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Identificação
J. G.
Sexo: Masculino
Idade: 42 anos
Raça: Caucasiano
Estado Civil: Solteiro
Profissão: Indústria farmacêutica (Delegado de Informação Médica)
Naturalidade e Residência: Cascais
Local de Internamento: Hospital Santo António dos Capuchos, Serviço de
Gastrenterologia
Data de Internamento: 4/10/2010
Data da Recolha da História Clínica: 22/10/2010
Anamnese
Causa de Internamento
Colite Ulcerosa
Doença Actual
A profissão deste doente exige muito de si, resultando num excesso de stress
diário.
Há 2 anos, teve como primeiro aviso uma proctite ligeira e fezes com sangue claro
misturado. Dirigiu-se ao médico, mas não fez os exames requisitados.
Os sintomas agravaram-se, apresentando cólicas abdominais com extinção da dor
após defecação, não existindo nenhuma posição de alívio.
Nos últimos 6 meses, as cólicas tornaram-se mais intensas, sentindo urgência em
ir à casa de banho. Enquanto que inicialmente fazia 5-7 dejecções por dia, estas
passaram a 12-13, com sangue claro e escuro, incluindo diarreias nocturnas (1 ou 2 por
noite).
Nas suas férias em Julho, houve o aparecimento de refluxo gastroesofágico
seguido de muitas aftas que deixaram cicatrizes. Nesta altura, aumentou de peso (92kg)
enquanto fazia uma dieta rica em fibras. Apresentava o abdómen dilatado, duro, com
gazes e dificuldade na digestão.
Em Agosto, voltou a submeter-se ao stress do trabalho, adoptando uma dieta mais
descuidada e tomava muito chá preto inglês. Tinha episódios de picos de febre e
calafrios, altura em que fazia medicação com paracetamol (dafalgan). Tinha cefaleias
frontais frequentes, como consequência de esforço e cansaço, por exemplo, devido à
condução nocturna.
Em Setembro, perdeu a cor e andava mais cansado e sem forças (anemia). Perdeu
muito peso (12 kg) e a sintomatologia do mês anterior agravou-se. Verificava-se,
contudo, a ausência de vómitos e articulações indolores.
A constante urgência em defecar e o extremo cansaço que o doente sentia
levaram-no a dirigir-se ao hospital, onde foi internado.
Os motivos de internamento foram a perda de sangue acentuada nas fezes, o
estado de fraqueza do doente e uma anemia bastante acentuada.
Realizou uma colonoscopia, com evidência de múltiplas úlceras no cólon.
Iniciou uma medicação constituída por dois antibióticos cruzados, para regular a
flora intestinal. Foram administrados corticóides durante 12 dias e recentemente passou
a tomar imuran (imunossupressor).
Antes de ser internado apresentava 7 g/dl de hemoglobina, depois de internado fez
duas transfusões de sangue, subindo para 9 g/dl. Posteriormente foi submetido a outra,
subindo para 10 g/dl, que é o valor actual.
Está a fazer uma alimentação sem elementos e apresenta fezes moldadas, com
flocos de sangue escuros, seguidas de um corrimento de sangue claro.
História Pregressa
Antecedentes Pessoais
Antecedentes Familiares
Pai faleceu aos 52 anos, de enfarte agudo do miocárdio, com PCR elevada.
Também apresentava fezes com sangue, mas nunca chegou a consultar um médico.
Exame Objectivo
Cabeça
Pescoço
Turma 5
Iniciação à Clínica
2010/2011