ZONA 22

ZONA 22 EDUCACIÓN FÍSICA

EDUCACIÓN FÍSICA

FICHA MÉDICA PARA LA SESIÓN DE EDUCACIÓN FÍSICA

Estimado(a) Padre y/o Madre de familia se le solicita que conteste la presente ficha médica de su hijo o hija para que pueda
participar en las sesiones de Educación Física, si presenta algún problema de salud por favor anexe dictamen del médico.

Para
NOMBRE DEL que pueda
ALUMNO: EDAD:

PLANTEL ESCOLAR: GRADO Y GRUPO: NIVEL:

TIPO DE SANGRE: ESTATURA: PESO: CINTURA: I.M.C.:

¿Alérgico(a)?
¿Presenta alguna alteración en su sistema musculo-esquelético?
Si ( ) No ( )
(Pie plano, vago, equino, desviación de columna, hernias de cualquier tipo,
¿A qué? etc...)

______________________________ Si ( ) No ( )
______________________________
______________________________ ¿Cuál?
______________________________
___________________________________________________________________
______________________________
___________________________________________________________________
______________________________
______
______

¿Padece alguna enfermedad ¿Cuenta con servicio médico?

degenerativa que le impide realizar
Si ( ) No ( )
actividad física?
Issste ( ) Imss ( ) Seguro popular ( ) Otro ( )
Si ( ) No ( )
Especifique cual:
¿A qué?
____________________________________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________ ¿En caso de emergencia a quien llamar?
______________________________
______________________________ Nombre: _________________________________________
______
Teléfono/Celular__________________________________

Yo: _____________________________ autorizo a que mi hijo(a):___________________________

participe en las sesiones de Educación Física
__________________________
Firma
NOTA: Anexar copia de la credencial de elector de la persona que firma la ficha médica.