PATRÓN DE HISTORIA CLÍNICA

HISTORÍA CLÍNICA

I. ECTOSCOPIA:
1. Estado aparente
2. Edad aparente
3. Signos destacados
II. ANAMNESIS:
 Tipo de anamnesis
 Tipo de información
1. FILIACIÓN

a. Nombre h. Ocupación
b. Fecha de nacimiento i. Lugar de nacimiento
c. Edad j. Procedencia
d. Sexo k. Fecha de ingreso
e. Raza l. Fecha de realización de HC
f. Religión m. Dirección
g. Estado Civil n. Persona responsable

2. ENFERMEDAD ACTUAL
a. Motivo de consulta
b. Tiempo de enfermedad
c. Forma de inicio
d. Curso de enfermedad
e. Síntomas principales
f. Descripción cronológica y evolución
g. Funciones biológicas:
 Apetito
 Sed
 Sueño
 Micción
 Defecación
3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
 GENERALES
 Residencia anterior
 Aspecto Socioeconómico
1. Grado de instrucción
2. Ocupaciones
3. Vivienda
4. Vestimenta
5. Alimentación
6. Hábitos nocivos
 FISIOLÓGICOS
 Desarrollo físico
o Prenatales
o Natales
o Post-Natales
 Desarrollo psíquico
 Antecedentes Obstétricos
o Menarquía
o Primera relación Sexual
o Régimen Catamenial
 o Fecha de último parto
o Fecha de última regla
o Fórmula Obstétrica: G: P: A: HV: HM:
 PATOLÓGICOS
 Enfermedades eruptivas
 Inmunizaciones
 Enfermedades anteriores
 Enfermedades actuales
 Medicación habitual
 Enfermedades venéreas
 Transfusiones sanguíneas
 Intervenciones quirúrgicas
 Traumatismos, lugar, diagnóstico
 Hospitalizaciones previas
 Alergias
 FAMILIARES
4. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS

a. Cabeza i. Aparato cardiovascular

b. Ojos j. Aparato Gastrointestinal
c. Oídos k. Aparato genito-urinario
d. Nariz l. Sistema nervioso
e. Boca m. Sistema locomotor
f. Faringe y Laringe n. Piel y anexos
g. Cuello o. Uñas
h. Aparato respiratorio p. Sistema linfático

III. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL
A. Control de signos vitales

 Presión arterial  Temperatura

 Frecuencia de pulso  Peso
 Frecuencia respiratoria  Talla

B. Apreciación general

 Facies  Estado de hidratación

 Tipo constitucional  Estado de conciencia
 Actitud  Orientación temporoespacial
 Estado de nutrición

C. Piel y faneras

 Piel  Sistema piloso

 Uñas

D. Tejido celular subcutáneo

E. Sistema linfático
F. Aparato locomotor

 Columna vertebral  Articulaciones

 Extremidades  Músculos
2. EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA
a. Cráneo
b. Cara
 Frente
 Ojos
 Párpados
 Esclerótica
 Conjuntivas
 Pupilas
 Nariz
 Oídos
 Boca
 Labios
 Lengua
 Dientes
 Mucosa oral
B. CUELLO

 Tiroides  Tráquea
 Ganglios  Sistema vascular
 C. TÓRAX Y PULMONES
 Inspección
 Tórax estático
 Tórax dinámico
o Simetría
o FR
o Amplitud
o Ritmo
 Palpación
 Percusión
 Auscultación
D. CARDIOVASCULAR
a. Región del cuello
b. Región precordial
 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación
E. ABDOMEN
 Inspección
 Auscultación
 Percusión
 Palpación
 Superficial
 Profunda
F. GENITOURINARIO
 Punto reno-ureterales
 Puño-percusión-lumbar

G. SISTEMA NERVIOSO
 Conciencia
 Función motora
 Tono muscular
 Trofismo muscular
 Fuerza muscular
 Pares craneales
IV. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
V. HIPOTESIS DIAGNOSTICA
VI. PLAN DE TRABAJO
VII. DIAGNÓSTICO FINAL
VIII. TRATAMIENTO
IX. EVOLUCIÓN
X. EPICRISIS