[Masukan Nomor Perjanjian]

PERJANJIAN PELAYANAN KESEHATAN/MEDICALSERVICES AGREEMENT

ANTARA/BETWEEN

PT PETROSEA Tbk

DAN/AND

Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar

UNTUK/FOR

PELAYANAN KESEHATAN DI/MEDICAL SERVICES AT

Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar

Agreement No: PTP – STC – 00___

Agreement No: (xxx)

Page 1 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

CONTENT

Page

1. INSTRUMENT OF AGREEMENT 3
INSTRUMEN PERJANJIAN 3

2. GENERAL TERMS AND CONDITION 7

PERSYARATAN DAN KONDISI UMUM 7

3. ATTACHMENT A – PARTICULAR REQUIREMENTS 16

LAMPIRAN A – PERSYARATAN KHUSUS 16

4. ATTACHMENT B – SCOPE OF SERVICES 17

LAMPIRAN B – RUANG LINGKUP LAYANAN 17

5. ATTACHMENT C – HEALTH, SAFETY & ENVIRONMENT POLICY 23

LAMPIRAN C – KEBIJAKAN HEALTH, SAFETY & ENVIRONMENT 23

6. ATTACHMENT D – POLICY GIFT AND INDUCEMENT 24

LAMPIRAN D – KEBIJAKAN PEMBERIAN HADIAH 24

7. ATTACHMENT E – SAMPLE OF IDENTIFICATION CARD 25

LAMPIRAN E – CONTOH TANDA PENGENAL 25

8. ATTACHMENT F – SAMPLE OF MEDICAL FORM 26

(FORMULIR KETERANGAN MEDIS) 26
LAMPIRAN F – CONTOH FORMULIR KETERANGAN MEDIS

9. ATTACHMENT G – SAMPLE OF GUARANTEE LETTERS 27

LAMPIRAN G – CONTOH SURAT JAMINAN 27

Page 2 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

BAGIAN A SECTION A
INSTRUMEN PERJANJIAN INSTRUMENT OF AGREEMENT

Nomor: PTP-STC-00___ Number: PTP-STC-00____

Nomor : (XXX) Nomor : (XXX_

Perjanjian Pelayanan Kesehatan ini This Medical Service Agreement

(“Perjanjian”), dibuat pada __________ 2019; (“Agreement”), made on the ___________
2019;

ANTARA BETWEEN

1. PT Petrosea Tbk, suatu perseroan 1. PT Petrosea Tbk, a limited liability

terbatas yang didirikan dan berjalan company duly established and existing
berdasarkan peraturan perundang- under the laws of the Republic of
undangan Republik Indonesia, dengan Indonesia, having its head office at Indy
alamat di Indy Bintaro Office Park Gedung Bintaro Office Park, Building B, Jalan
B, Jl Boulevard Bintaro Jaya Kav B7/A6, Boulevard Bintaro Jaya Kav B7/A6,
Sektor VII, CBD-Bintaro Jaya, Pondok CBD-Bintaro, Sektor VII, Pondok Jaya,
Jaya, Pondok Aren-Tangerang Selatan Pondok Aren-Tangerang Selatan,
dalam hal ini diwakili oleh Hanifa represented by Hanifa Indradjaya and
Indradjaya dan Johanes Ispurnawan, Johanes Ispurnawan, acting in their
masing-masing dalam jabatannya capacities as Director of
sebagai Direktur PT Petrosea Tbk. PT Petrosea Tbk. (hereinafter referred
(“dalam hal ini disebut sebagai to as the “Petrosea”);
“Petrosea”);

DAN AND

2. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU 2. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU

manyar, merupakan Klinik Swasta yang
didirikan berdasarkan peraturan
perundang-undangan Republik Indonesia,
dengan alamat Jl. Kyai Sahlan I No. 21
Manyarejo-Manyar, dalam hal ini diwakili
oleh dr. Muhammad Atabik dalam
jabatannya selaku Direktur oleh karena itu
sah dan berhak bertindak untuk dan atas
nama Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC
NU manyar (dalam hal ini disebut sebagai
“Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar”
manyar, is a Klinik Swasta duly
established under the laws of the
Republic of Indonesia, having its
domicile at Jl. Kyai Sahlan I No. 21
Manyarejo-Manyar, in this matter
represented by dr. Muhammad atabik,
acting in their capacities as Direktur,
therefore duly authorized for and behalf
of Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC
NU manyar (hereinafter referred to
as the “Klinik Mabarrot Hasyimiyah
MWC NU manyar”).

Petrosea dan Klinik Mabarrot Hasyimiyah Petrosea and Klinik Mabarrot

MWC NU manyar secara bersama-sama Hasyimiyah MWC NU manyar are
disebut sebagai “Para Pihak” dan secara hereinafter referred to collectively as the
sendiri-sendiri sebagai “Pihak”. “Parties” and individually as the “Party”.

LATAR BELAKANG WHEREAS

A. Petrosea berniat untuk mendapatkan A. Petrosea intends to obtain

layanan medis / layanan kesehatan dari medical/healthcare services from
Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU Klinik Mabarrot Hasyimiyah
Page 3 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot

manyar, dan Klinik Mabarrot
Hasyimiyah MWC NU manyar
bermaksud untuk memberikan layanan
medis / layanan kesehatan untuk seluruh
karyawan Petrosea dan keluarga dari
karyawan tersebut yang berhak
mendapatkan fasilitas layanan kesehatan
dari Petrosea;
B. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar merupakan (pengelola/pemilik)
dari rumah sakit sebagaimana disebutkan
dalam Lampiran A yang dilengkapi dengan
fasilitas-fasilitas, infrastruktur, sumber
daya manusia dan manajemen yang telah
memenuhi seluruh persyaratan sebagai
rumah sakit/klinik.
C. Para Pihak bermaksud untuk menetapkan
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan
untuk pemberian layanan medis/ layanan
kesehatan di rumah sakit yang disebutkan
diatas untuk semua karyawan Petrosea
maupun keluarga dari karyawan tersebut
yang berhak untuk mendapatkan fasilitas
pelayanan kesehatan Petrosea. (dalam
hal ini disebut sebagai “Pasien”).
OLEH KARENA ITU, dengan
mempertimbangkan perjanjian dan
kesepakatan bersama yang terkandung di
dalam Perjanjian ini, Para Pihak dengan ini
menyetujui hal-hal berikut:
Pasal 1:
Petrosea setuju untuk membayar Klinik
Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar atas
Layanan (sebagaimana didefinisikan dalam
Persyaratan dan Ketentuan Umum) yang
diberikan, dimana besaran pembayaran
tersebut sesuai ketentuan di dalam Perjanjian
ini.
Pasal 2:
Dengan mempertimbangkan pembayaran
yang akan dibuat oleh Petrosea ke Klinik
Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar,
Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar dengan ini setuju untuk memberikan
Layanan dan memenuhi segala aspek yang
ditentukan pada Perjanjian.
[Masukan Nomor Perjanjian]
MWC NU manyar and Klinik
Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar intends to provide
medical/healthcare services to all
Petrosea staff and the families of
those employees who are eligible
for healthcare facilities from
Petrosea;
B. Klinik Mabarrot Hasyimiyah
MWC NU manyar
(management/owner) of the
following hospital as mentioned in
Attachment A which is equipped
with facilities, infrastructure, human
resources and management that
have fulfilled all requirements as a
hospital / clinic.
C. The Parties intend to set out the
terms and conditions for the
provision of the medical/healthcare
services at the hospitals mentioned
above for all employees of
Petrosea as well as its families of
such employees that entitled for
Petrosea health care facility.
(hereinafter refer to as “Patient”).
NOW THEREFORE, in consideration of the
mutual covenants and agreements
contained herein in this Agreement, the
Parties hereby agreed as follows:
Article 1:
Petrosea hereby covenants to pay Klinik
Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar
Services (as defined in General Terms &
Conditions), which the amount of payment
in accordance with this Agreement.
Article 2:
In consideration of the payments to be
made by Petrosea to Klinik Mabarrot
Hasyimiyah MWC NU manyar, Klinik
Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar
hereby covenants with Petrosea to provide
Service in conformity in all aspects with the
provisions of the Agreement.
Article 3:
Page 4 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot

Pasal 3:
Perjanjian ini terdiri dari dokumen-dokumen di
bawah ini:
Bagian A: Instrumen Perjanjian
Bagian B: Persyaratan dan Ketentuan Umum
Bagian C: Lampiran A – Persyaratan Khusus
Bagian D: Lampiran B – Ruang Lingkup
Layanan dan Daftar Harga
Bagian E: Lampiran C – Kebijakan Health,
Safety & Environment
Bagian F: Lampiran D – Kebijakan Pemberian
Hadiah
Bagian G: Lampiran E – Contoh Tanda
Pengenal
Bagian H:Lampiran F – Contoh Formulir
Keterangan Medis
Bagian I : Lampiran G – Contoh Surat
Jaminan
Dalam hal terjadi kerancuan, perbedaan atau
ketidakkonsistenan mengenai segala sesuatu
yang termuat dalam dokumen-dokumen yang
membentuk Perjanjian ini, maka urutan
prioritas berikut ini akan berlaku:
Bagian A: Instrumen Perjanjian
Bagian C: Lampiran A – Persyaratan Khusus
Bagian D: Lampiran B – Ruang Lingkup
Pelayanan dan Daftar Harga
Bagian B: Persyaratan dan Kondisi Umum
Bagian E: Lampiran C – Kebijakan Health,
Safety & Environtment
Bagian F : Lampiran D – Kebijakan
Pemberian Hadiah
Bagian G: Lampiran E – Contoh Tanda
Pengenal
Bagian H: Lampiran F – Contoh Formulir
Keterangan Medis
Bagian I : Lampiran G – Contoh Surat
Jaminan
Dokumen-dokumen tersebut di atas adalah
merupakan keseluruhan bagian dari Perjanjian
ini dan menggantikan semua komunikasi
antara Para Pihak baik secara tertulis maupun
lisan.
DEMIKIANLAH, Para Pihak dengan ini telah
membuat Perjanjian ini sebagaimana mestinya
pada tanggal yang tertulis pertama kali di
[Masukan Nomor Perjanjian]
This Agreement consist of the following
documents:
Section A: Instrument of Agreement
Section B: General Terms and Condition
Section C: Attachment A – Particular
Requirement
Section D: Attachment B – Scope of
Services and Price List
Section E: Attachment C – Health, Safety &
environment Policy.
Section F : Attachment D – Gifts and
Inducements
Section G: Attachment E – Sample of
Identification Card
Section H: Attachment F – Sample of
Medical Form
Section I : Attachment G – Sample of
Guarantee Letters
In the event of any ambiguity, discrepancy,
or inconsistency between anything
contained in the documents constituting the
Agreement, the following order of
precedence shall apply:
Section A: Instrument of Agreement
Section C: Attachment A – Particular
Requirement
Section D: Attachment B – Scope of
Services and Price List
Section B: General Terms & Conditions
Section E: Attachment C – Health, Safety &
Environtment Policy.
Section F: Attachment D – Gifts and
Inducements
Section G: Attachment E – Sample of
Identification Card
Section H: Attachment F – Sample of
Medical Form
Section I : Attachment G – Sample of
Guarantee Letters
And the above documents constitute the
entire agreement between the parties and
supersede all previous communications
between them, either oral or written.
IN WITNESS WHEREOF, the Parties
hereto have duly executed this Agreement
on the date first written above.
Page 5 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

bagian atas tersebut.

Signed by or on behalf of Petrosea:

Signature :

Name : Hanifa Indradjaya

Designation : President Director

Signature :

Name : Johanes Ispurnawan

Designation : Director

Signed by or on behalf of Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar:

Signature :

Name : dr. Muhammad Atabik

Designation : Director

Page 6 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot

BAGIAN B
PERSYARATAN DAN KONDISI UMUM
Pasal 1
DEFINISI
“Biaya yang Tidak Ditanggung oleh Petrosea”
adalah biaya-biaya yang telah melampaui hak
Pasien dan biaya-biaya yang tidak memenuhi
syarat yang timbul dari jenis penyakit yang tidak
ditanggung oleh Petrosea, dengan detail
sebagaimana terlampir dalam Lampiran B
Perjanjian ini.
“Hari Kerja” adalah Senin sampai dengan
Jumat selain hari libur Nasional.
“Kartu Peserta” adalah kartu dan/atau bentuk
lainnya yang menunjukan identitas diri karyawan
dan keluarga karyawan Petrosea yang berfungsi
sebagai tanda pengenal yang ditunjukan pada
saat mendapatkan Layanan dari Klinik
Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar,
contoh Tanda Pengenal sebagaimana terlampir
dalam Lampiran E Perjanjian ini.
“Kartu Asuransi” adalah kartu yang dikeluarkan
oleh provider asuransi yang menjadi penjamin
pelayanan kesehatan dari Petrosea untuk
mendapatkan Layanan Rawat Inap, contoh Kartu
Asuransi sebagaimana terlampir dalam Lampiran
E Perjanjian ini.
“Layanan” adalah seluruh pelayanan
medis/perawatan/pengobatan dari Klinik
Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar,
dengan perincian pelayanan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran B Perjanjian ini.
“Layanan Rawat Jalan” adalah Layanan yang
diberikan dalam upaya pemulihan kesehatan
yang diperuntukan Pasien yang menjalani
berobat jalan atau pemeriksaan medis.
“Layanan Rawat Inap” adalah Layanan yang
diberikan kepada Pasien dalam upaya perawatan
dan atau pengobatan kesehatan, dimana Pasien
harus menginap di Klinik Mabarrot Hasyimiyah
MWC NU manyar. Pemberian Layanan Rawat
Inap Pasien meliputi konsultasi/diagnosis dokter,
obat-obatan pemeriksaan labolatorium dan
kamar yang disesuaikan dengan kelas
perawatan tanpa ada pembatasan hak Pasien.
Page 7 of 29
[Masukan Nomor Perjanjian]
SECTION B
GENERAL TERMS AND CONDITION
Clause 1
DEFINITIONS
“Non- Covered Charges by Petrosea”
means those costs that have exceeded the
right of the Patient and the costs that do not
comply with the requirements arising from the
type of diseases that are not covered by
Petrosea, with detail as described in
Attachment B of this Agreement.
“Working Days” means Monday to Friday
excluding national public holiday.
“Participant Card” means a card and/or other
form of identification showing of the Petrosea
employees and her/his family, serving as
identification that indicates when get the
services from Klinik Mabarrot Hasyimiyah
MWC NU manyar, as sample in Attachment E
of this Agreement.
“Insurance Card” means a card issued by
insurance provider who becomes a health
insurance provider from Petrosea for
Inpatient Service, as sample in Attachment E
of this Agreement.
“Service” means all
medical/healthcare/treatment services from
the all the branches of Klinik Mabarrot
Hasyimiyah MWC NU manyar Hospitals,
with detail as described in Attachment B of
this Agreement.
“Outpatient Service” means Services
provided for health-restoring efforts intended
for Patients undergoing medical treatment or
medical examinations.
“Inpatient Service” means Services provided
to Patients in treatment and / or health care,
where Patients should stay at the Klinik
Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar.
Provision of Inpatient Services Patients
include consultation / diagnosis of physicians,
laboratory examination medications and
rooms adapted to treatment classes without
Petrosea Klinik Mabarrot

“Pasien” adalah seluruh karyawan dan
keluarga Karyawan Petrosea yang tercatat
sebagai karyawan dan keluarga karyawan
Petrosea dan berhak mendapatkan Layanan.
“Perjanjian” adalah Perjanjian Pelayanan
Kesehatan.
“Petrosea” adalah PT Petrosea Tbk, yaitu
perusahaan yang memerlukan Layanan medis/
kesehatan.
“Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar” adalah (pengelola/pemilik) rumah sakit
yang memberikan layanan medis dan kesehatan
untuk Petrosea sebagaimana disebutkan pada
Lampiran A.
“Surat Jaminan” adalah surat yang diterbitkan
oleh Petrosea kepada Klinik Mabarrot
Hasyimiyah MWC NU manyar yang isinya
menyatakan bahwa Layanan kesehatan untuk
dan terhadap Pasien yang namanya tercantum
dalam Surat Jaminan tersebut akan menjadi
tanggungan Petrosea. Surat Jaminan ini berlaku
apabila ditandatangani oleh perwakilan dari
Petrosea yang berwenang sesuai dengan
specimen tanda tangan yang akan disampaikan
Petrosea dari waktu ke waktu.
Pasal 2
LINGKUP LAYANAN
Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar
setuju untuk memberikan Layanan
medis/perawatan/pengobatan kepada Pasien
(dengan detail ruang lingkup Layanan akan
diuraikan dalam Lampiran B Perjanjian ini) di
Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar
dan sesuai pada fasilitas-fasilitas yang tersedia
di Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar.
Kecuali ditentukan lain oleh Petrosea, untuk
mendapatkan Layanan sebagaimana dimaksud
di atas, Pasien harus memenuhi semua
ketentuan sebagaimana dimaksud dalam
Prasyaratan dan Kondisi Umum ini.
Page 8 of 29
[Masukan Nomor Perjanjian]
any restrictions on Patient rights.
“Patient” means all individuals and family
Petrosea registered as employees and family
of Petrosea employees and entitled to the
Service.
“Agreement” means this Medical Service
Agreement.
“Petrosea” means PT Petrosea Tbk, the
company who intends to obtain
medical/healthcare Services.
“Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar” means (management or owner) of
the hospital that provides medical and health
services for Petrosea as stipulated in
attachment A.
“Guarantee Letter” means a letter issued by
Petrosea to the Klinik Mabarrot Hasyimiyah
MWC NU manyar stating that the Service for
and against Patients whose names are listed
in the Guarantee Letter are borne by
Petrosea. This Guarantee Letter shall enter
into force when signed by an authorized
representative of Petrosea in accordance with
the specimen of signature to be submitted by
Petrosea from time to time.
Clause 2
SCOPE OF SERVICES
Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar agrees to provide
medical/healthcare/treatment Services to the
Patient (with the detail as described in
Attachment B of this Agreement) at all
branches of Klinik Mabarrot Hasyimiyah
MWC NU manyar Hospitals and subject to
the facilities that are available at the Klinik
Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar.
Unless determine otherwise by Petrosea, to
obtain the above medical/healthcare services,
the Patient must fulfill requirements of this
General Terms and Conditions.
Petrosea Klinik Mabarrot

Pasal 3
PROSEDUR LAYANAN RAWAT JALAN DAN
RAWAT INAP
3.1. Untuk berhak mendapatkan Layanan Rawat
Jalan, Pasien harus dapat menunjukkan
identitas diri di Klinik Mabarrot Hasyimiyah
MWC NU manyar dengan memperlihatkan
dan menyerahkan Kartu Pasien berserta
identias diri yang masih berlaku atau Klinik
Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar
dapat melakukan konfirmasi langsung
melalui telepon kepada Petrosea pada saat
bersamaan dengan pendaftaran Pasien.
3.2. Setiap rekomendasi Layanan
medis/perawatan/pengobatan terhadap
layanan rawat jalan Pasien wajib diverifikasi
terlebih dulu oleh Klinik Mabarrot
Hasyimiyah MWC NU manyar apakah
Layanan yang diminta oleh Pasien tersebut
ditanggung atau tidak ditanggung oleh
Petrosea.
3.3. Pihak Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC
NU manyar wajib memberitahukan kepada
Pasien untuk layanan
medis/perawatan/pengobatan yang
ditanggung maupun tidak ditanggung
sebelum tindakan atau Layanan tersebut
dilakukan.
3.4. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar wajib terlebih dahulu meminta
konfirmasi persetujuan secara tertulis kepada
Petrosea atas setiap jenis biaya Layanan
Rawat Jalan yang memerlukan tindakan
medis (termasuk operasi) dengan angka
persetujuan diatas Rp 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah) beserta pengobatannya yang akan
diberikan kepada Pasien.
3.5. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar wajib memberitahukan kepada
Pasien mengenai total biaya maupun rincian
biaya atas Layanan yang telah dilakukan
kepada Pasien. Pasien wajib
menandatangani pemberitahuan total biaya
maupun rincian biaya tersebut sebelum
Pasien meninggalkan Klinik Mabarrot
Hasyimiyah MWC NU manyar.
Page 9 of 29
[Masukan Nomor Perjanjian]
Clause 3
OUTPATIENT SERVICES AND INPATIENT
SERVICES
3.1. To be entitled for Outpatient Services, the
Patient shall identify themself at the
Hospitals and by way of showing and
submitting identification card which is still
valid or Klinik Mabarrot Hasyimiyah
MWC NU manyar shall in its best
endeavors attempt to notify by phone to
Petrosea of the admission of the Patient
registration referred to on the spot.
3.2. Each recommendation of the
medical/healthcare/treatment Services
must be verified first by Klinik Mabarrot
Hasyimiyah MWC NU manyar whether
the Services requested by the Patient
was covered or not covered by Petrosea.
To further confirm Klinik Mabarrot
Hasyimiyah MWC NU manyar approval
to Petrosea by telephone.
3.3. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar shall notify the Patient for
medical/healthcare/treatment Services
covered or not covered before the act I or
Service can be done.
3.4. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar shall prior notify request approval
from Petrosea in writing for all types of
Outpatient Services for any required
medical actions (including surgery) with
the agreed price above IDR 1,000,000.00
(one milion Rupiah) and its treatment
before given service to the Patient.
3.5. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar must inform the Patient regarding
total expense or list of expense for
Services which have been perform to the
Patient. The Patient must signed such
total expense notification or such list of
expense before the Patient is eligible to
leave Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC
NU manyar.
Petrosea Klinik Mabarrot

3.6. Dalam hal tindakan medis yang dilakukan
termasuk dalam Biaya yang Tidak
Ditanggung oleh Petrosea, maka Klinik
Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar
dapat langsung menagihkan biaya medis
tersebut kepada Pasien.
3.7. Untuk fasilitas Layanan Rawat Inap, Klinik
Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar
hanya diperkenankan menerima Pasien yang
menunjukan Kartu Asuransi yang masih
berlaku sesuai dengan contoh kartu asuransi
pada Lampiran E yang kemudian dicocokan
dengan bukti identitas diri Pasien dan setelah
itu Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar akan menghubungi provider
asuransi Petrosea untuk dilakukan
konfirmasi.
3.8. Khusus untuk Pasien yang akan melakukan
persalinan di Klinik Mabarrot Hasyimiyah
MWC NU manyar, Pasien wajib menunjukan
Kartu Peserta dan Surat Jaminan yang
kemudian dicocokan dengan indentitas diri
dari Pasien tersebut.
3.9. Dalam hal keadaan kamar rawat inap yang
menjadi hak Pasien penuh, maka untuk
sementara Pasien dapat ditempatkan pada
kamar rawat inap dengan kelas satu tingkat
lebih tinggi dari hak Pasien tersebut. Selisih
dari biaya kamar rawat inap tersebut akan
ditanggung oleh Petrosea, dengan catatan
apabila kamar rawat inap yang menjadi hak
Pasien sudah tersedia maka Pasien wajib
segera ditempatkan pada kamar rawat inap
yang sesuai dengan hak Pasien tersebut.
3.10. If the Patient on his own volition wishes
3.10. Apabila Pasien atas kemauan sendiri
menghendaki kamar rawat inap yang lebih
tinggi dari haknya, maka kelebihan biaya dari
hal tersebut tidak menjadi tanggungan dari
Petrosea, akan tetapi kelebihan biaya
tersebut sepenuhnya menjadi tanggung
jawab dari Pasien.
Page 10 of 29
[Masukan Nomor Perjanjian]
3.6. In the event that any medical action taken
is included in Non- Covered Charges by
Petrosea, then (Name of Legal Entity /
Hospital) can directly charge the medical
fee to Patient.
3.7. For Inpatient Service facility, Klinik
Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar
is only allowed to accept Patient that can
showing the valid Insurance Card in
accordance with the example of
Insurance card in Appendix E which is
then matched with Patient's identity and
after that Klinik Mabarrot Hasyimiyah
MWC NU manyar will contact Petrosea
insurance provider for confirmation.
3.8. Especially for Patients who will have
maternity at the Klinik Mabarrot
Hasyimiyah MWC NU manyar, the
Patients are required to present
Participant Card and Guarantee Letter in
accordance with the specimen in
Appendix G which is then matched to the
identities of the Patient.
3.9. In the event the in-patient room that
entitled to Patients are full, then the
Patient may be placed in the in-patient
room one level higher fro, their rights. The
clearence of the cost will be borne by
Petrosea, with a note if the Patient's in-
patient room is available then Patient
must be immediately placed back to the
in-patient room in accordance with the
right of the Patient.
for a higher in-patient room, then the
excess costs of that matter are not borne
by Petrosea, but the excess costs are
entirely the responsibility of the Patient.
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

Pasal 4 Clause 4
LAYANAN MEDIS MEDICAL SERVICES

Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU

akan membebankan semua layanan medis yang
diberikan oleh para anggota staf medisnya,
kecuali untuk layanan-layanan yang diberikan
oleh dokter-dokter lain yang berafiliasi kepada
Petrosea .
manyar shall charge all medical services
rendered by the members of its medical staff,
except those services provided by other
physicians affiliated to the Petrosea.

Pasal 5 Clause 5
KENDALI MUTU QUALITY CONTROL

Berdasarkan pada persetujuan tertulis Klinik
Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar
sebelumnya, Petrosea dapat memeriksa
fasilitas-fasilitas sehubungan dengan Layanan
yang diberikan Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC
NU manyar. Persetujuan tersebut tidak dapat
tidak diberikan tanpa alasan yang jelas dan
masuk akal.
Subject to prior written consent of Klinik
Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar,
Petrosea may check the hospital’s facilities in
accordance with the Service. Such consent
shall not unreasonably withheld.

Pasal 6 Clause 6
TARIF PRICE AND RATES

Daftar Biaya Layanan The Price and Rates for the

medis/perawatan/pengobatan yang diberikan medical/healthcare/treatment Services
oleh Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU provided by Klinik Mabarrot Hasyimiyah
manyar adalah sebagaimana dilampirkan MWC NU manyar is as detailed in
sebagai Lampiran B dari Perjanjian ini. Klinik Attachment B of this Agreement. Klinik
Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar harus Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar
memberitahukan secara tertulis kepada shall inform in writing to Petrosea in 30 (thirty)
Petrosea 30 (tiga puluh) hari sebelumnya untuk days before any changes in its
setiap perubahan pada biaya layanan medical/healthcare/treatment Services fee
medis/perawatan/pengobatan. Perubahan rates. The changes of Price and Rates under
tersebut berlaku setelah disetujui secara tertulis the Attachment B shall be effective after
oleh Para Pihak dan akan dikeluarkan perubahan agreed in writing by the Parties as
dari Lampiran B Perjanjian ini. amendments of this Agreement.

Pasal 7 Clause 7
SYARAT-SYARAT PEMBAYARAN PAYMENT TERMS

7.1. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU 7.1. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar akan segera mengirimkan kepada manyar shall promptly send the
Petrosea tagihan dilengkapi dengan salinan invoices to Petrosea, together with
arsip medis dalam bentuk Formulir copies of the complete medical files in
Keterangan Medis (contoh formulir the form of Formulir Keterangan Medis
sebagaimana terlampir dalam Lampiran F (sample form as attched in Attachment
Perjanjian ini) lengkap dan telah diisi dan F of this Agreement) which has been
ditandatangani oleh dokter yang filled and signed by the doctor upon
bersangkutan setelah Layanan completion of the
Page 11 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot

medis/perawatan/pengobatan yang diberikan
selesai kepada satu nama Pasien per satu
kunjungan.
7.2. Petrosea harus membayar tagihan tidak
lebih dari 30 (tiga puluh) hari kerja setelah
menerima tagihan dalam format yang benar
dan akurat.
7.3. Pembayaran harus dilakukan melalui transfer
bank dimana nomor rekening tertera secara
detail pada Lampiran A Perjanjian ini.
Pasal 8
PEMBERITAHUAN
8.1. Seluruh pemberitahuan, permintaan,
permohonan dan komunikasi lainnya
berdasarkan Perjanjian ini atau dalam
kaitannya dengan itu harus diberikan atau
dibuat secara tertulis dan dikirimkan dengan
surat tercatat atau melalui email dan faksimili
(dengan konfirmasi pengiriman) dan
ditujukan kepada perwakilan Pihak. Setiap
pemberitahuan yang dikirimkan sesuai
dengan Pasal ini dianggap telah terkirim
pada hari yang sama seusai dengan
pengiriman surat tercatat atau konfirmasi
pengiriman melalui email dan faksimili.
8.2. Alamat dan nomor faksimili Perwakilan para
Pihak untuk tujuan dalam Perjanjian ini
adalah tertera secara detail di dalam
Lampiran A Perjanjian ini.
Pasal 9
GANTI RUGI
9.1. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar akan memberikan perlindungan
hukum serta membebaskan Petrosea dari
seluruh klaim, kerugian, tuntutan tanggung
jawab dari pihak ketiga, yang timbul
termasuk tetapi tidak terbatas pada akibat
tindakan kelalaian atau malpraktek yang
diderita oleh Pasien sehubungan dengan
Page 12 of 29
[Masukan Nomor Perjanjian]
medical/healthcare/tratment Services
provided by Klinik Mabarrot
Hasyimiyah MWC NU manyar
completed to the one Patient’s name
per one visit.
7.2. Petrosea shall pay the invoices within
30 (thirty) working days as of the receipt
of the correct and an accurate invoice.
7.3. Payment shall be made via wire transfer
to (depending on the Hospitals in which
the Patient is treated) to the Klinik
Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar which the account number is
detail in Attachment A of the
Agreement.
Clause 8
NOTICES
8.1. All notices, requests, demand and other
communications under this Agreement or
in connection therewith shall be given or
made in writing and shall be sufficiently
given and sent by prepared registered
mail or by email and facsimile (with
confirmation of transmission). Any notice
dispatched in conformity with this Clause
shall be deemed to have been effected
at the time of the registered delivery of
the mail or the confirmation of the email,
and facsimile transmission.
8.2. The initial address and facsimile number
of the Parties Representative for the
purposes of this Agreement are detailed
in Attachment A of the Agreement.
Clause 9
INDEMNIFY
9.1. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar shall indemnify Petrosea from
against all claims, losses, liability, costs
from any third parties including any all
claims, lossess, liability, costs of
including but not limited to any act of
negligence or malpractice suffered by
Patient arising out or in connection with
Petrosea Klinik Mabarrot

Perjanjian ini.
9.2. Baik Petrosea maupun (Nama Badan
Hukum / RS) tidak bertanggung jawab atas
setiap kerugian langsung atau tidak langsung
yang mungkin diderita baik yang disebabkan
oleh salah satu Pihak atau disebabkan oleh
pihak lain sehubungan dengan Perjanjian ini.
Pasal 10
KERAHASIAAN
10.1. Para Pihak akan melindungi dan menjaga
keamanan dan kerahasiaan informasi
termasuk arsip medis sehubungan dengan
Perjanjian ini dan tidak akan menyatakan
hal yang sama kepada pihak lain tanpa
persetujuan tertulis dari pihak lainnya.
10.2. Ketentuan ayat 10.1 diatas tidak berlaku
untuk informasi yang:
a. sudah masuk dalam informasi publik
pada saat pengungkapan oleh salah
satu pihak;
b. dikembangkan oleh penerima tanpa
referensi yang berasal dari informasi
rahasia;
c. diberikan kepada penerima informasi
oleh pihak ketiga yang tidak melanggar
setiap kewajiban kerahasiaan kepada
salah satu pihak;
d. Setiap informasi yang harus
diungkapkan berdasarkan hukum yang
berlaku, badan pengawas atau bursa
efek atau kewenangan listing, jika pihak
tersebut perlu untuk melakukan
keterbukaan informasi tersebut oleh
hukum, peraturan peraturan otoritas
listing atau bursa efek, atau perintah
atau arah dari suatu badan yang
demikian dimana persyaratan untuk
keterbukaan harus mencakup dan
memiliki kekuatan hukum, untuk
menghindari keraguan, keterbukaan
cukup diperlukan untuk tujuan pihak
atau afiliasinya, kewajiban
mengungkapkan kepada publik, atau
untuk ekuitas atau hutang transaksi
atau pengeluaran hutang, atau
penilaian yang mengikat atau perintah
pengadilan.
Page 13 of 29
[Masukan Nomor Perjanjian]
this Agreement.
9.2. Neither Petrosea nor (Nama Badan
Hukum / RS) shall not be liable for any
direct or indirect consequential loss which
maybe suffered due to the Parties or
other party in connection with this
Agreement.
Clause 10
CONFIDENTIALITY
10.1. The Parties shall protect and preserve
the confidential information including
Patient’s Medical Files in connection
with this Agreement and shall not
express the same to any other party
without the prior written consent of the
counterparty.
10.2. The provision 10.1 above, shall not
apply to the information which:
a. was already in the public domain at
the time of its disclose by either
party;
b. is independtly developed by t he
recipient without reference to, or
otherwise derived from the
confidential information;
c. is supplied to the recipient by the
third part who is not in breach of any
duty of the confidentiality owed to
either party;
d. Any information required to be
disclosed under any relevant law,
regulatory body or stock exchange or
listing authority if such party is quire
to make such disclosure by law,
regulation rule of a listing authority or
stock exchange, or at order or
direction of any such entity whether
or not the requirement to disclose
has the force of law, and shall
include, for the avoidance of doubt,
disclosure as may be reasonably
required for the purpose of satisfying
the Party’s or any of its affiliated
party disclosure obligations in public
fillings, or for equity or debt
transactions or issuance, or any
binding judgment or order of court.
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

Pasal 11 Clause 11
PERNYATAAN & JAMINAN REPRESENTATIONS AND WARRANTIES

11.1. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU 11.1. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar adalah instansi kesehatan dan manyar is and will remain a (__) duly
akan tetap sebagai pemberi pelayanan incorporated and validly existing under
kesehatan yang sah berdasarkan hukum the laws of Indonesia and has and will
yang berlaku di Negara Republik Indonesia continue to have the corporate power to
dan telah memiliki kewenangan korporasi own its Service and carry own its
untuk memberikan Layanan dan business as conducted in connection
menjalankan usahanya dan telah dan tetap therewith and is and will continue to be
memiliki semua perizinan termasuk izin holder of all necessary hospital licenses
praktik dan izin klinik sehubungan dengan including an official medical practice and
Layanan sebagaimana dimaksud dalam hospital permit in connection with the
Perjanjian ini. Service as contemplated by this
Agreement.

11.2. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU

11.2. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar is entitled and bind itself into this
manyar menjamin bahwa berhak untuk Agreement and performs its obligation
mengikatkan diri dalam Perjanjian ini dan under this Agreement and has taken all
menjalankan kewajiban-kewajibannya corporate actions or other actions
berdasarkan Perjanjian ini, serta telah required to legalized the execution and
melaksanakan seluruh tindakan-tindakan performance of this Agreement.
korporasi atau tindakan lainnya yang
diperlukan untuk mengesahkan
penandatanganan dan pelaksanaan
Perjanjian ini. 11.3. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar warrants that all the doctors
11.3. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU who treat the Patient have an official
manyar menjamin bahwa setiap dokter medical permit and practice with
yang menangani Pasien telah memiliki izin professionalism and with the principle of
praktik dokter secara resmi dan humanity and shall be fully responsible
menjalankan praktik secara professional for such doctors.
dan dengan prinsip kemanusiaan dan
bertanggung jawab sepenuhnya terhadap
dokter tersebut. 11.4. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar warrants that all facilities,
11.4. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU infrastructures, human resources and
manyar menjamin bahwa seluruh fasilitas- managements have fulfilled all
fasilitas, infrastruktur, sumber daya manusia requirements as hospitals or clinic.
dan manajemen Klinik Mabarrot
Hasyimiyah MWC NU manyar telah
memenuhi seluruh persyaratan sebagai
rumah sakit/klinik.

Page 14 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

Pasal 12 Clause 12
PENGGUNAAN NAMA USE OF NAME

12.1. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU 12.1. Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar setuju bahwa setiap bahan manyar agrees that any marketing
pemasaran atau informasi tertulis yang material or written information containing
menyebutkan Petrosea harus disetujui reference to Petrosea, must be
secara tertulis oleh Petrosea sebelum approved in writing by Petrosea prior to
disebarluaskan. its distribution.

12.2. Petrosea juga menyetujui bahwa setiap 12.2. Petrosea in turn agrees that any
bahan pemasaran atau informasi tertulis marketing material or written information
yang menyebutkan Klinik Mabarrot containing reference to Klinik Mabarrot
Hasyimiyah MWC NU manyar harus Hasyimiyah MWC NU manyar, must be
disetujui secara tertulis oleh Klinik approved in writing by Klinik Mabarrot
Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar Hasyimiyah MWC NU manyar prior to
sebelum disebarluaskan. its distribution.

Pasal 13 Clause 13
JANGKA WAKTU DURATION

13.1 Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 36
(tiga puluh enam) bulan, kecuali diakhiri
lebih awal oleh salah satu Pihak atau Para
Pihak sesuai dengan ketentuan pada
Perjanjian ini.
13.2 Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar atau Petrosea dapat mengajukan
perpanjangan jangka waktu dengan
memberitahukan secara tertulis kepada
pihak lainnya 30 (tiga puluh) hari sebelum
tanggal berakhirnya Perjanjian ini.
13.3 Setiap perpanjangan jangka waktu akan
dibuat secara tertulis dan ditandatangani
oleh Para Pihak
13.1 This Agreement is valid for 36 (thirty
six)-months. Klinik Mabarrot
Hasyimiyah MWC NU manyar, unless
terminated earlier by any Party / the
Parties in accordance with the provision
in this Agrement
13.2 Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU
manyar or Petrosea can propose to
extend the term by giving written
notification 30 (thirty) days to the other
Party before the date period of this
Agreement
13.3 Any extension of the term will be made in
writing and signed by the Parties.

Pasal 14 Clause 14
PENGAKHIRAN TERMINATION

14.1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu 14.1. This Agreement may be terminated by
Pihak apabila Pihak lainnya melanggar any Party if the other Party breaches any
salah satu/seluruh kewajiban-kewajibannya of its obligations under this Agreement.
berdasarkan Perjanjian ini. Pihak yang The termination is subject to 30 (thirty)
memutuskan harus memberitahukan secara days prior written notice.
tertulis dalam waktu 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya.

14.2. Di samping semua hak lain Petrosea dalam 14.2. In addition to all other rights of Petrosea
Perjanjian ini, Petrosea dapat, pada setiap elsewhere in the Agreement, Petrosea
waktu, atas kebijakannya sendiri dan tanpa may at any time, in its sole absolute
Page 15 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

sebab, mengakhiri Perjanjian secara discretion and without cause,

keseluruhan atau sebagian dengan immediately terminate the Services by
memberikan pemberitahuan tertulis 30 (tiga giving a 30 (thirty) days prior written
puluh) hari sebelumnya mengenai notice of termination of this Agreement.
pengakhiran Perjanjian ini. Dalam hal In the event of such termination,
terjadi pengakhiran karena hal ini, Petrosea Petrosea shall pay to Klinik Mabarrot
wajib melakukan pembayaran kepada Hasyimiyah MWC NU manyar of the
Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU Services provided to Petrosea in
manyar atas Layanan yang telah diberikan accordance with the Agreement up to the
kepada Petrosea sesuai dengan Perjanjian effective date of termination of the
sampai dengan tanggal efektif pengakhiran Agreement..
Perjanjian.

14.3. Petrosea akan memberikan pemberitahuan 14.3. Petrosea may by written notice terminate
secara tertulis untuk memutuskan Perjanjian this Agreement if Klinik Mabarrot
ini jika Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC Hasyimiyah MWC NU manyar breaches
NU manyar melanggar kebijakan Health, the policy on Health, Safety, and
Safety dan Environtment dan kebijakan Environtment and the policy on Gifts and
pemberian hadiah seperti tercantum pada Inducements which described in
Attachment C dan D Perjanjian ini. Attachment C and D of the Agreement.

14.4. Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian ini, 14.4. For the purpose of the termination of this
Para Pihak sepakat untuk Agreement, the Parties hereby waive the
mengeyampingkan ketentuan-ketentuan provisions of Clause 1266 and 1267 of
dalam Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang- the Indonesian Civil Code to the extent
Undang Hukum Perdata Indonesia that judicial or court’s decision is required
sepanjang diperlukannya persetujuan for termination of this Agreement.
pengadilan untuk mengakhiri Perjanjian ini.

Pasal 15 Clause 15
PENYELESAIAN PERSELISIHAN SETTLEMENT OF DISPUTE

15.1. Kecuali diatur lain di dalam Perjanjian ini, 15.1. Unless regulated otherwise in this
Para Pihak harus berusaha semaksimal
mungkin dan bekerja sama dan melakukan
perundingan dengan iktikad baik untuk
menyelesaikan setiap dan semua
perselisihan yang timbul di antara mereka
berkaitan dengan Perjanjian ini atau
pelaksanaannya (selanjutnya disebut
sebagai “Perselisihan”) dalam jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari setelah
diterimanya pemberitahuan oleh suatu
Pihak dari Pihak lainnya mengenai
timbulnya Perselisihan.
Agreement, the Parties here to shall use
their best efforts and shall co-operate
and negotiate in good faith to resolve any
and all disputes which arise between
them relating to this Agreement or its
implementation (hereinafter referred to
as a “Dispute”) within 30 (thirty) days as
of the receipt by a Party of a notice from
the other Party on the occurrence of
Dispute.

15.2. Apabila penyelesaian secara damai tidak 15.2. If amicable settlement cannot be reached
dapat tercapai dalam jangka waktu 30 hari, within the 30-day period, any Party may
maka salah satu Pihak dapat settle the through Dispute by the
menyelesaikan Perselisihan melalui Badan Indonesian National Board of Arbitration
Arbitrase Nasional Indonesia ("BANI") (“BANI”) under the BANI rules. The
sesuai dengan peraturan BANI. Arbitrase Arbitration shall be conducted in Jakarta
diselenggarakan di Jakarta dalam bahasa in Indonesian language. The decision of
Indonesia. Keputusan BANI bersifat final BANI should be final and binding the
Page 16 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

dan mengikat Para Pihak. Parties.

15.3. Badan Arbitrase terdiri atas tiga arbitrator 15.3. The Board of Arbitration shall consist of
yang ditunjuk berdasarkan peraturan BANI. three arbiters appointed in accordance
with the rules of BANI.

Pasal 16 Clause 16
Keadaan Memaksa Force Majeure

16.1. Kegagalan atau tidak dilakukannya 16.1. Failure or non performance of either
kewajiban salah satu Pihak atau Para Pihak Party’s or the Parties obligation pursuant
berdasarkan Perjanjian ini bukanlah to this Agreement shall not be constitute
merupakan suatu pelanggaran terhadap a breach of this Agreement,
Perjanjian ini, apabila dan selama, hal ini
disebabkan oleh keadaan memaksa (Force
Majeure).

16.2. Keadaan Memaksa (Force Majeure) adalah 16.2. A Force Majeure event is a condition or
suatu peristiwa/kejadian di luar kemampuan an event which is beyond the ability of
masing-masing Para Pihak seperti namun each of the Parties such as but not
tidak terbatas pada pemogokan Karyawan, limited to employees strikes, including
perang, pemberontakan atau tindakan but not limited to lock outs, strikes, war,
militer lainnya, kebakaran, banjir, gempa rebellion or other military action, fire,
bumi, bencana alam atau gangguan- flood, earth quake, natural catastrophes
gangguan lainnya. Pihak yang mengalami or any other enforceable obstacles. The
keadaan Force Majeure ini wajib Party experiencing this Force Majeure
memberitahukan kepada Pihak lainnya shall notify the other Party at least within
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 3x24 hours after the occurrence of Force
3x24 jam setelah terjadinya keadaan Force Majeure
Majeure.

16.3. Para Pihak setuju sepanjang telah dilakukan 16.3. The Parties agree as long as the prior
pemberitahuan sebelumnya sebagaimana
disebutkan pada Pasal 16.2 bahwa setiap
kerugian yang diderita oleh salah satu
Pihak, dimana penyebab dari kerugian
tersebut dapat ditetapkan sebagai Keadaan
Memaksa (Force Majeure), menjadi
tanggung jawab Pihak yang mengalami
kerugian tersebut sendiri. Tidak ada
kewajiban ataupun tanggung jawab yang
timbul atau muncul terhadap salah satu
Pihak untuk membantu Pihak lainnya
apabila Pihak tersebut mengalami kerugian.
notice has been made in accordance
with Clause 16.2 that any lost suffered by
a Party, whereas the cause of such lost
can be established as Force Majeure,
shall be sole responsibility of the Party
incurring that loss. No obligation or
responsibility implied or otherwise shall
exist for either Party to assist the other
Party if that Party suffers such a loss.

Page 17 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

Pasal 17 Clause 17
LAIN-LAIN MISCELLANEOUS

17.1. Perjanjian ini mencakup semua syarat dan 17.1. This Agreement embodies all terms and
ketentuan yang disepakati antara Para conditions agreed between the Parties
Pihak dan menggantikan atau membatalkan and supersedes and cancels out in all
semua komunikasi, perjanjian atau janji respects all previous communications,
sebelumnya, apabila ada, baik lisan atau agreements or undertakings, if any,
tertulis, antara Para Pihak di dalam either oral or written between the Parties
Perjanjian ini dalam kaitannya dengan hereto with respect to the transaction
transaksi yang dinyatakan di dalam contemplated herein.
Perjanjian ini.

17.2. Perjanjian ini diatur dibawah peraturan 17.2. This Agreement is governed under
perundang-undangan Republik Indonesia. Indonesian Laws and regulations.

17.3. Apabila ada ketentuan di dalam Perjanjian 17.3. In the event that any provision of this
ini yang menjadi tidak sah, tidak berlaku, Agreement is void, voidable, illegal or
melanggar hukum ataupun tidak dapat otherwise unenforceable a court of
dijalankan maka pengadilan yang competent jurisdiction may sever the
berwenang dapat menetapkan tidak offending provision from this Agreement
berlakunya ketentuan yang bermasalah dari and the remaining provisions of this
Perjanjian ini sedangkan ketentuan- Agreement shall remain in full force and
ketentuan yang lainnya dari Perjanjian ini effect. The Parties agree to replace such
tetap berlaku penuh. Para Pihak setuju provisions with other provision(s) that
untuk mengganti ketentuan tersebut dengan has the closest meaning with the
ketentuan(-ketentuan) lainnya yang previous provision.
mempunyai arti yang paling dekat dengan
ketentuan sebelumnya.

17.4. Syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan dari 17.4. The terms and conditions of this
Perjanjian ini hanya dapat diubah melalui Agreement can only be amended by
persetujuan tertulis Para Pihak. written approval of the Parties.

17.5. Tak satu Pihakpun boleh mengalihkan hak- 17.5. No Party may assign any of its rights
hak dan/atau kewajiban-kewajibannya and/or obligations to other Party (ies)
kepada Pihak(-pihak) lainnya tanpa without prior written approval of the other
persetujuan tertulis sebelumnya dari Pihak Party.
lainnya.

17.6. Para Pihak akan menjaga kerahasiaan 17.6. The Parties shall keep confidential all
semua informasi, syarat-syarat dan information, terms and conditions stated
ketentuan-ketentuan sebagaimana in the Agreement.
dinyatakan di dalam Perjanjian ini.

17.7. Perjanjian ini dibuat dalam bahasa 17.7. This Agrement is made in Indonesian
Indonesia dan Inggris. Apabila terdapat and English languages. Should there be
pertentangan diantara keduanya, maka any contradictions between the two
versi bahasa Indonesia yang berlaku. versions, the Indonesian version shall
prevail.

Page 18 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

SECTION A BAGIAN C
Lampiran ke Perjanjian Pelayanan Kesehatan yang ATTACHMENT A
menunjukkan Persyaratan Khusus yang merupakan
bagian dari Perjanjian ini.

Attachment to the Medical Service Agreement

Medical Service Agreement showing Particular
Requirement that form part of this Agreement.

PARTICULAR REQUIREMENT

Jangka Waktu /Duration 3 years (36 months)

Commencement Date/ Tanggal Mulai:

(___)

End Date/ Tanggal Berakhir

(___)

Jangka Waktu Pembayaran/Payment Terms 30 working days after Petrosea receipt correct
Page 19 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

and accurate invoice

Mata Uang /Currency IDR = Indonesian Rupiah

PIC Rumah Sakit (Nama Person In Charge Badan Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU manyar
Hukum/RS)/ Address:jl Kyai Sahlan 1 no.21 Manyar Gresik
Phone (031)39928461
Nama dari Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC NU (Nama PIC Badan Hukum/RS)
manyar/ Name of Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC Phone : (031)39928461
NU manyar Handphone:081949666149
Email:klinikhasyimiyah1205@gmail.com
Alamat untuk semua Pemberithuan untuk PT Petrosea Tbk
Petrosea/Address for all Notice to Petrosea Address:
Indy Bintaro Office Park Building B
Jl Boulevard Bintaro Jaya, CBD – Bintaro,Kav
B7/A6 Pondok Jaya, Pondok Aren – Tangerang
Selatan
Phone : (021) 2977 0999
Fax : (021) 2977 0988
Attention: Christin Natalia
Email: Christin.Natalia@petrosea.com

Rincian Rekening Klinik Mabarrot Hasyimiyah MWC BANK TABUNGAN NEGARA (BTN)
NU manyar / Bank Account Details o fKlinik Mabarrot 0103101500006706
Hasyimiyah MWC NU manyar
Alamat untuk Penagihan /Address for Invoices PT PETROSEA TBK
Indy Bintaro Office Park Building B
Jl Boulevard Bintaro Jaya, CBD – Bintaro,Kav
B7/A6 Pondok Jaya, Pondok Aren – Tangerang
Selatan
Attn. Human Capital Department
N.P.W.P : 01.001.703.6-091.000
Attention: Christin Natalia

SECTION D BAGIAN D
Lampiran Perjanjian Pelayanan Kesehatan yang ATTACHMENT B
menunjukkan Layanan dan Satuan Harga yang
merupakan bagian dari Perjanjian ini.

Attachment to Medical Service Agreement showing

Service and Price List that form part of this
Agreement.

SCOPE OF SERVICES AND PRICE LIST

Fasilitas Layanan meliputi: Facility Service consist of:

1. UGD/Unit Gawat Darurat 1. ER/Emergency Room;

Page 20 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

2. Rawat Jalan, terdiri dari: 2. Out Patient, consists of:

a. Konsultasi dan tindakan ke Dokter Umum a. Consultation and general practitioner;
b. Konsultasi dan tindakan Dokter Ahli / b. Consultation with specialists’ doctor;
Spesialis termasuk konsultasi sehubungan including consultation in regard to the visión
dengan kelainan penglihatan atau refraksi abnormality or eye refraction (myopia,
mata (myopia, presbiopia, dan astigmat) dan presbyopia, and astigmat) and also
juga spesialis kandungan untuk gynaecologist for routine pregnancy
pemeriksaan rutin kehamilan dan pasca examination and post baby delivery for less
melahirkan kurang dari 40 hari setelah than 40 days.
melahirkan.
c. Obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter, c. Medicines prescribed by the doctor,
termasuk vitamin / supplemen yang including vitamine/supplement which
direkomendasikan oleh Dokter guna supporting to the diagnosis
menunjang penyembuhan penyakit /
diagnosa d. Diagnostic Test (except test pack, torch)
d. Tes-tes Diagnostik (kecuali test awal e. Physiotherapy;
kehamilan, torch) f. Vaccinations/ immunizations (children and
e. Fisioterapi adult)
f. Vaksinasi / imunisasi (anak dan dewasa) g. Dental Care (basic treatment, examples: x
g. Perawatan gigi (perawatan dasar, yaitu: ray, dental fillings, extractions and nerve
rontgent / sinar-X, penambalan gigi, tooth; preventive such as scalling and
pencabutan gigi serta perawatan saluran wisdom teeth surgery)
akar / saraf gigi; perawatan gigi pencegahan
seperti pembersihan karang gigi dan
pencabutan yang memerlukan pembedahan h. Administrative cost
pada gigi).
h. Biaya administrasi

3. Rawat inap, khusus maternity 3. Inpatient, for maternity only

Rincian Layanan dan Daftar Harga merujuk kepada The detail of Service and Price List will be referring
Buku Panduan Rumah Sakit yang dikeluarkan pada to the Hospital Medical Guide Book issued on 2018
tahun 2018 yang menjadi bagian dari Perjanjian. edition which part of the Agreement.

Biaya-Biaya yang Tidak Ditanggung oleh Petrosea Non-Covered Charges by Petrosea as follows:
adalah sebagai berikut:
1. Biaya yang melampaui hak Pasien; 1. Costs that exceeded to the Patient’s entitlement;

2. Biaya tidak memenuhi syarat, meliputi biaya 2. Costs are not eligible, including costs arising from
yang timbul dari jenis penyakit yang tidak the types of diseases that not covered by
ditangggung oleh Petrosea, sebagai berikut: Petrosea, as follows:

1) Perawatan dan / atau pengobatan kosmetika 1) Maintenance and / or cosmetic treatment

termasuk bedah plastik dan perawatan including plastic surgery to overcome the
estetika lainnya. aging process.
2) Perawatan dan / atau pengobatan terhadap
cacat fisik sejak lahir, penyakit / kelainan 2) Maintenance and / or treatment of physical
bawaan / cacat kongenital dan / atau disability from birth, disease / congenital
kelainan / keterlambatan tumbuh kembang, abnormalities and / or disorders / delays in
termasuk hernia bawaan dan penyakit ayan / growth and development, including
epilepsi. congenital hernia and epilepsy / epilepsy.
3) Perawatan dan / atau pengobatan yang
berhubungan dengan kemandulan, siklus 3) Maintenance and / or treatment related to
Page 21 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot

menstruasi / gangguan menstruasi /
gangguan hormonal.
4) Pemeriksaan dan / atau pengobatan
sehubungan dengan kontrasepsi / sterilisasi
dan segala sebab akibatnya.
5) Perawatan dan / atau pengobatan yang
berhubungan dengan penyakit kelamin
(termasuk penyakit menular seksual)
termasuk HIV/AIDS dan AIDS related
diseases.
6) Perawatan dan / atau pengobatan terhadap
penyakit yang disebabkan karena kesalahan
atau kelalaian Pekerja sendiri, bekerja pada
majikan / Perusahaan lain.
7) Perawatan dan / atau pengobatan penyakit
sebagai akibat penggunaan22alkohol yang
berlebihan, penyalahgunaan obat bius /
narkotika atau sejenisnya.
8) Perbaikan gigi menyangkut capping, crown,
bridge, braces orthodonties, pemasangan
gigi palsu.
9) Perawatan dan / atau pengobatan
eksperimental, tradisional, alternatif, sinshe,
dukun patah tulang, paranormal, dan
sejenisnya.
10) Perawatan dan / atau pengobatan yang
berhubungan dengan gangguan / penyakit
kejiwaan termasuk stress, neurosis, psikosis,
depresi, psikosomatis, sulit tidur / insomnia,
dan lain-lain.
11) Perawatan dan / atau pengobatan untuk
mengurangi atau menambah berat badan.
12) Luka / cedera yang disengaja serta
percobaan bunuh diri.
13) Penyakit atau cedera yang timbul akibat dari
olah raga yang berbahaya seperti
perlombaan balap sepeda, motor, atau
mobil, olah raga berkuda, mendaki gunung,
panjat tebing / gedung, bungee jumping,
terjun payung, terbang layang, sky diving.
14) Perawatan dan / atau pengobatan akibat
terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, huru
hara, demonstrasi, pemogokan dan
pergolakan sipil atau pemberontakkan dan
kegiatan melanggar hukum seperti tindak
kriminal.
15) Biaya-biaya yang telah ditanggung Asuransi
Tenaga Kerja, Organisasi Jaminan Sosial /
BPJS Ketenagakerjaan/ BPJS Kesehatan
atau Perusahaan Asuransi lain.
Page 22 of 29
[Masukan Nomor Perjanjian]
infertility, menstrual cycle / menstrual
disorders / hormonal disorders.
4) Examination and / or treatment in regard to
contraception / sterilization and all cause
consequences.
5) Maintenance and / or treatment related to
venereal diseases (sexually transmitted
diseases), including HIV / AIDS related
diseases.
6) Maintenance and / or treatment of diseases
caused by errors or omissions Patient
themselves, working in other companies.
7) Maintenance and / or treatment of disease
as a result of excessive use of alcohol, drug
abuse / narcotics or the like.
8) Dental repairs regarding capping, crowns,
bridges, braces orthodonties, installation of
dentures.
9) Maintenance and / or experimental
treatments, traditional, alternative, sinshe,
shaman broken bones, the paranormal, and
the like.
10) Maintenance and / or treatment-related
disorders / psychiatric illnesses including
stress, neurosis, psychosis, depression,
psychosomatic, sleeplessness / insomnia,
and others.
11) Maintenance and / or treatment to reduce or
gain weight.
12) Injuries / intentional injury and attempted
suicide.
13) Illness or injury arises out of a dangerous
sport such as racing bicycles, motorcycles,
or cars, sport riding, hiking, rock climbing /
building, bungee jumping, parachuting, kite
flying, sky diving.
14) Maintenance and / or treatment due to active
involvement in the war, riot, riots,
demonstrations, strikes and civil unrest or
insurrection and illegal activities such as
crime.
15) Costs have been borne of Labor Insurance,
Social Security Organisation / BPJS or other
insurance company.
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

SECTION E BAGIAN E
Lampiran ke Perjanjian Pelayanan Kesehatan yang ATTACHMENT C
menunjukkan Ketentuan Kesehatan, Keamanan dan
Lingkungan yang merupakan bagian dari Perjanjian
ini.

Attachment to Medical Service Agreement showing

Policy for Health, Safety & Environtment that form
part of this Agreement.

Page 23 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

SECTION F BAGIAN F
Lampiran Perjanjian Pelayanan Kesehatan yang ATTACHMENT D
menunjukkan Ketentuan terkait Hadiah dan
Pemberian yang merupakan bagian dari Perjanjian
ini.

Attachment to Medical Service Agreement showing

Policy on Gift and Inducement that form part of this
Agreement.

Page 24 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

This Attachment is to be attached to and forms part of the Conditions of Agreement and shall be read as part
of the Preferred Vendor Agreement.

PT Petrosea Tbk, as a public listed company within the Republic of Indonesia, has acknowledged and agrees
with the reform principle initiated by the Indonesian Government, and vows to work to remove the element of
corruption from everyday life and aspects of doing business within Indonesia.

Accordingly PT Petrosea Tbk has adopted a Policy which states:

SECTION G BAGIAN G
Lampiran Perjanjian Pelayanan Kesehatan yang ATTACHMENT E
menunjukkan contoh dari Kartu Identifikasi dari
Pasien yang merupakan bagian dari Perjanjian ini.

Attachment to Medical Service Agreement showing

sample of Identification Card (Badge ID) of the
Patient that form part of this Agreement.

Page 25 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

KARTU ASURANSI CAKRAWALA (IP) KPJP Baru Rawat Jalan (OP)

SECTION H BAGIAN H
Lampiran Perjanjian Pelayanan Kesehatanyang ATTACHMENT F
menunjukkan Formulir Keterangan Medis dari
Pasien yang merupakan bagian dari Perjanjian ini.

Attachment to Medical Service Agreement showing

sample of Medical Form (Formulir Keterangan
Medis) of the Patient that form part of this
Agreement.

Page 26 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

SECTION I BAGIAN I
Lampiran Perjanjian Pelayanan Kesehatan yang ATTACHMENT G
menunjukkan contoh dari Surat Jaminan Pasien
yang merupakan bagian dari Perjanjian ini.

Attachment to Medical Service Agreement showing

sample of Guarantee Letter of the Patient that form
part of this Agreement.

Page 27 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

Page 28 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot
 [Masukan Nomor Perjanjian]

Page 29 of 29
Petrosea Klinik Mabarrot