Convulsiones Neonatales

Curso Virtual
Atención Diaria Neonatal
Clase 5
CONVULSIONES NEONATALES
Autor: Dra. Marisol Toma
Neuróloga Infantil. Especialista en Terapias Cetogénicas para

epilepsias. Médica (F. Cs. Médicas UBA). Jefa de residencia en
el Hospital de niños P. de Elizalde. Especialista en Neurología
Infantil (Htal Italiano Bs As) además de su formación y
perfeccionamiento en Dieta Cetogénica para epilepsia
refractaria. Médica asociada e integrante del equipo de Dieta
Cetogénica. Miembro de la Sociedad Argentina de Neurología
Infantil. Desde el año 2017 encabeza el Equipo de Dieta
Cetogénica del Hospital Alemán donde además se desempeña
como neuróloga infantil.
CONVULSIONES NEONATALES CLASE 5
Contenido
1. Conceptos generales ..................................................................................... 3
2. Epileptogénesis en el Recién Nacido .................................................................. 3
3. Factores madurativos que modifican la susceptibilidad a las convulsiones ..................... 4
3.1. Cambios en el desarrollo de los sistemas de neurotransmisores ............................. 4
3.1.1. Señalización GABA.............................................................................. 4
3.1.2. Señalización de glutamato .................................................................... 5
4. Clasificación etiológica de las convulsiones neonatales ............................................ 5
4.1 Ocasionales o sintomáticas agudas ................................................................ 5
4.2. Epilepsias del recién nacido ....................................................................... 6
4.2.1. Convulsiones neonatales idiopáticas benignas ............................................. 6
4.2.2. Convulsiones neonatales familiares benignas .............................................. 7
4.2.3 y 4.2.4. Encefalopatías epilépticas con salvas supresión: síndrome de Ohtahara y
epilepsia mioclónica precoz de Aicardi. ............................................................ 7
5. Clasificación de las Convulsiones Neonatales ........................................................ 8
6. Diagnóstico .............................................................................................. 10
7. Exámenes complementarios .......................................................................... 11
8. Tratamiento de las convulsiones neonatales ....................................................... 12
9. Pronóstico ................................................................................................ 17
10. Conclusión .............................................................................................. 17
Bibliografía .................................................................................................. 18
Objetivos
Que los alumnos sean capaces de:
• Adquirir conceptos generales acerca de las convulsiones neonatales.

• Comprender el mecanismo de la Epileptogenesis en el periodo neonatal.
• Conocer acerca de los factores madurativos que modifican la
susceptibilidad a las convulsiones en el periodo neonatal.
• Clasificar de forma correcta los distintos tipos de crisis.
• Comprender la importancia de un diagnóstico precoz y un tratamiento
adecuado.
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Curso Virtual Atención Neonatal diaria – EducaSAP
1. Conceptos generales
Las convulsiones en el período neonatal (CN) constituyen la expresión clínica por
excelencia de la disfunción del Sistema Nervioso Central. La incidencia de CN es
de 1-5 por cada mil recién nacidos término aumentando la misma de 20-40 por
cada 1000 recién nacidos pre-términos menores a 1500 g. Esta diferencia
estadísticamente significativa evidencia la mayor vulnerabilidad en los recién
nacidos pre-termino de bajo peso de padecer convulsiones en el periodo
neonatal.
Dentro de los mecanismos fisiopatológicos, aún no bien conocidos en el cerebro

inmaduro, la expresión de los receptores para las funciones excitatorias e
inhibitorias de los neurotransmisores es edad dependiente, pudiendo demorarse
en aparecer hasta 3-4 semanas postnatales. En el cerebro en desarrollo los
neurotransmisores dopaminérgicos inhibitorios tienen un efecto predominante
sobre los excitatorios. Los receptores gabaérgicos y las concentraciones de GABA
son escasos. Se conoce que la maduración de la red inhibitoria GABA demora
hasta 2-3 semanas post natales. En el cerebro inmaduro, poco mielinizado, la
actividad convulsiva tiene un origen probablemente subcortical debido a que el
sistema límbico y las conexiones con el diencéfalo están más desarrolladas lo que
explicaría que las manifestaciones clínicas de las convulsiones neonatales rara vez
en forma de crisis generalizadas y sí en forma de movimientos oculares,
orolinguales, rubicundez facial, midriasis, crisis de cianosis o apnea.
Las CN se manifiestan por una alteración en la función neurológica ya sea motora,

de la conducta, autonómica o por una combinación de ellas. Las CN pueden ser
difíciles de identificar especialmente en el recién nacido pre-término por lo que
se las denominan sutiles. En contraste con los niños mayores los recién nacidos no
suelen tener convulsiones bien definidas y presentan patrones muy poco
organizados a veces difíciles de reconocer. Esto se debe a la inmadurez
anatómica, bioquímica y fisiológica del sistema nervioso central. El diagnóstico
debe basarse en la clínica y además debemos disponer de un registro
electroencefalográfico (EEG), idealmente vídeo-EEG o EEG de amplitud integrada
que si bien no ofrece tanta información como el EEG convencional puede ser de
utilidad cuando no se dispone inmediatamente de un registro EEG.
2. Epileptogénesis en el Recién Nacido

La epileptogénesis se refiere a la capacidad del sistema nervioso de causar
convulsiones recurrentes no provocadas que conducen al desarrollo de una
situación epiléptica. La incidencia de convulsiones y epilepsias es alta durante los
períodos neonatal e infantil. Las convulsiones de la temprana edad, así como sus
etiologías, puede afectar la maduración del cerebro en desarrollo, la
neurogénesis, y la actividad de los circuitos neuronales. Bajo ciertas condiciones,
las convulsiones también pueden producir daño celular y o pérdida celular.
Los cambios metabólicos, estructurales y genéticos son responsables
3
fundamentales en la epileptogénesis con efectos dependientes de la edad, pero

cabe destacar que las convulsiones en el periodo neonatal se asocian con mayor
frecuencia a enfermedades agudas como hipoxia, hipoxia / isquemia, accidente
cerebrovascular perinatal y una variedad de trastornos metabólicos que no
siempre conducen a la epilepsia.
3. Factores madurativos que modifican la

susceptibilidad a las convulsiones
El aumento de la incidencia de convulsiones y epilepsia durante el período
neonatal destaca la relevancia de los factores del desarrollo específicos de esta
edad responsables directos en aumentar la susceptibilidad a las convulsiones
además de la alta incidencia de insultos como hipoxia-isquemia en esta etapa del
desarrollo. Estos factores están determinados por diferencias específicas en las
propiedades y funciones de la red neuronal, así como densidad sináptica,
mielinización y desarrollo glial, en patrones de expresión y señalización de
neurotransmisores comunes y vías de señalización en el cerebro y en la mayor
susceptibilidad a lesión y en la capacidad de regeneración posterior u otros
factores biológicos.
3.1. Cambios en el desarrollo de los sistemas de

neurotransmisores
3.1.1. Señalización GABA
El neurotransmisor ácido γ-aminobutírico (GABA) se encuentra en la mayoría de
las regiones del sistema nervioso central. En las neuronas maduras GABA participa
en un amplio espectro de funciones controlando la comunicación principalmente
de manera inhibitoria. Como resultado, muchos fármacos anticonvulsivos se
dirigen a receptores de GABA por ejemplo, fenobarbital y midazolam. Los
receptores GABA incluyen los receptores inotrópicos GABAA y GABAC (a menudo
clasificados juntos ya que ambos son canales de Cl) y metabotrópicos receptores
GABAB. Sin embargo, en muchas neuronas inmaduras las respuestas de GABAAR y
GABACR no es la esperada, esto se debería a la despolarización precoz debido a
un exceso de Cl- intracelular que da como resultado un flujo de salida de Cl-
cuando tales receptores se activan. Este elevado Cl- intracelular se debe a una
dominancia relativa de co-transportadores de cloruro que transportan Cl-
intracelularmente a diferencia de los co-transportadores de cloruro de potasio
que reducen la concentración intracelular de Cl.
Los primeros efectos de la despolarización de los receptores GABA no son

necesariamente excitatorios ya que los potenciales de acción rara vez se
desencadenan, no obstante, estos potenciales despolarizantes son importantes
para el desarrollo normal del cerebro, ejerciendo efectos neurotróficos e
influyendo en la sinaptogénesis. Esta transición de señalización GABAA de la
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despolarización a la hiperpolarización se produce en diferentes puntos de tiempo

en las diferentes regiones del cerebro durante el primer mes de vida.
Los defectos genéticos relacionados con la pérdida de función de las subunidades

del receptor GABAA se han relacionado a la epilepsia temprana de la vida. Los
defectos genéticos conocidos de los receptores de GABAA han sido principalmente
asociado con epilepsia de ausencia infantil, epilepsia genética con convulsiones
febriles más (GEFS +) y la epilepsia mioclónica juvenil. Además, defectos del gen
GABRA1 (que codifica la subunidad α1 del receptor GABAA) están relacionados
con espasmos infantiles, al igual que defectos del gen GABRB1 (que codifica la
subunidad β1 del receptor GABAB), mientras que las mutaciones del gen GABRB3
(que codifica la subunidad β3 del receptor GABAB) se asocian con ambos
espasmos infantiles y síndrome de Lennox-Gastaut. Las convulsiones también
pueden interrumpir señalización del receptor GABAA alterando la composición de
la subunidad de sus receptores o causando inversión anormal de la polaridad del
mismo disminuyendo así su efecto inhibitorio.
3.1.2. Señalización de glutamato

El glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio en las neuronas y sus
receptores son de dos tipos: ionotrópicos de glutamato (iGluR) y metabotrópicos
(mGluRs). IGluRs son canales iónicos activados por ligando que permiten el flujo
de iones de sodio, potasio y calcio. Los principales subtipos de iGluR son N-metil-
D-aspartato receptores (NMDAR), receptores de α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-
isoxazol propionato (AMPAR) y receptores de kainato. Cada subtipo contiene
varias subunidades, siendo el cerebro inmaduro rico en subunidades NR2B, NR2A y
NR3A. La expresión incrementada de estas subunidades da como resultado niveles
elevados de influjo de calcio mediado por NMDAR, así como un umbral inferior
para las convulsiones y lesión hipóxico-isquémica excitotóxica.
4. Clasificación etiológica de las convulsiones

neonatales
Las convulsiones en el periodo neonatal pueden clasificarse en dos grandes
grupos:
4.1 Ocasionales o sintomáticas agudas

Son las más frecuentes tanto en el recién nacido de término como en el
pretérmino. Se caracterizan por un cuadro agudo de convulsiones debido a una
agresión puntual sobre el sistema nervioso central, las etiologías más frecuentes
son la isquemia o hemorragia de la encefalopatía hipóxico Isquémica (38%), el
accidente cerebrovascular isquémico (18%) y la hemorragia intracraneal (12%).
Otras etiologías incluyen: los trastornos metabólicos transitorios (4%) tales como
hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo e hipernatremia, intoxicación
por anestésicos locales y las infecciones del sistema nervioso central (4%)
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meningitis bacteriana, meningocencefalitis viral, Infecciones congénitas (TORCHS)

otras etiologías poco comunes son las malformaciones cerebrales (4%) y los
errores congénitos del metabolismo (3%).
En los pacientes pretérminos menores de 32 semanas la etiología más frecuente

de convulsiones sintomáticas agudas es la hemorragia intraventricular y sus
complicaciones tales como el infarto parenquimatoso y la ventriculomegalia.
Las convulsiones neonatales sintomáticas agudas representan la primera causa de
convulsiones neonatales siendo uno de los trastornos neurológicos más comunes
en los RN ingresados a la UCIN.
4.2. Epilepsias del recién nacido

Este grupo comprende entidades bien definidas cuya etiología, en la mayoría de
los casos, es genética, estructural o metabólica.
4.2.1 Convulsiones neonatales familiares benignas (CNFB)

4.2.2 Convulsiones neonatales idiopáticas benignas (CNIB)
4.2.3 Encefalopatía mioclónica neonatal (Síndrome de Aicardi) (EMT)
4.2.4 Encefalopatía epiléptica infantil precoz (Síndrome de Ohtahara) (SO)
4.2.1. Convulsiones neonatales idiopáticas benignas

También denominadas convulsiones del quinto día presentándose en 95 % de los
casos entre el 3° y 7° día de vida. La frecuencia estimada de estas convulsiones
corresponde a un 6% de las epilepsias del recién nacido. Clínicamente se
manifiestan con convulsiones clónicas, siempre de corta duración (1-3 minutos),
parciales o multifocales acompañadas o no de apneas (31% de casos). El período
de tiempo en el que se manifiestan estas convulsiones es muy corto, y casi nunca
superior a las 24h, durante el cual las crisis suelen ser numerosas.
Las crisis son electro-clínicas con un foco paroxístico que se inicia en un

hemisferio cerebral para posteriormente propagarse al contralateral. El EEG
interictal puede ser completamente normal o con un patrón interictal theta
agudo alternante (75 % de los pacientes) y que no es específico de esta entidad,
pero que se correlaciona con ella y que traduce un buen pronóstico. El trazado
EEG crítico muestra puntas rítmicas u ondas lentas de predominio en áreas
rolándicas.
La normalidad neurológica intercrisis es la regla. La etiología del cuadro es

desconocida, se han reportado algunos casos con mutaciones de novo del gen
KCNQ2, relacionado con una canalopatía potasio dependiente. La mayoría de los
pacientes evolucionan bien, con normalización clínica y EEG en pocos días.
Algunos autores preconizan la abstención terapéutica, otros abogan por el
tratamiento cuando las crisis sean frecuentes y no aparezca el ritmo theta
alternante, en casos rebeldes incluso puede recurrirse a los corticosteroides. El
riesgo estimado de desarrollar una epilepsia posterior alcanza el 0.5 %.
6
4.2.2. Convulsiones neonatales familiares benignas

Son menos frecuentes que las anteriores, se transmiten con carácter autosómico
dominante. Existen varios genes implicados en la etiología y se incluyen dentro de
las denominadas canalopatías potasio dependiente. Las convulsiones predominan
en el sexo masculino; suelen debutar en el 80% de los casos alrededor de los 2-3
días de vida, las crisis se repiten varias veces al día y desaparecen hacia la
semana. Son crisis clónicas de corta duración con ocasionales apneas asociadas. El
estado neurológico intercrisis es normal. El diagnóstico se basa en la anamnesis
familiar, junto a un examen neurológico, neuroimagen y EEG intercrisis normales.
Los trazados EEG intercrisis pueden evidenciar también un ritmo theta agudo
alternante. El riesgo estimado de epilepsia (rolándica especialmente) es del 11% y
el riesgo para crisis febriles es del 5%.
4.2.3 y 4.2.4. Encefalopatías epilépticas con salvas supresión:

síndrome de Ohtahara y epilepsia mioclónica precoz de
Aicardi.
Las encefalopatías epilépticas de inicio temprano son trastornos graves con un
rápido deterioro neurológico. Las convulsiones clínicas recurrentes o descargas
epileptiformes interictales prominentes se acompañan de la presencia de períodos
de salvas-supresión en el EEG.
Ambos síndromes fueron identificados casi al mismo tiempo por Ohtahara y

Aicardi (1976, 1978) con algunas características clínicas y electroencefalografías
comunes y un pronóstico sombrío en ambos casos, sin embargo, existen
diferencias entre ambos síndromes.
El SO se caracteriza por la presentación en el período neonatal (habitualmente

antes de los 20 días de vida) de espasmos tónicos breves en salvas y patrón EEG
intercrítico en vigilia y sueño con presencia de salvas-supresión. Los espasmos
tónicos en salvas pueden acompañarse de crisis parciales y ocasionalmente
mioclonías.
La encefalopatía mioclónica precoz se presenta con convulsiones mioclónicas

erráticas parciales o fragmentarias y/o mioclonías masivas, suelen ser de
presentación más tardía con respecto al SO y se asocian a una mayor diversidad
de factores etiológicos responsables. Él trazado EEG manifiesta con un típico
patrón de salvas supresión que aparece en vigilia y sueño.
En cuanto al tratamiento, debemos señalar que el control de las convulsiones en

ambos síndromes epilépticos, independientemente de la causa, es muy difícil de
conseguir, diversos tratamientos se han ensayado sin éxito por lo que se
denominan epilepsias refractarias o farmacorresistentes.
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5. Clasificación de las Convulsiones Neonatales

Los principios básicos de la ILAE (International League Against Epilepsy) clasifican
a las crisis convulsivas en dos grandes tipos de inicio: focal y generalizado, los
recién nacidos han demostrado tener convulsiones con exclusividad inicio focal,
por lo que la división inicial en focal y generalizada es innecesaria para este
grupo, otra determinación que debe ser considerada al hablar de convulsiones es
la división en consciente y no consciente sin embargo esto no es aplicable a los
recién nacidos ya que no es posible con confianza y reproducibilidad evaluar la
conciencia y la capacidad de respuesta en esta población.
En la Tabla 1 se detalla la última clasificación de Tipos de convulsiones

neonatales la misma intenta agruparlas según la manifestación clínica
predominante siendo importante destacar que muchos pacientes pueden tener
varios tipos de crisis y otros tantos ingresan dentro de la denominación de no
clasificadas debido a una información inadecuada o por presentar inusuales
características clínicas con incapacidad para incluirse en otras categorías.
Otro punto a tener en cuenta es el momento del inicio de la crisis ya que está
relacionado con su posible etiología. Las crisis que aparecen antes del 5° día de
vida suelen obedecer a causas ocasionales o sintomáticas agudas, las crisis por
encefalopatía hipóxico isquémica suelen aparecer, en el 90% de los casos, dentro
da las primeras 48 horas de vida.
El tipo de crisis también está relacionado con la probable etiología: los

automatistmos, suelen presentarse en el recién nacido pretérmino con
encefalopatía hipóxico-isquémica o hemorragia intracraneal, en forma de
movimientos de succión, deglución, posturas anormales, movimientos de pedaleo,
remo, boxeo, parpadeo, fijación mirada, nistagmo, cianosis e incluso apnea. Las
crisis tónicas en general se manifiestan en enfermedades metabólicas, hipoxia y
hemorragia en el prematuro. Las crisis clónicas son las más frecuentes en el
recién nacido pretérmino. Traducen una encefalopatía hipóxica, accidente
vascular cerebral o una enfermedad metabólica. Las crisis mioclónicas suelen
presentarse en un recién nacido a término con hipoxia, enfermedad metabólica o
malformación cerebral.
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Tabla 1.Tipo de convulsiones en el periodo neonatal

TIPO DE DESCRIPCIÓN CONSIDERACIÓN PARA
CONVULSIÓN LOS NEONATOS
AUTOMATISMOS Actividad motora más o menos Ubicación más frecuente
coordinada. Se asemeja a un Oral. Comportamientos
movimiento voluntario. normales y anormales en
término y pretérmino
pueden imitar los
automatismos ictales.
CLÓNICAS Sacudidas clónicas, simétricas o Tipo de ataque mejor
asimétricas, es regularmente reconocido clínicamente.
repetitivo e involucra lo mismo
grupos musculares.
ESPASMOS Flexión, extensión o Pueden acompañarse de

EPILÉTICOS Flexo-extensión, predominio muecas, cabeceo, o sutiles
proximal y los músculos del troco. movimientos oculares
Puede ocurrir en racimos.
MIOCLÓNICAS Repentinas, breves (<100 mseg) Puede ser difícil de
contracción (es) involuntaria diferenciar de ataques
individual o múltiple de músculos o micolónicos sin un
grupos musculares de topografía electromiogrmama (EMG)
variable (axial,
Extremidades proximal o distal).
SECUENCIALES Eventos con una secuencia de signos, Ninguna característica

síntomas y cambios de EEG en predominante puede ser
diferentes tiempos. determinada, presenta una
variedad de signos clínicos
TONICAS Aumento sostenido de la contracción Usualmente focal,

muscular duración de unos segundos unilateral o bilateral
a minutos. asimétrico
AUTONÓMICAS Manifestación del sistema nervioso Puede implicar cambios en

autónomo que implica una alteración la respiración (apnea).
de la función cardiovascular, pupilar,
gastrointestinal, funciones
vasomotoras y termorreguladoras.
COMPROMISO Detención (pausa) de la actividad, Puede ser focal y / o estar

DE LA inmovilización, arresto por seguidas de apnea u otras
CONCIENCIA comportamiento. manifestaciones
Puede ser focal y / o seguido de autonómicas y/o crisis
apnea, otras se manifiestan con crisis motoras.
autonómicas y motoras.
NO Debido a información inadecuada o

CLASIFICADAS inusual características clínicas con
incapacidad para incluirse en otras
categorías.
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Tabla 2. Clasificación de las crisis motoras en el periodo neonatal
Tipo de crisis Características
AUTOMATISMO Unilateral
Bilateral Asimétrico
Bilateral Simétrico
CRISIS CLÓNICA Focal
Multifocal
Bilateral
ESPASMOS EPILÉTICOS Unilateral
Bilateral Asimétrico
Bilateral Simétrico
CRISIS MIOCLÓNICAS Focal
Multifocal
Bilateral Asimétrica
Bilateral Simétrica
CRISIS DE TIPO SECUENCIAL Dependiente del componente
CRISIS TONICAS Focal

Bilateral Simétrica
Bilateral Asimétrica
6. Diagnóstico
En los recién nacidos el video-EEG es el gold estándar para el diagnóstico de las
convulsiones ya que un porcentaje de las crisis son solo electroencefalografías
particularmente en pacientes con encefalopatía y en estado crítico, del mismo
modo la ausencia de correlato electroclínico puede aumentar después de la
administración de medicamentos anticonvulsivos, particularmente fenobarbital.
Por lo tanto, solo las convulsiones electroencefalográficas deben ser parte de la
clasificación. La etapa inicial de descripción de una crisis neonatal debe
especificar si una convulsión es electroclínica o sin signos clínicos en este caso
solo electroencefalografía. La disociación electroclínica es el fenómeno por el
cual ocurre un tipo de convulsión clínica sin una descarga de EEG rítmica asociada
en un paciente determinado, esto se considera no frecuente, por lo tanto, solo
los eventos con correlación de EEG se incluyen en la clasificación.
La Sociedad Americana de Neurofisiología actualmente sugiere un mínimo de 24
horas de video-electroencefalograma para todos los recién nacidos con
encefalopatía y/o sospecha de convulsiones y una vez controladas las crisis
clínicas o electroencefalografías continuar 24 horas más de registro.
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7. Exámenes complementarios
Para esclarecer la etiología de las CN debe aplicarse una metodología cuidadosa
que incluya en una primera fase (Ver Tabla 3) una historia clínica detallada
valorando los antecedentes familiares, los datos del embarazo y del parto,
examen físico completo, exámenes bioquímicos de primera línea, un trazado EEG
o si es posible un video-electroencefalograma, una neuroimagen (inicialmente
ecografía craneal transfontanelar). En una segunda y tercera fase se procederá a
una serie de exámenes complementarios más complejos en función de la
patología (Tabla 4 y Tabla 5).
Tabla 3. Exámenes complementarios de primera línea

• Historia Clínica completa
• Examen físico completo
• Hemograma, electrolitos, EAB, función hepática y renal
• Glucosa, calcio, magnesio, amonio, potasio
• Pruebas específicas para la detección de infección (P/O/LCR)
• EEG
• Ecografía transfontanelar
• P (plasma) O (orina) LCR (Líquido cefalorraquídeo)
Tabla 4. Exámenes complementarios de segunda línea (opcionales,

siempre en función de la sospecha diagnóstica).
• Biotina, piridoxina, piridoxal 5-P, tiamina, biotinidasa, ácido folínico
• Aminoácidos (P/O/LCR,) Sulfito Oxidasa(O)
• Amonio, lactato, piruvato (P)
• Serología y PCR para TORCHS, HIV (P/LCR), Herpes tipo II
• Ácidos orgánicos (O)
• EEG poligráfico sueño, vídeo-EEG
• Tomografía computalizada craneal
• Fondo de ojo
• Estudio completo LCR
Tabla 5. Exámenes complementarios de tercera línea (opcionales,

siempre en función de la sospecha diagnóstica)
• Disialotransferrina, cobre, ceruloplasmina plasmáticas
• Oxidación de sustratos en linfocitos (L/P)
• Uratos, pruebas específicas para estudio del metabolismo de purinas (O)
• Ácido Siálico (P/O)
• Ácidos grasos cadena larga, ácido fitánico (P)
• Estudio de neurotransmisores
• Hidrolasa ácida en leucocitos y fibroblastos
• Biopsia muscular
• Estudios moleculares
• Reacción en cadena de la polimerasa para Tox-CMV, herpes tipo 2
• Video-EEG
• RM craneal, RM con espectroscopía y Eco doppler
•Potenciales evocados visuales, auditivos y electrorretinograma
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8. Tratamiento de las convulsiones neonatales

Una orientación diagnóstica precoz de las convulsiones neonatales permitirá
ofrecerle al paciente un apropiado tratamiento y limitar los posibles daños sobre
el sistema nervioso, en cuanto a la duración del tratamiento en las CN dependerá
de la etiología de las crisis y del riesgo reconocido de recurrencia, por ejemplo en
la encefalopatía hipóxica isquémica el riesgo de recurrencia es de casi de un 30%
en cambio en los trastornos metabolismo alcanza un 1-2 %. Otros parámetros a
tener en cuenta para evaluar la conveniencia de mantener o no el tratamiento
serían el examen neurológico previo al alta, la ecografía craneal transfontanelar y
el trazado EEG. Las recomendaciones actuales apuntan a no sostener la terapia
antiepiléptica durante mucho tiempo excepto en los trastornos del desarrollo
cortical (en cuyo caso el riesgo de recurrencia es prácticamente del 100%) o en
las encefalopatías hipóxico isquémicas graves. La Organización Mundial de la
Salud recomienda considerar disminuir los fármacos anticonvulsivantes después de
72 horas de tratamiento si el examen neurológico y el EEG son normales. Los
hallazgos de las imágenes diagnósticas pueden ayudar a determinar el riesgo-
beneficio de la duración de la terapia. En neonatos con múltiples fármacos
anticonvulsivantes, se las debe suspender una a una y gradualmente.
En cuanto al algoritmo propuesto para el tratamiento de las convulsiones

neonatales (Ver Figura 1) el fenobarbital es considerado por su efectividad para el
control de las crisis convulsivas en este período de la vida como el fármaco de
primera línea, siendo extremadamente limitada la evidencia sobre el
neurodesarrollo neonatal a largo plazo, la fenitoína sería igualmente de efectiva
pero su potencial de efectos secundarios, la imprevisibilidad del metabolismo en
recién nacidos y la necesidad de sostener niveles plasmáticos estables impide
recomendarla como una opción de primera línea. El levetiracetam, fenitoína y la
lidocaína se consideran tratamientos de segunda línea para las convulsiones
neonatales que no responden al fenobarbital.
La dosis inicial de fenobarbital recomendada es de 20 mg/kg administrada en bolo

intravenoso (dosis de carga) con monitoreo continuo de la función respiratoria. El
peso o la edad gestacional no parecen afectar la relación dosis/nivel sérico, sin
embargo, prematuros menores de 30 semanas pueden necesitar dosis más bajas
para alcanzar el mismo nivel sanguíneo. Si la dosis inicial no es exitosa pueden ser
recomendados bolos adicionales de 10 mg/kg hasta una dosis máxima de 40
mg/kg que ha demostrado un buen control convulsivo en el 70% de los casos. El
monitoreo electroencefalográfico continuo es imperativo, aun con un exitoso
control convulsivo. En cuanto a la farmacocinética la proporción del fármaco
ligado a proteínas es baja y los niveles libres son relativamente más elevados.
Otros agentes con propiedades agonistas sobre el receptor GABA, como las
benzodiacepinas deben ser considerados.
Fenitoína y fosfenitoína la dosis de carga recomendada de fenitoína es 20 mg/kg o

20 equivalentes de fenitoína/kg para la fosfenitoína. Aproximadamente, 15% de
los neonatos que no responden a 40 mg/kg de fenobarbital, pueden responder a
fenitoína. Algunos estudios han demostrados una respuesta de hasta el 45%
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cuando la fenitoína se ha usado como agente de primera línea. La dosis debe ser
administrada a una velocidad de 1 mg/kg por minuto para evitar disfunción
cardíaca. La fosfenitoína es el éster de la fenitoína, tiene mayor solubilidad y pH
neutro, lo cual lo hace seguro para administración intravenosa y administración
más rápida. La fosfenitoína es dosificada en equivalentes de fenitoína: 1.5 mg de
fosfenitoína equivale aproximadamente a 1 mg de fenitoína. La fosfenitoína es
convertida a fenitoína por medio de la fosfatasa plasmática y tiene menores
riesgos. La fenitoína tiene alta afinidad por las proteínas y por ese motivo resulta
más difícil alcanzar niveles terapéuticos en sangre de neonatos con enfermedad
renal o hepática. La dosis de mantenimiento es 5 mg/kg/día.
Levetiracetam es utilizado hoy como segunda droga de elección para convulsiones

neonatales. Su mecanismo de acción está ligado a la prevención de actividad de
los neurotransmisores excitatorios gracias a un sinergismo con la proteína
vesicular pre-sináptica SV2a. Es un fármaco seguro, con pocos efectos
secundarios. La dosis recomendada es 20-30 mg/kg, aunque la literatura refiere
dosis de hasta 50 mg/kg que se puede escalar hasta 80 - 100 mg/kg dependiendo
de la respuesta al tratamiento. La dosis de mantenimiento es 40-100 mg/kg/día.
Lidocaína se usa como tercera opción para el tratamiento de convulsiones
neonatales refractarias. La dosis inicial es 2 mg/kg/hora en 10 minutos seguido de
6 mg/kg/hora por 4 horas para luego disminuir 2 mg/kg/hora cada 12 horas has
terminar o 50% menos cada 12 horas. La respuesta es del 70% al 92%. Sin
embargo, debido a su riesgo acumulativo, debe ser suspendido dentro a las 48
horas y la dosis debe ser reducida en prematuros o en recién nacidos con
hipotermia terapéutica por el riesgo de arritmias severas.
No hay evidencias sólidas para recomendar el uso de cualquiera de los
medicamentos de segunda línea sobre los demás para control de convulsiones. La
lidocaína parece ser efectiva en comparación con las benzodiazepinas, pero tiene
un efecto terapéutico estrecho y agrega la posibilidad de causar arritmias
cardíacas o hipotensión, pudiendo inducir convulsiones a altas dosis. La lidocaína
tampoco debería administrarse después de fenitoína porque pueden tener efectos
cardiodepresivos aditivos. El levetiracetam en cambio no requiere monitoreo del
nivel plasmático, es fácil de continuar como terapia ambulatoria, y es uno de los
pocos antiepilépticos aprobados por la FDA para niños de hasta un mes de edad.
El midazolam puede considerarse una terapia de segunda o tercera línea
especialmente en recién nacidos en ARM.
El Topiramato es un bloqueante del receptor AMPA por lo que tiene efectos

anticonvulsivantes, aunque ha demostrado algunos beneficios, no está disponible
en solución intravenosa para tratamiento agudo, existen actualmente trabajos de
investigación que intentan posicionar a este fármaco como una posible alternativa
para el tratamiento de las convulsiones de inicio neonatal refractarias a las
drogas de primera y segunda línea, este fármaco genera inhibición de la enzima
anhidrasa carbónica a nivel renal más específicamente del túbulo contorneado
proximal por lo que deben considerarse sus efectos adversos vinculados a la
acidosis metabólica así como el riesgo de nefrolitiasis.
13
Tratamientos de trastornos metabólicos: las convulsiones neonatales refractarias

sin una causa específica deben sugerir la posibilidad de convulsiones por
dependencia de la piridoxina. Una dosis de infusión intravenosa de 100-150 mg de
piridoxina es recomendada. El paciente debe tener monitoreo
electroencefalográfico y el procedimiento debe ser realizado en la unidad de
cuidados intensivos neonatales por el riesgo de apnea. Si no hay respuesta
terapéutica clara en el electroencefalograma se pueden usar bolos adicionales de
100 mg en infusión intravenosa hasta un máximo de 500 mg. Alternativamente, se
pueden usar hasta 15-30 mg/kg/día de piridoxina oral. Algunos neonatos pueden
necesitar piridoxal-5-fosfato y la dosis recomendada es 50-100 mg/kg dividido seis
veces al día, por al menos 3-5 días.
La deficiencia de piridoxina congénita es una aciduria orgánica y debe ser tratada
con una dieta restringida en lisina para evitar los efectos nocivos de la
acumulación de este aminoácido. Neonatos con convulsiones con respuesta al
ácido folínico deben ser tratados con ácido folínico 3-5 mg/kg/día2. Si la causa es
una falla de absorción entonces el tratamiento debe ser administrado por vía
intramuscular.
Se debe añadir biotina 10 mg/día en convulsiones asociadas con la deficiencia de

biotinidasa que se presentan como epilepsia de origen desconocido que no
responden a otros tratamientos, las crisis suelen vincularse a retraso del
desarrollo y además es frecuente la presencia de erupciones en la piel.
La dieta cetogénica es el mejor tratamiento para los neonatos con convulsiones
debido a un defecto del transporte de la glucosa a través de la barrera
hematoencefálica al sistema nervioso central (Ver Figura 2).
14
Figura1: Esquema sugerido para el Tratamiento de convulsiones neonatales

SNC: Sistema nervioso central; EEG: Electroencefalografía; IV: Intravenoso.
Cuando sospeche convulsiones en un neonato de alto riesgo:

Confirme las convulsiones con EEG y si es posible comience monitoreo con
EEG continuo pero no retrase el tratamiento
Si su sospecha es alta:
Debe evaluar respuesta
Identifique causas fácilmente corregibles: glucosa, electrolitos, calcio,
magnesio. clínica y cambios en EEG 15-
Comience antibióticos si el paciente está febril o tiene alto riesgo de 20 min después de
infección del SNC administrar la medicación
Realice punción lumbar tan pronto como las convulsiones se estabilicen.
Tomando en cuenta beneficios y

Si al menos una convulsión es confirmada por EEG o la sospecha es alta y riesgos de c/u de las 3 opciones:
no se detecta ninguna causa corregible, administre inmediatamente • Virtual eficacia
FENOBARBITAL 20 mg/kg IV y mantenimiento 5mg/kg/día dividido BID o • Potencial toxicidad/efectos
cada día 12 hs después secundarios inmediatos
• Minimizando el nivel de
sedación/riesgo respiratorio
Obtenga nivel de Inicie monitoreo con • Anticipada rapidez de respuesta
fenobarbital 1-2 horas EEG continuo si no se ha • Interacciones potenciales con otros
después de la carga hecho medicamentos
Si la convulsión continúa: • Necesidad de extracciones de sangre
FENOBARBITAL adicional 20 mg/kg IV para monitorear niveles
• Facilidad/habilidad para continuar el
medicamento iniciado como
medicamento de mantenimiento
• Limitar la exposición a múltiples
Si la convulsión continúa: 3 opciones fármacos antiepilépticos diferentes
LEVETIRACETAM 50 mg/kg IV FENITOINA/ FOSFENITOINA 20 mg/kg LIDOCAINA 2 mg/kg en bolo IV (10

luego 40 mg/kg/día dosis de IV seguido de mantenimiento minutos), luego 6 mg/kg/hora en goteo,
mantenimiento (dividido dos (fenitoina 5 mg/kg/ día dividido cada por 4 hs; luego disminuye 2 mg/kg/hora
veces al día) 8 horas) c/12 hs hasta que se termine. De
Nuestro preferido Verifique niveles de fenitoina libre y preferencia no más de 30-48 hs.
total en 1 hora, y repita el nivel de Evite en pacientes con alteraciones
fenobarbital al mismo tiempo debido cardiovasculares. Empiece segunda droga
al potencial de interacciones de mantenimiento que puede ser
Levetiracetam
Si las convulsiones continúan: Considere la Cuando el ataque cesa:

prueba de piridoxina, luego: • Monitoreo mediante EEG al menos 24 hs.
• Si se mantiene el fenobarbital de
mantenimiento, verifique el nivel en 4-5
MIDAZOLAM 0,15 MG/KG en bolo IV ug/kg/min goteo, días inmediatamente antes de la siguiente
ajuste la dosis según sea necesario hasta un máximo de dosis.
18 ug/kg/min • Continúe el estudio de la etiología de las
Se puede usar en pacientes con alteraciones convulsiones, incluidas pruebas de imagen,
cardiovasculares. Comienza el destete después de 24 hs. punción lumbar, genéticas y metabólicas
de la ausencia de convulsiones en el EEG. Continúe con • Intente destetar un medicamento
los otros medicamentos de mantenimiento que se anticonvulsivante de mantenimiento antes
iniciaron. del alta si es posible.
• Considere el destete de todos los fármacos
anticonvulsivantes antes del alta si son
Si la convulsión continúa: Considere el goteo de únicas o raras, y si están libres de ataques
PENTOBARBITAL o el goteo de LIDOCAINA si aún no se ha durante al menos 48-72 hs. Y no hay alto
usado (a menos que se haya usado fenitolina/fosfenitoína riesgo de recurrencia.
debido al alto riesgo de arritmia cardíaca
15
Figura 2: Esquema sugerido para el Tratamientos de trastornos metabólicos

UCI: Unidad de cuidados intensivos; EEG: electroencefalografía
16
9. Pronóstico
El riesgo estimado en las convulsiones neonatales ocasionales o sintomáticas
agudas de desarrollar epilepsia es del 10-30% y en muchos de estos casos se pone
en duda que la administración profiláctica de antiepilépticos durante mucho
tiempo mejore el pronóstico. La mortalidad se ha visto reducida a un 15-20% y la
morbilidad sigue siendo elevada (40%). Un grupo de patología con mal pronóstico
son las crisis asociada a hipoglucemia neonatal precoz, malformaciones del
sistema nerviosa central y encefalopatía hipóxico-isquémica grave o a las
encefalopatías epilépticas del período neonatal. A pesar de que la incidencia de
convulsiones neonatales debidas a infecciones se ha reducido enormemente, se
debe trabajar además en la prevención de la encefalopatía hipóxico isquémica,
evitar la hipoglucemia, tratar más precozmente los errores congénitos del
metabolismo, quizás ya intrauterinamente, diagnosticar de forma temprana las
malformaciones cerebrales y evitar/reducir la prematuridad. Las CN están
asociadas con una alta tasa de morbimortalidad particularmente en el prematuro
por lo que requieren de una orientación diagnóstica y tratamiento precoz
independientemente de la causa que las originaría limitando así los posibles daños
sobre el SNC.
10. Conclusión
Las convulsiones neonatales son una causa frecuente de consulta en la unidad de
cuidados intensivos neonatales, particularmente en prematuros y recién nacidos
de bajo peso. El diagnóstico y el tratamiento son complejos porque hacer el
diagnóstico es difícil por las características clínicas de las convulsiones en esta
etapa de la vida y especialmente si no se cuenta con métodos de monitoreo
mediante EEG, y a veces aun cuando están a disposición, porque la interpretación
de estos estudios es difícil y porque hay controversia en el grado de agresividad
del tratamiento. Esta controversia se evidencia en la ausencia de protocolos para
tratar estatus neonatal en contraposición a lo que ocurre en las terapias de con-
vulsiones en niños mayores. A pesar de que hay nuevas drogas, el tratamiento no
ha variado sustancialmente en los últimos años y depende de la etiología; pero
una intervención temprana y oportuna puede mejorar el pronóstico.
17
Bibliografía
1. Engle WA. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and
Newborn. Age terminology during the perinatal period. Pediatrics
2004;114:1362–1364.
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types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the
ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017;
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5. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 111 (3rd series) Pediatric Neurology

Part I O. Dulac, M. Lassonde, and H.B. Sarnat, Editors. 2013.
6. Epileptogenesis in neonatal brain. Anna-Maria Katsarou, Aristea S.
7. Galanopoulou, Solomon L. Moshé. 10.1016/j.siny.2017.12.004
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10. Volpe J, Inder T, Darras B, deVries L, du Plessis A, Neil J, Perlman J:

Volpe’s Neurology of the Newborn, Sixth Edition. 2018; p 317.
11. Soul JS. Acute symptomatic seizures in term neonates: Etiologies and
treatments. Semin Fetal Neonatal Med 2018; 23: 183-190.
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seizure among neonates treated with therapeutic hypothermia. J Child
Neurol 2014; 29: 1502-7.
18

Convulsiones Neonatales

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Autor: Dra. Marisol Toma

Neuróloga Infantil. Especialista en Terapias Cetogénicas para

• Adquirir conceptos generales acerca de las convulsiones neonatales.

Dentro de los mecanismos fisiopatológicos, aún no bien conocidos en el cerebro

Las CN se manifiestan por una alteración en la función neurológica ya sea motora,

2. Epileptogénesis en el Recién Nacido

fundamentales en la epileptogénesis con efectos dependientes de la edad, pero

3. Factores madurativos que modifican la

3.1. Cambios en el desarrollo de los sistemas de

Los primeros efectos de la despolarización de los receptores GABA no son

despolarización a la hiperpolarización se produce en diferentes puntos de tiempo

Los defectos genéticos relacionados con la pérdida de función de las subunidades

3.1.2. Señalización de glutamato

4. Clasificación etiológica de las convulsiones

4.1 Ocasionales o sintomáticas agudas

meningitis bacteriana, meningocencefalitis viral, Infecciones congénitas (TORCHS)

En los pacientes pretérminos menores de 32 semanas la etiología más frecuente

4.2. Epilepsias del recién nacido

4.2.1 Convulsiones neonatales familiares benignas (CNFB)

4.2.1. Convulsiones neonatales idiopáticas benignas

Las crisis son electro-clínicas con un foco paroxístico que se inicia en un

La normalidad neurológica intercrisis es la regla. La etiología del cuadro es

4.2.2. Convulsiones neonatales familiares benignas

4.2.3 y 4.2.4. Encefalopatías epilépticas con salvas supresión:

Ambos síndromes fueron identificados casi al mismo tiempo por Ohtahara y

El SO se caracteriza por la presentación en el período neonatal (habitualmente

La encefalopatía mioclónica precoz se presenta con convulsiones mioclónicas

En cuanto al tratamiento, debemos señalar que el control de las convulsiones en

5. Clasificación de las Convulsiones Neonatales

En la Tabla 1 se detalla la última clasificación de Tipos de convulsiones

El tipo de crisis también está relacionado con la probable etiología: los

Tabla 1.Tipo de convulsiones en el periodo neonatal

ESPASMOS Flexión, extensión o Pueden acompañarse de

SECUENCIALES Eventos con una secuencia de signos, Ninguna característica

TONICAS Aumento sostenido de la contracción Usualmente focal,

AUTONÓMICAS Manifestación del sistema nervioso Puede implicar cambios en

COMPROMISO Detención (pausa) de la actividad, Puede ser focal y / o estar

NO Debido a información inadecuada o

Tabla 2. Clasificación de las crisis motoras en el periodo neonatal

Tipo de crisis Características

CRISIS TONICAS Focal

Tabla 3. Exámenes complementarios de primera línea

Tabla 4. Exámenes complementarios de segunda línea (opcionales,

Tabla 5. Exámenes complementarios de tercera línea (opcionales,

8. Tratamiento de las convulsiones neonatales

En cuanto al algoritmo propuesto para el tratamiento de las convulsiones

La dosis inicial de fenobarbital recomendada es de 20 mg/kg administrada en bolo

Fenitoína y fosfenitoína la dosis de carga recomendada de fenitoína es 20 mg/kg o

Levetiracetam es utilizado hoy como segunda droga de elección para convulsiones

El Topiramato es un bloqueante del receptor AMPA por lo que tiene efectos

Tratamientos de trastornos metabólicos: las convulsiones neonatales refractarias

Se debe añadir biotina 10 mg/día en convulsiones asociadas con la deficiencia de

Figura1: Esquema sugerido para el Tratamiento de convulsiones neonatales

Cuando sospeche convulsiones en un neonato de alto riesgo:

Tomando en cuenta beneficios y

LEVETIRACETAM 50 mg/kg IV FENITOINA/ FOSFENITOINA 20 mg/kg LIDOCAINA 2 mg/kg en bolo IV (10

Si las convulsiones continúan: Considere la Cuando el ataque cesa:

Figura 2: Esquema sugerido para el Tratamientos de trastornos metabólicos

2. The ILAE Classification of Seizures & the Epilepsies: Modification for

3. Ronit M Pressler, Maria Roberta Cilio, Eli M Mizrahi, Solomon L Moshé

5. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 111 (3rd series) Pediatric Neurology