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Mm1steno
de la ProducCión
Anexo 1de Declaración Jurada
N" de expediente:
======
L---------.J N'de registro:
Fecha:
======
. 1_--::=====
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l.INFORMACIÓN GENERADlE lA EMPRESA;:.::EN.:,:F:_:O::,R::M::A=CI::Ó::.:N_...:== === ;,;_.;.:.;_;._ == :...._- :;==--- -===== --
-,
1. Denominacióno Razón Socialde la Empresa
(especificar sies SA,SAC, SAL o EIRL)
2. Nombre Abreviado de la Empresa (silo tuviera)
111. INFORMACIÓN DEL TITULAR O SOCIOS DE lA EMPRESFORMACIÓN (Siot lislaclo tuero moyor,ldllll1llr una halo odiecomo J<nda con llnnl c1ot
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1
Sexo Dlscapaatado Naclonalldad Estado ClvU Grado deInstrucción Prolesión/Ocupadón Totalde aportes en eladJVO (S/) Total de aportes en bienes (SI)
l si i NO II 1 1 11 11 1
1
otrocctOn o oomlcilio Cargo
1
DotaDo de los blones aportados (SI ollistado fuera mayor,adjuntaronhoja odoc:ionolcomo dodaradón jullld.l con firma deldeclaranto y segirn los slguJOntes dolos)
li b Gerente
Gerente
1
1
Presidente dolDirectorio
Director
1
1
Su
Descripción Marca Modelo Serle Valor on SI.
1 1 1 1 1 1
lnlonnaclón dolcónyuge
Apettldo Palomo Apettido Motomo Nombres
1 1 1 1
DNIICE Fecho de Nacimiento Sexo Nacionalidad Profesión1Ocupación
M F
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
'
2.lnlormoclón dolaoclo(a)
Apenldo Palomo Apellido Motomo Nomb<os DNIICE Fecha de Nacimiento
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1
Sexo Dtscapacstaclo Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Proloslón/Ocupaclón Total de a¡x¡rtes en eladJVO (SI) Totalde aportes en bienes (S/)
st i No ll 1 1 1 11 11 1
D recclón o domicilio Cargo
Gerente 1 DrIociar 1
1 1: . Sub Garanto 1 Presidente delDirectorio 1
Detone de losblenos a¡x¡rtados (SIoiiiStaclo tuera mayor,od¡untar enhoja odoc:ionol como doclaradón jurada con firma deldeclarante y sogirn los slgwontos datos)
Descripción Marca Modelo Serie Valor enSI.
'
1 1 1 1 1 1
lnlonnaclón dolcónyuge
Apellido Paterno ApeDido Materno Nombres
1
ONIICE Focha de Naclmionto
1
Sexo Nacionalidad
1
Profesión/Ocupación
l
M F
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3. Información dol soclo(a)
Apellido Potomo Apellido Materno Nombres ONI/CE Fecha de Nacimle1to
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1
Sexo rscarotai Nocoonohdod Estado Civ11 Grado do Instrucción Prolcslón/Qcupación Tolaldo oportes en olcelovo (SI) Total do a rtcs en bienes (SI}
SI NO 1
1 1 1 11 11 1
O rocctón o domieaho ColiJO
Goronto 1 Ouoctor 1
1 1: SubGcronto 1 PreSidente delDirectorio 1
Detalle de los baonos aportados (Sl el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adiCional como declaración jurada con firma deldeclarante y segUn los saguiontos datos)
Ooscr•pcaón Marca Modelo Seno Valor en SI
1 .
Información dolcónyugo
1 1 1 1 1
1 1 1
1
ONIICE Fecha de Nacimiento Sexo Nacionalidad Profosión/Ocupaclón
M F
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 '1 1 1 1 1 1 1 1 1
DECLARACIÓN JURADA
Por último, manifiesto que la información consignada en el presente documento se encuentra conforme a lo proporcionado por
mipersona, siendo que todo error o modificación posterior es de mi responsabilidad, conforme al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley
del Procedimiento Administrativo General- Ley N" 27444. :
(Firma)