2017

Depresión Post Parto y

Psicosis Puerperal

Int. León Piñares, Nelly

 INDICE

INTRODUCCION

CAPÍTULO I: TRISTEZA PUERPERAL

1.1. Definición
1.2. Epidemiología
1.3. Factores de riesgo

CAPÍTULO II: DEPRESIÓN POST PARTO

2.1 Definición
2.2 Epidemiología
2.3 Factores de riesgo
2.4 Síntomas
2.5 Consecuencias
2.6 Cuadro clínico
2.7 Exámenes
2.8 Tratamiento

CAPÍTULO III: PSICOSIS PUERPERAL

3.1 Definición
3.2 Epidemiología
3.3 Factores de riesgo
3.4 Síntomas
3.5 Cuadro clínico
3.6 Exámenes
3.7 Tratamiento

CAPÍTULO IV: CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
 INTRODUCCIÓN

El embarazo y el puerperio son períodos decisivos para el desarrollo de un nuevo ser y para
establecer la estructuración de una vinculación futura entre la madre y el hijo. Para ello, la mayoría
de las mujeres esperan sentirse felices cuando tienen un bebé, pero muchas se sienten cansadas, con
miedo y solas debido a diversos factores ya seas internos o ambientales llegando a desarrollar la
llamada “tristeza posparto” o disforia post parto, la cual se dan durante las dos semanas posteriores
al parto. Estos sentimientos son prácticamente normales debido a que muchas madres confrontan
cambios después de dar a luz pues su cuerpo se está adaptando a que ya no está embarazada, los
niveles de hormona están normalizándose, su patrón del sueño aún no está normal y las exigencias
de su tiempo y energía han cambiado.

Por otro lado, si los cambios de su estado de ánimo no comienzan a disminuir puede ser
posible de que la madre esté desarrollando una depresión por lo que es necesario tener conocimiento
acerca de las señales o indicadores de la depresión post parto, lo cual es una complicación más
frecuente del post natal (Mendoza y Saldivia, 2015) que implica repercusiones en el bienestar tanto
de la madre como del bebé.

Respecto a ello, muchos autores señalan que una mujer en la etapa del puerperio tiene más
probabilidad de desarrollar alguna patología o cambios en el estado de ánimo a comparación que en
la etapa del embarazo. Es así que hablamos también acerca de la Psicosis puerperal, una condición
menos común que puede presentar síntomas como delirios o alucinaciones, es decir pérdida de
contacto con la realidad.

Debido a ello, es que el contenido de este trabajo se articula en torno a cuatro grandes
capítulos. El primer capítulo está dedicado a la “Tristeza puerperal”, donde se aborda acerca de un
cambio de estado de ánimo común en las madres después del parto. El segundo capítulo está dedicado
a la “Depresión Post parto”, en donde se explica acerca de un cambio de estado de ánimo de la madre
que abarca a la tercera o cuarta semana después del parto. El tercer capítulo está dedicado a abordar
sobre la “Psicosis Puerperal” en donde se detalla acerca de un cambio de estado de ánimo más grave
y menos común en la cual en muchos casos se requiere de la hospitalización. Finalmente en el último
capítulo se incluyen a las conclusiones, seguido de las referencias bibliográficas empleadas.
 CAPÍTULO I DISFORIA POSPARTO O TRISTEZA POSTPARTO

1.1. DEFINICIÓN:

Para algunos autores como Contreras, Mori y Lam (2011), el principio de la maternidad siempre
traerá disturbios o desequilibrios vividos conscientemente por la madre. Es así como definen Blues
Materno o disforia post parto, como el conjunto de dichos desequilibrios personales. Asimismo,
subrayan que el Blues Materno es justamente una manifestación de cómo la mujer va traduciendo en
ella la transición que vive y que constituye la más alta circunstancia que le toca por experimentar: la
maternidad.

Por tanto, la disforia posparto también llamada Tristeza puerperal, queda definida como el
síndrome más leve y más frecuente durante el postparto, un estado pasajero que se inicia en los
primeros 2 o 4 días posteriores al parto y que no dura más de 2 semanas (Navas, 2013; Medina,
2013). Otros autores lo llaman Maternity Blues o Baby Blues, y lo describen como una alteración del
estado de ánimo debido principalmente a cambios hormonales, psicológicos y sociales (Medina,
2013).

Esta alteración también llamada “Tristeza puerperal” se caracteriza por la presencia de

irritabilidad, tristeza o llanto fácil (Rondón, 2005), insomnio, fatiga, pérdida del apetito, falta de
concentración, dolor de cabeza, sentimientos de vulnerabilidad, soledad, decaimiento (Navas, 2013;
Medina, 2013) así como con ansiedad y desesperación por la dificultad en el manejo del recién nacido
(Rondón, 2005). Los síntomas son tan comunes que se consideran prácticamente normales y no
requieren de atención médica y/o psicológica debido a que los síntomas se alivian espontáneamente
dentro de las 2 o 3 semanas siguientes al alumbramiento, es decir, desaparecen por sí solas (Carro,
Sierra, Hernández, Ladrón y Antolín, 2000) generalmente con el apoyo de familiares o amigos
(Medina, 2013).

1.2. EPIDEMIOLOGÍA
Este cambio del estado de ánimo aparece en un 86% de las mujeres que acaban de dar a luz
y es una reacción pasajera esperable después del parto (Navas, 2013). Para otros investigadores
coinciden en que la Tristeza puerperal se puede presentar entre el 50 y 80% de las mujeres que han
dado a luz (Oviedo y Mondragón, 2006; Romero, Dueñas, Regalado y Ponce, 2010).

Es importante señalar que la prevalencia de la tristeza materna varía dependiendo de la

población estudiada, es así que existen diferentes estadísticas sobre su prevalencia en diversos países,
debido, principalmente, a la diferencia en el manejo, calificación e interpretación de las pruebas e
instrumentos que se utilizan para detectar y medir los trastornos del estado de ánimo (Romero,
Dueñas, Regalado y Ponce, 2010; Almanza, Salas y Olivares, 2011). Así por ejemplo, en Japón,
Murata, et al en el año 1998 (citados por Romero, Dueñas, Regalado y Ponce, 2010) refieren una
prevalencia de 15.3%, en tanto que en Alemania, Reck, Stehle, Reinig, Mundt en el 2009 (citados
por Romero, Dueñas, Regalado y Ponce, 2010) reportaron recientemente una prevalencia de 55.2%.

Finalmente, algunos estudios revelan que una mujer que presenta post partum blues tiene
una probabilidad de 20% de desarrollar depresión posparto (Henshaw, 2000 citada por Oviedo y
Mondragón, 2006).

1.3. FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo más comunes son la presencia de episodios de depresión o síntomas
depresivos durante el embarazo, así como de sucesos estresantes durante la gestación, especialmente
durante el último mes (Medina, 2013). Asimismo, se ha visto que las alteraciones del sueño o el
antecedente de hijos muertos, aumenta las posibilidades de que aparezca la tristeza puerperal
(Romero, Dueñas, Regalado y Ponce, 2010). Además, se consideran la terminación del embarazo por
cesárea, sentimientos de depresión durante el mes previo al parto y ansiedad el día del nacimiento
del niño (Adewuya, 2005 citado por Romero, Dueñas, Regalado y Ponce, 2010).

Según Oviedo y Mondragón (2006) se han desarrollado dos hipótesis que intentan explicar
la tristeza post parto. Primero, durante el embarazo es observable el bajo nivel de progesterona y sus
metabolitos. Este bajo nivel se ha asociado con síntomas depresivos, por cuanto estas sustancias
poseen gran afinidad por los receptores GABA, razón por la que poseen efectos ansiolíticos y
anestésicos. Por tanto, se sugiere que el baby blues se relaciona con la caída en los picos de estrógenos
y progesterona en el momento del parto. La segunda hipótesis se fundamenta en la activación del
sistema biológico mamífero que relaciona a la madre con su hijo, regulado por la oxitocina. En
situaciones normales, la oxitocina colabora con la conducta de apego entre madre e hijo. Sin embargo
ante la presencia de tensión emocional y pobre apoyo ambiental, puede relacionarse con síntomas
depresivos y ansiosos, en especial, en mujeres más sensibles al estrés psicosocial.

En definitiva, es indispensable informar que el estado de tristeza postparto se debe primordialmente

a los cambios hormonales, así como al ajuste familiar y social que enfrenta la madre (Rondón, 2005;
Jadresic, 2010).

1.4. EXAMENES
En el Perú, Contreras et al (2010) realizaron una investigación con el objetivo de validar un
instrumento de evaluación del Blues Materno (BM) en madres puérperas durante el segundo día post
parto. La población considerada fueron todas las puérperas sanas de los cinco hospitales más
representativos de atención pública del Ministerio de Salud (MINSA) en Lima y Callao: Instituto
Nacional Materno Perinatal (INMP), Hospital Nacional Docente Madre Niño (HONADOMANI),
Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL), Hospital Nacional 2 de Mayo (HN2M) y Hospital
Nacional Daniel Alcides Carrión (HNDAC). La escala del blues materno de Lima (EBML) ha sido
validada en puérperas adultas, en un estudio conformada por un total de 772 puérperas de Lima y
Callao. Se excluyó a toda puérpera que presentara alguna incapacidad para desarrollar el cuestionario
de preguntas auto-administrado como: trastorno psiquiátrico al momento del estudio o antes,
puérperas hospitalizadas en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y/o en una Unidad de
Cuidados Intermedios (UCIN) al momento del estudio, puérperas que presenten retraso mental
severo o incapacitante, puérperas iletradas y menores de 20 años por razones legales para la
autorización del consentimiento informado.
Esta Escala del Blues Materno de Lima (EBML) consta de seis ítems con respuesta tipo
Likert de cuatro opciones según frecuencia. También ha sido validada en puérperas adolescentes, en
un estudio realizado en el Instituto Nacional Materno Perinatal que involucró 298 puérperas
adolescentes (Contreras et al, 2010).
Para evaluar el Blues Materno en la investigación se siguieron dos etapas. En una primera
etapa se identificaron los síntomas más sugerentes del Blues Materno: tendencia al llanto, tristeza,
angustia, irritabilidad, labilidad del humor y fatiga; esta caracterización coincide con uno de los pocos
estudios clínicos desarrollados en este campo. En una segunda etapa del presente estudio se
estructuró un cuestionario destinado a evaluar los síntomas antes definidos; resultado de esto se
desarrolló la Escala del Blues Materno de Lima (EBML). La EBML fue sometida a juicio de expertos
con lo cual se obtuvo un instrumento de seis ítems con respuestas tipo Likert de cuatro opciones.
Finalmente, se obtuvo un Alfa de Cronbach de 0.86.

Si una mujer obtiene un alto puntaje en la EBML, diremos que se encuentra en riesgo de no
lograr el pleno desarrollo de su maternidad, lo cual habrá de traducirse entre otros problemas en
infelicidad, baja estimulación del recién nacido, problemas tempranos en el establecimiento de la
lactancia, estructuración deficiente de la pareja y por tanto de la futura familia, y por consiguiente,
como consecuencia de todo ello: la posibilidad de desarrollar alguna patología no sólo mental sino
también orgánica en el mediano o largo plazo (Contreras, Mori y Lam, 2011).

1.5. TRATAMIENTO

La disforia postparto es pasajera y no tiene consecuencias a largo plazo, por lo que no son
necesarias intervenciones psiquiátricas (Navas, 2013). Sin embargo, se sugiere tranquilizar a la
madre, promover el acompañamiento por parte de la familia, vigilar la evolución de los síntomas y
realizar psicoterapia de apoyo breve (Oviedo y Mondragón, 2006). Es preciso un control posterior
para garantizar que los síntomas no persistan o evolucionen hacia una depresión posparto (Romero,
Dueñas, Regalado y Ponce, 2010).
 De este modo, la disforia postparto como manifestación de una etapa de transición debe ser
considerado no como una patología en sí, sino como la manifestación de las contradicciones que vive
una mujer en el inicio de su maternidad, lo cual dependerá de sus mecanismos personales de afronte,
de resiliencia, de autoconfianza y de su experiencia; pero sobre todo, del apoyo del entorno social
(pareja, amigos y familia) y de los agentes de salud (facilitadores de los saberes en el campo perinatal)
para entender, sobrellevar y finalmente sobreponerse a las vicisitudes en esta etapa de transición
(Contreras, Mori y Lam, 2011).

Se recomienda informar a la madre, la pareja y los familiares acerca de la existencia de esta

alteración del estado de ánimo, especialmente sobre la diferencia con la depresión post parto.
Además, se sugiere que haya acompañamiento y apoyo familiar durante estos momentos, con el
propósito de que la mujer pueda atravesar esta etapa con mayor facilidad (Oviedo y Mondragón,
2006).

CAPITULO II. DEPRESIÓN POSPARTO (DPP)

2.1. DEFINICIÓN

Se considera depresión postparto, según Navas (2013), a cualquier enfermedad depresiva no

psicótica que ocurre en la madre durante el primer año después del nacimiento. La depresión
postparto suele tener un inicio más tardío que la disforia postparto, ya que normalmente aparece a
las 2 - 4 semanas posteriores al parto (Navas, 2013).

La depresión puerperal, postparto o postnatal es un trastorno comparable a otro episodio

depresivo (Navas, 2013). En el DSM-IV aparece la primera definición del “trastorno depresivo de
inicio en el postparto”, según la cual se trata de un episodio depresivo mayor de inicio en las primeras
4 semanas después del nacimiento de un hijo (Navas, 2013), así como días, meses y hasta un año
después (Medina, 2013). El Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales en su quinta
edición (DSM-V) incluyó como novedad frente a la versión anterior, el trastorno depresivo mayor
de inicio en el peri parto, considerando su desarrollo durante el embarazo o en las primeras cuatro
semanas del postparto (Mendoza y Saldivia, 2015).

En líneas generales, la depresión que aparece en el postparto se establece con una base de
sentimiento de incapacidad para cuidar al nuevo hijo y enfrentarse a la situación socio-familiar
(Gómez, 2002).
2.2. EPIDEMIOLOGIA

De manera general, Oviedo y Mondragón (2006) refieren que cerca del 85% de las mujeres
presentan algún tipo de alteración del estado de ánimo durante el posparto.

De manera específica, la depresión postparto afecta entre 10 y 15% de las mujeres en los
primeros 2-3 meses luego del parto, siendo la complicación médica más frecuente de este período
(Gómez, 2002). Almanza, Salas y Olivares (2011) refieren que existen diferentes investigaciones a
nivel mundial sobre la prevalencia de este padecimiento, las cuales fluctúan entre el 6 y 34%. Y
según Medina (2013) menciona que cerca del 20 % de las mujeres que dan a luz pueden presentar
síntomas de DPP.

Por otro lado, Hobfoll, Ritter, Lavin, Hulsizer y Cameron (1995, citado por Mendoza y
Saldivia,2015) mencionan que la prevalencia mundial de DPP a lo largo de la vida fluctúa entre 10
y 20%, observándose mayores valores en madres adolescentes (26%) y en los niveles
socioeconómicos más bajos (38,2%).

La OMS en el 2012 señala que entre el 20 y 40% de las mujeres en países en desarrollo
sufren de depresión durante el embarazo o postparto. Respecto de su prevalencia en el mundo
occidental, se han reportado valores más altos en países emergentes que en los desarrollados (Patel,
De Souza, Rodrígues, 2002). En Chile, Alvarado y cols. (1992, citados por Mendoza y Saldivia,
2015) reportaron una incidencia de 8,8%, y una prevalencia de 20,5%, y Jadresic y cols. (1992,
citados por Mendoiza y Saldivia, 2015) de 9,2% y 10,2%, respectivamente. En el Perú se reportó
una prevalencia de 24,1% de DPP en el año 2004 en un estudio realizado por Aramburú y otros en
Lima Metropolitana.

En cuanto a la recurrencia de DPP, Patel, De Souza y Rodrígues (2002) mencionan un riesgo

aproximado a 25%, y refieren que aumenta la probabilidad de depresión no ligada al postparto,
especialmente cuando existen antecedentes personales de este tipo; mientras que para Vargas y
García (2009) existe una probabilidad del 10 al 35% de volverla a presentar en embarazos posteriores.

Paima y Vásquez en el 2011 en su estudio con postcesareadas adolescentes dell

Inst. Nacional Materno Perinatal, constituido por 503 mujeres, de las cuales 216 adolescentes tenian
un riesgo de depresión postparto y 196 presentaban una probable depresión, se encontró asociación
significativa entre la cesárea no programada con el riesgo y/o probable depresión postparto.
Asimismo, hubo una prevalencia de la depresión postparto en adolescentes postcesareadas de INMP
fue del 39%, de ellas el 54% fueron cesáreas no programadas.

Finalmente, suele comenzar en cualquier momento posterior al parto, ya sea días, semanas,
meses y hasta un año después (Vargas y García, 2009). Puede afectar en cualquier tipo de parto o
número de embarazo (Almanza, Salas y Olivares, 2005).
2.3. FACTORES DE RIESGO
Actualmente, no se ha determinado que exista una causa específica de la Depresión Post
parto, únicamente se han encontrado factores de riesgo, los cuales, al estar presentes, pueden producir
que una madre sea más susceptible a presentarla. A pesar de esto, hay casos en que las mujeres poseen
uno o varios antecedentes; sin embargo, no se da la presencia de esta alteración (Medina, 2013).

Para Gómez (2002) la historia previa de trastorno depresivo, condicionamientos sociales y

sucesos vitales estresantes pueden incrementar el riesgo de depresión postparto. Entre otros factores
de riesgo se citan: edad materna (menor de 20 años y mayor de 30), problemas psiquiátricos o
psicológicos durante el embarazo, problemas psiquiátricos previos al embarazo, tensiones en la
pareja durante el embarazo, acontecimientos desfavorables que generen ansiedad, vividos durante el
puerperio (Arrate, Molina y Linares, 2016). Rondón (2005) agrega falta de experiencia en la crianza,
falta de apoyo social y familiar, estatus socioeconómico bajo y mala relación de la mujer con su
propia madre.

Un estudio realizado por Almanza, Salas y Olivares en el 2011 determinaron a la

multiparidad, embarazo no deseado, baja escolaridad, antecedente de aborto u óbito y el nivel
socioeconómico bajo como factores de riesgo asociados a la depresión en puérperas.

Las teorías más acertadas hasta el momento, según Oviedo y Mondragón (2006), respecto a
la causa de la depresión post parto son las que se relacionan con los cambios hormonales y las
susceptibilidades específicas durante este período. Entre los aspectos hormonales, se debe resaltar
que el período posparto se caracteriza por un rápido cambio en los niveles circulantes de diferentes
hormonas. Durante el embarazo, los niveles de estrógenos (estradiol, estriol, y estrona) y de
progesterona presentan un aumento constante que, en parte, es el resultado de la producción
placentaria de estas hormonas. Con la pérdida de la placenta durante el parto, los niveles de
progesterona y estrógenos caen de manera abrupta y alcanzan los niveles previos al embarazo hasta
el quinto día del posparto (Hendrick, 1998, citado por Oviedo y Mondragón, 2006).

Una depresión mayor previa se ha asociado con un riesgo de presión del 24% después del
nacimiento del hijo (O´Hara, 1995, citado por Navas, 2013). Los antecedentes de depresión durante
el embarazo están asociados a un riesgo superior incluso, del 35% (O´Hara, 1995, citado por Navas,
2013). La depresión postparto previa es un factor de riesgo especialmente significativo de
recurrencia, confiriendo un riesgo de recurrencia del 50% (O´Hara, 1995, citado por Navas, 2013).
Los acontecimientos vitales estresantes y la falta de apoyo, sobre todo por parte de la pareja de la
mujer, también incrementan el riesgo de depresión postparto.

Según Leal (2000) existen factores biológicos, psicológicos y psicosociales como predictores de la
depresión post parto:
 - Factores biológicos: En este caso tenemos a las hormonas reproductivas y el eje hipotálamo-
hipófisis adrenal.
a. Hormonas reproductivas: El rápido descenso en los niveles de las hormonas
gonadales luego del parto ha llevado a muchos autores a sugerir una posible
relación de esta disminución con los cambios en el estado de ánimo de las
mujeres durante el puerperio. En el embarazo los niveles de estrógenos son más
bajos en mujeres con trastornos del sueño y más elevados en mujeres con mayor
grado de irritabilidad con respecto a los niveles en gestantes normales. Por otra
parte, se ha encontrado una mayor caída de progesterona luego del parto en
mujeres que presentan depresión postparto en comparación con puérperas
normales.
b. Eje hipotálamo – hipófisis adrenal: Varios estudios reportan una asociación entre
los niveles de glucocorticoides y el estado del ánimo en el puerperio; por
ejemplo, se ha encontrado correlación entre niveles elevados de cortisol en
plasma, saliva y orina en mujeres que experimentan cambios de ánimos positivos
en los primeros días postparto.

- Factores psicológicos: Según la perspectiva psicodinámica, se considera el embarazo como

un periodo de maduración y a la vez de regresión que evoca conflictos infantiles,
particularmente en los casos en los que existen modelos maternos inadecuados. De acuerdo
con ello, se aseguran que las actitudes negativas hacia la maternidad y/o una infancia
conflictiva predisponen a la depresión postparto, y asocian una pobre identificación materna
con la depresión en el periodo inmediatamente posterior al parto. Con respecto al Estilo
cognitivo, se relacionan las siguientes variables: trastorno del autocontrol, estilo atribucional
alterado y atribuciones inestables debidas a cogniciones negativas acerca del mundo, del
futuro y de uno mismo.

- Factores psicosociales: Se menciona que existen varios factores de riesgo cuya presencia en
una gestante ha sido asociada con la depresión postparto, si bien cualquier mujer puede
desarrollar este trastorno, tales como, depresión o ansiedad durante el embarazo, eventos
vitales estresantes (rupturas amorosas, pérdida del trabajo, muerte de un ser querido,
migración, etc.) durante el embarazo o el puerperio temprano, bajos niveles de apoyo social
y una historia previa de depresión.

O´Hara y Swain en 1996 y Beck en 2001 (citados por Mendoza y Saldivia, 2015) mencionan los
siguientes factores causales:
 - Factores fuertes: antecedente personal de depresión, sintomatología ansiosa o depresiva
durante el embarazo y pobre apoyo social y familiar
- Factores de riesgo con tamaño del efecto moderado: estrés cotidiano, estrés en el cuidado del
bebé, problemas de pareja, estrés en el cuidado del bebé, temperamento o conducta del bebé,
baja autoestima y disforia postparto.
- Predictores con menor asociación: ausencia de pareja, dificultades socioeconómicas,
complicaciones obstétricas y embarazo no deseado o no planeado.

2.4. SINTOMAS
Los principales síntomas de este padecimiento, corresponden a los que marca el DSM IV-TR y el
CIE- 10 para el trastorno/episodio depresivo (Medina, 2013).

El cuadro se caracteriza por llanto, desánimo y sentimientos de incapacidad o inhabilidad para

enfrentar la situación, principalmente en lo que concierne a los cuidados del recién nacido y a las
tareas domésticas (Almanza, Salas y Olivares, 2011). Son frecuentes también los sentimientos de
culpa y autocensura por no estar cuidando o amando a su hijo lo suficiente, y casi siempre están
presentes síntomas de ansiedad acompañando o inclusive superando a los síntomas de depresión del
humor (Almanza, Salas y Olivares, 2011). Otra característica de éste cuadro es que la mujer afectada
raramente comenta su estado con los profesionales de la salud, y se esfuerza por seguir
desempeñando sus obligaciones de cuidado de sus hijos y marido (Almanza, Salas y Olivares, 2011).

Según Dobson, y Sales (2000, citados por Oviedo y Mondragón, 2006) los síntomas incluyen
anhedonia, ideas de minusvalía y culpa, llanto fácil, fatiga, insomnio o hipersomnia, dificultad para
concentrarse e incapacidad para realizar las tareas maternales. Asimismo, mencionan que las mujeres
con depresión posparto sin psicosis pueden tener ideación suicida e ideas obsesivas comúnmente
relacionadas con la posibilidad de hacerle daño al lactante.

Finalmente, la mujer que sufre una depresión post parto generalmente experimenta varios de los
síntomas siguientes (Ríos, García y Sánchez, 1999; Neill, 1999):

- Pereza
- Fatiga
- Tristeza
- Alteración del sueño y del apetito
- Falta de concentración
- Pérdida de memoria
- Irritabilidad hacia la pareja o los otros hijos
- Sentimientos de culpa
- Pérdida de libido
 - Miedo a autolesionarse o dañar al niño
- Sobreprotección del niño; la madre ve al niño siempre como enfermo, lo que motiva
repetidas consultas al especialista. A veces esta situación es el único síntoma de una
depresión silenciosa de la madre.
- Puede aparecer raramente una intolerancia extrema hacia el bebé, llega a gritarle e incluso a
pegarle.
- Síntomas ansiosos; angustia intensa, miedo, taquicardia, temblor, mareo, pánico, etc.

2.5. CONSECUENCIAS
Las notables prevalencias que existen para la depresión puerperal crean la necesidad de conocer las
consecuencias que ésta puede tener tanto en la madre como en el entorno que la rodea. Una depresión
durante el embarazo se ha asociado con mayor tasa de partos prematuros, retraso en el crecimiento
intrauterino, bebés con bajo peso al nacer etc. Sin embargo, aquella que se produce una vez se ha
dado a luz, tiene quizás efectos más a largo plazo que la anterior (Olhaberry, Romero, y Miranda,
2015).

En primer lugar, los descendientes de madres que han sufrido un episodio depresivo en el postparto
tienen una mayor tendencia a padecer también problemas emocionales sobre todo, una depresión a
lo largo de su vida. A estos problemas emocionales se suman los problemas de la conducta que
pueden llegar a desarrollar (Olhaberry, Romero y Miranda, 2015; Letourneau, Tramonte y Willms,
2013). Entre los problemas conductuales destacan alteraciones del comportamiento como el trastorno
por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), temperamento más difícil, mayores dosis de
impulsividad y agresividad y además trastornos cognitivos (Letourneau, Tramonte y Willms, 2013;
Biaggi, Pawlby, y Pariante, 2016).

También se puede ver afectado el vínculo materno‐filial que se establece entre ambos (Olhaberry,
Romero y Miranda, 2015). Las madres con estados depresivos pueden presentar mayores dificultades
para interpretar las señales de sus hijos y existen discrepancias entre lo que le expresan al bebé y lo
que realmente piensan. Por esta causa, se puede observar como los bebés no mantienen el contacto
visual y tienen más crisis de llanto que el resto. Esto puede repercutir en que en el futuro tengan
mayores problemas de habilidades socio‐emocionales y de comunicación (Olhaberry, Romero y
Miranda, 2015). Este vínculo se ve de nuevo afectado, en el tiempo de juego, caricias, afecto que
establece una madre en condiciones normales de salud con su hijo, en concreto, presentan mayor
dificultad para hacerlo. De esta manera, la comunicación que se establece entre la madre y el bebé
quedaría en unos niveles bastante reducidos, con consecuencias negativas para el bebé como retrasos
en el habla (Letourneau, Tramonte y Willms, 2013).
Un episodio de este tipo puede llevar a crear confrontaciones o discusiones entre la pareja por el
nivel de estrés al que están sometidos ambos. Por esta razón, la relación familiar empeora y también
lo hace la calidad de la crianza. Incluso en algunos casos, el estado depresivo de la mujer y todo lo
que éste conlleva, puede hacer que la pareja comience con episodios de ansiedad o sintomatología
depresiva (Letourneau, Tramonte y Willms, 2013). Sin embargo, la figura del padre puede ser un
elemento positivizador de esta situación y evitar o disminuir las posibles consecuencias que tenga la
depresión de la madre en el entorno que la rodea. Un padre sano, puede llevar a cabo aquellas
actividades que la madre no puede realizar en ese momento con el bebé: enfatizar en la comunicación,
el apego y el cariño además de ser un pilar de apoyo para la madre (Olhaberry, Romero y Miranda,
2015).

La dificultad que tienen estas madres para que la crianza de sus hijos sea de calidad es mayor.
Además, la confrontación de los ideales que habían creado en su imaginación respecto al bebé y al
hecho de ser madre con la realidad, puede todavía hacerles la etapa más difícil (Olhaberry, Romero
y Miranda, 2015). Dadas las evidencias sobre las consecuencias que puede llegar a tener una
depresión puerperal, es importante incidir en la detección precoz desde el inicio del embarazo. Crear
un perfil de riesgo para poder detectar aquellos casos con mayor probabilidad de desarrollarla y
prevenir efectos perjudiciales tanto en la madre como en el niño (Letourneau, Tramonte y Willms,
2013).

Finalmente, cuando la mujer con DPP no recibe tratamiento, puede presentar dificultades y estrés
para cuidar al recién nacido, lo que tiende a generar problemas en el vínculo materno-infantil (Leigh
y Milgrom, 2008). Dichos bebés pueden llegar a presentar retraso en el desarrollo psicomotor,
temperamento difícil o irritabilidad, así como mostrar un apego inseguro (Póo, Espejo, Godoy,
Gualda, Hernández y Pérez, 2008). Así mismo, se ha observado que algunos no son tan atentos y
activos, y sonríen menos (Ortiz, 2007, citado por Medina, 2013), lo que puede generar déficits en el
área social y cognitiva (Rondón, 2005; Jadresic, 2010). Por último, las madres que no reciben
atención médica o psicológica, suelen percibir de forma negativa a sus hijos, y considerar que son
difíciles de criar (Pearlstein, Howard, Salisbury y Zlotnick, 2009).

2.6. CUADRO CLINICO

2.6.1. Criterios de Diagnóstico

En la cuarta edición revisada del Manual de diagnóstico y estadísticas de los trastornos mentales
(DSM-IV TR), aparece la primera definición del Trastorno depresivo de inicio en el posparto (F32)
se aplica a los trastornos que se manifiestan durante las cuatro semanas posteriores al parto (Medina,
2013). Este especificador puede utilizarse en episodios depresivo mayor, maníaco o mixto, en
trastorno depresivo mayor actual (o más reciente), en trastorno bipolar tipo I o trastorno bipolar tipo
II o aplicable en un trastorno psicótico breve (Oviedo y Mondragon, 2006). Mientras que en el CIE-
10: trastornos mentales y del comportamiento, la categorización aparece como: F32 Episodio
depresivo leve, moderado o grave sin síntomas psicóticos y F53.0 Trastornos mentales y del
comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar como leves (depresión
postnatal/postparto NOS) (Medina, 2013).

- Criterios de diagnóstico según CIE-10

F32. Episodios depresivos:

En los episodios depresivos típicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una pérdida
de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad que lleva a
una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un
esfuerzo mínimo. También son manifestaciones de los episodios depresivos:

a) La disminución de la atención y concentración.

b) La pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad.
c) Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en los episodios leves).
d) Una perspectiva sombría del futuro.
e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
f) Los trastornos del sueño.
g) La pérdida del apetito.

La depresión del estado de ánimo varía escasamente de un día para otro y no suele responder a
cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas características. La
presentación clínica puede ser distinta en cada episodio y en cada individuo. Las formas atípicas son
particularmente frecuentes en la adolescencia. En algunos casos, la ansiedad, el malestar y la
agitación psicomotriz pueden predominar sobre la depresión. La alteración del estado de ánimo
puede estar enmascarada por otros síntomas, tales como irritabilidad, consumo excesivo de alcohol,
comportamiento histriónico, exacerbación de fobias o síntomas obsesivos preexistentes o por
preocupaciones hipocondriacas. Para el diagnóstico de episodio depresivo de cualquiera de los tres
niveles de gravedad habitualmente se requiere una duración de al menos dos semanas, aunque
períodos más cortos pueden ser aceptados si los síntomas son excepcionalmente graves o de
comienzo brusco.

Algunos de los síntomas anteriores pueden ser muy destacados y adquirir un significado clínico
especial. Los ejemplos más típicos de estos síntomas "somáticos" son: pérdida del interés o de la
capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras, pérdida de reactividad
emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras, despertarse por la mañana
dos o más horas antes de lo habitual, empeoramiento matutino del humor depresivo, presencia
objetiva de inhibición o agitación psicomotrices claras (observadas o referidas por terceras personas),
pérdida marcada de apetito, pérdida de peso (del orden del 5 % o más del peso corporal en el último
mes), pérdida marcada de la libido. Este síndrome somático habitualmente no se considera presente
al menos que cuatro o más de las anteriores características estén definitivamente presentes.

F32.0 Episodio depresivo leve

Pautas para el diagnóstico:

Ánimo depresivo, la pérdida de interés y de la capacidad de disfrutar, y el aumento de la fatigabilidad
suelen considerarse como los síntomas más típicos de la depresión, y al menos dos de estos tres deben
estar presentes para hacer un diagnóstico definitivo, además de al menos dos del resto de los síntomas
enumerados anteriormente (en F32.). Ninguno de los síntomas debe estar presente en un grado
intenso. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.

Un enfermo con un episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado por los síntomas y tiene
alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social, aunque es probable que no las deje
por completo.

F32.1 Episodio depresivo moderado

Pautas para el diagnóstico:

Deben estar presentes al menos dos de los tres síntomas más típicos descritos para episodio depresivo
leve (F32.0) así como al menos tres (y preferiblemente cuatro) de los demás síntomas. Es probable
que varios de los síntomas se presenten en grado intenso, aunque esto no es esencial si son muchos
los síntomas presentes. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.

Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para poder
continuar desarrollando su actividad social, laboral o doméstica.

F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos

Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable angustia o
agitación, a menos que la inhibición sea una característica marcada. Es probable que la pérdida de
estimación de sí mismo, los sentimientos de inutilidad o de culpa sean importantes, y el riesgo de
suicidio es importante en los casos particularmente graves. Se presupone que los síntomas somáticos
están presentes casi siempre durante un episodio depresivo grave.

Pautas para el diagnóstico:

Deben estar presentes los tres síntomas típicos del episodio depresivo leve y moderado, y además
por lo menos cuatro de los demás síntomas, los cuales deben ser de intensidad grave. Sin embargo,
si están presentes síntomas importantes como la agitación o la inhibición psicomotrices, el enfermo
puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos síntomas con detalle. En estos casos
está justificada una evaluación global de la gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar
normalmente al menos dos semanas, pero si los síntomas son particularmente graves y de inicio muy
rápido puede estar justificado hacer el diagnóstico con una duración menor de dos semanas.

Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de continuar con su
actividad laboral, social o doméstica más allá de un grado muy limitado.
F53 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio, no clasificados en otro lugar
Esta categoría incluye sólo los trastornos mentales asociados con el puerperio (que comienzan en el
lapso de las seis semanas posteriores al parto), que no cumplen con los criterios suficientes para ser
clasificados en otra parte en este capítulo, sea debido a que la información disponible es insuficiente
o bien debido a que se considere que existen rasgos clínicos adicionales que hacen inadecuada su
clasificación en otra parte.
F53.0 Trastornos mentales y del comportamiento leves, asociados con el puerperio, no clasificados
en otra parte
Depresión postnatal SAI
Depresión postparto SAI
F53.1 Trastornos mentales y del comportamiento graves, asociados con el puerperio, no clasificados
en otra parte
Psicosis puerperal SAI
F53.8 Otros trastornos mentales y del comportamiento asociados con el puerperio, no clasificados
en otra parte
F53.9 Trastorno mental puerperal, no especificado

- Criterios de diagnósticos según el DSM IV:

F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio único (296.2x)
a. Presencia de un único episodio depresivo mayor.
b. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme,
un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
c. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco.

Codificar el estado del episodio actual o más reciente:

.0 Leve
.1 Moderado
.2 Grave sin síntomas psicóticos
.3 Grave con síntomas psicóticos
.4 En remisión parcial/en remisión total
.9 No especificado

Especificar (para el episodio actual o para el más reciente):

Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto

2.6.2. Diagnóstico diferencial

El hipotiroidismo es relativamente común en las mujeres luego del parto, y puede causar una
constelación de síntomas muy parecidos al trastorno depresivo mayor. Por otro lado, una mujer con
trastornos psiquiátricos preexistentes puede tener una exacerbación de sus síntomas en el puerperio.
Más aún, cualquier enfermedad psiquiátrica puede manifestarse por primera vez durante el puerperio,
tales como el trastorno afectivo bipolar, la esquizofrenia, los trastornos ansiosos, el trastorno de
pánico, y el trastorno obsesivo compulsivo (Navas, 2013).

2.7. EXÁMENES
La prueba sugerida es la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo, diseñado por Cox et al (1987,
citad por Echevarría, 2015) en Edimburgo, específicamente para identificar síntomas depresivos y
depresión clínica, específicamente en mujeres puérperas, buscando discriminar aquellos síntomas
físicos y psicológicos, propios de la gestación, de los síntomas asociados a la depresión. Se ha
probado su eficacia en la detección de estados depresivos en ámbitos hospitalarios y de atención
primaria. Este instrumento contiene 10 preguntas y cada una de tiene cuatro posibilidades de
respuesta donde la madre tiene que elegir la que más se acerque a su estado de ánimo en los últimos
7 días..

Según Villegas et al (2007) la escala de Edimburgo mide varios síntomas depresivos que se pueden
presentar en el periodo ´postparto, tales como: la disforia, sentimiento de culpa, ideas suicidas y
dificultades de concentración. Asimismo, después de obtener los resultados de la madre, se clasifica
en tres grupos: sin riesgo de depresión post parto, si el puntaje es menor que 10; límite para riesgo
de depresión, si el puntaje esta entre 10 y 12; y probable depresión, si el puntaje es mayor o igual a
13.

Esta escala ha sido validada en español por Vega, Mazzotti y Campos en el año 2002 en mujeres
peruanas que han dado a luz hace menos de un año. Dicho estudio se realizó en el Hospital Nacional
Cayetano Heredia, Lima-Perú, con 321 mujeres que tenían menos de 365 días postparto y que
acudieron a los consultorios de Planificación Familiar o llevaron a sus hijos a su control pediátrico.
El Alfa de Cronbach fue 0.7043. Los ítems que tuvieron mayor poder predictivo para depresión post
parto fueron los referidos a preocupación, capacidad para afrontar los problemas, pánico, llanto y
optimismo.
En Chile, el Ministerio de Salud también recomienda el uso de la Escala de Depresión Postparto de
Edimburgo (EDPE) como instrumento de tamizaje de la depresión en el embarazo y postparto, la
cual se encuentra validada en mujeres chilenas desde 1995 (Medina, 2013).

2.5. TRATAMIENTO

La eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas en el manejo de la DPP ha sido demostrada

fuertemente por datos empíricos, recomendándose como tratamiento de primera línea por el menor
riesgo de efectos secundarios en el recién nacido, respecto del uso de psicofármacos en mujeres
lactantes.

Algunos autores mencionan que las estrategias de tratamiento que mejor funcionan son
multifactoriales. Estas incluyen educación, psicoterapia, apoyo de grupo, derivación a asociaciones
de autoayuda y asesoramiento conjunto si la relación con la pareja es problemática (Navas, 2013).
La psicoterapia cognitivo conductual, la psicoterapia interpersonal, así como la psicoterapia de grupo
son de gran utilidad (Navas, 2013; Klier et al, 2001). La psicoterapia cognitivo conductual puede
ayudar a ver cómo algunas formas de pensar y de comportarse pueden hacer que se deprima (Navas,
2013). La psicoterapia interpersonal se focaliza en la transmisión de roles y en la adquisición de
nuevas destrezas vinculadas a la maternidad (O’Hara, Stuart, Gorman y Wenzel, 2000). Ellis y Smith
(2002) enfatizan que todo lo anterior debe ser precedido de una excelente relación médico-paciente
y una adecuada alianza terapéutica, y que el Gineco-Obstetra y el Psiquiatra deben establecer enlace,
y procurar la flexibilidad suficiente para la atención de las pacientes en esta etapa vital del posparto,
de modo que las guías no restrinjan el esquema de tratamiento.

Según Lartigue et al (2008) las formas principales de intervención psicológica son:

a. Brindar apoyo psicosocial a la mujer y/o familia.

b. Proporcionar alguna forma de psicoterapia individual, por ejemplo la psicoterapia
interpersonal, la cognoscitivo conductual, la psicoterapia breve, o bien, la psicoterapia
madre-bebé, o padres-bebé.
c. Indicar el posible uso de medicamentos en caso de gravedad suficiente.

El apoyo psicosocial (Familiares y/o personal de salud): Toda mujer deprimida o triste puede
beneficiarse de un mayor nivel de apoyo interpersonal; este apoyo puede óptimamente ser brindado
por un miembro de la familia que esté cercana emocionalmente. Hay que indicar a la nueva madre
que los sentimientos de tristeza, el haber dejado de estar embarazada y que su bebé ya no esté adentro
de ella, pueden dar una sensación de tristeza, que esto es normal, y que en esta etapa vulnerable, es
natural que se necesite más ayuda, compañía y apoyo. Cuando existe un trastorno depresivo marcado,
hay que identificar su gravedad. Ésta depende del número y la intensidad de los síntomas que
presente, y qué riesgo hay para el niño en términos de si su madre podría cuidarlo por sí sola.

Cuando la depresión no es muy grave y la madre no se encuentra “paralizada” por la depresión o se

siente totalmente incapaz de hacer frente a la situación, los métodos de intervención por medio de
apoyo psicosocial suelen ser eficaces. El personal de salud primaria puede ayudar a la mujer
deprimida a buscar oportunidades de estar con otras personas, visitar o ser visitada por seres queridos,
lograr que éstos le den apoyo y que le brinden ayuda práctica.

Apoyo por parte de los pares (o compañeras): Se han creado modelos de apoyo psicosocial “de
madre a madre” o de grupos de autoayuda. La evidencia sobre su eficacia es equívoca, se ha sugerido
que las mujeres deprimidas, tal vez prefieran la compañía de otras personas deprimidas y que el
hablar con quienes no están deprimidos podría hacerlas sentirse peor. En un estudio realizado en
Australia, mostró resultados positivos usando técnicas de grupo (ocho sesiones) con elementos
cognoscitivo conductuales (Morgan, 1997, citado por Lartigue en 2008). En otro modelo, llevado a
cabo en Canadá (Dennis, 2003, citado por Lartigue en 2008) se realizó una intervención de apoyo
por compañeras a través de llamadas telefónicas. Para algunas pacientes, es muy importante ser
escuchadas y sentir que alguien entiende por lo que están pasando. Esto en sí, ya es un elemento
terapéutico. Esta forma de apoyo tiene como objeto acompañar a la mujer en su nueva situación y
ayudarla a hacer frente a ella. Ingredientes importantes son “normalizar” sus sentimientos. Es decir,
es importante que no se le haga sentir como una persona fracasada, sino señalarle que muchas
mujeres enfrentan un problema similar y sobre todo, debido a la situación particular de la mujer que
se esté tratando. Es necesario escuchar los sentimientos, temores y fantasías de la futura o nueva
madre y no darle la sensación de que “debería sentirse” de otro modo. Es útil que el profesional,
como ya se mencionó, ayude a la futura o nueva madre a no estar aislada de la compañía de otras
personas queridas, parientes o amigos. Es necesario que ella tenga alguien con quien hablar de sus
sentimientos, experiencias, temores e incertidumbre, sin ser criticada o juzgada como una persona
mala. De hecho, podría decirse que la mujer puérpera necesita de un grado de “maternaje”, es decir,
de recibir cuidados que semejen los que una madre proporciona a su hija.

La depresión crea sentimientos de impotencia, incapacidad y de ansiedad que hacen que la mujer se
comporte de un modo un tanto regresivo. El clínico puede llamar al marido o compañero y explicar
que la paciente está sufriendo de depresión, informar de los síntomas y sugerir formas concretas de
apoyo. Muchos de ellos, al pedirles su ayuda, no dudarán en proporcionarla. Las intervenciones
educativas son también de gran ayuda para la embarazada o en el periodo posparto, por ejemplo Lara
en el 2003, en un estudio realizado durante dos años en una intervención psicoeducativa para mujeres
con síntomas de depresión, mostró que una intervención grupal (seis sesiones de dos horas)
organizadas alrededor del material educativo: ¿Es difícil ser mujer?, la cual era una guía para la
depresión, logrando disminuir los síntomas de depresión en 39 mujeres; a los dos años del estudio de
seguimiento, alrededor de 80% de la muestra consideró que había sido de “gran influencia en su vida
y en sus problemas”. En la misma línea, Muñoz en el 2005 (citado por Lartigue e el 2008) construyó
un curso titulado, “Mamás y bebés”: Cómo construir una realidad saludable”. Dicho curso estaba
organizado por 12 sesiones (que se pueden impartir en seis semanas consecutivas), cada una de las
cuales trataba de temas necesarios para trabajar la construcción de los pensamientos, el estado de
ánimo y el contacto con otras personas. El curso propone técnicas de intervención grupal con mujeres
embarazadas que pueden presentar características de depresión. Asimismo, contiene dinámicas que
permiten la autoexploración de pensamientos, sensaciones y actividades respecto a sus vivencias
cotidianas entre ellas mismas y con los seres de su entorno social y familiar. Uno de los logros de las
gestantes fue el haber podido identificar los factores de riesgo que propiciaron su estado depresivo.

Psicoterapia interpersonal: Se trata de sesiones de apoyo emocional, lo cual puede realizarse

individualmente o en grupos de mujeres o de parejas que están enfrentando la depresión. Se suele
trabajar en el cambio de rol que experimenta la mujer en cuanto a la transición a la maternidad. Las
nuevas demandas que habrá sobre ella y cómo repercutirán en su vida, cómo balancear otras
obligaciones con los requerimientos del bebé. La terapia tiene un enfoque basado en el “aquí y ahora”
y se requiere que el terapeuta no dude en dar consejos y sugerencias a la mujer de cómo enfrentar su
situación. El terapeuta explica a la paciente que sufre de depresión que éste es un problema frecuente
en esta etapa de la vida. Enfatiza que los síntomas de depresión no son culpa de ella, y que la
depresión es altamente tratable y la respuesta terapéutica es generalmente buena. Otro punto de
enfoque en las sesiones, son los cambios que tendrán lugar en la relación entre la mujer y su marido
o compañero durante el embarazo y después del parto y ayudarle a comunicar sus necesidades más
directamente al marido. Las sesiones ocurren cada semana si es posible y la terapia es de tiempo
limitado, por ejemplo, durante 12 sesiones. Varios estudios muestran que la terapia interpersonal es
eficaz en forma individual y grupal. Un estudio de O’Hara et al (2000) incluyó 60 mujeres en terapia
y 60 en lista de espera. Todas habían sido diagnosticadas con depresión mayor posparto y fueron
asignadas al azar a psicoterapia interpersonal por 12 semanas o a lista de espera. De las mujeres que
participaron en la terapia, una alta proporción tuvieron calificaciones más bajas en las escalas de
depresión de Hamilton y de Beck: 37% y 43%, respectivamente, en comparación con las mujeres en
lista de espera (13% con ambos instrumentos). Es decir, hubo una mayor remisión de síntomas en el
grupo de terapia.

Psicoterapia cognoscitivo conductual: Esta forma de psicoterapia ha sido estudiada y demostrada

su eficacia en el tratamiento de la depresión. Su objetivo es aliviar los síntomas depresivos a través
de ayudar a la persona a identificar patrones y tendencias negativas y combatirlas paulatinamente.
Es decir, a tener menos opiniones negativas de sí misma y de su situación (cogniciones negativas); a
través de la terapia se examinan las situaciones y reacciones de la persona deprimida, ayudándola a
notar las distorsiones en su pensamiento, la tendencia a ver las cosas más negativas de lo que son y
en forma pesimista.).

Beevers y Miller en el 2005 examinaron si la terapia cognitiva altera la asociación entre la cognición
negativa y los síntomas de la depresión. Los participantes fueron reclutados durante la
hospitalización psiquiátrica para la depresión. Después del alta, fueron asignados aleatoriamente a 6
meses de tratamiento ambulatorio. El tratamiento consistió en farmacoterapia sola o en combinación
con terapia cognitiva y / o terapia familiar. Después de este período de tratamiento de 6 meses, la
cognición negativa y los síntomas de la depresión se evaluaron mensualmente durante 1 año. El
modelo lineal jerárquico indicó que la asociación entre la cognición negativa y la depresión durante
el seguimiento fue más débil para los pacientes asignados al azar a la terapia cognitiva que para los
pacientes que no recibieron terapia cognitiva. Existen pocos estudios sobre la eficacia de esta terapia,
específicamente en la etapa perinatal.

Sin embargo, un estudio realizado en Francia por Chabrol et al (2002) con 258 mujeres en riesgo de
tener depresión posparto (calificación de 8 o mayor en la escala de Edimburgo) fueron asignadas a
un grupo control (30 mujeres) o de terapia (18 mujeres). Los resultados demostraron que hubo una
tasa de recuperación de síntomas depresivos mayor en el grupo de terapia (66%) que en el control
(6%).

Por su parte, Rojas, et al (2007) desarrollaron un ensayo clínico controlado en mujeres (n= 230) que
pertenecían a sectores vulnerables de Santiago de Chile, ingresadas dentro del año de su parto. El
diagnóstico de DPP se confirmó tras la aplicación de la Escala de Depresión Postparto de Edimburgo
en dos mediciones con un par de semanas de diferencia; si ambas eran positivas (con un puntaje de
corte de 10), se usó la Mini-Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI). Las participantes
fueron asignadas aleatoriamente a una intervención multi-componente (IMC), o a los cuidados
usuales. La primera, incluyó un abordaje psicoterapéutico grupal con elementos psicoeducativos y
cognitivos-conductuales, monitoreo sistemático de la evolución clínica y adherencia al tratamiento
y, farmacoterapia si era necesaria. Sus resultados principales destacaron a la IMC al observar
menores puntajes promedios en la Escala de Edimburgo al tercer y sexto mes de medición, menor
número de mujeres recibiendo antidepresivos al tercer mes, y una diferencia significativa en los
promedios ajustados de esta Escala al comparar ambos grupos a los tres meses del seguimiento. Entre
los aspectos metodológicos de este estudio se destacan varios puntos: 1) Se enfocaron en mujeres
con bajos ingresos socioeconómicos, factor asociado con mayor prevalencia de DPP; 2) Incluyeron
a mujeres hasta los 12 meses de su postparto, el tiempo promedio de permanencia de la
sintomatología sin tratamiento.
Por otro lado, Vargas y García (2009) refieren que el tratamiento tiene dos opciones de intervención
terapéutica: 1) terapia (individual o de grupo) y/o 2) medicación. En aquellos casos en que se presenta
una depresión de moderada a grave, lo ideal es combinar ambas.

Para Pearlstein, Howard, Salisbury y Zlotnick (2009), la psicoterapia con un enfoque cognitivo-
conductual debe basarse en los siguientes aspectos:

a) Educación e información a la mujer, la pareja y los familiares sobre la DPP.

b) Control, disminución y extinción de los síntomas.

c) El nuevo rol como madre, las dificultades, miedos o angustias que esto puede generar.

d) Uso de estrategias para proteger, mejorar o fortalecer el vínculo madre-hijo, así como la relación
de pareja. En esta última, se buscará una adecuada comunicación, así como tener espacios de calidad
sin el bebé.

e) Promover un buen funcionamiento familiar, especialmente cuando existan otros hijos.

f) Disminución de las situaciones estresantes actuales.

g) Búsqueda y fortalecimiento de redes de apoyo (familiares, sociales e institucionales).

En cuanto al tratamiento psiquiátrico, dependiendo de cada caso, los medicamentos más usados son
los antidepresivos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), para combatir
los síntomas depresivos. (Romero, Dueñas, Regalado y Ponce-Ponce, 2010). Por otra parte, se tiende
a utilizar benzodiacepinas para tratar la ansiedad y el insomnio (Romero, Dueñas, Regalado y Ponce-
Ponce, 2010

Finalmente, es una gran controversia sobre el uso de medicamentos cuando la mujer está
amamantando, y verificar si se pueden combinar ambos aspectos. Por lo mismo, es indispensable
informar a la mujer y a su pareja sobre los datos más recientes que se conozcan acerca de la lactancia
y el uso de psicofármacos. Independientemente de la intervención que se elija, para que la
recuperación sea realmente exitosa se requiere el apoyo y la comprensión de la pareja, los familiares
y amigos. (Lartigue, Maldonado, Durán, González, Sauceda, 2008).
 CAPITULO III. PSICOSIS PUERPERAL

3.1. DEFINICIÓN

Se define como un episodio afectivo caracterizado por la presencia de síntomas típicamente

psicóticos como delirios o alucinaciones precipitado por el nacimiento de un bebé (Gómez, 2002).
La duración es variable y en algunos casos es imprescindible la hospitalización (Gómez, 2002).

Se considera que la psicosis posparto es la forma más severa de los trastornos psiquiátricos
puerperales (Gómez, 2002). Suele iniciar 2 – 6 día luego del parto, y rara vez inicia más allá de las 4
semanas (Medina, 2013).

3.2. EPIDEMIOLOGÍA
Se presenta en alrededor de 1-2 por cada 1 000 partos (Gómez, 2002; Medina, 2013), aunque otros
autores elevan esta cifra a 3 por cada 1 000. Las mujeres que han padecido un trastorno psicótico
previo tienen un riesgo del 35% de desarrollarla (Medina, 2013). En aquellos casos en que la psicosis
apareció por primera vez durante el postparto, el riesgo de recurrencia en un siguiente nacimiento es
del 50 al 60% (Romero, Dueñas, Regalado y Ponce, 2010).

Para Navas (2013), el 15-20% de las mujeres con psicosis postparto ha tenido episodios psicóticos
previos y las primigestas son doblemente vulnerables a la psicosis.

3.3. FACTORES DE RIESGO

Existen múltiples factores tanto psicosociales como biológicos asociados al desarrollo de una
psicosis en el puerperio; y seguramente la combinación de varios de ellos en la misma paciente sea
el desencadenante del episodio psicótico (García y Otín, 2007).

Entre los factores de riesgo destacan: primer hijo, episodios previos de psicosis puerperal,
alteraciones psiquiátricas inherentes en la mujer y parto por cesárea (Gómez, 2002; Arrate, Molina y
Linares, 2016), historia familiar de trastorno afectivos y complicaciones obstétricas durante el
embarazo, el parto o después del mismo (Medina, 2013).
Según Garcia y Otín (2007), entre los factores más relevantes destaca en primer lugar el antecedente
personal de un Trastorno Afectivo (sobre todo en el caso del Trastorno Bipolar en el que el riesgo de
padecer una psicosis puerperal es del 25%), Esquizofrenia o un Trastorno Esquizoafectivo. Otros
factores son: episodios previos de psicosis puerperal, antecedentes familiares de Trastorno Afectivo
(en el 50-60% casos de psicosis puerperal), parto por cesárea, complicaciones en el posparto,
primípara (en el 50-60% casos de psicosis puerperal), primer hijo varón, ser soltera, toxicomanías,
estación del año y relaciones sociofamiliares conflictivas (destacando la relación con la pareja y la
relación con la madre).
3.4. SINTOMAS
Las psicosis puerperales se caracterizan por depresión e ideas delirantes que aparecen hasta tres
meses después del parto (Gómez, 2002).

El cuadro clínico se asemeja a una psicosis afectiva de rápida evolución, con rasgos maniacos,
depresivos o mixtos (Navas, 2013).

El cuadro clínico consiste en depresión e ideas delirantes que aparecen después del parto, así como
otras características dadas por el rápido cambio de los síntomas, la labilidad de humor y, con
frecuencia, los signos de confusión (Gómez, 2002).

Los signos suelen comenzar usualmente con irritabilidad, insomnio o incapacidad para descansar e
inestabilidad del estado de ánimo (Navas, 2013; Medina, 2013). Pueden darse conductas suspicaces,
signos de confusión, preocupación excesiva por trivialidades o rechazo de la comida (Medina, 2013).
Después de la fase inicial, generalmente de una semana, tiene lugar la fase aguda, en la que aparece
propiamente la actividad delirante y alucinatoria (Romero, Dueñas, Regalado y Ponce, 2010). Las
ideas delirantes suelen centrarse en el niño, e incluyen ideas de que el niño está muriendo, de que el
niño tiene poderes especiales, o atribuciones divinas o diabólicas (Navas, 2013). Frecuentemente se
presentan alucinaciones auditivas que indican a la madre que lesione o mate al niño o a sí misma
(Navas, 2013).

A manera de resumen, se presenta los síntomas de psicosis post parto (Medina, 2013):

- Fluctuaciones psicomotrices entre agitación y estupor.

- Rápida variabilidad efectiva de gran euforia y ansiedad, hasta llegar al ánimo deprimido.
- Alteraciones en el pensamiento y en el lenguaje, con oscilaciones desde verborrea hasta el
mutismo.
- Perturbaciones en la percepción del tiempo.
- Afectaciones del sueño, principalmente insomnio.
- Falta de contacto con la realidad.
 - Delirios y/o alucinaciones (comúnmente visuales y auditivas), por ejemplo, la madre puede
pensar que el niño está muerto, que está poseído por un demonio y debería morir, o que es
un salvador con una misión divina.
- Hostilidad e irritabilidad.
- Conducta desordenada.
- Actos que pueden poner en riesgo la vida del hijo.
- Infanticidio (en algunos casos).

3.5. CUADRO CLINICO

3.5.1. Criterios de Diagnóstico

En la actualidad, la psicosis postparto (PPP) no existe como un trastorno independiente (Medina,

2013). En el DSM IV-TR se clasifica como: F23.8x Trastorno psicótico breve (298.8) de inicio en el
postparto. Mientras que en el CIE-10,20 la categorización aparece como: F23.x0 Trastorno psicótico
agudo y transitorio debido a situación no estresante aguda, F53.1 Trastornos mentales y del
comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar como graves (psicosis puerperal NOS).

- Criterios de diagnóstico según el CIE-10:

F23Trastorno psicótico agudos y transitorios

El método utilizado para diagnosticar se basa en construir una secuencia diagnóstica la cual refleja
el orden de prioridad asignado a características claves del trastorno. El orden de prioridad utilizado
es el siguiente:

a) Comienzo agudo (menos de dos semanas), como característica que define al grupo en general.
b) Presencia de síndromes típicos.
c) Presencia de estrés agudo.

El comienzo agudo se define como un cambio desde un estado sin características psicóticas a otro
claramente anormal y psicótico en un período de dos semanas o menos. Hay evidencia de que el
comienzo agudo es signo de buen pronóstico y es posible que cuanto más súbito sea el inicio, mejor
será el desenlace.

Los síndromes típicos seleccionados son, primero, el estado rápidamente cambiante y variable,
llamado aquí "polimorfo", el cual ha sido descrito en los trastornos psicóticos agudos en varios países
y, en segundo lugar, la presencia de síntomas esquizofrénicos típicos.
La presencia de estrés agudo puede también especificarse con un quinto carácter, teniendo en cuenta
su relación tradicional con la psicosis aguda. El estrés agudo asociado significa que los primeros
síntomas psicóticos se presentaron no más allá de dos semanas después de uno o más acontecimientos
que serían vivenciados como estresantes por la mayoría de personas en circunstancias similares
dentro del mismo ambiente cultural. Acontecimientos típicos de esta clase son los duelos, las
pérdidas inesperadas de compañeros o de trabajo, el contraer matrimonio, o el trauma psicológico
del combate, el terrorismo y la tortura. Las dificultades o problemas crónicos no deben ser
considerados en este contexto como fuente de estrés.

La recuperación completa tiene lugar generalmente dentro del plazo de dos o tres meses, a menudo
en pocas semanas e incluso días, y sólo una pequeña proporción de enfermos con estos trastornos
desarrollan estados persistentes e invalidantes.

Pautas para el diagnóstico

Ninguno de los trastornos de este grupo satisface las pautas de un episodio maníaco (F30.-) o
depresivo (F32.-), aunque los cambios emocionales y los síntomas afectivos individuales puedan
estar de vez en cuando en primer plano.

Ausencia de una causa orgánica, tal como de conmoción cerebral, delirium o demencia. A menudo
se observa perplejidad, preocupación o falta de atención hacia la conversación inmediata pero si estos
síntomas son tan marcados o persistentes como para sugerir delirium o demencia de causa orgánica,
el diagnóstico debe ser pospuesto hasta que la exploración o la evolución hayan aclarado este punto.

Las pautas temporales (tanto en lo que se refiere a las dos semanas como a las 48 horas) no se refieren
al tiempo de máxima gravedad y perturbación, sino a plazos en los cuales los síntomas psicóticos
han llegado a ser obvios y desorganizadores de, al menos, algunos aspectos de la vida diaria y del
trabajo. El apogeo del trastorno puede tener lugar en ambos casos más tarde. Los síntomas y las
alteraciones deben de ser obvios sólo en los plazos citados, en el sentido de que normalmente habrán
llevado al individuo a buscar algún tipo de ayuda o de intervención médica.

Puede utilizarse un quinto carácter para indicar si el trastorno psicótico agudo se asocia a una
situación estresante aguda:

F23.x0 No secundario a situación estresante aguda.

F23.x1 Secundario a situación estresante aguda.

F53.1 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar

como graves: Incluye psicosis puerperal.

- Criterios de diagnóstico según DSM- IV R

F23.8x Trastorno psicótico breve (298.8)

A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes:

1. ideas delirantes

2. alucinaciones

3. lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente)

4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

B. La duración de un episodio de la alteración es de al menos 1 día, pero inferior a 1 mes, con

retorno completo al nivel premórbido de actividad.

C. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, a un

trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no es debido a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o de una enfermedad médica.

Codificación basada en tipos:

.81 Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los síntomas psicóticos se presentan
poco después y en aparente respuesta a uno o más acontecimientos que, solos o en conjunto, serían
claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto
cultural.

.80 Sin desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos no se presentan poco después o no
parecen una respuesta a acontecimientos que serían claramente estresantes para cualquier persona en
circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.

Especificar si:

De inicio en el posparto: si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del posparto.

3.6. TRATAMIENTO

El tratamiento médico correspondiente a la psicosis se lleva a cabo en función de la intensidad de la

sintomatología, así como de acuerdo al apoyo familiar y social con que cuente la paciente. En caso
de que exista algún riesgo para la madre, para el bebé o no se garantice el cumplimiento del
tratamiento se debe llevar a cabo la hospitalización (Arrufat, 2000). Dependiendo de cada mujer,
suelen prescribirse antipsicóticos (Oviedo y Mondragón, 2006) y estabilizadores del ánimo (Carro,
Sierra, Hernández, Ladrón y Antolín, 2000).
Es importante que ella entre en contacto con el bebé, siempre y cuando esté bajo vigilancia,
especialmente cuando la madre tiene preocupaciones de hacer daño a su hijo.

Por otro lado, Cuevas y Perona (2002) refieren que el objetivo de la Terapia Cognitivo Conductual
es reducir los delirios y alucinaciones de sus parámetros, frecuencia, intensidad y duración; reducir
el sufrimiento y la incapacidad asociada a estos síntomas, como la ansiedad y la depresión
coexistentes; y por último, hacer participar al paciente en la prevención del riesgo de recaídas y de
incapacitación social. La Terapia Cognitivo Conductual, según Garety, Fowler y Kuipers (2000)
posee las siguientes etapas: la alianza terapéutica y evaluación, el trabajo de estrategias de
afrontamiento, la comprensión de la experiencia psicótica, el trabajo con los delirios y alucinaciones,
el trabajo con las auto evaluaciones y emociones negativas y abordar el riesgo de recaída y de
discapacidad social. Estas etapas se deben aplicar de modo flexible, de acuerdo a la situación personal
de cada paciente, por lo que no necesariamente se aplican todas las etapas ni tampoco deberán seguir
rígidamente ese orden (Cuevas y Perona, 2002).

A continuación se menciona el desarrollo de las etapas de la Terapia Cognitivo Conductual (Garety,

Fowler y Kuipers, 2000):

a. Establecimiento de la relación terapéutica y la evaluación:

En el trabajo con pacientes psicóticos el objetivo de las primeras sesiones es construir una
relación de confianza. Muchas veces será mejor dedicar algunas entrevistas a hablar sobre
temas emocionalmente neutros que sean del interés del paciente, antes que llevar a cabo
evaluaciones estructuradas y sistemáticas. A partir de ahí, y poco a poco podremos ir
conectando con sus necesidades, con su realidad social; en cualquier caso, es especialmente
importante explorar cómo se siente la persona durante las sesiones, y en caso de que resulten
estresantes será mejor acortarlas o abordar los problemas que menos perturben, de modo que
aseguremos que las sesiones son tolerables.
Por eso es muy importante lograr que el paciente se sienta entendido, ello supone aceptar sus
emociones y creencias, que no compartirlas; trabajando, si es preciso, desde sus propios
puntos de vista, evitando el desafío directo o la descalificación, es decir, no se debe
confrontar los delirios del paciente, como tradicionalmente se pensaba. Ello es congruente
con el hecho de que los enunciados en primera persona del singular sobre experiencias, como
por ejemplo “Me duele la cabeza”, son difícilmente corregibles; porque ¿quién le corrige a
otra persona la existencia de dicha experiencia?. ¿Cómo nos sentiríamos o reaccionaríamos,
si otras personas trataran de asegurar que no, que en realidad no nos duele la cabeza?. Una
situación similar puede sufrirla la persona esquizofrénica cuando el terapeuta emplea la
confrontación directa, por ejemplo: “No, realmente nadie te está metiendo pensamientos en
la cabeza, eso es una imaginación tuya”.
 De manera gradual, el terapeuta introducirá entrevistas de evaluación más estructuradas.
Intentará clarificar las circunstancias personales, los eventos y experiencias contextuales que
tuvieron lugar al comienzo de la psicosis, la historia del trastorno. Realizará un análisis
topográfico y funcional de los síntomas perturbadores y de otros problemas relevantes,
contextualizados en la realidad del paciente; Resulta de gran utilidad considerar algunos de
los aspectos dimensionales de los delirios o alucinaciones: nivel de preocupación, grado de
convicción, intensidad de la perturbación emocional asociada, etcétera. Asimismo, el
terapeuta administrará aquellas escalas o cuestionarios que estime oportunas: escalas de
valoración de la severidad de los síntomas psiquiátricos.

b. Trabajar estrategias de afrontamiento:

Al parecer la mayoría de los pacientes emplean estrategias personales para luchar contra sus
síntomas, pero siendo estrategias potencialmente efectivas el éxito que alcanzan es variable,
pues muchas veces no son utilizadas de manera sistemática o en los momentos más
oportunos. A partir de aquí, las estrategias de afrontamiento procuran enseñar y potenciar de
manera individualizada, el empleo de estrategias cognitivas y conductuales útiles para
afrontar tanto los delirios y alucinaciones como los síntomas ansioso depresivos
identificados durante la evaluación, de modo que se reduzca la perturbación que ocasionan
y su interferencia en la vida cotidiana.
A continuación se explicará dos de los procedimientos para el afrontamiento de los delirios
y alucinaciones: 1. Las técnicas para la potenciación de estrategias de afrontamiento, y 2).
Las técnicas específicas de afrontamiento de las alucinaciones auditivas.
En la potenciación de estrategias de afrontamiento, primero se selecciona uno de los
síntomas identificados en la fase de evaluación, síntoma que se describirá de una forma clara
y precisa, pues es conocida la dificultad con que estos pacientes suelen referir sus peculiares
experiencias; por ejemplo, un paciente que informaba “no puedo dejar de ver mi cerebro, lo
observo continuamente y no puedo centrarme en nada más”, quería decir que en el interior
de su cabeza sentía pinchazos y presiones, y que estas sensaciones eran objeto continuo de
su atención. A la hora de elegir un síntoma hay que valorar si es técnicamente abordable. En
este sentido nos puede ayudar la realización de su análisis funcional: así la identificación de
los antecedentes y consecuentes, nos permitirá valorar las posibilidades de modificación.
En segundo lugar, se determina la estrategia de afro n t amiento que empleará el paciente,
basándonos bien en las estrategias que en su historia de relación con el síntoma haya utilizado
con cierta efectividad, generalmente producto de un aprendizaje por ensayo y error (por
ejemplo ante las voces buscar un contacto social que sirva de distracción; o por el contrario,
buscar el aislamiento); bien en la enseñanza de otras estrategias no existentes en su repertorio
de conductas y que considere m o s conveniente que aprenda, nos referimos a cualquier
 técnica derivada de la terapia de conducta que haya mostrado su eficacia: Relajación,
desensibilización sistemática, parada de pensamiento, exposición, habilidades sociales,
autoinstrucciones, programas de actividad, etc.
En tercer lugar, se procede al entrenamiento en el uso de la estrategia seleccionada,
generalmente mediante su práctica sistemática en consulta. En general si es posible, para el
manejo de cada síntoma se desarrollarán más de dos estrategias, para que así tenga el paciente
más posibilidades de afrontamiento.
Entre las técnicas de afrontamiento de alucinaciones auditivas, destaca la técnica de
focalización. Se parte de la hipótesis de que las alucinaciones auditivas son resultado de una
deficiencia en la capacidad para distinguir cuándo un hecho pertenece al mundo real y
cuándo es producto de la imaginación. A través de esta técnica se pretende que,
gradualmente, el paciente modifique la atribución que hace de las voces, de una fuente
externa, a sí mismo. De este modo se hipotetiza la reducción de su frecuencia y de las
perturbaciones emocionales asociadas. Una manera concreta de focalización consiste en
prestar atención a las voces, tratando de centrarse en sus características físicas: cuántas voces
hablan, cuál es su volumen, intensidad y tono, si son de hombre o de mujer, qué acento
tienen, de dónde proceden; y en su contenido, sugiriéndole al paciente que considere qué
relación puede tener con las experiencias y preocupaciones de su vida. Para ello, el paciente
puede grabar en una cinta de cassette, con su propia voz, el contenido de las voces y
escucharla, gradualmente, cada vez más tiempo, y cuando tolere esta estimulación se
expondrá a las situaciones evocadoras de las alucinaciones que normalmente suele evitar. Y
también se le puede animar a que valore las diferencias entre las alucinaciones naturales y
las autoinducidas con relación a las características físicas y al contenido. En todo caso,
también se valorarán las creencias y significado que las voces puedan tener para el paciente.

c. Desarrollo de una nueva comprensión para la experiencia psicótica:

Un elemento importante de la TCC en la psicosis es la discusión sobre su experiencia y
significado. Es muy importante ayudar a que el paciente reevalúe sus creencias y construya
un modelo explicativo nuevo, que sea aceptable para dar cuenta de su realidad y experiencias,
que le aporte sentido. Hay que abordar su punto de vista respecto a las causas de sus
problemas, respecto a cómo ven su futuro. Tomando como referencia la visión del paciente
sobre la psicosis y la información obtenida en la evaluación, se realiza una formulación
individual en el contexto del modelo de vulnerabilidad y estrés. Formulación que establecerá
relaciones entre la historia del sujeto y algún factor de vulnerabilidad identificado, así como
con los eventos estresantes que pueden haber precipitado la aparición de la psicosis y los
procesos que pueden estar manteniendo los síntomas.
d. Trabajo con los delirios y alucinaciones:
Normalmente las personas describimos, interpretamos y valoramos los hechos que ocurren
en nuestras vidas. Nuestras creencias y pensamientos son, muchas veces, hipótesis, intentos
de explicación a los sucesos que vivimos. Estas hipótesis pueden ser acertadas o erróneas.
En este sentido, y desde un enfoque cognitivo, los delirios pueden entenderse como
inferencias, fundamentalmente de carácter arbitrario, es decir por lo general no basadas en
evidencias, que un sujeto hace sobre sí mismo, sobre el mundo o sobre los demás. El
planteamiento de tratar un delirio no está en función de si se trata de una creencia verdadera
o falsa. Está en función del grado de sufrimiento que provoca y de la interferencia que supone
para el funcionamiento del individuo. Los objetivos de los tratamientos cognitivo
conductuales de los delirios son la eliminación de tales creencias o, en su defecto, la
disminución de la severidad de las mismas en cualquiera de sus dimensiones básicas:
convicción, preocupación o perturbación emocional.
Es importante trabajar con el paciente la idea de que su creencia, delirio, es una hipótesis
sobre la realidad, no la propia realidad; que es una forma de explicar, de dar sentido a sus
experiencias. Hay que ayudarle a ver la relación entre sus ideas delirantes y sus dificultades
de adaptación y funcionamiento en la vida; y también el elevado coste emocional que le
suponen; a que vea que pueden existir otras explicaciones, alternativas, para comprender la
realidad, alternativas plausibles que no implican ese coste emocional y conductual, y que son
compatibles con un funcionamiento más normal en la vida.
Respecto a la comprobación empírica del delirio, se planificarán y llevarán a cabo
actividades que pongan a prueba una creencia determinada.
Con relación a la intervención sobre las voces desde este planteamiento de modificación de
creencias, las voces se consideran antecedentes en el análisis funcional de cada episodio,
pero la atención más que en ellas mismas, se centra en las creencias que el paciente tiene
respecto a ellas; así que el objetivo no es tanto las voces en sí mismas, sino el significado y
las creencias que el paciente tiene respecto de ellas.
En consecuencia la terapia se dirige a eliminar o reducir la fuerza de tales creencias o
significados, y a modificar las evaluaciones personales negativas asociadas. Desde esta
posición pues, la angustia que padece el paciente y sus conductas de afrontamiento no son
consecuencia directa de las voces sino de las creencias que tiene sobre ellas. Una vez que el
paciente logre dudar de la omnipotencia de las voces, que haya comprobado que no ocurre
nada especial en su vida si se resiste a ellas, consideramos que es el momento de comenzar
a cuestionar las evidencias sobre la identidad y el significado de las mismas.
 e. Atender a las auto evaluaciones negativas, de la ansiedad y de la depresión:
Es frecuente que las personas que sufren síntomas psicóticos resistentes a la medicación
tengan una baja autoestima. Durante la etapa de evaluación y formulación del caso se pueden
haber identificado relaciones importantes entre el contenido de los delirios o de las
alucinaciones y sucesos amenazantes y traumáticos ocurridos en épocas tempranas de la
vida. Estas relaciones pueden indicar que el paciente mantiene problemas crónicos sin
resolver asociados a autoevaluaciones negativas. Estas autoevaluaciones probablemente
juegan un papel importante en el mantenimiento de los delirios y de las voces.
La técnica de encadenamiento trabaja con la hipótesis de que las creencias del paciente
podrían ser verdad, y ayuda al paciente a descubrir las inferencias subsiguientes, las
consecuencias que podrían ocurrir, el significado que ello tendría para él: “¿Qué pasaría si
eso fuese verdad? ” , “¿Qué significaría, en qué se traduciría?”. Así, podremos llegar a los
temores, dificultades y autoevaluaciones básicas, elementos compatibles con un modelo
personal sobre los síntomas del paciente.

f. Abordar el riesgo de recaída y de discapacidad social:

Es importante preparar al paciente ante posibles recaídas, en el sentido que no las entienda
como un fracaso personal o como una derrota de la cual no se podrá ya recuperar, sino como
una ocasión para ratificarse en la práctica de todo lo que ha aprendido durante la terapia, y
para comprobar que tiene parte del control para superar con éxito la crisis, esto tiene que ver
con las atribuciones que el paciente hace de su mejoría, siendo deseable que reconozca el
papel de la medicación, p e ro igualmente la importancia de su esfuerzo personal. Es muy
importante abordar estos aspectos porque a muchos pacientes les p reocupa mucho la
posibilidad de volver a sufrir una recaída y sus consecuencias: síntomas, sufrimiento,
incremento de la medicación, hospitalización, aislamiento, etc.; y porque muchos tienen la
falsa creencia de que mejorar supone una garantía para no volver a ponerse mal.

Por otra parte, Medina (2013) menciona que una vez que la sintomatología psicótica ha comenzado
a remitir, es necesario introducir medidas terapéuticas de tipo psicosocial. En primera instancia, esta
intervención está encaminada a identificar y reducir todo aquello que pueda resultar estresante.
Posteriormente, es necesario trabajar en las siguientes áreas (García y Otín, 2007):

- Elaborar el impacto de la crisis.

- Afrontar los efectos de la misma en su identidad, autoestima y rol como madre, así como en
el vínculo materno-infantil y en el de pareja.
- Recibir apoyo en la resolución de problemas, así como en el fortalecimiento, mejora o
reeducación de habilidades.
Cuando la mujer está en condiciones de cuidar al bebé, y ya no existe riesgo de daño hacia ella misma
o hacia su hijo, se puede restablecer paulatinamente este vínculo (García y Otín, 2007). A partir de
este momento, es necesario en un principio que esté siempre presente algún familiar o profesional de
la salud con la finalidad de supervisar y apoyar a la madre en el cuidado de ella misma y del menor
(Fledman, Resnick y Rosenthal, 2009, citados por Medina, 2013). Es indispensable, además,
continuar con el tratamiento psiquiátrico y con el proceso psicosocial (Medina, 2013). Gradualmente,
y después de una evaluación del equipo multidisciplinario, la madre podrá retomar sus actividades,
y finalmente, el cuidado de su hijo sin vigilancia o supervisión (Medina, 2013).

CAPITULO IV. CONCLUSIONES

- Los trastornos del estado de ánimo en tristeza postparto, depresión postparto y psicosis
postparto (TPP, DPP, PPP) resultan actualmente un problema de salud pública, debido al
alto número de mujeres que los padecen, y sobre todo, por la perturbación en la salud física
y emocional de la madre y el recién nacido, así como por el vínculo materno-infantil, en la
relación de pareja y en todo el entorno de la mujer

- De hecho, las madres solteras muy jóvenes, sin apoyo familiar, con antecedentes depresivos
en su familia y en condiciones sociales y económicas precarias, deben ser objeto de atención
especial durante el embarazo y el posparto, dado que constituyen población en alto riesgo.

- Durante el control prenatal, así como en los primeros días después del parto, se pueden
identificar y tratar algunas alteraciones psicológicas o signos de alerta como: baja
autoestima, ansiedad, altos niveles de estrés o trastornos del sueño, que predisponen a la
mujer a desarrollar un trastorno del estado de ánimo.

- Muchas mujeres ya sea por culpa, vergüenza o desconocimiento, no reportan sus síntomas,
no los reconocen ni hablan de ellos abiertamente; los niegan o minimizan. Por lo mismo,
gran parte de las madres que se ven afectadas por un trastorno afectivo no tienen la
oportunidad de acceder a un tratamiento adecuado, perturbando así no sólo el bienestar de
las personas involucradas, sino también la estabilidad familiar.
 - La TCC aplica a los pacientes psicóticos las mismas técnicas tradicionalmente diseñadas
para otros problemas psicológicos como la ansiedad la depresión, aunque con las
modificaciones precisas para su adecuada adaptación a las características y limitaciones de
estos pacientes.

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ANEXOS
 Escala del Blues Materno de Lima (EBML)

ITEM No en absoluto No muy a Sí, bastante a Sí, casi siempre

menudo menudo
He estado 0 1 2 3
llorando
frecuentemente
porque me
siento infeliz
Me he sentido 0 1 2 3
triste y
desafortunada
Me he sentido 0 1 2 3
ansiosa y
preocupada sin
motivo
Me siento muy 0 1 2 3
irritable
Siento que mi 0 1 2 3
humor cambia
de manera
frecuente con
cualquier cosa
Me fatigo 0 1 2 3
fácilmente con
cualquier cosa