Psicopatología 14/15 Cristina Gil

13. ESQUIZOFRENIA: ASPECTOS CLÍNICOS

1. INTRODUCCIÓN
En los inicios el término esquizofrenia se refería a un amplio rango de enfermedades psicóticas. Pero la
respuesta a qué es la esquizofrenia, continúa abierta, pues no se ha conseguido desvanecer del todo dudas
sobre su naturaleza y etiología.
En términos de coste personal y social, y a pesar de los avances en fármacos y terapias que reducen sus
efectos, la esquizofrenia es una de las enfermedades más devastadoras. Se estima un porcentaje de
incidencia de entre el 2 y 4 por 10.000 de la población entre 15 y 54 años (aunque hay diferencias de la
incidencia por países). El porcentaje de prevalencia es, en cambio, 10 veces más alto.

2. EL DEVENIR DE SU DIAGNÓSTICO
A. Kraepelin y la «dementia praecox»
Kraepelin en 1919 distinguió un conjunto de trastornos caracterizados por la presencia de delirios y vacío
afectivo, que aparecían a una edad relativamente temprana y que tenían, con mayor probabilidad, un
curso crónico y deteriorante, a los que denomino con el término de dementia praecox. Así diferenció la
esquizofrenia de las psicosis orgánicas. A la dementia praecox la denominó psicosis funcional.
Dentro de las psicosis funcionales, diferenció la “dementia praecox” de la “psicosis maníaco-depresiva” de
curso intermitente y con síntomas afectivos claros. Aunque su definición de esquizofrenia se basa
fundamentalmente en el curso y desenlace de ésta, también señaló los síntomas más importantes:
alteraciones del pensamiento (incoherencia, creencias delirantes) de la atención, alteraciones
emocionales, negativismo, conductas estereotipadas y presencia de alucinaciones. El concepto de
daementia praecox reunía varios trastornos ya descritos con anterioridad: catatonía, demencia paranoide y
hebefrenia; la heterogeneidad de los síntomas le hizo establecer subtipos según la prominencia de
síntomas de dichas categorías.
Las críticas señalaban que no siempre se daba un deterioro progresivo (demencia) ni un comienzo precoz.
Además no definía el trastorno en función de sus manifestaciones clínicas. Atribuía el trastorno a una
disfunción cerebral, de la que buscó medidas pero no encontró evidencias. Los subtipos no eran
excluyentes, así que el diagnostico no era fiable. Además no pasaba del nivel descriptivo, por lo que había
dudas de su ajuste a la realidad. Años después, Kraepelin reconoció algunas de estas deficiencias y cambió
los subtipos, considerando la catatonía por separado.
B. El grupo de las esquizofrenias
Bleuler cambió la denominación a esquizofrenia convencido de que, para definir el trastorno, era más
importante el estudio transversal de sus síntomas que el curso y desenlace. La anomalía fundamental sería
la “división o fragmentación del proceso del pensamiento”, considerando que el resto de síntomas como
los afectivos, el pensamiento distorsionado, el trastorno atencional y la indecisión eran de la misma
importancia. A este grupo los llamó síntomas fundamentales; mientras que otros, como los delirios y
alucinaciones los consideró síntomas accesorios puesto que podían darse en otros trastornos. Consideraba
que la esquizofrenia era un heterogéneo grupo de trastornos a los que llamó el grupo de las esquizofrenias.
Es un concepto más amplio que el de Kraepelin, siendo durante los años 50 y 60 la descripción prototípica
de esquizofrenia. Se ampliaron las fronteras incluyendo la esquizofrenia simple no psicótica; el trastorno
esquizo-afectivo; la esquizofrenia pseudoneurótica; e incluso la esquizofrenia latente.
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C. Influencia de la investigación
Se llevaron a cabo varios programas conjuntos de investigación entre distintos países como respuesta a las
críticas hacia la pobre fiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos de esquizofrenia. En el contexto de estos
estudios se hizo necesaria la creación de instrumentos de diagnóstico estandarizados, como el cuestionario
estructurado Present State Examination (PSE) y el programa adjunto informatizado CATEGO.
Los síntomas Bleulerianos eran demasiado amplios e imprecisos para usarlos en el PSE o en otras
entrevistas estandarizadas, la alternativa vino de la mano de Schneider y los síntomas de primer rango,
siendo uno de los primeros intentos por sistematizar el diagnostico de esquizofrenia. Según el autor
cuando se da la aparición conjunta de estos síntomas, se asegura el diagnóstico:
Tabla 13.1 Criterios diagnósticos según Kurt Schneider
Síntomas de primer rango: Síntomas de segundo rango:
Pensamiento sonoro Otros trastornos de la percepción
Voces que discuten Ideas delirantes súbitas
Experiencias de pasividad somática Perplejidad
Influencia, imposición y robo de pensamiento Cambios depresivos o eufóricos
Transmisión de pensamiento Sentimientos de empobrecimiento emocional
Percepciones delirantes Otros
Cualquier experiencia que implique voluntad,
afectos e impulsos dirigidos
Al contrario que Bleuler, este autor consideraba que los síntomas característicos de la esquizofrenia eran
precisamente los delirios y alucinaciones, enfatizando así los síntomas psicóticos. Además se vio la
necesidad de desarrollar criterios diagnósticos más estrictos, siendo Feighner los primeros en incluir
requerimientos como una duración de los síntomas de al menos 6 meses o la presencia de síntomas
severos psicóticos, particularmente los de primer rango de Schneider.
D. Los sistemas diagnósticos oficiales
Los criterios del DSM-III-R son los más utilizados para el diagnóstico y clasificación del espectro de la
esquizofrenia. Ha llevado mucho esfuerzo crear una definición operativa y consensuada del trastorno, de
forma que tanto clínicos como investigadores alcancen un nivel aceptable de fiabilidad y puedan
comunicarse con datos referidos al mismo grupo de trastornos.
Los criterios vinieron de la necesidad de estrechar el concepto de esquizofrenia, eliminando
manifestaciones no psicóticas (como ambivalencia o autismo) y también reconociendo la importancia de
establecer un diagnóstico diferencial con otros trastornos que pueden presentar rasgos psicóticos.
En el DSM-III, la presencia de delirios, alucinaciones y trastornos de pensamiento tiene un peso
importante. De los síntomas fundamentales bleulerianos solamente se incluye el afecto aplanado, no
siendo los síntomas negativos suficientes para establecer el diagnóstico de esquizofrenia. Un segundo
criterio introduce la noción kraepeliniana de que el paciente debe mostrar algún tipo de deterioro en su
nivel de funcionamiento. El tercer criterio excluye a los pacientes que tienen un síndrome afectivo
completo, con lo que se descarta el trastorno esquizoafectivo. El cuarto criterio restringe el diagnóstico y
excluye los episodios psicóticos breves por el requerimiento de cronicidad, ya que algunos síntomas deben
estar presentes, al menos, durante seis meses. También se excluyen los pacientes con algún tipo de factor
orgánico que pudiera iniciar o mantener el trastorno, como la ingesta de drogas o lesiones.
En el DSM-III-R se hicieron pocos cambios: delimitaron las fronteras entre esquizofrenia y trastorno
delirante y consolidaron la subdivisión.

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Los puntos débiles de ambas ediciones son, primero, que aportan descripciones breves y en ocasiones
pretenden comprender la esquizofrenia pero de momento la realidad es que hay aspectos patológicos
desconocidos; Segundo enfatizan los síntomas psicóticos dejando un poco de lado otros rasgos que
también podrían definirla, como síntomas negativos o de déficit que a menudo son más incapacitantes que
los psicóticos; y en tercer lugar se excluyen trastornos psicóticos parecidos en base a unos criterios
rudimentarios.
Por su parte el CIE-10, en el capitulo V, señala la notable dificultad para la prescripción y clasificación de los
trastornos psicóticos. La categoría F20 incluye la esquizofrenia como el trastorno más importante y
frecuente del grupo. Se caracterizan los trastornos esquizofrénicos por la presencia de “distorsiones
fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de
embotamiento o falta de adecuación”. Se indica que aunque se conservan la claridad de conciencia y la
capacidad intelectual, con el tiempo pueden darse déficits cognitivos.
Para el diagnóstico de esquizofrenia se requieren la presencia de una serie de síntomas de forma clara, la
mayor parte del tiempo y durante el período de tiempo de un mes o más. Los que duran menos, deberán
ser diagnosticados como trastorno esquizofreniforme agudo y si persisten reclasificarlos. Si se presentan
síntomas depresivos o maníacos relevantes, solo se puede diagnosticar esquizfrenia en caso de que los
síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente a los afectivos.
El CIE-10 especifica 9 subtipos, que aunque dan mayor libertad al clínico para diagnosticar, disminuyen la
fiabilidad, puesto que los criterios son poco estrictos y con límites difusos.
1. Criterios DSM-IV Y DSM-IV-TR

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Se han intentado superar las limitaciones percibidas en el DSM-III-R, estudiando criterios alternativos, y
considerando aspectos como la duración de los síntomas o los síntomas residuales.
Para la construcción del DSM-IV se partió de seis conjuntos diferentes de criterios: el DSM-III, DSM-III-R,
CIE-10 y tres nuevas opciones del grupo de trabajo de la Fundación MacArthur. Llama la atención una
importante diferencia respecto a la duración que se requiere de los síntomas, el papel de los síntomas
negativos y el déficit en las nuevas propuestas. La pretensión era crean un conjunto nuevo de criterios más
válidos y fiables que dieran una cobertura más completa de la sintomatología esquizofrénica, simplificando
la unanimidad en el diagnóstico.
3. SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia es un trastorno muy heterogéneo, los diferentes procesos etiopatológicos, las diferencias
en el curso y pronóstico o la respuesta a diferentes tratamientos llevan a crear subtipos. Aunque esas
estrategias en base a la descripción son las que se usaban siempre, la estrategia más reciente se basa en
identificar marcadores de esquizofrenia.
Ya Kraepelin y Bleuler señalaron la heterogeneidad del trastorno. Kraepelin reconoció los distintos signos y
síntomas y propuso tres subcategorías dentro de su dementia praecox: el tipo paranoide (dominado por
ideas delirantes), el catatónico (con síntomas psicomotores como catalepsia o estupor) y el tipo
hebefrénico (con predominio de trastornos afectivos). Bleuler también se refirió a la esquizofrenia como un
grupo de psicosis heterogéneo que se asemejan en una discrepancia del contenido del pensamiento y el
correlato afectivo. Mantuvo los tres subtipos kraepelianos y añado el de esquizofrenia simple, forma que
no tiene síntomas productivos y se traduce en una debilidad de las funciones psíquicas con pérdida de
iniciativa, falta de voluntad y empobrecimiento afectivo. Con excepción de la esquizofrenia simple, los
otros subtipos se han mantenido en los sistemas de clasificación actuales, aunque sustituyendo el término
hebefrénico por tipo desorganizado:

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Muchos estudios coinciden en que esta clasificación en base a observaciones clínicas no permite
considerar a los subtipos clásicos útiles para la búsqueda de subgrupos etiológicamente relevantes. Las
propuestas dicotómicas que han sido más importantes en la investigación son:
1) Paranoide/no paranoide: según el cuadro clínico lo domine o no la presencia de temática delirante. La
investigación ha mostrado diferencias que apoyarían la independencia del proceso no paranoide respecto
al proceso esquizofrénico.
2) Las distinciones relacionadas con factores de inicio, evolutivos o pronósticos del desorden como:
esquizofrenia reactiva VS procesual; la dimensión agudo/crónico o el nivel de ajuste sociolaboral anterior.
La alternativa que viene marcando los datos actuales es identificar los hechos biológicos más importantes
y significativos e intentar identificar con qué síntomas –u otro parámetro del cuadro clínico- están más
estrechamente relacionados. Aquí se incluiría la “esquizofrenia positiva VS negativa” y la tipología de Crow.
A. Tipología de Crow
Algunos trabajos demostraron que el área cerebral ventricular era significativamente más grande en un
grupo de pacientes esquizofrénicos que en el grupo control. Esta dilatación no era explicada por factores
previos, y correlacionaba significativamente con la presencia de déficits cognitivos y síntomas vegetativos.
De estos resultados procede el constructo del “doble síndrome”. Por otro lado otros estudios observaron
reacciones diferentes en los pacientes esquizofrénicos a distintos antipsicóticos, y en estudios post-
mortem se comprobó un aumento de los receptores de dopamina.
Crow sugirió que el componente relacionado con la remisión de algunos síntomas al tratamiento con
antipsicóticos podría estar relacionado con los síntomas “positivos”; mientras que los “negativos” estarían
más relacionados con la existencia de deterioro cognitivo y cambios estructurales en el cerebro. Estos
resultados podrían integrarse si se asume que en la esquizofrenia está presente más de una dimensión
psicopatológica, específicamente un componente neuroquímico reversible (el relacionado con la
dopamina) y un componente estructural irreversible relacionado con el deterioro cognitivo.
El planteamiento de Crow es el siguiente:
 Los esquizofrénicos tipo I tienen una sintomatología “positiva” que correlaciona con un mejor
ajuste premórbido, mejor respuesta al tratamiento con neuroepilépticos, funcionamiento
intelectual sin daño y un proceso subyacente neuroquímico;
 Los del tipo II tienen una sintomatología predominantemente negativa, peor ajuste premórbido y
peor pronóstico, alteraciones cognitivas y pueden tener alteraciones cerebrales como proceso
subyacente.
Posteriormente se modificó un poco la propuesta original: al tipo II: se localizó en el lóbulo temporal los
cambios estructurales que se cree que subyacen y la consideración de movimientos involuntarios
anormales como un componente de este tipo.
La validez del constructo del doble síndrome debe ser apoyada o rechazada por las evidencias y datos que
la investigación aporte. Hay algunas incógnitas aún en el aire: ¿se puede considerar síntomas positivos y
negativos como variables independientes?; ¿Cuál es la relación de síntomas negativos con componentes
no dopaminérgicos? ¿Están éstos asociados a un pronóstico más pobre? ¿y a cambios estructurales?; ¿hay
correlatos neuroquímicos entre los dos síndromes?

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4. ESQUIZOFRENIA POSITIVA VERSUS ESQUIZOFRENIA NEGATIVA

A. Origen del concepto
La primera indicación sobre esta distinción de los síntomas vino de Kraepelin y Bleuler, aunque con otros
términos pero el mismo concepto en esencia.
Jackson comenzó a usar esta terminología en el contexto de un modelo jerárquico de la función cerebral, y
fue después aplicada a la psiquiatría. Él creyó que las alucinaciones y los delirios eran fenómenos liberados
y constituían los síntomas positivos, mientras que los negativos (como abulia o el afecto embotado)
reflejaban una difusa pérdida de función.
Los trabajos de Carpenter y cols. se señalan como el arranque del interés en “síntomas positivos y
negativos” incluyeron como síntomas positivos: trastornos del contenido del pensamiento y de la
percepción, ciertos aspectos formales del pensamiento (por ejemplo, distraibilidad) y ciertos
comportamientos (por ejemplo, trastornos catatónicos motores); y como síntomas negativos:
aplanamiento del afecto, apatía y ciertos aspectos formales del pensamiento como el “bloqueo”.
Pero Crow fue quien dio luz verde a esta distinción y su terminología y formuló la primera tipología de la
esquizofrenia basada en la relación de los síntomas predominantes con otras variables clínicas.

B. Definición de los síntomas positivos y negativos

Se hizo necesaria la creación de sistemas e instrumentos de evaluación y cuantificación de los síntomas por
sí mismos. El primero fue la escala Krawiecka o escala de Manchester, que es adecuada y fácil de aplicar
pero está limitada por el escaso número de síntomas que se evalúan. Las escalas específicas son: la Escala
de evaluación de síntomas negativos (SANS) de Andrearsen; la Escala de evaluación de síntomas positivos
(SAPS) de Andresen y Olsen y la Escala de los síndromes positivo y negativo (PANSS) de Kay y otros.
La primera dificultad que se encuentran estos instrumentos es determinar qué síntomas son positivos y
cuales negativos, a lo que se añade que en muchos pacientes están presentes ambos.
Todos los sistemas incluyen como síntomas negativos el afecto plano y la pobreza del lenguaje; y como
positivos las alucinaciones y los delirios. Algunos sistemas también consideran negativos la anhedonia, la
apatía, la asociabilidad y el trastorno de atención, pero otros autores más restrictivos piensan que estos
síntomas pueden ser consecuencia secundaria de los síntomas positivos. Ciertos autores insisten en
diferenciar síntomas negativos “primarios y secundarios”, de forma que la pobre participación social por
ejemplo puede ser un síntoma secundario a los síntomas positivos.
 Principales «síntomas positivos» asociados con la esquizofrenia
ALUCINACIONES: alucinaciones auditivas (las típicas y más severas son las de voces desagradables y
negativas); voces que comentan (típicas de esquizofrenia, hacen comentarios sobre el paciente);
cinestésicas (sensaciones corporales); olfatorias; visuales.
IDEAS DELIRANTES: delirio de persecución (típico creer que son seguidos, que les registran, etc.); delirio de
culpa o pecado (a veces con un matiz religioso); de grandeza (a menudo con sospechas de que quieren
robarle las ideas); delirio religioso (sobre religiones habituales o nuevas, fuera de las creencias de fé
normales); delirio somático (puede ir acompañado de alucinaciones); ideas y delirio de referencia; delirio
de control; lectura del pensamiento (no es que se oigan en voz alta sus pensamientos, pero cree los otros
los conocen); difusión del pensamiento (que aquí sí, todos pueden oírle los pensamientos); inserción del
pensamiento (que hay pensamientos que no son suyos en su mente); robo del pensamiento
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COMPORTAMIENTO EXTRAVAGANTE: vestido y apariencia inusual (raro o inadecuado para el clima);

comportamiento social y sexual inapropiado (masturbarse, exhibirse, hablar solo en la calle o a
desconocidos); comportamiento agresivo y agitado (de manera impredecible); conducta repetitiva
TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO DE TIPO POSITIVO: Consisten en un discurso fluido pero con
contenido pobre. Se evalúan dejando que el paciente hable de algún tema no relacionado con su patología
durante cinco o diez minutos para observar si las ideas están bien conectadas entre sí y a la manera en que
el paciente contesta preguntas.
 Descarrilamiento (asociaciones laxas): patrón en el que la idea se sale del curso, pasando de
oraciones a otras sin relación y el paciente no se percata. Se da falta de cohesión y pronombres sin
referencia.
 Tangencialidad: contestar a una pregunta por la tangente, con poca o nula relación.
 Incoherencia: patrón de discurso incomprensible, con sustituciones que no tienen sentido, azaroso.
Se acompaña frecuentemente de descarrilamiento.
 Circunstancialidad: da muchas vueltas para llegar a la idea final, se necesita interrumpirlo
 Presión del habla: aumento de la cantidad de habla espontánea, rápida. Contesta de manera
extensa. +150
 Distraibilidad: el paciente deja de hablar y cambia a tema de un estímulo cercano
 Asociaciones fonéticas: elección de palabras determinada por sonidos y no por significado.

 Principales síntomas negativos asociados con la esquizofrenia

AFECTO EMBOTADO: empobrecimiento de la expresión de emociones y sentimientos: expresión facial
inmutable, movimientos espontáneos disminuidos, escaso contacto visual; incongruencia afectiva y
ausencia de respuesta; ausencia de énfasis vocal en el habla.
ALOGIA: es el empobrecimiento del pensamiento y la cognición. Los procesos parecen vacíos, rígidos o
lentos: pobreza del lenguaje o de su contenido; bloqueo; latencia de respuesta incrementada;
ABULIA-APATÍA: falta de energía de impulso y de interés. Tiende a ser crónico y persistente, no
acompañado por una afectividad triste. Se manifiesta en: higiene, falta al trabajo, anergia física.
ANHEDONIA-INSOCIABILIDAD: dificultad para experimentar interés o placer en varias actividades:
recreativas, sexual, incapacidad de sentir proximidad, relaciones con los amigos
ATENCIÓN: alterada, solo esporádica o errática.

C. Modelos dimensionales de síntomas positivos y negativos

Datos procedentes del estudio de las propiedades psicométricas de las escalas utilizadas en la evaluación
de los síntomas ponen en entredicho el modelo dicotómico y categorial de la esquizofrenia. Si la distinción
positivo/negativo puede representar diferentes manifestaciones de un único proceso común subyacente,
la existencia de diferentes procesos patofisiológicos queda aún por determinar.
Varios estudios han mostrado que los síntomas de los grupos positivos y negativos correlacionan dentro de
cada grupo, y tienen correlaciones negativas entre los grupos, lo que sugiere un continuo con los síntomas
positivos y negativos en los extremos opuestos.

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Desde entonces, la mayoría de los análisis factoriales publicados sobre dichas escalas han constatado la
agrupación de los síntomas de la esquizofrenia en torno a tres factores o síndromes dimensionales:
psicosis (delirios, alucinaciones), desorganización (trastornos formales del pensamiento, conducta extraña,
afectividad inapropiada) y negativo (embotamiento afectivo, alogia, apatía y anhedonia-insociabilidad). Los
datos son obtenidos del análisis factorial de la escala PANSS
El modelo trisindrómico tiene importantes implicaciones: 1) los tres agrupamientos pueden ser expresión
clínica de procesos fisiopatológicos diferentes; 2) los tres son dimensionales, es decir pueden coexistir
todos en un mismo paciente y pueden predominar uno sobre los otros; 3) el carácter dimensional también
hace que los síndromes puedan ser estudiados más allá de las categorías diagnosticas; 4) como
consecuencia de lo anterior, tienen un carácter aditivo y no excluyente.
También se ha propuesto un modelo de 4 dimensiones, atendiendo a que la división en “positivos y
negativos” es muy simple, se establece que los síntomas positivos se expresan como dimensiones de
psicosis y de desorganización; y los negativos como una dimensión negativa propiamente dicha y otra de
disfunción social.