Educación Médica Continua SAVAL Dr.

Alberto Barría Pérez

Actualizaciones y urgencias en cardiología
HCUCH

Abordaje del paciente con dolor

torácico en servicio de urgencia
Dr Alberto Barría

Tiene importancia?
• 5 a 20% de
consultas en
hospitales generales SEGÚN EDAD DE PACIENTE

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Tiene importancia?
UNIDAD DOLOR TORACICO
EXPERIENCIA CHILENA

Causas de dolor torácico

Identificar las más

relevantes
• Riesgo de muerte corto
plazo
• Riesgo de secuelas

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Causas de dolor torácico: “lo que no se

puede pasar”
CARDIOVASCULARES NO CARDIOVASCULARES
• Sindromes coronarios • Pneumotórax a tensión
agudos • Perforación esofágica

• Disección aórtica
• Tromboembolismo
pulmonar
• Pericarditis/miocarditis

Sindromes coronarios
Estable

inestable

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Sindromes coronarios
• En quiénes sospechar ? Hipertension arterial
DM2
Hiperlipidemia
Enfermedad coronaria
Tabaquismo
Antecedentes familiares

PUEDEN ESTAR OCULTOS

Insulinorresistencia
Hiperlipidemia familiar
Uso de cocaína/otros

SCA: clínica
• Tipo de dolor
• Patrón de inicio
• Irradiación
• Eventos previos
• Atención: la
presentación puede no
ser “como en el libro”
• El examen físico en la
mayoría es normal

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SCA con supradesvinel ECG

58 años
Masculino

HTA
DLP
Angor típico

Aqui no hay duda, proceder con terapia sin

requerir mayores exámenes

Otro ejemplo

• 27 años
• Masculino
• Obesidad
• Sin otros
factores clásico

• Dirigido: uso
cocaína!

• Dolor torácico

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Sindrome coronario sin supradesnivel

64a hombre

HTA
DM2
Tabaco
Troponina
valor limite
Dolor torácico

Sindrome coronario sin supradesnivel

Puede ser de
estos otros
modos

• 70años hombre
• Enf 3 vasos
• CRM 1992
• DLP
• DM2
• Angina reciente

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Los biomacadores
Troponina I o T

+ cuando esta sobre el P99

para poblacion normal
Valor normal dado por
laboratorio

Si primera toma valor

normal, repetir dentro de 3
a 6h (viraje )

CK-MB (fracción Mb de creatin kinasa) No es diagnóstico de enf

coronaria per-se
Cinética más precoz
Altamente disponible No siempre está
Alta sensiblidad
Baja especificidad
Como valor se usa proporción CkMb/CK
total

Ojo con las troponinas

POR ESO INFARTO ES

Dolor
+
ECG
+
Biomarcadores

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Y las “tablas de riesgo”

• 1º Un paciente que cursa un infarto, es per se de alto riesgo
• 2º paciente inestabilidad HDN es alto riesgo
• 3º un coronario conocido no puede ser de riesgo bajo

Curvas ROC
Cada score

Si las quieren usar:

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Problemas habituales
• El dolor es típico pero el electrocardiograma
es normal o casi
• No tiene dolor pero tiene supradesnivel o
infradesnivel
• Tiene dolor y supradesnivel pero ha
transcurrido mucho tiempo
• El paciente es diabético y no tiene dolor
¿puede estar con una arteria tapada en
agudo?

Problemas habituales: dolor anginoso

y ECG normal

Hombre
27a
Sin f riesgo

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Problemas habituales: dolor anginoso

y ECG normal

Hombre
27a
Sin f riesgo

Problemas habituales: BCRI

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Embolía pulmonar
• Su probabilidad SI
depende directamente
de los factores de riesgo
• Clínica
– Dolor (diferente)
– Disnea
– Puede haber hemoptisis
– Edemas unilateral
– Dolor extremidad
unilateral

TEP: problema de la presentación

clínica

Barria et al. Congreso Chileno Cardiología 2011

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Por eso mandan los factores de riesgo

TEP o TVP previa

FC >100
CIRUGIA O INMOVILIZACION RCTE
HEMOPTISIS
CANCER ACTIVO
SIGNOS TVP
DG ALTERNATIVO < PROBABLE
PROBABILIDAD CLINICA

POCO PROBABLE
MAS PROBABLE

En TEP es fundalemental la PROBABILIDAD PRE-TEST

Puede servir un ECG?

Este ECG es bastante frecuente pero no es específico

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Un ejemplo para no olvidar

SI TIENE SIGNOS DE SOBRECARGA

DERECHA, PUEDE SER TEP

Biomarcadores: en diagnóstico
Dímero D
• Aumento en TEP
No usarlo en como
• Valor predictivo diagnóstico en:
negativo es alto, pero
-Pacientes alta
positivo es bajo probabilidad TEP
• Múltiples causas -Cirugía reciente
-Cáncer
aumento DD en plasma -Trauma
-Quemados
• Sirve para descartar TEP -Inflamción sistémica
solo en pacientes de -Hospitalizados
baja probabilidad

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Abordaje general
SOSPECHA TEP

PROBABILIDAD ALTA
BAJA O INTERMEDIA PROBABILIDAD

DIMERO D ANGIO
TAC
TORAX

- +

NO TEP
BUSCAR OTRA CAUSA

Disección aórtica
Quienes están en riesgo
• HTA
• Hombres mediana edad
• Tabaco
• Drogas
• Hiperlipidemia
• Ao bicúspide
• Marfan y colagenopatías
• Coartación aórticas
• Trauma torácico

Ninguno de estos exclusivo para

disección Ao

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Disección Ao presentación
• Dolor Al examen
– Máximo desde inicio • Hipertensión
– Lancinante
– Ubicación • Falla cardíaca
• Compromiso otros • Nuevo soplo diastólico
órganos • Taponamiento
– Ins cardíaca congestiva
• Diferencias pulsos
– Taponamiento
– Isquemia cardio/SNC
EESS/EEII
– Falla renal • Hipoperfusión EEII
– Isquemia EEII

Diagnóstico= scanner contrastado

Buscar el ”flap” de
disección

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Radiografía de tórax

¿MUY
UTIL?
TEP DISECCION

IAM

“Dos palabras”…Pneumotórax
• Factores de riesgo • Síntomas
– EPOC – Disnea y dolor
– Tabaquismo • Signos
– Enf colágeno – Taquipnea/ FC
– F quística – Hipotensión
– Otras – Desviación tranqueal
• Espontáneo/ adquirido – Ruidos respiratorios
– Importancia – Hiperresonancia
antecedente trauma o
procedimiento médico

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Aquí sí Rx Tórax

Otro a tener en cuenta: pericarditis

/miocarditis

• Dolor diferente a la angina

• Fiebre
• Infección reciente
• Frotes o derrame
• Cuadro inflamatorio
sistémico/laboratorio
• Troponinas +

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Pericarditis: ECG puede ser tramposo

EN SUMA
• + Caracter dolor
iINFARTO?

DOLOR TEP?
TORACICO
ECG en 10min DISECCION?

OTROS?

Orienta
+ BIOMARCADORES
coronario
Orienta TEP o
disección
−

Nuevo control marcadores

ANGIO Re interrogar
TAC Re examinar

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