HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACIÓN

 NOMBRE: xxxxxx
 EDAD: 32 años
 FECHA DE INGRESO: viernes 11/ 08/2019
 HORA: 09:00 am
 TRIAGE: III
 CONFIABILIDAD: Buena
 NOMBRE DE QUIEN REALIZA LA HISTORIA CLINICA: xxxxxxx

MOTIVO DE CONSULTA

“Llevo 6 días con fiebres y plaquetas bajas”

ENFERMEDAD ACTUAL

Ingresa paciente femenina de la cuarta década de la vida con quien ingresa por sus propios
medios en compañía de pareja, refiere cuadro clínico de 6 días de evolución consistente en
fiebre no cuantificada recurrente, malestar general mialgias, cefalea, artralgias de predominio
en tórax, hiporexia, dolor abdominal en epigastrio de tipo pulsátil, el 10/08/2019 dos episodios
eméticos con material sanguinolento de moderada cantidad, y presenta prurito con predominio
a nivel cutáneo, sin mejoría de síntomas, por que acude al Cap del pozón donde realiza estudios
paraclínicos reportando hemograma con leucopenia 3.939 Neu: 2.860 HB: 13.9 HCT: 47.7%
Plaquetas 22.000, y deciden trasladar la a el Hospital Universitario Del Caribe.

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES

 FC: 85 x min
 Tª: 38.5
 FR: 19
 PA: 110/80 MMHG
 Pulso: 80x min

 INSPECCIÓN: Paciente en regular estado, somnoliento y de mal color (Pálida) con

expansión torácica con dificultad, movimientos lentos y con dificultad, por dolor en
articulaciones.
 AUSCULTACIÓN: Sin hallazgos de importancia.
 PERCUSIÓN: Sin hallazgos de importancia.
 PALPACIÓN: A la palpación profunda, abdomen blando depresible presenta dolor a nivel
general, con predominio en epigastrio de tipo pulsátil, que se alivia y aparece por
momentos.
APARIENCIA GENERAL: Paciente en regular estado general.

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Diabetes Mellitus

 QUIRÚRGICOS: Resección de quistes ováricos Bilateral marzo del 2019.
 ALÉRGICOS: Nimesulida, congestex.

DIAGNOSTICO

1. Cuadro febril por dengue.

2. Dengue hemorrágico.

EXAMEN

HEMOGRAMA

 Glóbulos Blancos: 3.93

 NEU#:2.86
 LYM#:0.52
 MON#: 0.50
 EOS#:0.01
 LYM#:13.3
 PLAQUETAS: 22

TRATAMIENTO

 Hospitalizar
 Monitoreo continuo
 Dieta blanda
 SSN 0.9 % 100 cc/hr + acetaminofén tab 500 mg vo c/6h
 Glucometrias cada 6 horas
 Control del peso diario
 Ecografía abdominal total.
 Cuantificar diuresis.