales multivariados exigen una evaluación muy extensa. La
tesis fundamental del principio de causalidad multivariada es que los trastornos de
conducta de un paciente pueden ser el resultado de las permutáciones de múltiples
determinantes ambientales, conductuales, cognitivos y hsiológicos. En consecuen-
cia, para identificar cuáles de esos potencialeJ factores causalei están influyendo en
un paciente particular es necesario una evaluación extensa, multimodal rr multidi-
mensional (Mash y Terdal, 1988).
4.3.3.2. Especificación de los parámetros de los trastornos de conducta

_ Los pariimetros de los trastornos conductuales objeto de evaluación deben ser
claramente especificados, ya que las variables causaleÁ y la forma de las relaciones
causales pueden variar de unos parámetros a otros y, lo más importante, los pará-
metros de un trastorno pueden diferir de un paciente a otro. La especificación de los
-l
F principios de evaluación en Psicología de la Salud 423
Dar¿ímetros en la evaluación es relevante, además, porque los programas de trata-

ilJt; a menudo tienen efectos diferenciales entre los pariímetros- La especifica-
'"'i?l-á" los parámetros influi¡á en el modelo causal final que se desarrolla, en la
Ir"utágiu ddevaluación utilizada y en el programa de tratamiento iniciado.
4.3.3.3. La utilidad del diagnóstico

las
El diagnóstico psiquiátrico, como se señaló en Haynes (1994),.está basado en
caracteríslicas de los trastornos conductuales y sgbre la
presunción, a menudo no
sugerir un
iefiáo, de que los síntomas específrcos covarían. LJn diagnóstico_puede para iden-
de potenciales variables causales, pero es, una base insuficiente
"árrj""r" tratamiento. Un diagnóstico se
iinJ* relaciónes causales y para la programáción delproblema-pero no identifica los
üuru rOr" en la forma y conductas
"oíáriutt"ur "ntr"
iu",or"r causales "rp"óífi"os que operan en un paciente particular. No identifica
cuá-
conductual en un pacien-
i", ,o" los parám"tior más sobreráH"trt"r de un problema
te concreto. p*u la conceptualización clínica del caso el
y diseño de los programas
de tratamiento es necesaria una evaluación adicional que aporte información
más
específica.
4.3.3.4. Le'impdm@iaj#'ur1*rffiisis.furei@l " :
La complejidad de los modelos causales de los problemas conductuales de un

paciente requiére que sus componentes multivariados y multidimensionalel se
i¡t9-
gren de ,,'uñ"ru que faciliten li comunicación y la toma de decisiones clínica.
Esta
(Hay-
es la finalidad del análisis funcional y del modelo causal analítico-funcional
Haynes' L994)'
nes y O'Brien, 1990; Krasner, L992;Éuyt"t, SPuil y Olirreira, t993;
Un aniílisis funcional es un resumen dé hs relaciones funcionales causales impor-
tantes y controlables, aplicables a conductas específrcas de un individuo'
En él se
señalan las variables causales clínicamente útileJ (aquellas que pueden ser
modifi-
cadas), la forma e intensidad de las relaciones causales, la importancia relativa de
tos pióUtemas conductuales, sus efectos, las variablbs mediadoras y las relaciones
entre todas las variables. El análisis funcional es el resultaclo de una
evaluación mul-
timétodo, multidimensional y multifuente.
El análisis funcional es un modelo de trabajo hipotético, provisional y suscepti-
ble de evolucionar con el tiempo a medida qué se ádquiere información adicional'
Además, es siempre idiográfrcó, viálido patabl paciente con cuyos datos de evalua-
los mis-
ción se ha formaáo y no susceptible de gineraliiación a otros pacientes con
mos problemas.
Un modelo causal analítico-funcional (MCAF) es un modo de ilustrar, organi-
zaf y especifrcar el análisis funcional. En ia Figura 1 se presenta
un MCAF de un
(1993)
paciente hipertenso. En Haynes y O'Brien (199Ó), Hayngs.lPli" y Oliveira
y Huytt.r (tgg+),pueden eicontrarse otros ejemplos de MCAF.
Un MCAF facilita las decisiones sobre el tratamiento y refleja las hipótesis
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a- 7
bto
I
f¡r
sobre los problemas de un paciente y sus determinantes. Los MCAF recogen todos
los elementos de un análisis funcional: las va¡iables causales importantes y contro-
lables en los problemas conductr¡ales de un paciente, la intensidad y forma (por
ejemplo, bidirbccional, unidireccional) de las relaciones causales, las relaciones y
lós eiectos de los problemas de conducta, y las variables intervinientes y mediado-
ras. Los MCAF püeden presentarse también en diferentes niveles y en un sistema
estructural (es decir, focalizríndose en las metas y recursos del paciente), asl como
centrarse en el problema de conducta. Finalmente, estos modelos son hipotéticos y
probabilísticos, tienen un carácter situacional y temporal, y pueden basarse en rela-
óiones funcionales discontinuas o no üneales.
4.4. Asprc'ros orNlfuvr¡cos DE r-As vARTABLBS Y PRoBTJMAS

DE CONDUCTI|' Y FUNCIONES ESPACIO.FASE
Las dimensiones de los problemas de conduct4 las variables causales y las relacio-
nes causales pueden variar én el tiempo {on inestables y dinámicas (tlaynes, 1992;
Huyrro, Spuiir y Oliveira 1993; Seiférg Birbaumer y Carlsou t?94)-- Esta noción ha
ridó d"tooitrada en muchos estudios sobre las fluch¡aciones diarias de la presión san-
guínea en pacientes con hipertensión, las estrafegias de afrontamiento y otrol compor-
í"*i"otor folacionados salud (porejemplo, ejercicio, dieta, estresores diarios) tra-
tados con anterioridad en este caplnrto. Igualmente, Somerfield y Curbow (L99z)
"oo-1"
en@ntrarori que la manera en la que los pacientes de cáncer se enfrentan a esta enfer-
medad varfu significativamente con el paso del tiempo.
Existe una-fuerte evidencia empfrica que apoya la hipótesis de que las causas y
la intensidad de las relaciones causales para muchos problemas, tales como el abuso
de sustancias, las alteraciones del sueñó, h hipertensión, el asma y las disfunciones
sexuales, pueden variar en el tiempo. Se dan nuevos aprendizajes, las estrategias de
afrontamiento evolucionan, las antiguas asociaciones condicionadas se debiütan con
la repetición, se producen cambioJen las situaciones a¡rrbientales, la magnitud de
los eitresores vitiles se incrementa o disminuye, se adquieren nuevas destrezas con-
ductuales, pueden producirse cambios fisiológicos, las yariables mediadoras prreden
debilitarse o inten^sificarse y los eventos o comportamientos pueden percibirse de
manera diferente. Como resultado de ello, Ia exacdn¡d y el poder de comprensión-y
predicción de un modelo causal para un trastorno determinado puede disminuir a 1o
largo del tiempo.
-La imporfáncia de los problemas conduchrales y la intensidad relativa de las
variables óausales de esos problemas puede, ta¡nbién, ca¡rrbiar a lo largo del curso
del tratamiento. Por ejemplo, una terapia cognitiva efectiva P{a un paciente con
insomnio puede produlir ún incrementó en la importancia relativa de los estresores
diarios, eliejercióio o el entorno del sueño. Esto ocruriría si la menor parte de la
varianza en las dificultades del sueño del paciente se debiese a variables cognitivas.
Br¡rish y colaboradores (1937) observaron que las reacciones anticipadas_{e náuseas
asociadis a la quimioteiapia de muchos pacientes de cáncer a menudo disminuyen
en latencia a medida que las sesiones continúan.
426 Stephen N. Haynes y Pamela V/u-Holt
Como consecuencia de esto, las inferencias sobre los problemas de conducta

y las variables causales son temporales, por 1o que no pueden ser generalizadas a
1o largo del tiempo. Esto es particularmente importante cuando se realizan infe-
rencias sobre la actual causalidad a partir de causas históricas. Los factores cau-
sales contemporáneos de un paciente no pueden ser deducidos a partir de las cau-
sas originales.
Como se indicó en Haynes, Blaine y Meyer (1995), una función fase-espacio
son los valores de una va¡iable dinrimica considerada a lo largo del tiempo. El valor
de una variable en cada momento del tiempo (su estado) y la dirección y tasa de
cambio de la variable (su fase) es su estado fase. Las funciones fase-espacio para
variables epidemiológicas, fisiológicas y conductuales están recogidas en diversos
libros sobre análisis de series temporales (Gotunan, 1981) y teoría del caos (Peit-
gen, Jürgens y Saupe, 1992). En Psicología de la Salud estamos interesados en las
funciones fase-espacio de conductas del paciente tales como la dieta, el estado de
ánimo o la presión sanguínea, en las funciones fase-espacio de las hipotéticas varia-
bles causales de esas conductas (tales como interacciones sociales, expectativas de
autoeficacia o ejercicio físico) y en las relaciones entre sus respectivas funciones
fase-espacio.
Dado que las variables en Psicologfa de la Salud son dinámicas, una medida de
una variable en un momento concreto (<<m>) la describe en dos dimensiones: su
estado particular en una fase particular, en su fase-espacio. En una muestra tomada
en un único momento temporal la variable puede estar en una fase de incremento,
de descenso o estable. La variable puede estar en un nivel alto, medio o bajo de mag-
nitud. Tanto el estado como la fase de una variable son dinámicas, en el sentido de
que tienden a variar en el tiempo. Por tanto, en los modelos dinámicos de las con-
ductas de salud, cada variable debe ser descrita en al menos dos dimensiones: esta-
do y fase (Haynes, Spain y Oliveira, 1993).
El omitir la medición de ambos aspectos, estático y dinámico, de la conducta y
las variables causales (sus fase-estado) limitará seriamente la capacidad para prede-
cir el comportamiento, para identificar las relaciones causales y para diseñar pro-
gramas de tratamiento efectivos.

La principal implicación de los aspectos que acabamos de comentar tiene que
ver con la evaluación de series temporales y medidas estado-espacio. La evaluación
de series temporales incluye un conjunto diverso de estrategias de evaluación para
describir y analizar los cursos temporales e interrelaciones de va¡iables múltiples
(Gottman, 1981). En la evaluación de series temporales, los problemas de conducta
o las variables causales hipotetizadas se miden frecuentemente (por ejemplo, 3O o
más mediciones) a lo largo del tiempo. El muestreo frecuente permite capturar los
aspectos dinámicos de las variables, su fase estado. Asimismo, fortalece las infe-
rencias sobre las relaciones causales, dado que, cuando se examina la covarianza,
puede controlarse la precedencia entre variables. Por ejemplo, podemos determinar
{
más fácilmente si el dolor diurno interfiere con el sueño nocturno, si las alteracio-
nes del sueño aumentan las respuestas de dolor o si existe una relación bidireccio-
nal cuando ambas variables se miden consecutivamente durante muchos días.
paraLa evaluación de series temporales pueden aplicarse todos los métodos de
evaluación (cuestionarios, observación directa, autorregistro y registros psicofisio-
lógicos). Por ejernplo, utilizando métodos de autorregistro, Hazelett y Hay-
ne.s ( 1992) midieron, durante 40-80 días, los estresores vitales, la calidad de sueño
v el dolor en once pacientes con dolor crónico. El objetivo de este estudio era deter-
rtti.r* si los estresores vitales afectaban a la calidad del sueño nocturno y si, a su
vez, éstaafectaba al dolor diurno del paciente. Los autores encontraron que en algu-
nos pacientes el incremento en los estresores vitales estaba asociado con patrones
de sueño deteriorados y, por tanto, afectaba al dolor subjetivo y ala movilidad. Si
bien la estrategia de medida de series temporales es difícil de implementar, lo cier-
to es que se ha infrautilizado. Hay muchos contextos de evaluación en Psicología de
la Salud en los que los métodos de series temporales pueden ayudar al clínico a esta-
blecer el estado y fase de las variables relevantes y a realizar inferencias causales.
5. CONCLUSIONES
Como hemos puesto de manifiesto a lo largo del presente capítulo, las estrate-
gias de evaluación influyen en todos los juicios clínicos sobre un paciente con un
trastorno particular. Repercuten en la identificación, especificación, modificabilidad
e interrelaciones de los problemas, metas y variables causales. También influyen en
la identificación de las variables mediadoras e intervinientes y en las estimaciones
de los resultados inmediatos, intermedios y últimos del tratamiento. Las estrategias
de evaluación tienen un impacto tan importante en Psicología de la Salud debido a
que influyen en la cantidad, elementos y tipo de información que se obúene sobre
un paciente y las variables funcionales asociadas causales y no causales; diferentes
estrategias de evaluación arrojan información desigual sobre las mismas variables.
Los distintos tipos y clases de variables requieren una estrategia y un método de
evaluación diferente. En este sentido, podemos subrayar que en Psicología de la
Salud se utilizan los principales paradigmas y métoclos de evaluación para medir
variables biológicas, conductuales, cognitivas, de personalidad, sociales y ambien-
tales.
Las estrategias de evaluación en Psicología de la Salud se guían además por
unos principios, entre los que hemos analizado los siguientes: a) las características
multimodales y multidimensionales de las conductas de salud y de los trastornos
del comportamiento, b) los errores asociados a los métodos, fuentes e instrumen-
tos de evaluación, c) las relaciones causales idiosincrásicas y multivariadas, y d) los
aspectos dinámicos de las variables y problemas de conducta y funciones espacio-
fase.
Igualmente, hemos especificado las implicaciones de los principios señalados en
el contexto de la evaluación en Psicología de la Salud: a) validez múltiple y dife-
rencial, b) evaluación multimodal y multidimensional, c) el foco de la evaluación,
d) evaluación multimétodo, multifuente y multiinstrumento, e) el uso de medidas en

agregado , fl la adecuación de la estrategia de evaluación a la función de la evalua-
de los parámetros de los trastor-
il evaluación multivariada, h) especificación funcional
"iOnl
nos dé.conducta, i) la importancia de un análisis y de un modelo causal
analítico-funcional, j) la utilidad del diagnóstico, y k) la evaluación de series tem-
porales y medidas estado-espacio.
En este capítulo también se ha destacado la importangia de-los^modelos de eva-
luación de variable latente, el curso temporal de las variables y las funciones estado-
fase. Además, hemos señalado que la validez,la fiabilidad y las fuentes de error de
un instrumento de evaluación varían según su función y que las características psi-
cométricas de todos los instrumentos de evaluación son condicionales-
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Environment
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Actiüty level Participation in patient Providers'skills in Employment policies
Interactions with familY cafe education and training l,aws regulating health
Reinforcement care practice, disabilit¡

A friends, providers, Patients
and coworkers contingencies for health Reinforcement provision of care,
and illness contingencies for health health habits

Health habits
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and psychological
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Principios de Evaluación en Psicología de La Salud

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Cepfrul.

IMPORTANCIA Y FUNCIONES DE LA EVALUACIÓN

Los progresos en los principios, la investigación y las aplicaciones clínicas de la

imprecisas de estos parámetros, estaremos más expuestos a cometer errores en la

Principios de evaluación en Psicología de la Salud 401

car estos trastornos (Haynes, 1992). Los errores en la evaluación incrementan la

2. EL DOMINIO DE LA PSICOLOCÍA OB LA SALUD

El vasto dominio de esta disciplina también incorpora todos los paradigmas y

principios de evaluación en Psicología de la Salud 403

3. UNA REVISIÓN DE LOS VTÉTOOOS DE EVALUACIÓN

La Tabla 1 ilustra la variedad de instrumentos, métodos y paradigmas de eva-

4. FUNDAMENTOS EMPÍRICOS Y CONCEPTUALES

4.1. CenecrBrÍsrrcAs MULTTMoDALEs y MULTTDTMENSToNALES DE I-AS coNDUcrAS

La mayoría de los trastornos conductuales implican diversas modalidades de

Principios de evaluación en Psicologfa de la Salud 405

Stephen N. Haynes y Pamela Wu-Holt

Principios de evaluación en Psicología de la Salud 407

crónico puede constatarse mediante informes subjetivos de dolor, reducciones de la

sentido de que incluyen todas las modáHdades de respuesta, y debido

Principios de evaluación en Psicología de la Salud

relacionadas con el üempo, como frecuencia y latencia de aparición (Haynes, Blai-

4.I.1. Implicaciones para la evaluación

La naturaleza multimodal y multidimensional de los problemas y de las varia-

4.1.1.1. Validez múltiple y diferencial. Utilidad de las medidas múltiples

A pesar de su baja covariación, todas las mediciones de las diferentes dimen-

4.1.1.2. Evalusci6n'frtrltiñodal y mulddirr¡en5ional

4.1.1.3. Múltiples objetivos de la evaluación

Hasta aquí hemos visto la evaluación multimodal y multidimensional de los pro-

de abuso de sustancias o anorexia nerviosa? La respuesta a estas preguntas está

4.I.1.4. El nivel de inferencia en la evaluación :

En Psicología de la Salud la evaluación puede darse a diferentes niveles de infe-

Principios de evaluación en Psicología de la Salud

Los datos procedentes de la investigación sobre temas de sensibilidad social,

4.1.1.5. El foco de la evaluación

Las dimensiones y modalidades de respuesta que se van a evaluar en Psicología

4.2. Ennon¡s AsocrADos A Los vrÉropos, FUENTES

4L6 Stephen N. Haynes y Pamela Wu-Holt

Igualmente, un bajo grado de concordancia entre fuentes de datos diferentes

4.2.1. Implicaciones para la evaluación

4.2.1.1. Evaluación multimétodo, multiinstn¡mento y multiparti,cipante

El impacto de cada una de las fuentes de error de medida puede reducirse si se

4.2.1.2. El uso de medidas en agregado

418 Stephen N. HaYnes Y Pamela Wu-Holt

nentes especfficos. Una puntuación agregada que indique que el

4.2.1.3. La estrategia de evaluación adecuada a la función de Ia evaluación

El concepto de agregación ilustra la importancia de adecuar la estrategia de eva-

La utilidad y validez relaiiva de las medidas en agregado,-versu.s la utilidad y

4.3. Rsr-acroNEs cAUsALEs MUUTTvARTADAS E rDrosrNcn¡furc¡.s

Recientemente hemos señalado las implicaciones para la evaluación de los

4.3.1. Relaciones causales multivartadas

Como ejemplo de algunas de estas caracterísücas, en numerosos estudios se ha

La importancia relativa de los parámetros difiere entre pacientes con el mismo

4.3.2. Causación recíproca

4.3.3. Implicaciones para la evaluación

4.3.3.2. Especificación de los parámetros de los trastornos de conducta

Dar¿ímetros en la evaluación es relevante, además, porque los programas de trata-

4.3.3.3. La utilidad del diagnóstico

4.3.3.4. Le'impdm@iaj#'ur1*rffiisis.furei@l " :

La complejidad de los modelos causales de los problemas conductuales de un

4.4. Asprc'ros orNlfuvr¡cos DE r-As vARTABLBS Y PRoBTJMAS

Como consecuencia de esto, las inferencias sobre los problemas de conducta

4.4.1. Implicaciones para la evaluación

ÉfÉ:áiÉ€ iE¡ g tEÉg! tÉt i* i: 1É¡-€;ÉE

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