CHRONIC COUGH pbl week 2.

Lecture dr allen-hemoptysis
 Definisi: spitting of blood dari lungs atau dari bronchial tubes akibat adanya pulmonary atau bronchial hemmorrhage
 Classification
o Massive = blood loss 200-1000mL/24 jem
o Non massive = blood loss <200mL/24 jam
 Massive hemoptysis by FKUI
o Blood loss ≥600ml/24 jem dan ga stop
o Blood loss ≥250ml - ≤600ml/24 jem + hb <10, masih hemoptysis
o Blood loss >250 ml -<600ml/24 jem + hb >10 + observasi 48 jem + conservation treatment, tp masih
hemoptysis
 Causes
o Pulmonary
 Tb
 Ex tb : bronchitis, bronchiectasis, fungal infection
 Lung cancer
o Extrapulmo
 Upper resp tract infection
 GIT
 Dental/gum
 PH-MS
 Coagulopathy
o Idiopathic
 Arteri yg memperdarahi paru ada 2 : bronchialis (nutrisi) dan pulmonaris (gas exchange)
o Yg sering pecah pas hemoptysis itu yg bronchialis
 Pathof
o Tb
 Aneurysme rasmussen, karena ada tekanan dari lymphadenopathy thd pembuluh darah
 Bronchiectasis jg bikin ada darah
o Non specific infection
 Bisa dari bacterial, virus, fungi
 Inflamasi di superficial mucosa bisa bikin ruptur dari superficial blood vessel
o Lung cancer
 Superfiicial mucosa invasion
 Erosi ke blood vessel
 Angiogenesis
 Pembuluh darah nya jadi gampang pecah
 Secondary infection
o Cardiac
 Left ventriculat heart failure
 Mitral stenosis
 Hemoptysis
o Lower resp tract infection
o Foreign body aspiration
o Bronchiectasis
o Pulmo tb (jarang) biasa lewatin kelenjar getah bening membesar dulu. Kalo dironsen biasanya paru bersih
 Bedain hemoptysis vs hematemesis
o Absence of nausea and vomiting o Presence of nausea and vomiting
o Lung disease o Gastric or hepatic disease
o Asphyxia possible o Asphyxia unusual
Sputum examination
o Frothy o Rarely frothy
o Liquid or clotted appearance o Coffee ground appearance
o Bright red or pink o Brown to black
Laboratory
o Alkaline pH o Acidic pH
o Mixed with macrophages and neutrophils o Mixed with food particles
 DD
CLINICAL CLUES
Anticoaulant use
Association with menses
Dyspnea on exertion, fatigue, orthopnea,
paroxysmal nocturnal dyspnea, frothy
sputum
Fever, productive cough
History of breast,colon or renal cancer
History of chronic lung disease, recurrent
LRTI, cough with copius sputum
HV, immunosuppresion
Nausea, vomiting, melena, alcoholism,
chronic use of NSAID
Pleuritic chest pain, calf tenderness
Tobacco use
Travel history
Weight loss
Cachexia, clubbing, hoarseness,
hyperpigmentation, Horner’s syndrome
Clubbing
Dullness to percussion, fever, unilateral rales
Facial tenderness, fever, mucopurulent nasal
discharge, postnasal drainage
Fever, tachypnea, hypoxia, barrel chest, ICS
retraction, pursed lip breathing
Heart murmur, pectus excavatum
Tahypnea, tachycardia, dyspnea, unilateral
leg pain, edema

SUGGESTED DIAGNOSIS
Medication effect, coagulation disorder
Catamenial hemoptysis
Mitral valve stenosis
Upper Respiratory infection, acute sinusitis,
bronchitis, pneumonia, lung abscess
Metastatic disease of lungs
Bronchiectasis
Neoplasia, tuberculosis, Kaposi’s sarcoma
Gastritis, gastric or peptic ulcer, esophageal
varices
Pulmonary embolism or infarction
Acute bronchitis, chronic bronchitis, lung cancer,
pneumonia
Tuberculosis, parasites, biologic agents
Emphysema, lung cancer,
tuberculosis,bronchiectasis, lung abscess, HIV
Lung cancer
Primary lung cancer, bronchiectasis, severe lung
metastasis
Pneumonia
Acute URTI, acute sinusitis
AECB
Mitral valve stenosis
Pulmonary thromboembolic disease
 goal mene
o bleeding cessation
o aspiration prevention -> kalo batuk dikluarin aja, jgn sampe kesedek
o treatment underlying dz
o perhatiin airway, breathing, circulation


 kalo ketemu non massive -> foto-> kalo ada sesuatu ya obatin -> liat hemop membaik atau ga -> kalo ga membaik cari
jgn jgn antibiotik/ diagnostik salah -> kalo cxr gadapet apa apa ya ct scan -> kalo nemu treat -> kalo ga nemu ya tunggu
sampe resolusi hemoptysis/ lgsg lakuin bronkoskopi aja -> kalo ga nemu brarti dia cryptogeni hemoptysis -> kalo bebas
hemop 3 hari baru dipulangin
o treatment depends on the underlying disease.
o Sedatives: Fenobarbital 10-25 mg/4 hours or Librium 10-25 mg/hours 
o Codein sulfat 15-30 mg/4jam
o If bleeding  20-100 cc :
 IV line
 Monitoring
 CVP
 Complete blood count (platelet)
 Electrolyte
 PT-APTT
o ICU setting if needed
o Bronchoscopy
o Surgical if bleeding > 150 ml/hour, use double lumen ETT
o Forgathy catheter
o Pulmonary artery embolization

o Vital sign :
 Oksigen
 Deficit volume (colloid/cristaloid, blood transfusion if hematocrit ≤ 25-30% or Hb ≤ 10 g%, bleeding
still occur)
 Blood pressure ( vasopressor (dobutamin dan dopamin)
o Avoid airway obstruction
 Trendelenberg position
 ETT
 Suction
 Mechanical ventilator
o Stop bleeding
 Bronchoscopy cito ( insert the Forgathy catheter)
 Bronchial artery catheterization, embolization
 Hemostatic agent is still unclear
 Antitussive ( Codein 10-20 mg/4 hours)
 Hemostatic physiology
o Specific therapy
 Through bronchoscope
 Bronchial washing using cold Normal Saline (NaCl 0.9%)
 Vasoconstrictor agent : adrenalin
 Endobronchial tamponade
 Laser Neodynamium-aluminium-garnet (Nd-YAG)
 Without bronchoscope
 Treat the underlying disease
 IV vasopressin 0,2-0,4 unit/min
 Antifibrinolitic
 Radiasi --- vascular thrombosis
 Artery embolization
 Management of massive hemop
o Airway protection and resuscitation
o Identifying the site and cause of bleeding
o Bronchoscopic treatment
o Bronchial artery embolization (BAE)
o Surgical treatment

o
ACUTE RESPIRATORY INFECTION
 definisi
o acute infection dari respiratory tract, bisa atas bisa bawah
o upper resp termasuk dari nostril, pharynx, larynx, sinus, middle ear
o lower resp termasil – trakea, bronchi, bronchioles, alveoli
 diagnosis
o common cold, rhinitis, pharyngitis, laryngitis, tonsilitis, tonsilopharyngitis, epiglositi
o kebanyakan viral-self limited
o bakteri biasanya Group A Beta-Hemolytic Streptoccocus pharyngitis
 Faringitis viral
o Etiologi: virus influenza, coxsachie, CMV, adenovirus
o Gejala:
 demam, rinorrhea, mual, nyeri tenggorok, sulit menelan. Pada anak-anak, dapat timbul juga
konjungtivitis (terutama karena adenovirus)
o PF= faring kemerahan, dapat muncul vesikel tetapi tidak tampak eksudat
o Pada infeksi akibat EBV, dapat ditemukan eksudat
o Terapi: minum air yang cukup, kumur air hangat, analgetik
o Antivirus isoprenosine dipakai untuk infeksi herpes simpleks dosis 60-100 mg/kgBB terbagi 4-6 kali sehari

o
 Faringitis bakterial
o Etiologi: grup A Streptokokus beta hemolitikus
o Gejala: nyeri kepala, muntah, demam, jarang disertai batuk
o PF: tonsil membesar, faring dan tonsil hperemis dan terdapat eksudat, dapat muncul petechiae pada palatum
dan faring, pembesaran KGB leher
o Terapi:
 Antibiotik
 Penicillin G 50.000 U/kgBB dosis tunggal, atau
 Amoksisilin 50 mg/kgBB terbagi dalam 3 dosis/hari selaam 10 hari (atau 3 x 500 mg dosis
dewasa), atau
 Eritromisin 4 x 500 mg/hari
 Kortikosteroid
 Deksametason 8-16 mg IM 1 hari
 Analgetik
 Kumur air hangat atau antiseptik

o
 Faringitis fungal
 Etiologi: Candida
 Gejala: nyeri tenggorok dan nyeri menelan
 PF: tampak plak putih di orofaring dan mukosa faring lainnya hiperemis
  Terapi:
 Nistatin 2 x 100.000 – 400.00 unit/hari
 Analgetik

o
 faringitis gonorrhea
o Hanya pada pasien yang melakukan kontak orogenital
o Terapi sesuai GO

o
 Faringitis Kronik Hiperplastik
o Terjadi perubahan mukosa dinding posterior faring (bergranular) dan pembesaran KGB leher
o Terapi:
 Lokal: kauter faring dengan zat kimia (nitras argenti) atau listrik
 Simtomatis
o Timbul bersamaan dengan rinitis atrofi.
o Gejala: tenggorok kering dan tebal serta mulut berbau.
o PF: tampak mukosa faring ditutupi lendir kental yang bila diangkat tampak mukosa kering
o Terapi:
 Mengikuti terapi rinitis atrofi + obat kumur
 Faringitis luetika
o Etiologi: Treponema pallidum
o Stadium:
 Primer: bercak keputihan pada lidah, palatum mole, tonsil dan dinding posterior faring. Tumbul ulkus.
 Sekunder: jarang ditemukan
 Tertier: guma (pada tonsil dan palatum)
 Faringitis tuberkulosis
o Port d’entrae: kontak dengan sputum yang mengandung BTA. Endogen: hematogen.
o Gejala tidak spesifik
o Diagnosis: sputum BTA, biopsi
o Tatalaksana: sesuai dengan TB ekstraparu
TONSILITIS
 Def
o Peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer (susunan jaringan limfoid yang
terdapat di rongga mulut, yaitu: adenoid, palatina, lingual)
 Pembesaran
o T0: tonsil sudah diangkat.
o T1: <25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring atau batasmedial tonsil melewati pilar anterior
sampai 1⁄4 jarak pilar anterior uvula.
o T2: 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaringatau batasmedial tonsil melewati 1⁄4 jarak
pilar anterior-uvula sampai 1⁄2 jarak pilar anterior-uvula.
o T3: 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring atau batasmedial tonsil melewati 1⁄2 jarak
pilar anterior-uvula sampai 3⁄4 jarak pilar anterior-uvula.
o T4: > 75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring atau batas medial tonsil melewati 3⁄4 jarak
pilar anterior-uvula sampai uvula atau lebih.
 o
 klasifikasi
o Tonsilitis akut
 Tonsilitis viral
 Tonsilitis bakterial
o Tonsilitis membranosa
 Tonsilitis difteri
 Tonsilitis septik
 Angina Plaut Vincent
 Penyakit kelainan darah
o Tonsilitis kronik
 Tonsiitis viral
o Infeksi epstein barr virus -> menyerupai common cold
o Coxshakie -> luka-luka kecil pada palatum dan tonsil yang sangat nyeri
o Terapi: simtomatik, antivirus diberikan jika keadaan klinis buruk

o
o Terapi simtomatik: analgetika, antipiretik
o Terapi definitif (antivirus):
 Metisoprinol 60-100mg/kgBB/hari dalam 4-6 kali pemberian, anak di bawah 5 tahun: 50
mg/kgBB/hari
 Tonsilitis bakterial
o Etiologi: grup A Streptococcus beta hemolitikus, pneumokokus, S. viridan, S. piogenes
o Patofisiologi: infiltrasi ke epitel menyebabkan reaksi radang dan menimbulkan detroitus
o DETROITUS: Kumpulan leukosit + bakteri yang mati + epitel
o Bentuk tonsillitis akut menurut bentuk Detroitus:
 T. folikularis → bercak detruitus
 T. lakunaris →bercak detritus menjadi bentuk alur
 Pseudomembran → pelebaran detruitus sampai membentuk lapisan

o
o gejala
 Masa inkubasi 2-4 hari
  Nyeri tenggorok, odinofagia, otalgia
o PEM. FISIK: tonsil membesar, hiperemis, detruitus
o TERAPI:
 Strep. grup A: PenG 50.000U/kgBB/IM dosis tunggal atau Amoxicillin 50 mg/kgBB/hari TDS 10 hari
(anak) atau Amoxicillin 3 x 500 mg selama 6-10 hari atau Eritromisin 4 x 500 mg/hari
 Deksametason 3 x 0.5 mg selama 3 hari (0.01 mg/kgBB/hari TDS 3 hari)
o Komplikasi
 OMA, sinusitis, abses peritonsil, abses parafaring, bronkitis, GN, miokarditis, arthritis, septicaemia
(Sindrom Lemierre), OSAS
 Tonsilitis difteri
o ETIOLOGI: Corynebacterium diphteriae
o GEJALA:
 Umum: demam subfebris, nyeri kepala, anorexia,bradikardi
 Lokal: tonsil membengkak + pseudomembran (dapat meluas sampai palatum mole, uvula, nasofaring,
laring, trakea, bronkus. Jika diangkat → berdarah) ; KGB membesar sampai menyerupai leher banteng
(Burgemeester's syndrome)
 Akibat Eksotoksin: miokarditis → dekompensatio kordis, kelumpuhan saraf kranial, albuminuria.
o Diagnosis : klinis dan biakan kuman d blkg membran
o Terapi
 Anti Difteri Serum (ADS) 20.000-100.000 U
 penicillin atau Eritromisin (25-50 mg/kgBB/hari)
 Isolasi, tirah baring 2-3 minggu

o
 Angina Plaut Vincent
o ETIOLOGI: Spirochaeta, Triponema
o FAKTOR RISIKO: higiene mulut buruk, defisiensi vit.C.
o GEJALA: demam tinggi, sakit kepala, nyeri menelan, nyeri di mulut, hipersalivasi, gusi mudah berdarah
o PF khusus: membran putih keabuan di atas tonsil, uvula, dinding faring, gusi, Prosesusalueolaris, halitosis,
pembesaran kelenjar sub mandibula

o
o terapi
 Antibiotik spektrum luas (1 minggu)
 Vit B & vit C
 Higiene mulut
 Tonsilitis kronis
 o Faktor risiko: merokok, beberapa jenis makanan, oral hygiene yang buruk, cuaca, kelelahan fisik dan tidak
adekuatnya pengobatan tonsilitis akut
o GEJALA: tonsil membesar tampak kriptus melebar dan detruitus dan adanya gejala gangguan massa, napas
berbau.

LARINGITIS
 klasifikasi
o Laringitis Akut
 Radang akut pada laring
 Kelanjutan dari common cold
 Penyebab : virus dan bakteri
o Laringitis Kronis
o Laringitis Kronis Spesifik
 Laringitis akut
o Tanda dan gejala
 Demam
 Malaise
 Suara parau – afonia
 Nyeri menelan atau berbicara
 Gejala sumbatan laring
 Batung kering – dahak kental
 Pemeriksaan fisik :
 Mukosa laring hiperemis, bengkak
 Radang akut di hidung atau sinus paranasal atau paru


o terapi
  Istirahat berbicara selama 2-3 hari
 Hindari rokok, pedas, es
 Antibiotik  jika radang berasal dari paru
 Sumbatan laring  trakeostomi
 Laringitis kronis
o Penyebab :
 Sinusitis kronis
 Deviasi septum berat
 Polip hidung
 Bronkitis kronis
 Vocal abuse  berteriak atau berbicara keras
o Mukosa laring hiperemis dan menebal
o Tanda dan gejala
 Suara parau yang menetap
 Rasa tersangkut di tenggorok
 Berdeham tanpa mengeluarkan dahak
 Pemeriksaan fisik :
 Mukosa menebal
 Permukaan tidak rata
 Hiperemis


o terapi
 Mengobati peradangan di hidung, faring serta bronkus
 Tidak banyak bicara
 Laringitis kronis spesifik
o Laringitis Tuberkulosis
 Akibat dari TB paru
 Patogenesis
 Infeksi kuman melalui pernafasan, sputum mengandung kuman, hematogen, melalui limfa
 Edema pada fosa interaritenoid, aritenoid, plika ventrikularis, epiglotis, subglotik
 Gambaran Klinis
 Stadium infiltrasi
o Mukosa laring pucat
o Submukosa terbentuk turbekel, mukosa tidak rata dan tampak bintik-bintik warna
kebiruan
o Turbekel makin besar hingga berdesakan, mukosa diatasnya meregang  pecah 
ulkus
 Stadium ulserasi
o Ulkus dangkal, dasar ditutupi oleh perkejuan
o nyeri
 Stadium perikondritis
o Ulkus makin dalam mengenai kartilago laring (aritenoid dan epiglotis)
o Kerusakan tulang rawan  pus + berbau  skuester
o Pasien dapat meninggal
 Stadium fibrotuberkulosis
o Terbentuk fibrotuberkulosis pada dinding posterior, pita suara dan subglotik
 Gejala Klinis
 Rasa kering, panas, tertekan daerah laring
 Suara parau berminggu-minggu  afonia
 Hemoptisis
 Nyeri menelan hebat
 Keadaan umum buruk
  Paru  proses aktif


 Diagnosis banding
 Laringitis leutika
 Karsinoma laring
 Aktinomikosis laring
 Lupus vulgaris laring
 Terapi
 OAT
 Istirahat suara
o Laringitis Leutika (sifilis)
 Lues stadium tersier  stadium pembentukan guma
 Gambaran klinik
 Guma pecah  ulkus  sangat dalam, bertepi, dasar yang keras, warna merah tua
mengeluarkan eksudat warna kekuningan
 Tidak menyebabkan nyeri dan menjalara sangat cepat
 Gejala
 Suara parau
 Batuk kronis
 Disfagia
 Komplikasi
 Stenosis laring akibat jaringan parut
 Terapi
 Penisilin dosis tinggi
 Pengangkatan sekuester
 Stenosis laring  trakeostomi

Chronic cough algorthm