História Clínica (21/10/2010)

Identificação

J. G.
Sexo: Masculino
Idade: 42 anos
Raça: Caucasiano
Estado Civil: Solteiro
Profissão: Indústria farmacêutica (Delegado de Informação Médica)
Naturalidade e Residência: Cascais
Local de Internamento: Hospital Santo António dos Capuchos, Serviço de
Gastrenterologia
Data de Internamento: 4/10/2010
Data da Recolha da História Clínica: 22/10/2010

Anamnese

Causa de Internamento

Colite Ulcerosa

Doença Actual

A profissão deste doente exige muito de si, resultando num excesso de stress
diário.
Há 2 anos, teve como primeiro aviso uma proctite ligeira e fezes com sangue claro
misturado. Dirigiu-se ao médico, mas não fez os exames requisitados.
Os sintomas agravaram-se, apresentando cólicas abdominais com extinção da dor
após defecação, não existindo nenhuma posição de alívio.
Nos últimos 6 meses, as cólicas tornaram-se mais intensas, sentindo urgência em
ir à casa de banho. Enquanto que inicialmente fazia 5-7 dejecções por dia, estas
passaram a 12-13, com sangue claro e escuro, incluindo diarreias nocturnas (1 ou 2 por
noite).
Nas suas férias em Julho, houve o aparecimento de refluxo gastroesofágico
seguido de muitas aftas que deixaram cicatrizes. Nesta altura, aumentou de peso (92kg)
enquanto fazia uma dieta rica em fibras. Apresentava o abdómen dilatado, duro, com
gazes e dificuldade na digestão.
Em Agosto, voltou a submeter-se ao stress do trabalho, adoptando uma dieta mais
descuidada e tomava muito chá preto inglês. Tinha episódios de picos de febre e
calafrios, altura em que fazia medicação com paracetamol (dafalgan). Tinha cefaleias
frontais frequentes, como consequência de esforço e cansaço, por exemplo, devido à
condução nocturna.
Em Setembro, perdeu a cor e andava mais cansado e sem forças (anemia). Perdeu
muito peso (12 kg) e a sintomatologia do mês anterior agravou-se. Verificava-se,
contudo, a ausência de vómitos e articulações indolores.
 A constante urgência em defecar e o extremo cansaço que o doente sentia
levaram-no a dirigir-se ao hospital, onde foi internado.
Os motivos de internamento foram a perda de sangue acentuada nas fezes, o
estado de fraqueza do doente e uma anemia bastante acentuada.
Realizou uma colonoscopia, com evidência de múltiplas úlceras no cólon.
Iniciou uma medicação constituída por dois antibióticos cruzados, para regular a
flora intestinal. Foram administrados corticóides durante 12 dias e recentemente passou
a tomar imuran (imunossupressor).
Antes de ser internado apresentava 7 g/dl de hemoglobina, depois de internado fez
duas transfusões de sangue, subindo para 9 g/dl. Posteriormente foi submetido a outra,
subindo para 10 g/dl, que é o valor actual.
Está a fazer uma alimentação sem elementos e apresenta fezes moldadas, com
flocos de sangue escuros, seguidas de um corrimento de sangue claro.

História Pregressa

Antecedentes Pessoais

Vive sozinho desde os 16 anos de idade

Não tem filhos nem animais de estimação.
Viaja muito pelo país e pelo mundo, não tendo visitado recentemente nenhum país
de clima tropical.
Fumou durante 15 anos 4 maços por dia (60 unidades maço/ano). Não fuma há 5
anos, por início de enfisema pulmonar.
Não bebe há 12 anos, sendo que era toxicodependente (álcool, cocaína, drogas
injectáveis), tendo-se submetido a um programa de desintoxicação. Apresenta
marcadores negativos (HIV, hepatite).
Bebia 10 a 12 cafés por dia, mas não bebe há 2 meses.
Não é hipertenso, não tem diabetes.
Apresenta valores normais de colesterol. Sofre de dor cardíaca em episódios de
stress, mas não tem taquicardia.
Deixou de praticar desporto (jogar futebol) por causa da falta de ar.
Tem rinossinusite.
Precisava de óculos a partir dos 12 anos, por sofrer de astigmatismo, mas só
começou a utilizá-los aos 27.
Passou 11 anos sem ir ao dentista (dos 16 aos 27), ficando com os dentes
estragados e com cáries, problema que já tratou. As únicas intervenções cirúrgicas que
alguma vez realizou foram implantes dentários.
Nunca tinha sido internado anteriormente.

Antecedentes Familiares

Pai faleceu aos 52 anos, de enfarte agudo do miocárdio, com PCR elevada.
Também apresentava fezes com sangue, mas nunca chegou a consultar um médico.

Irmão, de 44 anos, e irmã, de 43, apresentam uma sintomatologia semelhante à do

doente, quando se encontram sob situações de stress.
 Avô tinha artrite reumatóide.

Os membros masculinos da família têm tendência a apresentar um abdómen

dilatado.

O doente referiu ainda evidência de problemas cardíacos na família, de uma forma

geral.

Exame Objectivo

O doente encontra-se bem-disposto.

Não tem lapsos de memória e está orientado espacialmente e temporalmente.

Cabeça

- Tem mímica, é expressivo e apresenta uma face simétrica.

- Cabelo com textura normal para o sexo e raça caucasiana.
- Toque no couro cabeludo indolor.
- Sem otalgia nem otorreia.
- Rugas da testa simétricas.
- Sobrancelhas e pestanas com implantação normal.
- Pupilas iguais.
- Movimentos oculares normais.
- Conjuntivas descoradas.
- Astigmatismo.
- Pirâmide nasal normal, sem epistaxis ou rinorreia.
- Seios maxilares e nasais indolores.
- Sem cáries ou falhas nos dentes (alguns implantes dentários).
- Língua corada, sem fissuras ou aftas, cicatrizes na mucosa labial.
- Sulco naso-geniano normal.
- Gânglios linfáticos não salientes.

Pescoço

- Gânglios linfáticos não salientes.

- Pescoço móvel e indolor.
- Traqueia e glândula tiroideia normais.

Ana Rita Costa

Inês Caeiro
Marta Pereira
Susana Pires

Turma 5
Iniciação à Clínica
2010/2011