Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

Saúde Materno-infantil na Atenção Primária:

Guia de atividades práticas (2019)
Professoras responsáveis
Adriana Ponciano Sarkis Fernandes Rocha
Ciderléia Castro de Lima
Edilaine Assunção Caetano de Loyola
Grazielle Miranda Freitas
Silvana Albino Silva Santos Novais

Acadêmicos da XXXIV Turma

Acadêmicos da XXXI Turma

Este material é fruto de uma parceria entre MS/MEC/OPAS e a Universidade José do

Rosário Vellano-UNIFENAS.

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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Sumário
Orientações Gerais sobre o Módulo de Saúde Materno-infantil na Comunidade ----------------------------------- 04
Silvana Albino Silva Santos Novais, Maria de Lourdes Negrão, Miriam Monteiro de Castro Graciano
Endereços de Unidades de Saúde da Família de Alfenas---------------------------------------------------------------- 06
Fases do Desenvolvimento Humano ------------------------------------------------------------------------------------------ 09
Carla Rosane Ouriques Couto, Ciderléia Castro de Lima
Atenção Integral à Saúde da Criança ------------------------------------------------------------------------------------------ 11
Miriam Monteiro de Castro Graciano, Silvana Albino S. Santos Novais, Maria de Lourdes Barbosa Negrão,
Ciderléia Castro de Lima,
A Consulta de Puericultura ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 17
Ciderléia Castro de Lima, Miriam Monteiro de Castro Graciano, Silvana Albino Silva Santos Novais, Maria de
Lourdes Barbosa Negrão
As Necessidades das Crianças ------------------------------------------------------------------------------------------------- 22
Matilde Meire Miranda Cadete, Marisa Drumond Martins, Mara Vasconcelos, César Coelho Xavier
Nutrição nos Dois Primeiros Anos de Vida ----------------------------------------------------------------------------------- 34
Miriam Monteiro de Castro Graciano
Avaliação Pondero-Estatural de Crianças Menores de Cinco Anos --------------------------------------------------- 51
Silvana Albino Silva Santos Novais, Maria de Lourdes Barbosa Negrão, Miriam Monteiro de Castro Graciano
Avaliação do Desenvolvimento Infantil ---------------------------------------------------------------------------------------- 60
Miriam Monteiro de Castro Graciano
Prevenção de Acidentes na Infância ------------------------------------------------------------------------------------------- 73
Lindalva Carvalho Armond, Mara Vasconcelos, Marisa Drumond Martins
Imunização de Gestantes e Crianças ------------------------------------------------------------------------------------------ 77
Silvana Albino Silva Santos Novais, Miriam Monteiro de Castro Graciano
Pré-Natal na Estratégia da Saúde da Família ------------------------------------------------------------------------------- 84
Linhas Guias da Rede Cegonha e Viva Vida, adaptadas por:
Andreia Majella da Silva Duarte Esteves, Miriam Monteiro de Castro Graciano
Puerpério------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 103
Andreia Majella da Silva Duarte Esteves
Saúde Reprodutiva e Sexual: planejamento familiar e anticoncepção ------------------------------------------------ 107
Andreia Majella da Silva Duarte Esteves, Miriam Monteiro de Castro Graciano, Edilaine Assunção Caetano,
Grazielle Miranda
A Prevenção do Câncer Ginecológico ----------------------------------------------------------------------------------------- 127
Edilaine Assunção Caetano, Grazielle Miranda, Miriam Monteiro de Castro Graciano
APÊNDICES ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 134
ANEXOS ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 154
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Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Orientações Gerais sobre o Módulo de Saúde Materno-Infantil
Silvana Albino S. Santos Novais, Maria de Lourdes Barbosa Negrão, Miriam Monteiro de Castro Graciano
Neste terceiro período do Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade, do
curso de medicina da UNIFENAS de Alfenas, durante o módulo de “Saúde da Família e
Comunidade: Saúde Materno-Infantil”, você estudante, terá oportunidade de vivenciar a
política de saúde vigente no país relacionada à saúde da criança e da mulher. Os objetivos
de aprendizagem são:
1. Demonstrar a importância da abordagem materno-infantil para a estruturação da APS
(Atenção Primária à Saúde);
2. Conhecer a proposta de atenção vigente no MS (Ministério da Saúde) para gestantes e
crianças: protocolos e manuais;
3. Compreender a importância de considerar a individualidade e a integralidade do
individuo na abordagem da saúde materno-infantil;
4. Compreender o contexto de vida de gestantes e crianças com enfoque na abordagem
sistêmica e familiar e na abordagem da relação pais/bebê;
5. Vivenciar a abordagem domiciliar à gestante e criança;
6. Conhecer abordagem ao pré-natal de baixo risco, ao RN e criança no âmbito da APS;
7. Realizar procedimentos relacionados à atenção à saúde da mulher no ciclo gravídico-
puerperal e na puericultura em Unidades de Saúde da Família;
8. Desenvolver ações de educação em saúde mulheres em idade reprodutiva, gestantes e
crianças da área de abrangência de uma unidade de saúde da família;
9. Realizar as atividades práticas proposta neste manual;
10. Manter atitude ética e compromissada com a população alvo.
Assim como no módulo de Políticas e Práticas de Saúde na Comunidade, neste
terceiro módulo do eixo, vocês têm aulas teóricas, abordando agora, os temas de saúde da
criança, saúde da mulher e psicologia médica e aulas práticas em unidades de saúde da
família, aparelhos comunitários (centros de educação infantil) e na comunidade. Durante
as três primeiras semanas de aula, as atividades práticas ocorrem em laboratório de
habilidades clínicas com a finalidade de capacitá-lo para o trabalho de campo. Após as três
primeiras semanas do curso prático/introdutório, é aplicada uma prova prática, sobre os
temas estudados, a saber: cadastro da gestante; Calendário vacinal de criança de 0 a 5
anos e de gestantes; Caderneta da criança; Cartão de pré-natal; Cálculo da DPP (Data
Provável do Parto) e da IG (Idade Gestacional); Avaliação pondero-estatural de criança e
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gestante; Estratificação de risco da gestante; Preenchimento e interpretação de curvas de Endereços de Unidades de Saúde da Família de Alfenas
crescimento; Aferição e avaliação de altura uterina e técnica de ausculta de BCF
Unidade de Saúde da Família Dr. Marcos Antônio Fernandes
(Batimentos Cardio-Fetais); ações do quinto dia e avaliação puerperal. “Recreio Vale do Sol”
Rua Emília Pereira Esteves, 339
Durante as atividades práticas, você poderá realizar visitas domiciliares com o Jardim Alvorada, Alfenas – MG
objetivo de promover saúde da criança e da mulher, oferecendo orientações sobre Fone: 3698-2225

nutrição, imunização e prevenção dos agravos à saúde da mulher e da criança; avaliar

crescimento e desenvolvimento de crianças menores de cinco anos, seja na unidade de
saúde, CEMEIS (Centros Municipais de Educação Infantil) ou domicílio; conduzir grupos
operativos para mães ou mulheres, segundo recomendação da Política Nacional de
Atenção Primária; e realizar, quando a estrutura do serviço de saúde permitir, avaliação da
gestante e puérpera.
A avaliação do módulo é feita por meio de prova prática; conceito itemizado
(Apêndice 1) de atividades práticas na comunidade; prova cognitiva dos conteúdos teóricos
ministrados em sala de aula (saúde da mulher, saúde da criança) para o primeiro bimestre.
No segundo bimestre, a avaliação do módulo é feita por meio de prova prática (OSCE);
conceito itemizado (Apêndice 1) de atividades práticas na comunidade e prova cognitiva
dos conteúdos teóricos ministrados em sala de aula (saúde da mulher, saúde da criança).

Unidade de Saúde da Família Vila Betânia

Rua Antônio Pedro de Oliveira, 1100
Vila Betânia, Alfenas – MG
Fone: 3698-2014

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Unidade de Saúde da Família Jardim Primavera Unidade de Saúde da Família Santos Reis
Alameda dos Mognos, 20 Rua João Caetano Saraiva, 512
Jardim Primavera, Alfenas – MG Centro, Alfenas – MG
Fone: 3291-1396 Fone: 3698-2194

Unidade de Saúde da Família Jardim São Carlos

Rua Afrânio Peixoto, 1025
JD São Carlos, Alfenas - MG
Fone: 3698-1759

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Fases do Desenvolvimento Humano 5. Identificação de alterações de dinâmica familiar ou comunitária;

Carla Rosane Ouriques Couto, Ciderléia Castro de Lima
6. Prevenção de instalação de sequelas;

7. Recuperação total ou regressão importante de distúrbios motores, sensoriais, de

O desenvolvimento infantil é um processo que vai desde a concepção, envolvendo
percepção, cognitivos e de linguagem;
vários aspectos, indo desde o crescimento físico, passando pela maturação neurológica,
comportamental, cognitiva, social e afetiva da criança. Tem como produto tornar a criança 8. Facilitação de interação afetiva e socialização;
competente para responder as suas necessidades e às do seu meio, considerando seu
contexto de vida. O desenvolvimento da criança é decorrente de uma interação entre as 9. Melhoria da autoestima e satisfação pessoal;
características biológicas (genéticas e orgânicas) e seu contexto ambiental.
10. Otimização de custos.
Fatores adversos nestas duas áreas podem alterar o seu ritmo normal. A
probabilidade de que isto ocorra é chamado de risco para o desenvolvimento. A primeira Para o estudo e compreensão do desenvolvimento infantil é de fundamental
condição para que uma criança se desenvolva bem é o afeto de sua mãe ou da pessoa importância compreender os períodos ou fases pelas quais a criança passa, que são
que está encarregada de cuidar dela. Nesse sentido os serviços de Atenção Primária didaticamente classificadas em:
apresentam grande potencial de prevenção de riscos multifatoriais e promoção do
1. Período pré-natal (da concepção ao nascimento);
crescimento saudável.
2. Período neonatal, ou recém-nascido (do nascimento a 28 dias de vida);
Podemos definir desenvolvimento como “o processo de mudanças mediante o qual
a criança alcança maior complexidade em seus movimentos, pensamentos, emoções e 3. Primeira infância ou lactente (29 dias de vida a 02 anos exclusive);
relações com os outros” (OPAS, 2005). É possível estabelecer certos padrões e áreas do
desenvolvimento a avaliar, como se descreverá adiante. O importante é que o 4. Infância, segunda infância ou pré-escolar (02 anos a 6 anos exclusive);
desenvolvimento de uma criança é multidimensional e integral. Cada criança apresenta um
padrão único de desenvolvimento, evidenciando a importância do acompanhamento ao 5. Escolar (06 anos a 12 anos exclusive);
longo do tempo em seu serviço de saúde, comparando seu desenvolvimento com
6. A partir dos 12 anos de idade o indivíduo passa a ser denominado de adolescente.
parâmetros e observando sua interação com o meio.
Nesta fase ele passa a fazer uso da política voltada à atenção integral à saúde do
Por vigilância do desenvolvimento compreendemos todas as atividades relacionadas adolescente na APS.
à promoção do desenvolvimento normal e à detecção de problemas de desenvolvimento,
O reconhecimento da fase do desenvolvimento em que a criança se encontra
na atenção primária à saúde da criança, sendo um processo contínuo, flexível, envolvendo
favorece o profissional de saúde a direcionar as orientações aos pais, responsáveis legais
informações dos profissionais de saúde de outros níveis de atenção, pais, cuidadores,
e demais familiares, os cuidados básicos a serem prestados, atendendo com isso, as
professores e outros.
necessidades básicas de cada criança e de forma individualizada. As necessidades das
Visto que o acompanhamento por meio das consultas de puericultura propicia crianças serão discutidas em capítulo subsequente.
efeitos benéficos para um desenvolvimento infantil dentro dos parâmetros de normalidades
REFERÊNCIAS
é fundamental sua execução pela ESF. Dentre os benefícios potencialmente alcançados,
1. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção à Saúde da Criança. Maria Regina
destacam-se:
Viana et al. Belo Horizonte: SAS/DNAS, 2004.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica.
1. Identificação precoce de desvio do desenvolvimento normal;
Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil / Ministério da Saúde.
Secretaria de Políticas de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
2. Tratamento oportuno dos distúrbios identificados;
3. LISSAUER, T.; CLAYDEN, G. Manual Ilustrado de Pediatria. 3a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.
3. Prevenção das situações de violência e/ou negligência domésticas; 4. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Manual para vigilância do desenvolvimento
infantil no contexto da AIDPI. Washington, D.C.: OPAS, © 2005. (Série OPS/FCH/CA/05.16.P)
4. Fortalecimento do papel dos pais e da família;

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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Atenção Integral à Saúde da Criança
Miriam Monteiro de Castro Graciano, Silvana Albino S. Santos Novais, Maria de Lourdes Barbosa Negrão, Ciderléia Castro de Lima
Segundo os princípios da Atenção Primária à Saúde (APS), as Equipes de Saúde da
Família são responsáveis pela saúde da população no território onde estão inseridas,
sendo as mulheres e as crianças dois dos grupos prioritários para coordenação de
cuidados. Visando uma atenção integral à saúde da criança, o Ministério da Saúde (MS)
propôs em 2004, linhas de cuidados (Figura 1).
FIGURA 1
Linhas de Cuidado para a Saúde Integral da Criança
Deste modo, percebe-se que a saúde da criança começa com a saúde da mulher,
desde uma política adequada de saúde reprodutiva que se prolonga ao longo de sua vida,
assegurando-lhe condições adequadas, físicas e psíquicas, para o cuidado de si mesma e
de seus filhos. Garantindo-se então a saúde da mulher, deve-se pensar a saúde da criança
a partir da promoção de um nascimento saudável que propicie as condições iniciais para
adequado crescimento e desenvolvimento da criança tornando-se no futuro um adulto
saudável.
Para promover a saúde integral da criança é, portanto, necessário observar além da
saúde de sua mãe, aspectos nutricionais, psicológicos, imunitários, de desenvolvimento
neuropsicomotor, bem como prevenir, diagnosticar e tratar oportunamente e o mais
precocemente possível aqueles agravos à saúde mais prevalentes durante a infância,
como por exemplo as doenças de transmissão vertical, distúrbios nutricionais, doenças
respiratórias, infectoparasitárias e violência.
12
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Em consonância a esta proposta, a Secretaria de Estado de Minas Gerais, editou e
publicou on line, naquele mesmo ano linhas guias de cuidado, dentre elas a de Atenção à
Saúde da Criança.
Nesse manual da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais, encontra-se uma
proposta para acompanhamento de crianças menores de 5 anos (Figura 2).
FIGURA 2
Calendário de Acompanhamento da Criança de 0 a 5 anos
Ou seja, segundo o calendário de acompanhamento de crianças menores de 5
anos, proposto pela Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais, as unidades de
saúde da família devem iniciar esta atividade por meio da ação dos agentes comunitários
de saúde (ACS), nas primeiras 24 horas de alta hospitalar. Nesta primeira visita, o ACS dá
as boas vindas à mãe e seu filho na comunidade e no serviço; verifica condições gerais da
criança e da mãe; orienta e estimula o aleitamento materno; avalia as condições de
higiene; indaga e avalia sobre sinais de infecção no umbigo; a existência de situações de
risco, e já orienta a mãe quanto às ações do 5º dia, alertando para a importância do teste
do pezinho e da orelhinha, bem como a orientando sobre a necessidade da consulta
puerperal e do acompanhamento sistemático da criança nos seus primeiros anos de vida,
mesmo estando ela saudável. No caso de dúvidas ou mediante a constatação de sinais de
perigo, o ACS, ao chegar à unidade de saúde, passa o caso para a equipe ou solicita ajuda
imediata da auxiliar de enfermagem, que realizará nova visita e, se necessário agendará
para a mãe e a criança uma consulta na unidade de saúde.
Após alta hospitalar, o primeiro contato da criança com o serviço na APS inicia-se o
com as orientações do 5º dia. A criança, mesmo sem nenhum sinal de problemas de
saúde, deve ser levada à unidade, caso não compareça, o profissional de enfermagem
deverá fazer busca ativa, por meio da realização de visita domiciliar, para realizar as estas
ações que consistem em:
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1. Preencher o Cartão da Criança, estabelecendo orientações à família sobre o seu 9. Realizar o exame físico do neonato, em busca de sinais de comprometimento
objetivo e importância; neuropsicomotores e de icterícia neonatal. Conforme a zona de Kramer, orientar
colocar a criança exposta ao sol por 10 a 15 minutos, em horários bem monitorados,
2. Orientar a família sobre as doenças triadas por meio do Teste do Pezinho das 09h às 10h ou das 16h às 17h, cuidando para que os olhos não fiquem expostos à
(Fenilcetonúria, Fibrose Cística, Hipotireoidismo Congênito e Anemia Falciforme, radiação direta. A considerar, que na avaliação, a criança encontra-se com zona III,
Deficiência de biotinidase e Hiperplasia da Adrenal) e a importância de se fazer um encaminhar para avaliação e conduta médica, pois pode ser necessária a coleta de
diagnóstico precoce e então coletar o material para a triagem neonatal; sangue e se, níveis séricos elevados de Bilirrubina, a aplicação de fototerapia em
âmbito hospitalar. Os sinais de icterícia que surgem nas primeiras 24h de vida,
3. Orientar sobre o Teste da Orelhinha1, pelo qual é possível diagnosticar problemas de
geralmente, patológica e de maior gravidade. Os sinais que surgem a partir das 24
surdez nos neonatos. O mesmo deve ser feito na própria instituição, estando à criança
horas, estão, geralmente relacionados à icterícia fisiológica. Para facilitar a visualização
quieto e dormindo, de preferência com 48 horas de vida, antes da alta da Maternidade.
da icterícia, deve-se comprimir a pele por alguns segundos. Registra-se a icterícia de
Caso não tenha sido realizado na maternidade, à mãe é entregue a solicitação do
acordo com a intensidade em + a 4+ (uma a quatro cruzes) e de acordo com a
exame, e a USF tem a responsabilidade de agendá-lo o mais breve possível;
localização em Zonas de Kramer. Conforme a figura 1 e quadro 2.
4. Investigar se o Teste do Olhinho2 foi realizado na maternidade. Caso não tenha sido,
agendá-lo com o médico da unidade.
Figura 1
5. Orientar os cuidados com o coto umbilical, sendo o curativo realizado com álcool
absoluto ou álcool a 70%. A saber, que o álcool absoluto age apenas na desidratação
do coto levando-o ao processo de mumificação e o álcool a 70% age na desidratação
do coto, como também tem ações antissépticas;

6. Orientar e estimular o aleitamento materno por no mínimo, até a idade de 06 meses.

Visto que, a avaliação nutricional da criança indagando sobre aleitamento materno e/ou
a introdução de fórmulas lácteas, isto implica em uma importante ferramenta de
monitoramento durante toda a infância, aplicando futuramente o questionário do
SISVAN (Anexo 1).

7. Avaliar a puérpera quanto à evolução do período puerperal, o uso de métodos

contraceptivos de acordo com a recomendação do médico assistente durante a fase
puerperal, avaliação do cartão de vacinas da puérpera quanto à necessidade de
imunização para rubéola, febre amarela, completar o sistema vacinal contra hepatite B
e a dT adulto;

8. Orientar quanto às vacinas que deverão ser administradas na criança neste dia. Com Quadro 2 – ZONAS de Icterícia de KRAMER
relação ao histórico vacinal deve-se verificar a Caderneta da Criança, segundo Zona 1 Cabeça e pescoço BT 6 mg/dL
calendário vacinal atual (ver capítulo sobre o tema). Zona 2 Até o umbigo BT 9 mg/dL
Zona 3 Até os joelhos BT 12 mg/dL
1
Zona 4 Até os tornozelos BT 15 mg/dL
Teste da orelhinha é a avaliação da audição em recém-nascidos, para diagnóstico precoce de perda Zona 5 Planta dos pés e palma das mãos BT 18 mg/dL ou acima
auditiva. A Técnica utilizada é a de Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAs). O Exame é indolor, com a
colocação de um pequeno fone na parte externa do ouvido, com a duração por um tempo médio de 3 a 5
minutos.
2
Teste do Olhinho é realizado com o auxílio de oftalmoscópio, em quarto escuro para melhor
abertura das pupilas e a cerca de 40 a 50 cm de distância, deve-se pesquisar o reflexo vermelho do fundo do 10. Verificar a presença de sinais de perigo, que devem, além de ser observados,
olho, que indica a adequada transparência da córnea e cristalino. Este exame pode, ainda, auxiliar na
identificação de eventuais “massas” esbranquiçadas intraoculares. Devem ser investigadas a simetria entre informados aos pais ou responsáveis pela criança. Eles são distintos, segundo a idade
as pupilas (isocoria ou anisocoria), a reatividade das pupilas ao estímulo luminoso e a presença de midríase da criança (Quadro 3).
(pupilas dilatadas) ou miose (pupilas puntiformes).
14 15
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

Quadro 3 – Sinais de Perigo Operativos, cuja metodologia apropriada é a de dinâmicas de grupos ou oficinas, ou seja,
Crianças de até 2 meses de idade Crianças de 2 meses até 5 anos de idade deve-se empregar preferencialmente metodologias ativas de ensino-aprendizagem.
Convulsões Convulsões
A criança não consegue mamar A criança não consegue beber nem mamar É importante ainda salientar que esse trabalho deve ser um trabalho de equipe, e
Vomita tudo que ingere Vomita tudo que ingere
Frequência respiratória > 60 rpm (contados em 1 Frequência respiratória > 50 rpm até 1 ano e
que, portanto, cabe ao acadêmico do curso de medicina, estagiando na unidade atuar em
minuto, com a criança tranquila); > 40 de 1 a 5 anos conjunto e de forma cooperativa com a equipe de saúde, que no caso da saúde da família
(contados em 1 minuto com a criança tranquila) é composta por médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e ACS, sendo desejável ainda
Tiragem subcostal Tiragem subcostal e/ou estridor
Batimento de asas do nariz Sinal da prega (a pele volta lentamente ou muito
a participação e apoio de outros profissionais da rede de serviços que compõem o NASF
lentamente ao estado anterior) (Núcleo de Apoio à Saúde da Família), integrado por todas as categorias de profissionais
Fontanela abaulada Olhos fundos de saúde não pertencentes à equipe mínima.
Secreção purulenta no ouvido Palidez palmar acentuada
Eritema ou secreção purulenta no umbigo Emagrecimento acentuado
REFERÊNCIAS
Pústulas na pele Edema em ambos os pés
Criança letárgica ou inconsciente Criança letárgica ou inconsciente
Criança se movimentando menos do que o normal 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas
Gemido Estratégicas. Agenda de compromissos para a saúde integral da criança e redução da mortalidade
Sinais de dor á manipulação infantil / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas
Febre (temperatura axilar > 37,5º) Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
Hipotermia (temperatura axilar < 35,5º). 2. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção à Saúde da Criança. Maria Regina Viana et
al. Belo Horizonte: SAS/DNAS, 2004.
Realizadas as ações do 5º dia, a enfermeira deverá realizar nova consulta, por volta
da metade do período do puerpério (que vai do primeiro ao 42º dia após o parto). Esta
consulta deve ocorrer entre o 15º ao 21º dia do puerpério e, embora tenha seu foco na
mãe, é momento oportuno para a observação de sinais de perigo para a saúde do
neonato.

Na sequência do calendário proposto, deve-se ainda realizar 6 consultas clínicas,

durante o primeiro ano de vida da criança, 3 consultas durante o segundo ano de vida e 1
consulta anual do terceiro ao quinto ano de vida. Estas consultas, intercaladas entre
profissional médico e de enfermagem é a chamada “puericultura”, ou seja, consultas para
acompanhamento, promoção da saúde e prevenção de agravos, durante a primeira
infância. Nestas consultas, médico ou enfermeiro, devem verificar: o crescimento, o
desenvolvimento neuropsicomotor da criança, o seu estado imunitário e aspectos
nutricionais, sempre orientando a mãe sobre o que fazer em cada fase de vida do seu filho.

Além destas consultas, a criança deverá ainda receber visita domiciliar mensal do
ACS para orientações gerais, durante os dois primeiros anos de vida e anual do terceiro ao
quinto ano de vida.

As mães também deverão ser orientadas a participarem de grupos operativos, que

são atividades educativas e promotoras da saúde apropriadas nas unidades de atenção
primária, durante o primeiro ano de vida de seu filho.

Os temas apropriados para os grupos operativos são os mesmo da consulta de

puericultura, isto é, aleitamento materno e nutrição infantil, vacinação, prevenção de
acidentes domésticos e estímulos adequados a cada fase da criança. Ainda que seja
possível a realização de palestras, estas não devem ser o foco principal dos Grupos

16 17
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
A CONSULTA DE PUERICULTURA
Ciderléia Castro de Lima, Miriam Monteiro de Castro Graciano, Silvana Albino Silva Santos Novais, Maria de Lourdes Negrão
O termo “puericultura” (do latim puer, pueris, criança) surgiu pela primeira vez em
1762, em um tratado sem repercursão do médico suíço Jacques Ballexserd. Em 1865, o
médico francês Alfred Caron reafirmou o termo em sua obra “La puériculture ou la science
d’ élever hygieniquement et phisiologiquement les enfants”. A partir de então, a puericultura
passou a se configurar como campo de saber e atuação médico-científica, consolidada
com a criação de ambulatórios para lactentes. Por meio de incentivos ao aleitamento
materno, distribuição de leite de vaca esterilizado para os filhos de mães operárias que não
podiam amamentar e da prática de pesagem sistemática de lactentes, produziu-se grandes
impactos sobre a mortalidade infantil na Europa, particularmente França, Inglaterra e
Alemanha, assim como nos EUA, que adotou política semelhante. No Brasil, ela é
introduzida pelo médico Moncorvo Filho, que fundou, em 1899, o Instituto de Proteção e
Assistência à Infância do Rio de Janeiro.
Hoje reconhecida como a ciência que se dedica ao estudo dos cuidados com o ser
humano em desenvolvimento e consolidada como prática complementar da pediatria
personalizada dos consultórios, ela surgiu como uma atividade focada essencialmente na
saúde pública, e por isso mesmo consiste em um dos eixos de ações programáticas do
SUS.
Há décadas, a puericultura vem se consolidando na atenção à saúde, priorizando
ações voltadas à assistência às crianças de 0 a 02 anos de idade. Dentre estas ações,
compreende-se o monitoramento do crescimento e desenvolvimento infantil, a vacinação; o
estimulo à prática e adesão ao aleitamento materno; a orientação quanto à introdução de
alimentos complementares, segundo a faixa etária correspondente; e a prevenção de
agravos em crianças no primeiro ano de vida, tais como as diarreias e as infecções
respiratórias. Estas ações de saúde são, na APS, de competência do médico e do
enfermeiro.
No decorrer das consultas é importante observar a relação do binômio (mãe/filho),
pois isto se torna um fator de proteção para o desenvolvimento humano. Uma vez que o
contato visual e verbal entre mãe e filho, a presença ou ausência de afeto, bem como o
estado de higiene e a atenção dela para com criança, assim como, a estrutura familiar,
membros da família e uso de substâncias ilícitas e álcool, enfim, aspectos
socioeconômicos que podem ocasionar riscos para o desenvolvimento infantil. Visto que a
puericultura tem por primícias, ações de prevenção de agravos em crianças, deve-se
investigar também a escolaridade materna, a convivência e estrutura familiar, violência
doméstica, existência de usuários de drogas ou álcool em convivência com a criança,
dentre outras variáveis de interesse social e epidemiológico.
A vigilância à saúde de uma criança inicia-se antes de seu nascimento, já no pré-
natal. O acompanhamento da gestante conforme preconizado pelo MS e reforçado em
18
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
2011 com a implantação progressiva do Projeto Rede Cegonha em todo o país, previne os
fatores de risco para a saúde infantil associados à gestação e aos primeiros dias de vida. A
atenção qualificada ao parto igualmente é responsável pela diminuição da
morbimortalidade neonatal, hoje responsável pela maioria dos óbitos infantis (menores de
1 ano).
Ainda em ambiente hospitalar a mãe recebe devidamente preenchido a Declaração
de Nascidos Vivos (DNV) e com o princípio da referência e contra referência, o serviço de
saúde responsável pela área de moradia da mãe ou da família da criança deverá ser
informado para a identificação dos recém-nascidos e situações de risco.
A captação dessas crianças (neonatos) tem seu início 24h após sua alta hospitalar
feita pelos Agentes ACS responsáveis pela área adscrita da USF. Avaliadas as condições
físicas e comportamentais da puérpera, as condições físicas do neonato, são realizadas as
orientações do 5º dia como especificado no capítulo anterior. Do mesmo modo, o
agendamento das consultas deve ser em conformidade com o que está estabelecido pela
Secretaria de Estado de Minas Gerais, sendo a primeira consulta com 01 mês; a segunda,
com 02 meses; a terceira, com 04 meses; a quarta, com 06 meses; a quinta consulta, com
09 meses e a sexta consulta, com 12 meses. No segundo ano de vida da criança está
previsto duas consultas, uma com 15 meses, com o médico e outra com 18 meses com o
enfermeiro.
Nas consultas de puericultura o profissional deve realizar o exame físico completo
(céfalo-caudal), na busca de sinais que indiquem riscos para o crescimento e
desenvolvimento infantil. Para execução das consultas de puericultura faz-se necessário o
conhecimento técnico do exame físico da criança. Como toda consulta médica, ela é
composta de duas partes essenciais, a anamnese e o exame físico.
Durante a anamnese (Apêndice 2a e 2b), procura-se levantar dentre outras
informações, aquelas referentes aos antecedentes perinatais, alimentação pregressa e
atual, vacinação e desenvolvimento neuropsicomotor, incluindo as principais etapas
evolutivas a serem discutidas em capítulos subsequentes.
Com relação aos antecedentes perinatais é fundamental pesquisar:
Ainda na primeira consulta de uma criança na USF deve-se indagar sobre os
antecedentes perinatais, anotando informações relevantes no prontuário e na Caderneta
da Criança. Da primeira consulta até o quinto ano de vida da criança, deve-se além de
história perinatal e história pregressa patológica da criança, avaliar sempre o histórico
vacinal, o histórico nutricional, o crescimento e o desenvolvimento da criança. Dentre as
informações relativas ao período perinatal, que podem ser obtidas por meio da leitura do
cartão da gestante, deve-se investigar:
19
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

Condições de gestação: Grupo ABO-Rh dos pais (pesquisa de consanguinidade);
GPA (número de gravidezes, partos e abortos da mãe); se a gestação foi planejada e
como foi a aceitação; se fez pré-natal (quantas consultas); quando iniciou o pré-natal; se
teve intercorrências, isto é, a saúde materna durante a gravidez; realização de sorologia,
tripagem sanguínea e fator Rh da mãe; se fez uso de medicamentos, álcool e drogas
durante gestação; mês de aparecimento dos movimentos fetais; quantidade de líquido
amniótico.
São informações igualmente importantes:
1. A história familiar, que proporciona evidências para considerar doenças familiares, bem
como as infecções ou doenças contagiosas.
2. E a história social, observando aspectos tais como, escolaridade da criança e dos pais,
condições de higiene, tipo de habitação, profissão dos pais, renda familiar, nº de
pessoas que habitam na casa; hábitos dos pais e estabilidade da relação entre eles,
bem como a estrutura familiar.

Com relação ao exame físico da criança, é importante também observar seus sinais
1. Tipo de parto (se cesárea, por quê?) e condições do parto: idade gestacional (37 a 42
vitais, apresentados nos quadros de número 2 a 4.
semanas; se foi a termo ou prematuro); idade da mulher (<20 ou >35 anos); se a
criança ficou em alojamento conjunto; se permaneceu em estufa, fez uso de oxigênio Quadro 2 – Temperatura Axilar
ou transfusões; e o Apgar de 1º e 5º minutos. Classificação Variação em °C
Normotermia 36,0 – 37,0
O Índice de Apgar (Quadro 1) recebeu este nome recebeu o nome em homenagem Hipotermia < 36,0
a sua criadora, Dra. Virginia Apgar (1909-1974), médica norte americana, especialista em Temperatura subfebril 37,0 – 37,5
anestesiologia. Ele é um método de avaliação da saúde dos recém-nascidos, altamente Febre baixa 37,5 – 38,5
sensível, que permitiu reduzir drasticamente a mortalidade infantil em todo o mundo. Ele Febre moderada 38,5 – 39,5
consiste na avaliação das condições da frequência e esforço respiratório, frequência Febre alta 39,5 – 40,5
cardíaca, irritabilidade reflexa, cor da pele, tônus muscular. Estes dados caracterizam o Febre muito alta – hiperpirexia > 40,5
Fonte: SANTANA et al, 2003.
grau de asfixia da criança ao nascer, assim como as eventuais manobras utilizadas
durante sua recepção, tais como uso de oxigênio na sala de parto ou posteriormente Ao se verificar a temperatura axilar, deve-se deixar o termômetro por pelo menos 3
durante a estadia hospitalar. minutos.

Para cada um dos 5 itens é atribuída uma nota de 0 a 2. Somam-se as notas de Quadro 3 – Frequência Cardíaca/pulso
cada item e temos o total, que pode dar uma nota mínima de 0 e máxima de 10. Uma nota Limite Inferior Média Limite Superior
Faixa etária pediátrica
de 7 a 10, presente em cerca de 90% dos recém-nascidos significa que o bebê nasceu em batimentos por minuto (bpm)
ótimas condições. Uma nota de 4 a 6 traduz uma dificuldade de grau moderado, e de 0 a 3 Neonato 70 125 190
1 mês a 11 meses 80 120 160
uma dificuldade de ordem grave. Se estas dificuldades persistirem durante alguns minutos
1 a 2 anos 80 110 130
sem tratamento, pode levar a alterações metabólicas no organismo do bebê gerando uma
3 a 4 anos 80 100 120
situação potencialmente perigosa, a chamada anóxia (falta de oxigenação). O boletim 75 100
5 a 6 anos 115
Apgar de primeiro minuto é considerado como um diagnóstico da situação presente, índice Fonte: OMS
que pode traduzir sinal de asfixia e da necessidade de ventilação mecânica. Já o Apgar de
quinto minuto é considerado mais acurado, levando ao prognóstico da saúde neurológica As variáveis acima apresentadas são as fisiológicas em repouso. Verifica-se a FC
da criança (sequela neurológica ou morte). em RN, observando-se as pulsações da fontanela anterior; palpando-se as artérias
femorais e braquiais no lactente até um ano e carótidas nas crianças acima de um ano. As
Quadro 1 – Índice de Apgar FC acima da média recebem o nome de taquicardia e as abaixo, de bradicardia.
0 1 2
Frequência cardíaca Ausente <100/min >100/min Quadro 4 – Frequência Respiratória Normal para a Idade
Respiração Ausente Irregular (Bradipneia) Forte, choro IDADE FR (Incursões/minuto) TAQUIPNÉIA
Tônus muscular Flácido Flexão de pernas e braços Movimento ativo, fletido Até 2 meses 35-60 >60
Cor Cianose Central, palidez Cianose de extremidades Rosado
2 a 11 meses < 50 >50
Irritabilidade Reflexa Ausente Careta Tosse, espirro ou choro
1 a 4 anos < 40 >40
5 anos 24 >30
Fonte: OMS
20 21
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Verifica-se a FR, com o paciente em completo repouso físico e emocional, de
preferência dormindo, devendo ser a mesma observada por no mínimo 60 segundos. As
FR acima da média recebem o nome de taquipneia e as abaixo de badpneia. Dispneia é
nome dado a movimentos respiratórios difíceis, que podem ser predomenantemente
inspiratórios, expitatórios ou mistos.
A pressão arterial, sinal vital de extrema importância, em função da natureza de sua
interpretação, não será relizado pelo estudante neste período, mas no momento em que
estiver cursando o módulo de pediatria.
REFERÊNCIAS
1. MARCONDES, Eduardo, OKAY, Yassuhiro, RAMOS, José Lauro Araújo, COSTA VAZ, Flávio Adolfo.
Pediatria básica. São Paulo: Savier, 2002.
2. BONILHA, LRC, RIVORÊDO, CRSF. Puericultura: duas concepções distintas. Jornal de Pediatria. V.
81, N. 1, 2005.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. Agenda de compromissos para a saúde integral da criança e redução da mortalidade
infantil / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
4. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção à Saúde da Criança. Maria Regina Viana et
al. Belo Horizonte: SAS/DNAS, 2004. 224p.
5. ROSEN, G. Uma história da Saúde Pública. São Paulo: Hucitec, 1994.
6. SANTANA, JC, KIPPER, DJ, FIORE, RW. Semiologia Pediátrica. Porto Alegre: Artmed, 2003.
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Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
As necessidades das crianças
3
Matilde Meire Miranda Cadete, Marisa Drumond Martins, Mara Vasconcelos, César Coelho Xavier
Falar das necessidades das crianças é reportar ao seu mundo externo - mundo das
relações sociais, ambientais e culturais – que lhe fornece elementos diferenciados para o
enriquecimento de sua linguagem e a aproximação com os diversos conhecimentos
possibilitadores da construção de sua identidade e autonomia. Assim, os mundos externo e
interno da criança se complementam e se nutrem numa relação de troca entre crianças,
entre crianças e adultos e entre crianças e a natureza. Dessa forma, a interação da criança
com outras pessoas, que compartilham o seu ambiente, serve de base e de construção de
seu aprendizado, tanto nas dimensões de se, pensar e de agir quanto na dimensão do
conhecer.
Essa interação favorece o crescimento e o desenvolvimento físico e mental
saudável da criança. Os professores e funcionários que habitam a IEI (Instituição de
Educação Infantil) devem ser mediadores dessa interação. Com isso, estabelece-se uma
relação intersubjetiva entre criança e o adulto, que é significativa e propiciadora de
segurança, carinho e amor. Esses sentimentos internalizados e vividos pela criança
possibilitam-lhe desenvolver habilidades, competências e comportamentos, sempre num
movimento ascendente; a cada dia a criança se expressa com mais conhecimento de si
mesma, do outro e das coisas ao seu redor.
Nesta concepção, de ver a criança como um ser social e histórico, portanto cidadã
de direitos e deveres, deve-se pautar as atividades de educar e cuidar da população
infantil. Isso significa dizer que o atendimento das necessidades básicas da criança se faz
com que ela e para ela, independente do grau de complexidade, e são momentos de
construção do conhecimento, da identidade e da autonomia.
Higiene Ambiental
Ambiente físico
O ambiente físico é um espaço onde a criança pode aprender de forma ativa com
outras crianças, com os adultos e com materiais aí disponibilizados.
Ao se tornar ativa no ambiente, a criança coparticipa da organização do espaço,
mudando-o e rearranjando-o. O ambiente deve, assim, proporcionar condições para que a
criança desenvolva e aprenda.
O ambiente físico da IEI, visto dessa forma, é elemento coadjuvante de grande
importância e deve assegurar à criança, além de um crescimento saudável, seguro e
aconchegante, uma base sólida para a prevenção de doenças e acidentes. Assim as
portas e janelas devem ficar constantemente abertas para que o ar circule e seja renovado,
3
Texto originalmente publicado em: CARVALHO, Alysson et al. Saúde da criança. Belo Horizonte:
UFMG/Proex, 2002. Cap. 4, p. 45-61.
23
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
uma vez que as janelas fechadas favorecem a maior circulação dos microrganismos no
ambiente, ocasionando maior risco de disseminação de doenças entre as crianças. As
próprias crianças, de acordo com a faixa etária, podem se responsabilizar por abrir as
janelas ao entrarem na sala e fechá-las ao término das atividades do dia. Tal procedimento
cria, na criança, o compromisso e a responsabilidade com as coisas ao redor e com a
manutenção de um ambiente saudável.
Nesse ambiente podem coexistir mesas, cadeiras, móveis, colchonetes, brinquedos,
entre outros. Além de propiciar condições para que as crianças usufruam dele, aprendendo
nele e com ele, criando e modificando-o em função das ações aí desenvolvidas, esse
mesmo ambiente deve ser mantido limpo.
Os materiais constituem uma importante fonte para o desenvolvimento de atividades
educativas, uma vez que possibilitam às crianças a sua exploração, o conhecimento de
suas propriedades e funções, além de dar asas à fantasia e, portanto a atribuição de novos
significados de acordo com os contextos vividos. Assim, os materiais que compõem o
ambiente da IEI merecem um tratamento que os qualifique. Um desses tratamentos
relaciona-se à limpeza não só do piso, das paredes e das portas, mas incluem ainda os
móveis e tudo o que está circunscrito ao ambiente.
Os materiais de limpeza devem ser relacionados com critério e guardados em lugar
específico. Os produtos de limpeza (sabão, água sanitária, desinfetantes...) têm que ficar
fora do alcance das crianças. Os materiais mais utilizados na limpeza da IEI são:
vassouras, rodos, escovas, baldes, panos de chão, sabão, recipientes para lixo,
desinfetantes.
Dicas importantes:
· um desinfetante mal empregado não substitui uma boa limpeza com água e sabão;
· é imprescindível uma boa higienização das dependências pelo menos duas vezes ao dia ou quantas
vezes se fizerem necessárias. A limpeza deve ser feita com uma vassoura dura, envolvida em um pano
úmido e dessa forma varrer normalmente, passando após um outro pano úmido para completar o
processo de limpeza. Essa forma de limpeza não permite que a poeira contida no chão envolva todo
ambiente, como é o processo por meio de varredura simples;
· tanto os móveis quanto os colchonetes e brinquedos devem ser laváveis e passar por limpeza com pano
molhado em água e sabão. A professora pode convidar as crianças a se tornarem sujeitos
coparticipantes neste processo, ao lhes delegar o exame rotineiro dos materiais utilizados no cotidiano
institucional;
· Se a IEI mantiver, em cada sala, as escovas de dente infantis, para promover e garantir a limpeza
adequada delas, faz-se necessário, após o uso, secá-las para evitar o mofo e acondicioná-las em um
porta-escovas, que de praxe fica pregado na parede. Cada porta-escovas deve conter o nome da criança
bem legível, porque, assim as crianças vão, aos poucos, identificando seus objetos pessoais e
construindo a função social da escrita.
Lixo:
· a coleta de lixo depende da estrutura da cada IEI. Tanto poderão ser usados sacos plásticos para
acondicionar o lixo, quanto o emprego de latões, baldes ou outro mecanismo que a creche possua para
tal;
· é importante que a coleta do lixo seja um momento de educação das crianças, não só no que diz respeito
à criação de hábitos saudáveis e educados, com não jogar papel no chão, na rua, e em qualquer outro
ambiente, em como da importância de se manter o lixo tampado para evitar que moscas, mosquitos,
ratos ou outros transmissores de doenças aí façam morada e se proliferem;
24
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
· o cuidador, convidar as crianças para fazerem e organizarem a coleta de lixo seletiva, separando o lixo
não-orgânico (plásticos, latas, vidros...), que leva muito tempo para ser decomposto pela natureza, do
lixo orgânico (restos de comida, cascas de frutas, entre outros).
Há de se considerar todos os momentos e atividades desenvolvidas na IEI como
propícios e facilitadores do desenvolvimento e da aprendizagem da criança. Ao cuidar do
próprio ambiente, a criança é respeitada como sujeito ativo do próprio processo de educar-
se. E assim, a criança ganha autonomia e passa a fazer uma leitura mais crítica do mundo,
transpondo para o lar o aprendizado na relação com outras crianças e com o professor.
Dicas:
· limpeza semanal do chão e janelas com água e sabão;
· limpeza diária do chão, janelas e portas com desinfetante;
limpeza dos colchões, berços e camas com desinfetante semanalmente e sempre que necessário
(vômitos, urina etc.);
· limpeza diária dos móveis, armários, gavetas;
Higiene Corporal
A rotina na educação infantil deve ser flexível e permitir um ambiente de cuidados
que considere as peculiaridades das crianças, diferentes faixas etárias e as condições de
atendimento da instituição. Nesta perspectiva, a organização dos momentos previstos para
os cuidados com o corpo, banho, higiene bucal e dos sanitários pode variar de acordo com
o tempo de permanência da criança na IEI e do diálogo e da programação conjunta com as
famílias para estabelecer o compartilhamento de responsabilidades.
Outra premissa levada em conta e de suma importância para o planejamento das
unidades refere-se ao conhecimento da criança e sua singularidade, que se faz possível
pelo levantamento de dados com a família no ato da matrícula, nas reuniões com os pais e
da permanente troca de informações entre família e professor.
Ao se programar o banho, deve-se pensá-lo não só como um ato importante para
higiene pessoal e a prevenção de doenças e promoção da saúde, mas como uma
atividade educativa que possibilita á criança tornar-se autônoma e independente à medida
que vai aprendendo os cuidados com o corpo, identificando suas partes, suas funções,
conhecendo-se. Afinal, banho é uma das necessidades das crianças que deve ser
atendida.
Quando se pensa em banho, logo se pensa em cuidar. Estamos falando, porém, de
um cuidar autêntico, humano e humanizante. Um cuidar que elege a criança, sujeito ativo,
participativo e capaz de aprender, de ensinar e de autocuidar-se.
Nesse sentido, o momento do banho é:
· momento de construção de hábitos em que as crianças se trocam sozinhas e algumas regras são
trabalhadas: guardar a roupa suja, organizar a mochila ou a sala;
· momento de aprendizagem através do lúdico, principalmente para os menores de três anos: falar cada
parte do corpo e suas funções.
25
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Não existe uma receita ideal para a hora do banho. Cada idade tem sua
especificidade e cada criança é única.
Dica importante:
· cabe ao cuidador avaliar o melhor tipo de organização do banho e mudá-lo de acordo com as
capacidades das crianças, ou seja, o desenvolvimento delas para enfrentar novos desafios.
Assim:
Banho dos Bebês
Dar banho de imersão, verificando antes a temperatura da água. A professora apoia
a cabeça da criança com uma mão, segurando-a firmemente. Inclina a cabeça da criança
para trás e procede a lavagem da mesma com água e sabão. Caso a criança tenha crostas
na cabeça, passa-se um óleo, deixando-o por duas horas, lavando em seguida.
Em relação ao corpo da criança, recomenda-se afastar, na menina, os grandes
lábios da região genital e, no menino, afastar o prepúcio (pele que cobre o pênis) sem, no
entanto, força-lo. Quanto aos ouvidos, a limpeza visível do ouvido. Não usar cotonetes,
pois seu uso incorreto pode perfurar o tímpano da criança.
Enxugue o corpo da criança com toalha macia de preferência e individualizada.
Vista-a de acordo com a estação do ano.
Dica importante:
· entre o banho de uma e outra criança, lave com água e sabão a banheira, pia ou bacia.
Banho de Chuveiro
Á medida que a criança consegue se firmar-se, ficar de pé, ela pode tomar o banho
de chuveiro. De início, com a ajuda e orientação do professor e, posteriormente, quando
apresentar-se segurar e conhecedora do autocuidar-se, ela poderá fazê-lo sozinha. Nesse
sentido, o professor precisa estar bastante atento aos conhecimentos prévios adquiridos
pela criança acerca de si mesma, de sua corporeidade e de como cuidar desse corpo.
Assim a criança pode aprender hábitos de higiene, desenvolver sua autonomia,
conhecer o próprio corpo e o banho tornar-se ainda uma atividade agradável e significativa.
No que diz respeito à lavagem do cabelo, esta pode acontecer uma a duas vezes
por semana, mas se houver necessidade deverá ser mais frequente.
Em alguns casos é de suma importância ouvir a família que traz consigo hábitos
culturais arraigados e a “lavagem de cabelo” pode formar-se em um pesadelo para a
instituição. Dessa forma, instaurar o diálogo e encontrar soluções conjuntas com a família
é uma estratégia que dá bons frutos.
26
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Lembre-se de que:
· todo material de higiene da criança deve ser individual;
· as unhas devem estar sempre bem curtas para evitar o acúmulo de sujeira debaixo das mesmas;
· as crianças devem ser orientadas a lavar as mãos antes das refeições, antes e após ir ao banheiro.
Dicas importantes:
· quando a criança apresentar resistência ao banho, não a castigue e nem promete prêmio. Simplesmente,
com voz firme e tranquila, fale-lhe da importância do banho;
· banho, para as crianças menores, pode ser facilitado e enriquecido com brinquedos de plástico,
brincadeiras com bolinhas de sabão et.
já limpou o corpo...
limpou a boca?
A limpeza da boca é um hábito muito antigo entre os povos. Tradicionalmente esta
prática se iniciava quando as crianças já tinham dentes e podiam, sozinhas, segurar sua
própria escova. Nessa época, a escovação era imposta à criança como uma obrigação.
Para cumpri-la, a criança muitas vezes era advertida de que, se não o fizesse, seus dentes
ficariam estragados, doendo, seriam invadidos por bichinhos, e... ela poderia até mesmo
ter que ir ao dentista e tomar injeção! Atualmente esta ideia se modificou. A higiene bucal
passou a ser encarada como uma rotina saudável como o banho ou lavar as mãos antes
das refeições, e sua realização não deve estar associada à ocorrência de doenças.
As instituições de educação infantil podem ajudar muito na aquisição desse hábito
estabelecendo locais adequados, horários fixos, e métodos lúdicos para sua prática. Com
isso estarão também contribuindo, de forma efetiva, para a saúde bucal das crianças. A
higiene bucal deve estar incluída nas rotinas diárias tanto de escolas de meio horário
quanto nas de horário integral. A forma de realizá-la varia de acordo com a idade, as
habilidades e a compreensão da criança.
Bebê de seis meses a um ano
A higiene bucal deve ser iniciada em torno dos seis meses de idade, independente
da criança ter ou não dentes. O objetivo dessa prática é associar a higiene bucal à higiene
corporal, habituar a criança à sensação agradável da boca limpa e remover restos de leite
ou outros alimentos.
Na creche a limpeza deve ser feita de preferência após o banho e as professorar
devem orientar as famílias para realizá-la também à noite, antes de dormir.
Como limpar a boca do bebê:
· o adulto deve lavar bem as mãos antes de iniciar a higiene de um bebê;
· usar uma gaze ou fralda limpa molhada em água filtrada;
· enrolar o tecido no dedo indicador direito e começar limpando os lábios da criança;
· afastar os lábios delicadamente e passar a gaze em toda a gengiva de cima e de baixo;
· para terminar, limpar a língua.
Observação: Nas primeiras vezes, fazer apenas a limpeza dos lábios.
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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
À medida que a criança for se acostumando, limpar gradativamente o restante da
boca. Mesmo quando a criança já tem alguns dentinhos (os da frente), a limpeza deve ser
feita da mesma maneira.
Faça a limpeza da boca sorrindo, conversando, brincando com a criança...
Faça da higiene bucal um momento de prazer!
Criança de um a três anos
A partir do nascimento dos dentes de trás, a criança dever começar a escovar os
dentes com escova, porque as superfícies dos molares decíduos apresentam mais
facilidade para reter a placa bacteriana. A escovação deve enfatizar a superfície oclusal,
que é a parte do dente responsável pela mastigação. Em geral, deve-se dar preferência às
escovas de cerdas macias e seu tamanho é de acordo com a idade da criança.
É importante que as crianças tenham uma escova em casa e outras na creche ou
escola. Todas as escovas das crianças de uma mesma sala devem ser marcadas com seu
nome e guardadas num escovário ou local que seja ventilado, protegido da poeira e onde
as cerdas das escovas não encostem umas nas outras. Isso evitará perdas e possíveis
danos.
Deve ser estabelecido um horário fixo para realizar a escovação, construindo assim
uma rotina saudável. Em casa as mães devem ser orientadas, pelos professores, a
escovar os dentes das crianças à noite antes de dormir.
Como escovar os dentes das crianças pequenas:
· selecionar, a cada dia, um grupo de crianças para escovar os dentes com a professora, de modo que, ao
final da semana, ela tenha tido a oportunidade de escovar os dentes de todas as crianças.
· colocar a criança numa posição que seja confortável para ela e para o adulto.
· Apoiar a cabeça de criança no colo ou no peito da professora, para que haja a melhor visualização de
todos os dentes;
· escovar todos os dentes, do lado de fora e do lado de dentro, como se a escova estivesse varrendo da
gengiva para dentro;
· escovar as superfícies da mastigação com movimentos de vai e vem;
· escovar delicadamente a língua da criança.
Observação: As crianças que não estejam escovando seus dentes com a professora
estarão com suas escovas realizando sozinhas essa atividade. Desta forma, elas podem
desenvolver a habilidade e autonomia além de criar o hábito. A primeira escovinha deve
ser recebida com comemoração e alegria!
A pasta de dente
Atualmente no Brasil, todas as pastas de dente contém flúor. O flúor é um
medicamento e, como todos os medicamentos, deve ser utilizado dentro da posologia
indicada. Embora traga benefícios à saúde bucal, seu uso deve ser controlado.
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Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
As águas de abastecimento da maioria das cidades brasileiras já contêm flúor na
dosagem adequada. Portanto, engolir mais flúor através da pasta pode ser prejudicial e
causa manchas nos dentes permanentes (fluorose). Esse risco tem se agravado devido ao
grande número de pastas destinadas ao público infantil, com sabores de morango,
chicletes e outros. Os sabores, por serem atrativos, às vezes levam a criança a ter vontade
de comer a pasta.
Assim, quando as crianças pequenas escovarem os dentes sozinhas, deve-se
colocar apenas água filtrada na escova. A pasta de dentes só deve ser usada quando a
escovação for feita por um adulto. Além disso, deve-se usar pouca quantidade, como
sugerem os comerciais dentifrícios, produz excesso de espuma, facilitando sua deglutição
e aumentando o risco de fluorese.
Dicas:
· coloque a pasta no sentido da largura da escova e não no seu comprimento;
· oriente as famílias das crianças sobre os riscos provenientes da ingestão de pastas de dentes.
Criança de quatro a seis anos
Para as crianças que estão nessa faixa etária, é possível realizar a escovação
diariamente com toda a turma ao mesmo tempo. Nas instituições de educação infantil, as
crianças dessa idade já escovam os dentes sozinhas e o local de escolha pode ser o pátio.
Porém em casa as mães devem ser orientadas a continuar a realizar a e escovação,
principalmente á noite. Só a partir dos sete anos ela terá coordenação motora suficiente
para escovar sempre sozinha.
Deve-se fazer do momento da escovação um momento de alegria e de valorização
da saúde. Cantigas, cartazes decorativos no local devem ser feitos por professores e
crianças. Da mesma forma, deve-se evitar nesse momento as referências negativas “quem
não escovar vai ficar com os dentes pretos” ou ameaça “quem não escovar os dentes não
vai brincar no parque”. Seria melhor propor às crianças “vamos escovar os dentes depois
iremos ao parque”.
Como escovar os dentes das crianças:
· distribuir as escovas para todas as crianças
· orientar as crianças quanto às regiões da boca a serem escovadas e aos movimentos que devem ser
executados;
· colocar a pasta de dente em pequena quantidade;
· supervisionar a escovação das crianças, com palavras de estímulo e orientações individuais que
eventualmente sejam necessárias.
Atenção: a creche deve procurar uma integração com o posto de saúde mais
próximo. Assim ela poderá assegurar o fornecimento de escovas para as crianças através
do SUS (Sistema Único de Saúde). Para garantir esse direito, a coordenadora da creche
deverá encaminhar ao posto de saúde uma listagem anual de todas as crianças
matriculadas, contendo o nome completo e a data de nascimento de cada uma.
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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Banho de Sol
A finalidade do banho de sol é ativar a provitamina D existente na pele através dos
raios ultravioletas, transformando-a em vitamina D que será absorvida pelo sangue. A
vitamina D participa na absorção do fósforo e do cálcio, prevenindo, assim, o raquitismo.
Isso significa dizer que a prevenção do hipovitaminose D é feita através da exposição
direta da pele à luz solar.
Crianças pequenas que, na maioria das vezes, têm pouca atividade ao ar livre
devem ser expostas regularmente ao sol. A exposição solar deve ser diária ou pelo menos
duas a três vezes por semana, durante trinta minutos, com a criança semivestida.
Recomenda-se o banho de sol no horário da manhã até às dez horas ou à tarde após as
quinze horas. As crianças maiores que desenvolvem atividades ao ar livre já estão
automaticamente expostas ao sol. Vale lembrar que o horário ideal é o mesmo requerido
para as crianças menores.
Dicas importantes:
· faça do banho de sol um momento de interação com a criança: converse com ela faça-lhe carinhos,
cante ou brinque;
· vidros, ambientes poluídos com fumaça ou neblina e o uso de protetores solares impedem ou inibem a
síntese de vitamina D.
Vestuário
Assim como o banho, a higiene ambiental e todas as outras ações integradoras do
cotidiano da IEI, o vestuário e o vestir constituem funções de educar e cuidar e devem
estar associadas a padrões de qualidade e de aprendizagem.
O vestuário deve ser considerado um importante fator de proteção do corpo e da
satisfação das necessidades individuais. Com isso, as roupas devem ser confortáveis,
limpas, simples de vestir e adequadas à estação climática, de forma a facilitar os
movimentos da criança e não dificultar-lhe a respiração e circulação. O professor, nesse
contexto é elo de interlocução com algumas famílias, uma vez que hábitos culturais podem
deixar a criança superagasalhada ou deixá-la com pouca roupa, comprometendo seu bem
estar físico e mental.
O vestir-se, o trocar-se e o calçar o sapatão, tênis ou chinelo são momentos ricos
para o desenvolvimento da autonomia, independência e socialização da criança,
desenvolve-se por meio de aprendizagens diversificadas, advindas de interações
significativas e de situações concretas, intencionais e orientadas pelos professores.
Educando pelo cuidar, as crianças têm acesso aos conhecimentos desde os mais simples
da realidade social e cultural até os mais complexos. Apropriam-se, nesse processo, das
potencialidades corporais (incentivando o desenvolvimento dos comportamentos motores
finos), afetivas, emocionais, éticas e autocuidado, tornando-se felizes e saudáveis.
Lembre-se de que:
· a criança é bela, independente do vestuário que usa, do seu colorido e da raça que espelha.
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Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Sono e Repouso
Um bom sono é absolutamente necessário às crianças.
Quando a criança está feliz e cansada de exercícios físicos, deita-se de boa
vontade. Entretanto, um bom sono requer um ambiente seguro, calmo, arejado e
oxigenado, além de colchões em boas condições.
A quantidade de sono não é índice suficiente de boa saúde. A qualidade do sono
deve ser levada em consideração e pode ser observada pela posição relaxada da criança,
pela descontração de suas feições e pelo seu despertar. Se a criança acordar de bom
humor e sorridente, isto prova que o sono lhe permitiu a reorganização física e mental.
Os sinais do sono são: bocejos, olhar imóvel, pálpebras cadentes, cabeça oscilante
ou irritação, choro, coceira nos olhos.
Dicas importantes:
· sono diurno é importante para as crianças menores. Ele completa o sono noturno;
· há algumas crianças que têm hábitos para dormir. Procure conhecê-los. Respeite as crianças que os têm
e elas dormirão tranquilas;
· coloque música suave e baixinha, se for possível, para as crianças dormirem;
· para as crianças de até dois anos, cante as cantigas de ninar;
· a organização do lugar do sono é tão necessária quanto outras atividades que as crianças desenvolvem
· o respeito aos horários, à frequência e a duração do sono de cada criança deve ser mantido.
Nesse contexto, a temperatura agradável, a ventilação e penumbra, e a ausência de
ruído são cuidados para um sono seguro e tranquilo.
Jogos e Brincadeiras
Brincar é coisa séria!!!
O brincar é uma atividade que compreende o caráter imaginativo, social e de
linguagem, o que requer, portanto, um espaço ventilado, seguro, confortável, bonito e
limpo. Ou seja, o ambiente é importantíssimo para o “brincar” da criança.
Nesse espaço podem estar presentes caixas de papelão de tamanhos variados,
cordas, panos coloridos, grandes e pequenos, grossos e finos, e, se possível, um baú ou
caixa grande com outros brinquedos de plástico, borracha. Esses materiais, de fácil
aquisição e baratos, possibilitam às crianças fantasiar-se, brincar sozinhas ou em grupos,
criar, construir, imitar e sonhar. É essencial, porém, que esses materiais sejam
organizados pelo professor e pelas crianças segundo uma lógica, de maneira a facilitar as
ações simbólicas da criança; por exemplo, as panelinhas ou os pratos devem estar
próximos do fogãozinho.
Outro ponto importante é a liberdade, que deve permitir às crianças espalharem
brinquedos e movimentarem-se dentro do espaço de brincar.
31
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Após o período estipulado para as brincadeiras, o professor e as crianças arrumam
todo o ambiente e, com isso, o brincar ajuda não só a organização do pensamento e das
emoções, mas também enriquece a imaginação, cria independência e autonomia.
Lembre se de que:
· as brincadeiras permitem que a criança interaja com as outras crianças, adquira confiança e se socialize;
· através do brincar a criança externaliza o seu pensar e sentir, permitindo ao professor fazer uma leitura
do como ela é e esta;
· o professor deve acompanhar o desenvolvimento da criança, estimulando-a com atividades, brinquedos e
jogos, de acordo com as suas especificidades;
· brincar permite ao professor perceber as dificuldade que cada criança tem com as brincadeiras e poder
ajudá-las.
Outro momento bastante rico e de desenvolvimento linguístico, imaginário e de
trocas entre as próprias crianças acontece quando o professor organiza situações nas
quais as crianças narram sobre o que brincaram, os papéis que assumiram e os dos
colegas, os materiais utilizados e a sequência desses atos. As crianças que já utilizam
lápis de cera, ou mesmo lápis comum podem representar, por meio de desenhos, o vivido
nas brincadeiras e esses trabalhos podem ser afixados na sala onde ficam. Os brinquedos,
tintas e lápis devem oferecer segurança. Atenção para os materiais que contenham
toxicidade.
Professor, faça do brincar uma atividade permanente e variada para que as crianças
participem ativamente dela. Brinque também. Participe.
Eliminações
A retirada das fraldas e o controle esfincteriano são momentos complexos que
integram aspectos biológicos, afetivos, emocionais e sociais. Geralmente a criança, por
volta dos dezoito meses de idade, passa a se interessar pelas suas eliminações e a
reconhecer, pelas sensações provocadas pela contração e relaxamento esfincteriano, que
está com vontade de fazer cocô. Aos vinte e quatro meses, com maior maturidade, passa a
reter o xixi por mais tempo. Isto significa dizer que a criança, até por volta de um ano e
meio, faz xixi e cocô nas fraldas porque ainda não consegue segurar a vontade de fazê-lo.
O professor, com um olhar atento, consegue perceber como cada criança se
comunica com ele, dando lhes pistas e sinais de que está molhada ou com vontade de
fazer cocô, seja através de sons, seja através da linguagem gestual, corporal ao apertar as
pernas ou os olhinhos, fazendo força e ficando quietinha em seu canto, seja apontando o
xixi que escorre, andando de pernas abertas ou pronunciando uma palavra usada no seu
meio cultural. Estas pistas são indicativas para que o professor pergunte á criança se quer
ir ao banheiro e a ajude, colocando-se no vaso sanitário ou no urinol.
As fezes e a urina tem significado especial para as crianças.
Cuidado professor, com as suas reações.
A construção do habito de fazer xixi e cocô no urinol ou sanitário pode ser facilitado
pela organização da rotina pelo professor e pela imitação de outras crianças que vivem o
32
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
mesmo processo. Os atos cotidianos, o respeito à vontade e a identificação das
necessidades fisiológicas da criança possibilitam-na tornar-se independente e autônoma.
Dicas importantes:
· a educação dos esfíncteres pode durar semanas ou meses;
· no início, a criança só consegue avisar ao adulto depois de já ter feito nas fraldas ou calças. Entretanto,
este é o momento de encorajar a criança. O convite à utilização do urinol precisa acontecer com certa
regularidade, após observar qual horário em que acontecem as eliminações;
· além de aprender a controlar o próprio organismo, a criança tem que aprender hábitos de higiene
relacionados com o cocô e o xixi. Fale com ela sobre a importância da urina e das fezes serem jogadas
fora; da importância de ela se limpar, porque não pode ficar com a calcinha, cueca ou roupas sujas etc.;
· explique para a criança o porquê de lavar as mãos antes e após cada eliminação;
· evite qualquer situação de constrangimento e humilhação para a criança;
· mantenha alguns urinóis ao alcance das crianças, sempre no mesmo lugar, para que possam chegar a
eles rapidamente;
· demostre alegria nos primeiros sinais de que a criança está percebendo que pode controlar seu xixi e
cocô;
· leve a criança ao vaso ou urinol, em períodos regulares, pois a permanência assentada deve levar em
conta o ritmo de cada uma nesse processo, mas em geral não leva mais que dez minutos;
Professor é importante que você e a família da criança interagem e troquem ideias
nessa fase de construção dos hábitos, para que tenham condutas semelhantes e a criança
possa, nesse clima de segurança e respeito, tomar iniciativas, ser responsável e integrar-
se com outras crianças.
REFERÊNCIAS
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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
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sem fins lucrativos que integra informação e oportunidade de comunicação na Internet para educadores e
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Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Nutrição nos dois Primeiros Anos de Vida
Miriam Monteiro de Castro Graciano
Recomenda-se que a criança receba aleitamento materno exclusivo até os seis
meses de idade, quando então, alimentos diversos serão introduzidos de forma gradativa,
até que se faça a completa transição de uma dieta líquida para a sólida. Até o segundo ano
de vida da criança, recomenda-se a manutenção do aleitamento materno junto com outros
alimentos, pois isto irá favorecer o crescimento saudável da criança e desenvolvimento
psicoafetivo adequado, em função dos nutrientes contidos no leite materno e da relação de
proximidade e confiança, estabelecida entre mãe e filho(a). Além disto, por ser rico em
substâncias antimicrobianas, anti-inflamatórias e imunomoduladores, o aleitamento
materno é fator de proteção para doenças infecciosas, alérgicas e autoimunes.
Os principais fatores antimicrobianos do leite materno são a IgA secretora,
lactoferrina, lisozima, oligossacarídeos, mucina, fibronectina e complemento. As
substâncias com atividade anti-inflamatória são as citocinas, os antioxidantes (catalase,
lactoferrina, alfa-tocoferol, betacaroteno), as antiproteases (alfa1-anti-tripsina e inibidor da
elastase), os fatores de crescimento, prostaglandina E1 e E2, PAF-acetilhidrolase e os
principais imunomoduladores são as citocinas, nucleotídeos, prostaglandina E2 e
prolactina.
Além desta proteção conferida, o leite materno ainda estimula a maturação epitelial
e aumentam a produção de enzimas digestivas. Por outro lado, o aleitamento materno
facilita ainda a introdução de novos alimentos, pois por meio do leite materno, a criança é
exposta aos diversos sabores e aromas que variam de acordo com a dieta da mãe e
assim, ela estará mais receptiva aos alimentos que fazem parte dos hábitos e cardápio
alimentar da família.
No Brasil estudos indicam ocorrência de uma tendência ao aumento da
amamentação de 1975 a 1989, quando a mediana da amamentação passou de 2,5 meses
para 5,5 meses. Atualmente, evidencia-se que apesar de a maioria dos bebês (96,4%)
serem amamentados quando saem da maternidade, somente 40% deles recebe
aleitamento materno exclusivo até os 4 meses de idade.
O desmame precoce influencia de maneira negativa as taxas de morbimortalidade
infantil, razão pela qual é fundamental implementar ações de promoção, proteção e apoio
ao aleitamento materno, na atenção pré-natal e de pós-parto nos serviços públicos de
saúde.
As dúvidas e dificuldades das mães em relação à amamentação, quando não
resolvidas oportunamente, aumentarão a frequência do desmame precoce. É importante
ressaltar ainda que a introdução da mamadeira fatalmente irá provocar diminuição na
produção de leite materno e, consequentemente, desmame total. Quanto mais a criança
suga mais leite é produzido. Por outro lado, bicos de mamadeiras ou chuquinhas fazem
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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

com que a criança fique com “preguiça” de ordenhar o seio materno, o que lhe exige bem Figura 1B – Tipos de Mamilos
mais esforço do que a mamadeira.

São muitos os tabus e as dificuldades enfrentadas por uma mãe que está aleitando
um filho pela primeira vez. Mesmo que ela tenha tido outros filhos, caso não os tenham
aleitado deve-se ter especial atenção e cuidados preventivos para o sucesso do
aleitamento. São muitos os “inimigos” do aleitamento materno, dentre eles, mães, sogras
vizinhas, tias e companhia, que ficam dando opinião erra e recomendando o aleitamento
artificial como muito melhor, mas prático e fácil. Mas isto não é verdade. Existe uma ampla
literatura sobre o tema que deve ser consultada por todo profissional de saúde para que
ele possa orientar corretamente as mães.
PROTUSO PLANO INVERTIDO
O preparo para a amamentação inicia-se por volta do terceiro mês de gestação. As
orientações para a mãe vão desde a higiene dos mamilos, que deve ser feita apenas com Quando o mamilo é invertido ou plano, deve-se orientar a gestante durante o pré-
água, durante o banho diário da mãe, evitando-se o uso de sabonetes, álcool ou outras natal quanto à prática de exercícios para correção do mesmo (os exercícios de Hoffman),
substâncias que provoque o ressecamento dos mesmos. Deve-se explicar às mães que a bem como o uso de conchas protetoras dos mamilos.
pele da auréola e do mamilo secretam óleos protetores que mantêm estas estruturas fortes
Os exercícios de Hoffman consistem em uma série de movimentos que deve ser
e flexíveis. Embora se possa usar cremes antiestrias na mama, não se deve usar nenhum
realizado durante o 2º trimestre de gravidez. Procede-se do seguinte modo: a gestante
creme, pomada ou óleo na região dos mamilos, pois interferem com sua proteção natural.
deve colocar um dedo de cada lado do mamilo, sobre a aréola e puxá-los fazendo uma
Recomenda-se ainda o banho de sol nas mamas por volta de 15 a 30 minutos antes das
leve pressão para trás e para fora, até o ponto em que comece a doer e não até o ponto
10 da manhã ou após as 16 horas, para fortalecer a pele do mamilo. Alguns autores
em que dói! Deve repetir este movimento por três vezes e em três direções: vertical,
recomendam ainda o uso de bucha vegetal como abrasivo dos mamilos para fortalecer a
horizontal e diagonal (Figura 2). Um segundo recurso, complementar a este primeiro, é o
epiderme dos mesmos. Mas atenção, após o parto deve-se interromper esta prática e
exercício de estiramento do mamilo, que deve ser realizado fazendo-se movimentos
manter apenas a higienização com água e banho de sol. É importante também orientar o
giratórios no mamilo, como se estivesse girando um botão. (Figura 3). Entretanto, com a
uso de sutiã de algodão confortável, firme, mas que não aperte e após o nascimento os
estimulação dos mamilos a mãe pode apresentar contrações uterinas pela liberação de
próprios para amamentação.
ocitocina. Por isso estes exercícios devem ser feitos no segundo e não no terceiro
Aspectos culturais, familiares e anatômicos podem intervir com um aleitamento trimestre de gestação, e caso provoquem contrações uterinas, devem ser suspensos.
materno de sucesso e por isso também devem ser observados. Com relação aos aspectos
Figura 2 – Exercícios de Hoffman Figura 3 – Estiramento do mamilo
culturais e as características do grupo familiar deve-se conversar, desmistificar falsos
conceitos e orientar as mães sobre o que é correto ou não. Com relação ao aspecto
anatômico, o mais importante é observar o tipo de mamilo e cuidados gerais com os
mesmos. Existem basicamente três tipos de mamilos: os profusos ou normais, os semi-
protusos, rasos ou planos e os invertidos, conforme observado nas figuras 1A e 1B.

Figura 1A – Tipos de Mamilos

As conchas protetoras para os mamilos, em geral de base rígida, deveriam ser

usada apenas durante a gestação, mas quando a orientação no pré-natal não foi
adequada, também poderão ser usadas após o parto, porém isto causa incômodos, pois
ficam drenando leite o tempo todo (Figura 4). As conchas protetoras, ou escudos de

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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Woolwich, devem ser usadas durante uma ou duas horas nos primeiros dias e depois,
durante todo o dia e retiradas à noite para dormir. Para higienizá-las, deve-se retirar os
resíduos do leite, lavando-se em seguida com sabão e água em abundância e depois as
fervendo junto aos utensílios do bebê. O leite que extravasar na concha não deve ser
utilizado ou doado.
Figura 4
Concha Protetora
Outro recurso disponível são os aparelhos Niplette da Philips, com um custo
aproximado de R$ 150,00. Ele deve ser aplicado do seguinte modo: acopla-se a seringa ao
dispositivo e se retira todo o ar da seringa (Passo 1 – Figura 5), então o coloca-se no
mamilo e se faz uma sucção com a seringa promovendo a exteriorização do mamilo
(Passo 2 – Figura 5), por fim, retira-se a seringa fecha-se a abertura do dispositivo e o
mantem nos seios ao longo do dia (Passo 3 – Figura 5). Este aparelho deve ser usado
durante a gestação, 8 horas por dia, por um período de 3 meses.
Figura 5 – Avent Niplette
Como este aparelho tem um custo alto para a população brasileira, pode-se fazer
uma adaptação, utilizando-se o método da seringa. Este método é barato e igualmente
eficaz. Para tanto, utiliza-se uma seringa de 20 ml, cortando-a na ponta (Etapa 1 – Figura
6) e invertendo o êmbolo para a mãe não se machucar com a superfície irregular que
acabou de cortar (Etapa 2 – Figura 6). Então, puxa-se o êmbolo da seringa até o mamilo
ficar proeminente e atingir o seu limiar de dor (Etapa 3 – Figura 6). Deixa-se “puxado” por 1
a 2 minutos e se repete este processo várias vezes ao dia, por no mínimo uma semana.
Na ausência desta orientação no pré-natal, ela também poderá ser dada para a puérpera,
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Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
indicando-se o exercício sempre e imediatamente antes de amamentar. Se indicado
durante gestação, assim como os exercícios de Hoffman e o Niplette deve ser realizado
apenas durante 2º trimeste de gestação.
Figura 6 – Método da Seringa para Mamilos Invertidos
Existem três reflexos distintos envolvidos no ato da amamentação, são eles: o
reflexo da voracidade, o da sucção e o da deglutição, que é o reflexo da criança de engolir
o leite quando a sua boca fica cheia. E dois outros reflexos na mãe: o reflexo da prolactina
ou reflexo de produção (Figura 7), que ocorre com a sucção do bebê, o que faz com que
estímulos nervosos cheguem à hipófise anterior estimulando a produção de prolactina,
hormônio responsável pela produção do leite; o reflexo da ejeção do leite (Figura 8), que
ocorre alguns minutos após o da produção, quando a ocitocina produzida na hipófise
posterior provoca a contração das células musculares na mama (Figura 9),
desencadeando a “descida” do leite. Por isto, quanto mais o bebê mamar mais leite a mãe
irá produzir.
Deste modo, é importante deixar as mães bem seguras quanto à importância do
aleitamento para ela e seu filho, bem como sobre a necessidade de tranquilidade ao
amamentar, pois alguns fatores psicológicos podem interferir no reflexo de ejeção do leite,
como por exemplo, pensamentos positivos, confiança, segurança, carinho estimulam o
reflexo de ejeção, ao passo que nervosismo da mãe, insegurança e stress são fatores que
o inibem.
Figura 7 – Reflexos da Prolactina ou da Produção do Leite
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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

Figura 8 – Reflexos da Ocitocina ou da Ejeção do Leite De qualquer modo, antes da ordenha do leite materno, devem-se lavar as mãos, a
mama e esterilizar o recipiente para coleta do leite, que pode ser de plástico ou vidro com
tampa. A ordenha deve ser realizada imediatamente após as mamadas para retirada do
leite residual ou no horário em que o bebê deveria estar mamando. A extração com as
bombas deve durar no máximo 10 minutos em cada mama. O leite deve ser coletado aos
poucos até obter-se a quantidade necessária para uma mamada de acordo com a idade do
bebê, conforme tabela 1.

Tabela 1 – Quantidade de leite ingerida

a cada mamada segundo idade da criança
Primeira semana 60-80 ml
Final do primeiro mês 120 ml
Durante o segundo mês 160 ml
Terceiro mês em diante 200 ml

Também é necessário rotular o recipiente com a data e hora da coleta para estocá-
lo. O leite pode ser armazenado em freezer por no máximo até 15 dias e mantido na
Figura 9 – Anatomia da Mama geladeira por no máximo até 12 horas, mas jamais na porta, seja do freezer ou da
geladeira, sempre no seu interior. Para descongelar é necessário retirar do freezer e deixar
o recipiente com o leite congelado na geladeira por no mínimo 6 horas. Então, ele será
aquecido em banho-maria, jamais no micro-ondas. O banho-maria deve ser feito
esquentando-se a água no fogão, sem deixar que ferva, pois o calor excessivo desnatura
proteínas e enzimas do leite. Após a retirada da panela com água quente do fogo emerge-
se o recipiente com o leite materno por alguns minutos nesta água quente e antes de
oferecê-lo à criança, ele deve ser agitado suavemente para homogeneizar a gordura. Para
saber a temperatura adequada do leite derrama-se um pouco na face externa do braço,
cuja pele é mais fina e, portanto mais sensível. Também é importante a necessidade de
descongelar todo o leite estocado em um único recipiente, pois durante o congelamento as
gorduras se separam do restante dos componentes do leite. Pode-se acrescentar o leite
coletado em momentos diferentes ou um já congelado a um recém extraído, mas neste
Existem algumas situações nas quais a ordenha do leite materno se faz necessária, caso o leite recém extraído deverá ser esfriado enquanto o outro é congelado antes de
como em caso de prematuridade, inflamação na mama, ingurgitamento mamário, sucção misturá-los. Orientar ainda a mãe quanto ao aspecto do leite descongelado que é
ineficiente do recém-nascido ou para coleta e estoque para complementação em floculado. Após descongelamento e oferecimento do leite a criança, o restante deve ser
eventualidades quando a mãe trabalha ou tem que se ausentar. Nestes casos é possível descartado.
proceder de dois modos, utilizando-se “bombas extratoras” (Figura 10), ou realizando-se a Para uma boa ordenha do leite materno é preciso massagear as mamas com
ordenha manual (Figura 11). movimentos circulares. Para tanto, apoia-se a mama com uma das mãos, para dar
Figura 10 conforto. Com a polpa dos dedos da outra mão massagear de maneira circular em volta do
bico para dissolver os nódulos formados pelo acúmulo de leite, que com este movimento
vai se liquefazer e facilitar a ordenha. Então, comprimem-se os dedos indicador e polegar
na altura da pele do peito, onde começa a aréola. Esta compressão deve ser ritmada e
sem escorregar os dedos para não traumatizar os ductos, em uma tentativa de simular a
sucção do bebê. Esvaziada esta região de saída, torna-se a massagear a mama de modo
circular, agora um pouco mais na região junto ao corpo, tentando dissolver os nódulos de
leite. Amaciada esta região, outra vez, com o polegar e indicador, comprimimos a borda da
aréola e aliviam-se os ductos de saída. Torna-se então a massagear mais para a base do
Bomba Extratora Manual Bomba Extratora Elétrica
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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
peito e outra vez amolecendo-o é possível seguir ordenhando a mama até que ela fique
suportável ou se retire a quantidade de leite que desejava armazenar (Figura 11).
Figura 11 – Massagem e Ordenha Manual da Mama
A ordenha é feita com os dedos da mão em forma de “C”, o polegar na aréola acima
do mamilo e o dedo indicador abaixo do mamilo na transição aréola/mama, usando
preferencialmente a mão esquerda para a mama esquerda e a mão direita para a mama
direita, embora as duas mãos possam ser usada simultaneamente (técnica bimanual).
Então, pressiona-se suavemente o polegar e o dedo indicador, um em direção ao outro, e
levemente para dentro em direção à parede torácica. Evitar pressionar demais, pois pode
bloquear os ductos lactíferos. O certo é pressionar e soltar, pressionar e soltar. A manobra
não dói se a técnica estiver correta. A princípio o leite pode não flui, mas depois de
pressionar algumas vezes ele começará a pingar. Poderá fluir em jorros se o reflexo de
ocitocina for ativo. Os primeiros jatos devem ser desprezados para melhora a qualidade do
leite e reduzir os contaminantes microbianos. Muda-se a posição dos dedos ao redor da
aréola para esvaziar todas as áreas da mama e alterna-se a mama quando o fluxo de leite
diminui, repetindo a massagem e o ciclo várias vezes. A coleta pode ser feita em um único
ou dois vasilhames, um para cada mama, com o tórax curvado sobre o abdômen, para
facilitar e aumentar a saída do leite (Figura 11).
Como uma ordenha adequada leva de 20 a 30 minutos, recomenda-se que a nutriz
adote uma postura confortável, pois o procedimento pode ser cansativo. Ela deve ainda
que preparar previamente o recipiente do leite (fervendo-o por 20 minutos), assim como
lavar cuidadosamente as mãos e antebraços, prender os cabelos, utilizar uma máscara ou
evitar falar, espirrar ou tossir enquanto ordenha o leite, assim como ter à mão um pano
úmido limpo ou lenços de papel para limpeza das mãos.
O leite ordenhado deve ser oferecido à criança de preferência em um copo, xícara
ou colher. A técnica recomendada é acomodar o bebê desperto e tranquilo no colo, na
posição sentada ou semi-sentada e a cabeça formando um ângulo de 90º com o pescoço.
Encosta-se a borda do copo no lábio inferior do bebê e deixa o leite materno tocar o lábio,
com isso o bebê fará movimentos de lambida do leite, seguidos de deglutição. Não se
pode despejar o leite na boca do bebê, pois ele poderá engasgar.
Outra orientação importantíssima para o sucesso no aleitamento materno é quanto à
pega do seio e a posição para o aleitamento. Antes de colocar a criança no seio a mãe
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Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
deve ter o cuidado de esvaziar o mamilo, pois se ele estiver ingurgitado e estirado de tanto
leite a criança irá mordiscar o mesmo com a gengiva provocando fissuras. Quando a
mama está muito cheia, a aréola fica tensa, endurecida e dificulta a pega. Em tais casos,
recomenda-se, antes da mamada, retirar manualmente um pouco de leite. Em acréscimo,
ela deve ser orientada a fazer com que a criança abocanhe a auréola e não o mamilo
como ilustrado na figura 12.
Figura 12A – A Pega do Seio
Figura 12B – A Pega do Seio
Pega adequada ou boa pega Pega inadequada
São indícios de uma boa pega: 1) Mais aréola visível acima da boca do bebê; 2) A
boca bem aberta; 3) O lábio inferior virado para fora; e 4) O queixo tocando a mama.
São sinais indicativos de técnica inadequada de amamentação: 1) Bochechas do
bebê encovadas a cada sucção; 2) Ruídos da língua; 3) Mama aparentando estar esticada
ou deformada durante a mamada; 4) Mamilos com estrias vermelhas ou áreas
esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê solta a mama; e 5) Dor na amamentação.
A mãe também deve ser orientada a, quando levar a criança ao seio, segurar a mama
em forma de C para facilitar que o bebê abocanhe a maior parte da aréola (região escura
ao redor do bico do peito) e não somente o mamilo (bico do peito), explicando que o leite
vem dos seios galactóforos e não do mamilo. Do mesmo modo, caso seja necessário
interromper a mamada, deve-se separar os maxilares da criança, introduzindo o dedo
mindinho na comissura labial para evitar que a criança machuque o mamilo da mãe (Figura
13). Este é o primeiro procedimento de prevenção de traumas da região mamilo-areolar.
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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

Figura 13 esvaziar completamente as duas mamas e continuar com fome a mãe deve permanecer
Posição para Oferecer a Mama Para Interromper a Mamada com ele no colo por no mínimo 30 minutos, levando-o novamente ao seio após este tempo,
o que provocará novo reflexo de descida do leite. Deve-se ainda salientar a importância de
se alternar os seios oferecidos no início de cada mamada. Para se lembrar, a mãe pode
amarrar um fitinha no sutiã do lado do seio no qual a criança mamou por último e que a
indica que é deste lado que ela irá então iniciar esta nova mamada.

Quanto a posição para amamentar ela deve ser escolhida pela mãe, mas que de
qualquer modo deve ser orientada a mudar de posição para esvasiamento de todos os
ductos lactíferos. (Figura 14)
Figura 14 – Posição da Mãe (por ela escolhida)
Outro recurso importante e que pode ajudar as mães com problemas nos mamilos
(pele clara e muito fina ou mamilos planos, invertidos ou já fissurados) é o uso de bicos de
silicone. O bico de silicone auxilia na amamentação, pois protege o seio e evita dor e
abandono do aleitamento por esta razão. Alguns são contra o seu emprego, alegando
que ele pode fazer com que o bebê não consiga mais mamar diretamente no peito ,
outros que a deglutição de ar aumentaria as cólicas abdominais do bêbe. De qualquer
modo, nas situações acima mencionadas (problemas nos mamilos) seu uso é altamente
indicado. Para utilizá-lo posiciona-o no peito com a aba lateral virada para frente e
após o encaixe, volta-se a aba em direção à mama e o segura com os dedos durante
aleitamento. (Figura 15) Ele deve ser esterilizado após o uso e armazenado com os
utensílios do bebê.

Figura 15 – Bico de Silicone

Não se devem restringir os horários para a amamentação ou o tempo de

permanência da criança na mama. A amamentação deve ser feita em livre demanda. Nos
Após o aleitamento, a criança deve ser colocada na posição ereta, apoiando a sua
primeiros meses, é normal que a criança mame com frequência e com horários irregulares.
cabeça no ombro materno (Figura 16), para favorecer a eructação (arrotar), ou seja, o ar
Uma criança em aleitamento materno exclusivo mama de oito a 12 vezes ao dia. Este
deglutido durante a amamentação seja facilmente eliminado. Nem sempre o bebê eructa.
comportamento faz com que mães inseguras ou com baixa autoestima, acredite que a
Se mamou sem fazer barulho, sem ser agitado, fazendo pega correta na região mamilo-
criança está ficando com fome, que seu leite é fraco ou pouco, o que resulta na introdução
areolar, dificilmente deglutiu ar. Portanto, se após permanência de cinco a dez minutos na
precoce e desnecessária de suplementos levando muitas vezes ao desmame precoce.
posição adequada o bebê não eructar, a mãe não deve se preocupar, poderá colocá-lo no
Palpites equivocado de parentes e vizinhos reforçam esta crença infundada.
berço, do lado direito, deixando-o tranquilo. Do mesmo modo, a mãe deve verificar após a
O tempo para esvaziamento de uma mama varia de acordo com a fome e do da mamada se a mama se encontra dolorida e “cheia”. Para prevenir o ingurgitamento
temperamento da criança, o intervalo transcorrido desde a última mamada e o volume de mamário e outras intercorrências mamárias realizar a ordenha manual.
leite armazenado na mama. Algumas crianças são “esfomeadas”, passariam o dia Figura 16 – Posições para Eructação
mamando, outras são “dorminhocas”, mamam aparentemente sem fome e dormem
calmamente entre as mamadas, outras são “degustadores”, parecem saborear o leite entre
as chupadas, outros parecem “preguiçosos”, cansam de mamar e por isso param entre as
chupadas. Sendo assim, o mais importante é a mãe conhecer seu filho e lhe dar o tempo
necessário para ele esvaziar adequadamente a mama. A criança deve recebe o leite do
final da mamada, pois ele é mais calórico, promove maior saciedade e, consequentemente,
maior espaçamento entre as mamadas. O esvaziamento das mamas é importante também
para o ganho adequado de peso do bebê e para a manutenção da produção de leite
suficiente para atender às demandas do bebê. Quando a mama é totalmente esvaziada
ocorrerá um aumento de produção em 20% com relação à mamada anterior. Se ele
44 45
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Recém-nascidos normais não necessitam de líquidos adicionais além do leite
materno, a suplementação do leite materno com água ou chás nos primeiros seis meses é
desnecessária, mesmo em locais secos e quentes.
Bicos e mamadeiras são outros problemas, primeiro, porque algumas crianças,
crianças, depois de experimentarem a mamadeira, passam a apresentar dificuldade
quando para mamar no peito, em função do que se denomina “confusão de bicos”, gerada
pela diferença entre a maneira de sugar a mama e a mamadeira. O leite na mamadeira flui
abundantemente desde a primeira sucção, o que faz com que a criança se impaciente ao
mamar no peito, pois o reflexo de ejeção do leite leva aproximadamente um minuto para
ser desencadeado e por isso não ocorre um fluxo grande de leite no início da mamada.
O desmame precoce ocorre com mais frequência entre crianças que usam chupeta,
possivelmente por este ser um sinal de que a mãe está tendo dificuldades na
amamentação ou de que tem menor disponibilidade para amamentar. O uso da chupeta
também se associa a uma maior ocorrência de candidíase oral (sapinho), de otite média e
de alterações do palato.
Ainda que todas as técnicas anteriormente explicadas não funcionem, ou você
atenda uma criança com desmame precoce, é possível fazer a relactação. Esta técnica
consiste em utilizar uma sonda conectada a um recipiente com leite, por uma extremidade
e a outra extremidade colada no seio da mãe. Deste modo, o bebê suga o seio juntamente
com a sonda, estimulando a produção de leite materno e se alimentando simultaneamente.
Essa técnica é também recomendada para mães adotivas que desejem amamentar.
Figura 16 – Relactação
A partir dos 6 meses de idade, pode-se fazer a introdução do leite de vaca sem
diluição. Entretanto, vale ressaltar que a alergia a proteínas do leite de vaca é uma
condição bastante comum, acometendo de 2 a 7% da população e, em geral é confundida
com a intolerância à lactose, mais comum entre adultos do que em criança, conduzindo
pediatras e médicos de família a prescreverem formulações de leites maternizados sem
lactose que são extremamente caros. Nestes casos, é de bom tom tentar primeiro a
substituição do leite de vaca pelo de cabra ou de soja.
Após longa polêmica, que durou do final dos anos 1970 até início do século XXI, e
ficou conhecida como “dilema do desmame”, a 54º Assembleia Mundial da Saúde,
organizada pela OMS e ocorrida em 2001, determinou que a introdução de alimentos
complementares deveria ocorrer em torno dos 6 meses de idade e não antes.
46
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Neste momento, os alimentos devem ser introduzidos gradualmente, um de cada
vez, a cada 3 a 7 dias, iniciando-se pelos sucos e papas de frutas. Os sucos são
oferecidos com o objetivo de suprir necessidades vitamínicas, principalmente de vitamina
C. As papas de frutas têm a mesma finalidade dos sucos, e ainda propiciam a transição da
alimentação líquida para a sólida/pastosa.
Deve-se dar preferência às frutas da época, quando são mais baratas. Pela mesma
razão, isto é, por seu custo e em função de sua popularidade, as frutas habitualmente
recomendadas são: laranja, banana, maçã, mamão e pera. Deve-se lembrar de que
laranja, mamão e pera são frutas laxantes e maçã e banana constipantes, para que a mãe
possa oferecer estes alimentos, após introdução de cada um deles, segundo necessidades
e hábitos intestinais da criança.
Então, em intervalos de 3 a 7 dias, a mãe introduz nova fruta iniciando sempre em
pequenas quantidades (3 colheres de chá) e vai aumentar gradativamente até chegar a
100 ml/dia, para os sucos. No caso das papas de frutas, vai-se de 3 colheres de chá (15
ml) até completar um pires ou pratinho de bebê.
Você deve orientar a mãe a não dar a mesma fruta todo dia, pois a monotonia
alimentar provoca rejeição do alimento, bem como salientar a contraindicação de sucos e
papas de frutas industrializados, pois os corantes e conservantes presentes nestes
produtos provocam alergias.
Para o preparo destes alimentos, oriente a mãe a lavar bem a fruta, descascá-la ou
raspar a casca com faca dependendo da fruta utilizada. São práticas adequadas para o
preparo dos alimentos da criança lavar as mãos de quem for prepara-lo e também da
criança, com água e sabão antes das refeições; manter os utensílios domésticos e as
superfícies para preparo e administração dos alimentos limpos; não utilizar “restos” de
geladeira ou alimentos estragados, isto é, usar apenas alimentos de boa qualidade;
preparar o alimento em quantidade suficiente para apenas uma refeição e servi-lo
imediatamente após preparo.
Para produzir o suco, a fruta deve ser espremida ou ralada e, neste caso, misturada
a um pouco de água filtrada, e de todo modo coada. Mesmo a fruta mais densa, como
manga ou goiaba, deve ser batida no liquidificador, mas simplesmente espremida ou
ralado para que não ocorra perda de nutrientes.
Para produzir a papa de fruta, deve-se raspá-las com colherinha (maçã e pera) ou
amassá-la como um garfo (banana e mamão)
O açúcar jamais deve ser usado, seja no suco ou na papa de frutas, pois perverte o
paladar da criança. O que se deve fazer é escolher frutas maduras e doces.
Os sucos de frutas devem ser oferecidos no meio da manhã, entre uma mamada e
outra, e a papa de fruta no meio da tarde, entre as mamada coincidentes ao horário de
almoço e jantar.
47
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

Tendo-se então introduzido, cerca de cinco frutas com intervalos médios de 5 dias, o
que resulta em quase um mês, no início do sétimo mês de vida inicia-se a primeira sopinha
substituindo a mamada do horário do almoço.
Entretanto, antes da introdução da primeira sopinha, ainda no sexto mês de vida da
criança, deve-se introduzir a gema de ovo. A gema de ovo é uma importante fonte de ferro
a partir dos 6 meses de idade. Para tanto, deve-se lavar o ovo, cozinha-lo por 10 minutos,
descascar e separar completamente a gema da clara, amassando a gema com um garfo.
Inicia-se a introdução da gema de ovo, oferecendo ¼ da mesma, aumentando ¼ de
dois em dois dias, de tal modo que ao final de uma semana oferece-se uma gema inteira
por dia. A gema de ovo deve ser oferecida, de preferência, junto com suco de laranja, pois
a vitamina C aumenta a absorção do ferro. Atenção, a mãe pode misturar algumas gotas
de suco de laranja à gema, ou água filtrada à gema para facilitar sua ingestão, oferecendo
em seguida o suco de laranja, mas não é para ela misturar tudo, fazendo uma “massaroca”
com ovo e suco de laranja. Lembre-se de explicar bem como fazer.
adicionar leite à sopa; ou aumentar intervalo entre última mamada e a sopa (criança ficará
com mais fome e tenderá a uma maior aceitação).
A segunda sopinha será introduzida no início do oitavo mês, substituindo a mamada
do final da tarde (horário do jantar). Os nutrientes devem ainda se amassados com o garfo
e misturados ao caldo. Neste momento, a carne passa a ser oferecida desfiada.
Lembre-se de orientar a mãe que estes alimentos cumprem o papel de fazer a
transição da dieta líquida para a sólida e que por isso mesmo, jamais devem ser batidos
no liquidificador e muito menos oferecidos em mamadeira.
A clara de ovo, por ser muito alergênica, só pode ser oferecida a partir dos 10
meses de idade. Aconselha-se ainda a prorrogar sua introdução para os 12 meses de vida
em crianças com história de alergia. Ela deve ser oferecida cozida, e assim como a gema
de ovo, sua introdução deve ser feita em pequenas quantidades, aumentando-se
progressivamente até chegar a um ovo por dia.

Após a introdução completa da primeira sopinha (um pratinho por dia), a mãe Crianças em aleitamento artificial necessitam de introdução mais precoce destes
poderá misturar a gema de ovo à mesma (depois de pronta), oferecendo primeiro a parte alimentos. O esquema completo da introdução dos alimentos encontra-se na tabela 3.
da sopa que contem a gema misturada. A composição da primeira sopinha encontra-se
Tabela 3 – Introdução de alimentos não lácteos segundo tipo de aleitamento
especificada na tabela 2. Para o preparo da primeira sopinha, deve-se colocar em uma
Aleitamento Materno Alimento Introduzido Aleitamento Artificial ou Misto
panela meio litro de água, junta-se a carne, o arroz, a cenoura, a couve, a cebola, a salsa e
6 meses Sucos 2 meses
o tomate, picados. Deixar cozinhar em fogo baixo. Quando estiver bem mole, passar por 6 meses Papa de frutas 4 meses
uma peneira – jamais pelo liquidificador – e colocar uma pitada de sal. Nunca use 6 meses Gema de ovo 4 meses
temperos industrializados (Knorr, Maggi etc.). 7 meses Primeira sopinha 4 meses
8 meses Segunda sopinha 6 meses
Tabela 2 – Composição da Sopinha 10 meses Clara de ovo 10 meses
Ingredientes Substituições
100g de carne de vaca, moída ou cortada em Frango, boi ou fígado. (Não utilizar carne de porco, Em síntese, a recomendação atual da OMS é a de que crianças sejam
pedaços pequenos. linguiça, salsicha ou mortadela). amamentadas exclusivamente com leite humano até os 6 meses de idade; que elas
Ervilha, lentilha, aveia, grão de bico, soja, fubá,
1 colher de sopa de arroz
semolina, sagu, feijão ou macarrão.
recebam de duas a três refeições com alimentos complementares por dia dos 6 aos 8
Abobrinha, beterraba, batata, chuchu, mandioquinha, meses de idade; e de três a quatro vezes por dia dos 9 aos 24 meses. (Tabela 4)
1 cenoura
batata doce, couve-flor.
Espinafre, almeirão, agrião, escarola, acelga, folha de Tabela 4 – Composição da dieta não láctea segundo tipo de aleitamento
1 folha de couve rabanete, de beterraba ou cenoura, bertalha, alface ou
repolho. Se mama no peito, além da água oferecer Se não mama no peito, além da água oferecer
Cebola, salsa e tomate. Entre 6 e 7 meses 4 meses
Duas papas de fruta e uma refeição salgada Duas papas de fruta e uma refeição salgada
Entre 8 e 12 meses A partir dos 6 meses
Oferecer a sopa com uma colher, inicialmente oferecer apenas 3 colheres de chá e Duas refeições salgadas e uma papa de fruta Duas papas de fruta, duas refeições salgadas,
ir aumentando até chegar a um pratinho por dia. Deve-se ainda, variar a sopa trocando A partir dos 12 meses além de um lanche contendo leite, cereal, pão
ingredientes, um por vez (não trocar todos de uma só vez). Quando a criança estiver Duas refeições salgadas, três lanches ou biscoito sem recheio.
intermediários de fruta, sendo um
aceitando bem os alimentos, colocar pelo menos dois alimentos do grupo de leguminosas complementado com cereais, pão ou biscoito Como já foi desmamada, a criança precisará de
(cenoura, abobrinha ou chuchu) e dois do grupo de folhosos (couve, espinafre ou agrião). sem recheio aproximadamente 600 ml de leite por dia.
Na primeira sopinha, que substitui a mamada do meio dia (almoço), as carnes
devem ser retiradas, oferecendo-se o caldo e demais ingredientes amassados com um A transição da dieta líquida para a sólida deve ser feita de forma gradual, de tal
garfo. Se a criança recusar, esperar uma a duas semanas para reiniciar sua introdução. modo que aos 8 meses de idade a criança deve receber alimentos amassados, desfiados,
Persistindo a recusa, tenta-se, por etapas: retirar o sal; ou substituir sal por açúcar; ou picados ou cortados em pedaços pequenos. Aos 10 meses, ela deve receber alimentos
48 49
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
granulosos e aos 12 meses deverá passar a receber o mesmo tipo de alimento consumido
pela família, restringindo-se o uso de alimentos semissólidos, pois do contrário ela
apresentará dificuldades alimentares aos 15 meses.
Elas podem receber lanchinhos nutritivos adicionais (pedacinhos de fruta, pão,
cuscuz, bolo caseiro, macaxeira etc.) uma a duas vezes ao dia.
Figura 17
A partir dos 2 anos de idade, realiza-se o completo desmame da criança,
substituindo as mamadas da manhã e da noite por outros alimentos (leite de vaca, iogurte,
pão, frutas etc.).
Existe, ainda a recomendação do MS da suplementação de ferro, buscando a
redução e o controle da anemia, e vitamina A para ajudar na proteção da visão e auxiliar
no crescimento e desenvolvimento da criança, a partir dos seis meses de vida, em crianças
em aleitamento materno exclusivo, e a partir dos quatro meses para aquelas com
aleitamento misto ou artificial.
REFERÊNCIAS
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Guia alimentar para crianças menores de dois anos. Brasília: MS, 2002.
2. BRASIL. Ministério da saúde. Manejo e promoção do aleitamento materno: Curso de 18 horas para
equipes de maternidades. Brasília: MS, 2003.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Promovendo o Aleitamento Materno. 2ª
edição, revisada. Brasília: 2007. Álbum seriado.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde
da criança: nutrição Infantil: aleitamento materno e alimentação complementar. Brasília: MS, 2009.
5. BRASIL. Projeto Reprolatina. Cartilha Amamentação e Estimulação do Bebê. Campinas, 2012.
6. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Área Técnica de Saúde da Criança e
Aleitamento Materno. Rede Amamenta Brasil: os primeiros passos (2007–2010). Brasília: MS, 2011.
7. DUPONT, C.; HEYMAN, M.; DARMON, N. Mononuclear cells from infants allergic to cow’s milk secrete
tumor necrosis factor alpha, altering intestinal function. Gastroenterolgy, 1994, 106:1514-1523.
8. GRASSI, Marcília Sierro, COSTA, Maria Teresa Zulini da, VAZ, Flávio Adolfo Costa. Fatores
imunológicos do leite humano. Pediatria (São Paulo) 2001;23(3):258-63.
9. KOBINGER, MARIA E. B. ARRUDA et al (Org.) Pediaria em consultório. São Paulo: Sarvier, 2010.
10. MINAS GERAIS.Secretaria de Estado da Saúde. Atenção à Saúde da Criança. Maria Regina Viana et
al. Belo Horizonte: SAS/DNAS, 2004.
11. MONTE, Cristina M. G., GIUGLIANI, Elsa R. J. Recomendações para alimentação complementar da
criança em aleitamento materno. Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº5 (supl), 2004
50
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Avaliação Pondero-Estatural de Crianças Menores de Cinco
Maria de Lourdes Barbosa Negrão, Silvana Albino da Silva Santos Novais, Miriam Monteiro de Castro Graciano
O quadro nutricional no Brasil já revela mudanças de padrão, indicando a
coexistência de desnutrição, de sobrepeso e obesidade em todos os segmentos da
população. Estas são situações de extrema gravidade social, pois desequilibram a saúde
de um indivíduo expondo-o ao risco maior de adoecer ou morrer. Portanto, valorizar a
avaliação do estado nutricional é atitude essencial ao aperfeiçoamento da assistência e da
promoção à saúde.
O estado nutricional é o resultado do equilíbrio entre o consumo de nutrientes e o
gasto energético do organismo para suprir as necessidades nutricionais. Para avaliação do
estado nutricional é preconizado o método antropométrico. A antropometria é um método
de investigação em nutrição baseado na medição das variações físicas e na composição
corporal global. É aplicável em todas as fases do ciclo de vida e permite a classificação de
indivíduos e grupos segundo o seu estado nutricional. Esse método tem como vantagens
ser barato, simples, de fácil aplicação e padronização, além de pouco invasivo.
Ademais, possibilita que os diagnósticos individuais sejam agrupados e analisados
de modo a fornecer o diagnóstico coletivo, permitindo conhecer o perfil nutricional de um
determinado grupo.
A antropometria é o método de obtenção de medidas corporais dos indivíduos, que
permite determinar o estado nutricional de indivíduos e populações. Ela é de fácil aplicação
em todos os serviços de saúde, prático e amplamente aceito pela população, por ser um
método não invasivo. Além de ser universalmente aceita, é apontada como sendo o melhor
parâmetro para avaliar o estado nutricional de grupos populacionais. Os dados
fundamentais a serem coletados são os de identificação: idade e sexo e os
antropométricos: peso e a altura.
Com estes dados, podem-se calcular os índices antropométricos ou nutricionais
mais utilizados, lembrando que cada uma das fases do ciclo de vida possui referências e
pontos de corte diferenciados.
O índice é o resultado da razão entre duas ou mais medidas/variáveis, o qual
isoladamente, não fornece um diagnóstico. A importância do índice é a possibilidade de
interpretar e agrupar medidas. Exemplo: Peso em relação à idade.
Para ser feito um diagnóstico antropométrico, é necessária a comparação dos
valores encontrados na avaliação com os valores de referência ditos como “normais”, para
identificar se existe alteração ou não. Os limites de normalidade são chamados de pontos
de corte.
Os pontos de corte são, portanto, limites estabelecidos (inferiores e superiores) que
delimitam, com clareza, o intervalo de normalidade.
51
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

Para o estabelecimento destes limites é utilizado uma população referência ou
população padrão, ou seja, é uma população cujas medidas foram aferidas em indivíduos
sadios, vivendo em condições socioeconômicas, culturais e ambientais satisfatórias,
tornando-se uma referência para comparações com outros grupos.
Com a distribuição gráfica das medidas de peso e altura de indivíduos normais, são
construídas curvas de referência.
O Ministério da Saúde preconiza como classificação do estado nutricional infantil o
percentil, por entender que é a forma de mais fácil compreensão e utilização. Porém,
também são utilizadas outras formas de classificação, tais como: desvio padrão, escore Z
e percentuais da média.
O peso é a medida de mais fácil obtenção, sendo também a mais sensível às
variações agudas do estado nutricional. A estatura é um indicador mais estável, e,
portanto, suas alterações são percebidas nos processos crônicos de desnutrição. A
medida do perímetro cefálico é muito importante, especialmente no primeiro ano de vida,
por indicar indiretamente o crescimento da massa encefálica.
Para se realizar a aferição do peso, estatura e perímetro cefálico deve-se ter um
espaço adequado (Figura 1).
Figura 2 – Sala de Preparo

Percentil é a medida estatística proveniente da divisão de uma série de observações

em cem partes iguais, estando os dados ordenados do menor para o maior, em que cada
ponto da divisão corresponde a um percentil. Percentil é a forma de classificação adotada
pelo Ministério da Saúde para uso em serviços de saúde, por meio do Cartão da Criança.
Os pontos de corte estabelecidos pelo Ministério da Saúde são: percentis 0,1; 3; 10 e 97
(Figura 1)

Figura 1 – Medidas de Dispersão Scores Z e Percentis

A pesagem de crianças menores de 2 anos ou até 16Kg é realizada em balança

pediátrica (Figura 3), apoiando-a sobre uma superfície plana, firme e lisa. O prato da
balança deve ser forrado com uma proteção (papel descartável ou fralda) antes da
calibragem, para evitar erros de pesagem.

Figura 3 – Balança Pediátrica

Fonte: Caderneta de Saúde da Criança

Avaliação do crescimento por se tratar de um processo dinâmico, com momentos de

maior e menor aceleração, deve ser preferencialmente, longitudinal. As medidas isoladas
devem ser analisadas com cuidado, pois podem não representar adequadamente a O passo a passo da pesagem de uma criança menor de 2 anos encontra-se na
evolução pôndero-estatural da criança. A equipe deve habituar-se a aferir o peso, a tabela 1.
estatura e o perímetro cefálico em todas as oportunidades, registrar essas medidas no
prontuário e consultar as curvas de referência para analisar o crescimento global da
criança.

52 53
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

Tabela 1 – Passo a passo para a pesagem de menores de 2 anos Figura 4 – Antropômetro horizontal
2º Passo: verificar se a
balança está calibrada
(agulha do braço e o fiel
1º Passo: destravar a devem estar na mesma
balança linha horizontal), caso
contrário, calibrá-la,
girando lentamente o
calibrador

4º Passo: após constatar

3º Passo: esperar até
que a balança está
que a agulha do braço e
calibrada, ela deve ser
o fiel estejam nivelados
travada

6º Passo: colocar a
criança sentada ou O passo a passo da medição de uma criança menor de 2 anos encontra-se na
deitada no centro do tabela 3.
prato, de modo a
distribuir o peso
5º Passo: despir a igualmente; destravar a
Tabela 3 – Passo a passo para a medição de menores de 2 anos
criança com auxílio da balança, mantendo a
mãe ou responsável criança parada o máximo 1º Passo: com a ajuda da mãe ou de outra pessoa,
possível nesta posição, deitar a criança no centro do antropômetro descalça e
orientando a mãe ou livre de adereços
responsável a manter-se
próximo sem tocar na
criança ou equipamento 2º Passo: manter a cabeça apoiada firmemente contra
a parte fixa do equipamento, com o pescoço reto e o
queixo afastado do peito, os ombros totalmente em
7º Passo: mover o contato com a superfície de apoio do antropômetro e os
8º Passo: mover o
cursor maior sobre a braços estendidos ao longo do corpo
cursor menor para
escala numérica para
marcar as gramas
marcar os quilos
3º Passo: as nádegas e os calcanhares da criança
devem estar em pleno contato com a superfície que
10º Passo: travar a
apoia o antropômetro
balança, evitando, assim,
9º Passo: esperar até
que sua mola desgaste,
que a agulha do braço e
assegurando o bom 4º Passo: pressionar cuidadosamente os joelhos da
o fiel estejam nivelados
funcionamento do criança para baixo com uma das mãos, de modo que
equipamento eles fiquem estendidos; juntar os pés, fazendo um
11º Passo: realizar a ângulo reto com as pernas. Levar a parte móvel do
leitura de frente para o equipamento até as plantas dos pés, com cuidado para
12º Passo: anotar o
equipamento, com os que não se mexam
peso na ficha da
olhos no mesmo nível da
vigilância alimentar e
escala, a fim de
nutricional do SISVAN e 5º Passo: realizar a leitura do comprimento quando
visualizar melhor os
prontuário estiver seguro de que a criança não se moveu da
valores apontados pelos
cursores posição indicada

13º Passo: retirar a

14º Passo: marcar o
criança e retornar os
peso no cartão da 6º Passo: anotar o valor obtido na ficha da vigilância
cursores ao zero na
criança Alimentar e nutricional SISVAN ou prontuário. Retirar a
escala numérica
criança

Para a medição de crianças menores de 2 anos é necessário utilizar um

antropômetro horizontal (Figura 4). Para pesar crianças maiores de 2 anos, adolescentes e adultos utiliza-se a balança
de plataforma (Figura 5).
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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Figura 5 – Balança Plataforma
O passo a passo da pesagem de uma criança menor de 2 anos encontra-se na
tabela 4.
Tabela 4 – Passo a passo para a pesagem de maiores de 2 anos
1º Passo: destravar a balança
3º Passo: esperar até que a
agulha do braço e o fiel estejam
nivelados
5º Passo: posicionar a criança,
adolescente ou adulto de
costas para a balança, no
centro do equipamento, com o
mínimo de roupa possível,
descalça ereto, com os pés
juntos e os braços estendidos
ao longo do corpo. Mantê-lo
parado nesta posição
7º Passo: mover o cursor maior
sobre a escala numérica para
marcar os quilos
9º Passo: esperar até que a
agulha do braço e o fiel estejam
nivelados
11º Passo: realizar a leitura de
frente para o equipamento, a
fim de visualizar melhor os
valores apontados pelos
cursores
12º Passo: anotar o peso na
ficha da vigilância alimentar e
nutricional- SISVAN ou
prontuário
14º Passo: retornar os
cursores ao zero na escala
numérica
2º Passo: verificar se a balança
está calibrada (agulha do braço
e o fiel devem estar na mesma
linha horizontal). Caso
contrário, calibrá-la, girando
lentamente o calibrador
4º Passo: após a calibração da
balança, ela deve ser travada e
só então a criança, adolescente
ou adulto subirá na plataforma
para ser pesado
6º Passo: destravar a balança
8º Passo: depois mover o
cursor menor para marcar os
gramas
10º Passo: travar a balança,
evitando assim que sua mola
desgaste, assegurando o bom
funcionamento do equipamento
13º Passo: retirar a criança,
adolescente ou adulto
15º Passo: marcar o peso das
crianças menores de sete anos
de idade no cartão da criança
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Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Embora a antropometria seja um procedimento extremamente simples, com
frequência, são cometidos erros na obtenção de medidas, o que interfere profundamente
na interpretação das curvas de crescimento. Todo esforço deve ser feito no sentido de
garantir medidas fidedignas.
Erros comuns na obtenção de dados antropométricos
Todas as dimensões: Instrumento inadequado, criança agitada (a medição deve
ser adiada), instrumento desregulado no momento do exame, leitura e erros de anotação.
Comprimento (criança com menos de 2 anos de idade – deitada): Idade
inadequada para o instrumento, não remoção de calçados e roupas, plano incorreto da
cabeça, a cabeça não está firmemente encostada à tábua, a criança não está em posição
reta, ao lado da tábua; corpo arqueado, joelhos dobrados, os pés não estão na vertical, em
relação à tábua móvel, a tábua não está firme contra os calcanhares.
Altura (criança de pé): idade inadequada para o instrumento, não remoção de
calçados e roupas os pés não estão retos, com as plantas no solo, junto ao quadro vertical
ou parede, joelhos dobrados, corpo arqueado ou nádega para frente (corpo encurvado),
ombros não estão retos, junto ao quadro, cabeça em plano incorreto, a parte superior da
régua não está firmemente adaptada à cabeça da criança.
Peso: balança não calibrada em zero, criança vestida, criança movendo-se.
A interpretação das curvas de crescimento
Espera-se que uma criança que esteja crescendo bem descreva uma trajetória
regular, ascendente e paralela à curva estabelecida como padrão, delineada a partir de
suas medidas sequenciais.
O crescimento individual das crianças pode ter uma grande variação. Várias
medidas de crescimento colocadas como pontos no gráfico ao longo do tempo e unidas
entre si formam uma linha. Essa linha representa o crescimento da criança, ou seja, sua
curva de crescimento, que sinaliza se a criança está crescendo adequadamente ou não.
A linha verde corresponde ao escore z 0. As outras linhas indicam distância da
mediana. Um ponto ou desvio que esteja fora da área compreendida entre as duas linhas
vermelhas indica um problema de crescimento. (Figura 6)
A curva de crescimento de uma criança que está crescendo adequadamente tende
a seguir um traçado paralelo à linha verde, acima ou abaixo dela. Qualquer mudança
rápida nessa tendência (desvio da curva da criança para cima ou para baixo do seu
traçado normal) deve ser investigada para determinar a causa e orientar a conduta.
Um traçado horizontal indica que a criança não está crescendo, o que necessita ser
investigado. Um traçado que cruza uma linha de escore z pode indicar risco. O profissional
57
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

de saúde deve interpretar o risco baseado na localização do ponto (relativo à mediana) e
na velocidade dessa mudança.
Figura 6 – Interpretação das Curvas de Crescimento
O perímetro cefálico é uma medida que apresenta pequena variação para qualquer
faixa etária, entre os sexos, assim como entre grupos étnicos e populacionais. Nas
Cadernetas de Saúde da Criança (feminino e masculino), você encontrará as novas curvas
da OMS para avaliação do perímetro cefálico, assim como do peso e estatura, segundo a
idade da criança.

REFERÊNCIAS

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processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde,
2004.
2. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção à Saúde da Criança. Maria Regina Viana et
al. Belo Horizonte: SAS/DNAS, 2004.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Antropometria: como pesar e medir. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.
(Álbum Seriado)
4. MACCHIAVERNI, LML , BARROS FILHO, AA. Perímetro cefálico: por que medir sempre. Medicina,
Ribeirão Preto, 31: 595-609, out./dez. 1998

Aferição do Perímetro Cefálico

A aferição do perímetro cefálico é importante para avaliar o tamanho da cabeça e do

cérebro, estando relacionado ao volume intracraniano e, por conseguinte, permite uma
avaliação do crescimento do cérebro. Ele deve ser realizado obrigatoriamente em todas as
consultas de puericultura durante os dois primeiros anos de vida da criança, conforme a
orientação do MS e até três anos, conforme literatura pediátrica.

O perímetro cefálico é a circunferência “frontoccipital”, correspondente ao perímetro

cefálico máximo. Para a sua medida, utiliza-se uma a fita métrica (Figura 7), posicionada
sobre a proeminência occipital e sobre o arco das sobrancelhas. A fita métrica deve ser
passada ao redor da cabeça, da esquerda para direita, e cruzada na frente do observador.
Usando o dedo médio, pressiona-se a fita métrica sobre a testa, movendo- a para cima e
para baixo, determinando a parte mais anterior da cabeça. Isso feito, repete-se a manobra
para determinar a porção mais posterior da região occipital. Uma vez determinados os dois
pontos, a fita é puxada para comprimir o cabelo, e a leitura é feita, considerando-se a
última unidade de medida completa. (Figura 7)

Figura 7 – Aferição do Perímetro Cefálico

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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

Avaliação do Desenvolvimento Infantil Em síntese, o desenvolvimento infantil, após nascimento, depende da maturação
Miriam Monteiro de Castro Graciano neuronal, que depende de fatores biológicos e socioambientais, ao mesmo tempo em que
a configuração da rede neuronal entrelaça-se ao desenvolvimento infantil.
É na primeira infância que a criança desenvolve grande parte do potencial mental
que terá quando adulto. Segundo estudo da UNICEF, para cada dólar investido em A maturação neuronal ocorre na direção cefalocaudal conforme ilustrado na figura 1
políticas públicas para crianças de até 6 anos economiza-se 7 dólares em políticas
Figura 1 – Maturação Neuronal
públicas compensatórias na vida adulta. Esta é uma das inúmeras razões pelas quais a
e Desenvolvimento Motoras
OPAS, recomenda no contexto das Doenças Prevalentes na Infância a Vigilância do
Desenvolvimento Infantil (OPAS, 2005).

O desenvolvimento do sistema nervoso surge muito cedo, entre a 3ª e 4ª de

gestação e o seu estágio final de maturação é marcado pelo processo de mielinização dos
prolongamentos dos axônios, que se inicia no sexto mês de gestação. (PINHEIRO, 2007).
Este processo, de mielinização, intensifica-se após o nascimento fazendo com que o
desenvolvimento do cérebro seja muito rápido até o sexto ano de vida.

A expansão de sinapses e a quantidade de mielina facilitam a transmissão de

impulsos nervosos e, consequentemente o aprendizado e a execução de ações
neuropsicomotoras. A aquisição de habilidades neuropsicomotoras, por sua vez, estimula
uma maior e mais rápida mielinização assim como propicia a expansão sináptica, em um
processo que é cíclico: quanto mais mielinização e expansão sináptica, maior o
aprendizado, quanto maior o aprendizado maior mielinização e expansão sináptica
(MANSUR, NETO, 2006). É sabido que não existe diferença entre o número de neurônios
de um indivíduo tido como superdotado e um tido de inteligência mediana (ROSE, 1984).
Ou seja, a expressão da aprendizagem depende das sinapses, da configuração da rede
neuronal e não do número de neurônios.

Entretanto, as habilidades de uma criança podem ser afetadas por uma série de
fatores, desde os estritamente biológicos, passando pelos nutricionais até os psicossociais,
que são aqueles relacionados à qualidade do ambiente em que a criança vive e às
pessoas com as quais convive (REED, 2005).
Dentre os fatores de risco biológicos ganham destaque os erros inatos do
metabolismo, as malformações congênitas, as síndromes genéticas, a prematuridade, a
hipóxia cerebral grave durante o momento do parto, o kernicterus (impregnação de cérebro
pela bilirrubina) e infecções tais como meningites e encefalites. (OPAS, 2005)
Já os fatores de risco ambientais são aqueles advindos da falta de recursos sociais
e educacionais, baixa escolaridade materna, do estresses intrafamiliar, gerado por
situações de violência, abuso ou maus-tratos, problemas de saúde mental da mãe ou de
quem cuida da criança, assim como de práticas inadequadas de cuidado e educação.
(OPAS, 2005)
O desenvolvimento infantil se realiza rapidamente e de tal modo que o
desaparecimento e surgimento de condutas é mais intenso quanto mais tenra for a idade
da criança. Por outro lado, na medida em que ela vai ficando mais velha, embora esta
velocidade de mudança condutual se reduza, o comportamento vai se tornando mais e
mais complexo. (MARCONDES, 2002)
A idade recomendada para o acompanhamento e avaliação do desenvolvimento da
criança vai do nascimento aos 6 anos de idade, e deve ser realizada por meio da avaliação
das reações reflexas, voluntárias, espontâneas ou aprendidas da criança frente
determinados estímulos. (BRASIL, 2004)
Para realizar o exame neurológico, que é parte da avaliação do desenvolvimento
neuropsicomotor, deve-se atentar para o estado de alerta da criança, pois o exame sofre
grande influência do estado de sono/vigília. Portanto, para uma adequada avaliação, é
importante que a criança esteja desperta, tenha sido amamentada há mais de 30 minutos,

60 61
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
e sem fome.
As manifestações neurológicas de crianças se dividem em três grupos:
· Manifestações permanentes: são constantes na vida toda como os reflexos
incondicionados e as sensibilidades primitivas;
· Manifestações reflexas transitórias: são arcaicas que desaparecem com
evolução, podendo reaparecer em situações patológicas;
· Manifestações evolutivas: são manifestações reflexas ou automáticas de início,
com as quais a criança nasce, e que desaparecem com a evolução, para darem
lugar a outras de caráter voluntario.
A maioria dos reflexos observados no RN desaparece até o quarto mês de vida da
criança, na medida em que a maturação neurológica da criança vai permitindo que estas
manifestações reflexas transitórias sejam substituídas por manifestações evolutivas. Deste
modo, para apropriada e completa avaliação neuropsicomotora de criança menores de 5
anos é indicado utilizar como roteiro, tanto o instrumento criado por Marinete Coelho4
(Anexo 2) quanto a Escala de Denver II (Anexo 3).
Até os sete anos, a criança adquire conhecimento brincando, no convívio com as
outras pessoas. Ela precisa, mais do que tudo, de experiências afetivas com as quais irão
aprender a se relacionar com o mundo, seres humanos, animais e coisas. (PINHEIRO,
2007) Deste modo, é tão importante avaliar o desenvolvimento da conduta da criança,
quanto orientar seus pais sobre os estímulos adequados a cada fase do desenvolvimento
infantil.
Segundo Gessel (apud KOBINGER, 2010), a avaliação do desenvolvimento
neuropsicomotor segue uma padronização de respostas em diferentes situações, em
idades cronológicas específicas, divididas em quatro setores, a saber: o motor grosseiro, o
motor fino ou adaptativo, o linguístico e o psicossocial.
As aquisições motoras dizem respeito ao controle de grupos musculares que
permitem atitudes tais como sustentar a cabeça, sentar, engatinhar, andar ou pegar e
manipular objetos com as mãos.
Já o setor adaptativo, ou motor fino, refere-se à organização e adaptação sensório-
motora frente a estímulos, estando intimamente relacionado ao aspecto cognitivo, isto é, a
reação/adaptação ao meio. É o caso da criança procurar objetos ocultos, empilhar coisa,
desenhar etc.
4
O livro “Avaliação Neurológica Infantil nas Ações Primárias de Saúde” é extremamente claro, ilustrado,
autoexplicativo e adaptado para uso na Atenção Primária à Saúde. Recomenda-se também consultar o artigo
de FUNAYAMA, disponível em: http://revista.fmrp.usp.br/1996/vol29n1/exame_neurologico_criancas.pdf
62
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
O desenvolvimento da linguagem é o que permite uma comunicação verbal e/ou
não-verbal para compreensão e expressão, e vai desde um choro inarticulado ao nascer;
passando por um choro variado segundo a circunstância, por volta do segundo mês de
vida; início do balbucio (pá...pá...dá...dá), ou fase da “lalação”, entre o terceiro e quarto
mês de vida; imitação gestual no sétimo mês; a reduplicação silábica (mamã, papá, nenê)
no décimo mês; palavras-frases ao primeiro ano de vida; frases agramaticais no segundo
ano; e construção de frases gramaticais, com sujeito e predicado, no terceiro ano de vida.
A dislalia de troca (“tota-tola” e não “coca-cola”), de supressão (“binquedo” e não
“brinquedo”) e mista, (“memelho” e não “vermelho”), são normais durante o segundo ano
de vida. As dislalias mistas e por troca devem ser superada até os três anos de idade e a
de supressão durante o quarto ano de vida.
O setor psicossocial, por sua vez, refere-se a reações da criança relacionadas à sua
cultura social e está diretamente relacionada ao ambiente no qual ela vive e está sendo
criada. (BRETAS, 1995)
A escala de Denver II (Anexo 3), também conhecido como TTDD (Teste de Triagem
do Desenvolvimento de Denver), é um instrumento de detecção precoce valiosíssimo na
APS. Entretanto, ele não deve ser utilizado como instrumento diagnóstico, o que deve ser
feito por um especialista. Trata-se, como bem diz o nome, de um teste de triagem.
Para realizar a avaliação da criança utilizando-se o TTDD, deve-se traçar uma linha
na idade cronológica da criança e datar, observando-se em que ponto das aquisições de
cada setor ela cruza. No TTDD, encontram-se vários marcadores, na forma retangular
(Figura 2), cada um deles referentes a uma aquisição de cada um dos setores a serem
analisados (motor grosseiro, adaptativo ou motor fino, linguagem e pessoal-social). Estes
marcadores têm uma parte vazada e outra colorida, indicando o percentual de crianças
que naquela faixa etária já adquiriram aquela manifestação evolutiva.
Figura 2 – Marcador do TTDD
A avaliação do desenvolvimento da criança, por meio do TTDD ou de qualquer outro
instrumento de avaliação do desenvolvimento infantil, deve começar sempre pelas
aquisições da fase anterior, uma vez que é a ausência de uma ou mais aquisição da fase
anterior que configura um provável atraso de desenvolvimento (OPAS, 2005). Além disto,
deve-se sempre iniciar por atividades mais simples, para que frente à dificuldade de
realização de uma determinada tarefa a criança não se iniba ou retraia alterando assim o
resultado do exame. É necessário ir parabenizando e estimulando a criança para que ela
se sinta a vontade com o teste e tenha sucesso na realização das tarefas mais complexas
para a sua faixa etária. Pela mesma razão, isto é, da necessidade de observação criteriosa
e cuidado para não assustar ou intimidar a criança, o teste deve ser realizado, se
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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

necessário, por mais de uma vez, em ambiente tranquilo e apropriado ao universo infantil. AVALIAÇAO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR - REFLEXOS PRIMITVOS.
Anota-se os acertos (A), os erros (E) e recusas (R), ao lado da linha traçada que identifica ATENÇAO PRIMÁRIA.
a idade da criança na qual o teste está sendo realizado. Recusas sucessivas e em mais de REFLEXOS ESTIMULAÇAO RESPOSTAS
um setor, também indicam possível atraso de desenvolvimento e devem ser encaminhadas ESPERADAS
para avaliação especializada. 5 Prova Olho de Boneca ü Desencadeia uma resposta ü Espera-se que os olhos
dispondo o RN reclinado nos permaneçam na posição
É necessário ainda observar comportamento da criança, o que deve ser feito braços do examinador, lateraliza-se inicial e lentamente se
apenas a partir do 8º mês de vida, anotando se ele é: a) típico ou não da idade da criança; a sua cabeça lentamente para um deslocam para o lado em que
dos lados e mantê-la na posição a cabeça foi movimentada.
b) se a criança sempre, regularmente ou raramente coopera com o teste; c) se ela por alguns segundos.
demonstra interesse pelo que se encontra ao seu arredor, isto é, se ela é interessada,
pouco ou totalmente desinteressada; d) se ela está amedrontada ou não, bem como se o Reflexo Cócleo palpebral ü Baseia-se na observação da ü A resposta imediata frente ao
medo é mediano ou extremo; e) se a duração da atenção é apropriada, ou se a criança se mudança do comportamento ou na
estímulo é a movimentação
observação das respostas motoras
encontra parcialmente ou totalmente distraída. do RN quando exposto a um ruído. rápida da pálpebra
Aplica-se um estimulo sonoro (bater
(“piscadela”), seguido de
Segundo orientações da OPAS (2005) deve-se classificar o desenvolvimento de palma ou estalar de dedos) a 20 cm
do conduto auditivo do RN. choro.
uma criança como normal, normal com fatores de risco ou provável atraso para aquelas
que se encontra na faixa etária de 0 a 2 meses. Reflexo de Voracidade ü Estimula-se pontos da face (ao ü Ocorre a rotação da cabeça
redor da boca – supra, infra e na tentativa de “buscar” o
(Pontos Cardeais/ Busca)
lateralmente aos lábios). objeto, seguido de sucção
Ao avaliar o RN na Atenção Primária, importante lembrar de: reflexa do mesmo.
Sucção Reflexa ü É desencadeado pela estimulação ü Há a sucção vigorosa
ü Higienização das mãos dos lábios, ao tocar o lábio inferior.
Reflexo Tônico-Cervical ü Estimulado pela rotação da cabeça ü Ocorre a extensão do membro
enquanto a outra mão do superior ipsilateral à rotação e
ü Interagir com a mãe, explicando-lhe sobre os procedimentos a realizar-se. Assimétrico - RTCA
examinador estabiliza o tronco do flexão do membro superior
(Reflexo tônico-cervical de RN contralateral. A resposta dos
ü Despir o RN para avaliar de modo completo, identificando situações passíveis membros inferiores obedece
Magnus e De Kleijn)
de intervenção. ao mesmo padrão, mas é
mais sutil.
Reflexo de Moro ü Estimulado pela queda súbita da ü Observa-se extensão e
O RN apresenta em relação a sua postura primitiva: cabeça, amparada pela mão do abdução dos membros
examinador ou segurar o RN pelas superiores seguido de choro.
ü Hipotonia cervical. mãos e liberar de forma brusca
seus braços.
Manobra de Cachecol ü Cruzar os antebraços do RN na ü Os membros estimulados
ü Posição primitiva da orofaringe (ponta da lígua toca o lábio inferior). altura do pescoço e soltar respondem com abdução
bruscamente. seguido de adução.
ü Hipertonia flexora de membros. Manobra do Arrasto ü Segurar o RN pelas mãos ou ü Devido a hipotensão cervical,
antebraços de modo que a cabeça o RN apresenta a cabeça
ü Movimentos de pedalagem. e o tronco possam ser levantados – pendida para trás
em um processo de arrasto. (hiperextensão cervical) até o
ᵒ
ângulo de 90 - neste ângulo é
ü Sensibilidade aumentada à luz. observado a movimentação
em pêndulo da cabeça.
ü Choro inarticulado. Movimentando o RN
levemente para frente a
cabeça pende para frente.
Manobra de Rechaço ü O estimulo é feito por meio da tripla ü A resposta evidenciada de ve
flexão dos membros inferiores – ser a extensão dos membros
ᵒ
dorso flexão dos pés (90 ), flexão inferiores seguido de flexão
dos joelhos e flexão da pelve – em movimentos de
joelhos alcançam o abdome pedalagem à posição
apoiados firmente pelo examinador primitiva.
5
Orientações adicionais sobre a aplicação do Teste de Denver II encontram-se no anexo 3, bem como que solta de maneira brusca.
gravuras a serem impressa e coladas em papel cartão para utilização durante aplicação do mesmo.
64 65
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Preensão Palmar
Preensão Plantar
Reflexo cutâneo-plantar
extensor
Reação Cervical de
Retificação
Reflexo de Fulga-suicído
Reflexo de Galant
(reflexo de encurvamento do
tronco
Apoio Plantar
Marcha Reflexa
Reflexo de colocação
(Placing)
Do segundo mês em diante classifica-se o desenvolvimento de uma criança como
normal, normal com fatores de risco ou possível atraso e provável atraso, conforme
especificado nos quadros 1 e 2.
ü Estimulado por pressão da palma
da mão.
ü Estimulado com a pressão da base
dos artelhos.
ü O estímulo é feito do calcâneo aos
artelhos, região plantar (“um J
invertido”).
ü Girar o RN no leito, lateralizando o
mesmo, com a cabeça e ombro
seguros pela mão do examinador.
ü Dispõe-se o RN em decúbito
ventral, estando nariz e boca em
contato com superfície de apoio
(leito) – aguardar por no máximo
10”.
ü Aplica-se um estímulo tátil na
região dorso lateral do tronco do
RN.
ü Apoiar os pés do RN sobre uma
superfície dura, estando este
seguro pelas axilas.
ü Inclinar o tronco do RN após
obtenção do apoio plantar.
ü Aplicar um estimulo tátil do dorso
do pé estando o bebê seguro pelas
axilas.
ü Observar a flexão dos dedos.
ü Há a flexão dos dedos
ü A resposta consiste na
“extensão lenta e majestosa”
do hálux. Os demais artelhos
podem espalhar-se em leque.
ü Observar a movimentação em
Bloco, sem a dissociação do
cíngulo escapular - cintura
pélvica
ü O RN apresenta por resposta
satisfatória a elevação e a
rotação da cabeça – “fugindo
a sufocação”
ü Há o encurvamento do tronco
ipsilateral ao estímulo.
ü Observar a extensão das
pernas
ü Observar o cruzamento das
pernas, uma à frente da outra
– “como se estivesse a
andar”
ü Os pés do RN se comportam
como se estivessem subindo
um degrau de escada. É o
único reflexo primitivo com
integração cortical.
66
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Quadro 1 – Desenvolvimento de Menores de 2 Meses: Classificação e Conduta
OBSERVAÇÃO CLASSIFICAÇÃO CONDUTA
· Ausência de um ou mais reflexos/
posturas/habilidades para sua faixa
PROVÁVEL ATRASO
etária; ou · Referir para avaliação
NO
· Perímetro cefálico <p10 ou >p 90; ou DESENVOLVIMENTO neuropsicomotora
· Presença de 3 ou mais alterações
fenotípicas
· Reflexos/posturas/habilidades
· Orientar a mãe sobre a estimulação
presentes para sua faixa etária;
DESENVOLVIMENTO
de seu Filho;
· Perímetro cefálico entre p 10 e p 90;
NORMAL COM · Marcar retorno em 15 dias;
· Ausência ou presença de menos que3 FATORES DE RISCO
· Informar a mãe sobre os sinais de
alterações fenotípicas;
alerta para retornar antes de 15 dias
· Existe um ou mais fatores de risco
• Reflexos/posturas/habilidades · Elogiar a mãe
presentes para sua faixa etária; · Orientar a mãe para que continue
estimulando seu filho
• Perímetro cefálico entre p 10 e p 90; DESENVOLVIMENTO
·
• Ausência ou presença de menos que 3 NORMAL · Retornar para acompanhamento
alterações fenotípicas; conforme a rotina do serviço
· Informar a mãe sobre os sinais de
• Não existem fatores de risco
alerta para retornar antes
Quadro 2 – Desenvolvimento de Maiores de 2 Meses: Classificação e Conduta
OBSERVAÇÃO CLASSIFICAÇÃO CONDUTA
· Ausência de um ou mais marcos para
a faixa etária anterior; PROVÁVEL ATRASO
· Referir para avaliação
· Perímetro cefálico <p10 ou >p 90; ou NO
DESENVOLVIMENTO neuropsicomotora
· Presença de 3 ou mais alterações
fenotípicas
· Ausência de um ou mais marcos para DESENVOLVIMENTO
NORMAL COM · Orientar a mãe sobre a estimulação
sua faixa etária; FATORES DE RISCO de seu Filho;
· Todos os marcos para a sua faixa · Marcar retorno em 30 dias;
etária estão presentes mas existem um POSSÍVEL ATRASO
ou mais fatores de risco NO
· Informar a mãe sobre os sinais de
alerta para retornar antes de 30 dias
DESENVOLVIMENTO
• Todos os marcos de sua faixa etária · Elogiar a mãe
estão presentes · Orientar mãe para que continue
estimulando seu filho
DESENVOLVIMENTO
NORMAL · Retornar para acompanhamento
conforme a rotina do serviço
· Informar a mãe sobre os sinais de
alerta para retornar antes
Nos casos de detecção de atraso, não se deve esperar o esclarecimento etiológico
para iniciar tratamento funcional. É conhecido que a estimulação nos três primeiros anos
de vida, para crianças com atraso no desenvolvimento já estabelecidos ou com risco de
atraso, melhora sua performance, e por isso deve ser iniciada o mais cedo possível e
sempre (OPAS, 2005). Nos quadros de número 3 a 10, encontram-se as orientações da
Secretária de Saúde do Estado de Minas Gerais, para adequado estímulo do
desenvolvimento da criança, segundo faixa etária.
67
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

Quadro 3 Estimulação adequada do desenvolvimento de crianças de 6 a 9 meses

Estimulação adequada do desenvolvimento de crianças de 0 a 3 meses

Quadro 4
Estimulação adequada do desenvolvimento de crianças de 3 a 6 meses Quadro 6
Estimulação adequada do desenvolvimento de crianças de 9 a 12 meses

Quadro 5 Quadro 7
Estimulação adequada do desenvolvimento de crianças de 1 a 2 anos
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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

Quadro 9
Estimulação adequada do desenvolvimento de crianças de 3 a 4 anos

Quadro 10
Estimulação adequada do desenvolvimento de crianças de 4 a 5 anos

Quadro 8
Estimulação adequada do desenvolvimento de crianças de 2 a 3 anos

REFERÊNCIAS

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infantil. Brasília: MS, 2004
2. BRETAS, J.R.S. et al. A aplicação do Teste de Triagem do Desenvolvimento de Denver pelo
enfermeiro: relato de caso. Acta Paul. Enf., São Paulo, v.8, n.4, maio-dez., 1995
3. COELHO, Marinete S. Avaliação Neurológica Infantil nas Ações Primárias de Saúde. São Paulo:
Atheneu, 1999.
/ 4. FUNAYAMA, Carolina A.R. Exame neurológico em crianças. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 32-43,
jan./mar. 1996.
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5. KOBINGER, MARIA E. B. ARRUDA et al (Org.) Pediatria em consultório. São Paulo: Sarvier, 2010. Prevenção de Acidentes na Infância
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Lindalva Carvalho Armond, Mara Vasconcelos, Marisa Drumond Martins
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8. MARCONDES, Eduardo. Pediatria Básica. São Paulo: Savier, 2002. independente da vontade humana, desencadeado pela ação repentina e rápida de uma
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Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007. de um acidente e exige cuidados médicos ou limitação das atividades durante pelo menos
12. REED, UC. Desenvolvimento normal do sistema nervoso central. Cap. 21. In: NITRINI, R, um dia. Cerca de dois terços de todos os acidentes ocorrem dentro de casa ou no local
BACHESCHI, LA. A neurologia que todo médico deve saber. São Paulo: Atheneu, 2005. p.395- onde a criança passa a maior parte de seu tempo.
400. ATENÇÃO
13. ROSE, S. O cérebro consciente. São Paulo: Alfa-Ômega, 1984.
A prevenção quanto aos fatores predisponentes, a educação da criança, dos
14. TEIXEIRA, C., PAIM, JS, VILASBÔAS, AL. SUS, modelos assistenciais e vigilância à saúde, IESUS,
VII(2), abr/jun, 1998. professores e da família são as melhores estratégias para se evitarem os acidentes.
15. UNICEF. http://www.unicef.org/brazil/pt/activities_10163.htm
Para a prevenção dos acidentes é importante que o responsável pela criança tenha
conhecimentos das várias etapas de desenvolvimento da mesma, dos riscos que a
cercam, tornando medidas para evita-los ou ensinando-a a fazê-lo.

É preciso que o responsável organize brincadeiras, permitindo situações de

aprendizagem e a socialização, e que identifique as características individuais de cada
criança, porque é imprescindível que o brincar ocorra em ambientes seguros e sempre
acompanhado por adultos. Dentre os acidentes, são comuns:
ACIDENTES MAIS COMO PREVENIR ESSES
FAIXA ETÁRIA
COMUNS ACIDENTES
· Queimaduras; · Verificar a temperatura da agua do
· Sufocações; banho, que deverá ser morna;
· Intoxicações · Não deixar o bebê sozinho na
medicamentosas; banheira;
· Aspiração de alimentos. · Manter a criança em lugares
seguros, evitando que ele caia;
Comuns a todas as crianças
· Verificar a temperatura da
e requer atenção/vigília mamadeira antes de oferecê-la;
constante dos adultos · Não deixar as cobertas pesadas ou
responsáveis. plásticos no berço da criança;
· Observar cuidadosamente a
dosagem do remédio que será dado
à criança;
· Posicionar a criança do lado direito
com a cabeceira mais elevada, após
oferecer a dieta.
· Quedas; · Usar berço com proteção de grades
· Queimaduras; na altura, largura e distância
· Ingestão e aspiração de 04 - 06 meses de vida adequadas;
pequenos objetos; · Manter as grades suspensas
· Enforcamentos em berços; durante a permanência da criança

72 73
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Intoxicações no berço;
· Não usar brinquedos pintados com
tinha que contenha chumbo;
· Manter fora do alcance dos bebês
objetos e alimentos fáceis de serem
engolidos ou colocados em orifícios
naturais (ouvido, nariz), como feijão,
milho, amendoim, moedas etc.;
· Manter longe do alcance das
crianças, sacos plásticos, laços de
fitas, travesseiros fofos, brinquedos
que podem levar a sufocação;
· Manter livre de poeira e fumaça e
ambiente no qual a criança
permanece;
· Não deixar a criança em bebê-
conforto em cima de moveis ou
lugares altos;
· Oferecer a criança apenas
brinquedos resistentes, que não
possam ser engolidos em parte ou
no todo.
· Queda de objeto sobre ela; · Proteger o local onde a criança se
· Quedas de lugares altos; encontra;
· Intoxicações, · Manter objetos pequenos fora do
principalmente com alcance da criança;
produtos domiciliares, · Não deixar produtos tóxicos em
· Ingestão de corpo lugares baixos, ao alcance da
estranho; criança;
07-12 meses de vida
· Queimaduras com líquido · Manter líquidos e alimentos quentes
e objetos quentes no centro da mesa ou do fogão;
(principalmente na · Manter os cabos das panelas
cozinha). viradas para dentro do fogão;
· Não deixar toalhas pendendo pelos
cantos da mesa.
· Quedas de lugares altos; · Proteger escadas, janelas e portas;
· Queda de objetos sobre · Manter tampadas as tomadas
ela; elétricas;
· Queimadura na cozinha, · Deixar fora do alcance da criança
principalmente com cabos de panelas, fósforos, facas,
fósforos e líquidos objetos cortantes e perfurantes etc.;
inflamáveis; · Guardar longe do alcance da
01 - 02 anos de vida
· Afogamentos; criança produtos de limpeza,
· Ingestão de corpos inseticidas e não possuir em casa
estranhos; plantas tóxicas;
· Choque; · Não deixar a criança sozinha,
· Corte e perfurações; próxima de banheiros, cisternas,
· Intoxicações; piscinas.
· Traumatismo dentário.
74
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
· Quedas de lugares altos; · Ensinar a criança a guardar os
· Queda de objetos sobre a brinquedos, proteger e ensiná-la a
criança; não subir em lugares altos, ter
· Queimadura; cuidado com escadas;
· Afogamentos; · Deixar fora do alcance da criança
· Intoxicações; objetos pontiagudos, de vidro,
02 - 03 anos de vida fósforos, velas, produtos
· Traumatismo dentário.
domiciliares, plantas venenosas;
· Estabelecer regras de proteção,
juntamente com as crianças,
iniciando o processo de
conscientização dos cuidados que
ela deve ter.
· Acidentes esportivos; · Ensinar normas de proteção quanto
· Afogamentos; aos locais nos quais as crianças
· Queimaduras; correm riscos de afogamento;
· Intoxicações; · Manter em lugares altos e fechados
· Acidentes os medicamentos ou substancias
automobilísticos; toxicas;
· Traumatismo dentário. · Ensinar normas de segurança em
03 - 06 anos de vida relação ao uso de utensílios de
cozinha, de ferramentas, quanto a
pratica de esportes;
· Educar quanto aos cuidados no
trânsito, enquanto pedestre e
enquanto passageiro.
É importante avaliar as condições de respiração, asfixia, hemorragia e o estado de consciência da criança,
enquanto se aguarda o socorro profissional já solicitado 193(BOMBEIROS) ou 192 (SAMU).
Primeiros Socorros
O primeiro socorro ou socorro de emergência não é um tratamento medico ou a
realização de ações que um médico faria, mas é o ato de tomar decisões que melhor se
apliquem à pessoa acidentada.
Para assistir uma criança vítima de um acidente é necessário, antes de mais nada,
manter a calma, porque, por pior que seja a situação, sempre existem alguns minutos para
um atendimento de emergência e alguém deve assumir o controle da situação.
Para tanto, é necessário removê-la de qualquer fonte de perigo, como exemplo:
fogo, agua, corrente elétrica. Entretanto essa remoção só poderá ser realizada se não
oferecer maiores perigos para criança. Se houver varias crianças feridas, o individuo adulto
tem que decidir, rapidamente, qual ou quais necessitam de atenção urgente.
75
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
REFERÊNCIAS
1. BRASIL. Ministério da Educação e do Desporto. Secretaria de Educação Fundamental. Referencial
curricular nacional para a educação infantil. Brasília, 1998. 1. V. 103 p.
2. ______. Ministério da Educação e do Desporto. Secretaria de Educação Fundamental. Referencial
curricular nacional para a educação infantil. Brasília, 1998. 2. V. 86 p.
3. CANO. M. A.; FERRIANE, M. G. C.; MARGATHO, M. L.L. O escolar e os acidentes na infância. Ribeirão
Preto: Secretaria Municipal de Ribeirão Preto, [s.d.]. Cartilha.
4. CAMPOS, J. A. et al. Algumas recomendações para a proteção da criança. Brasília: Ipiranga Ltda.
Sociedade Mineira de Pediatria/Comitê de Acidentes e Intoxicações na Infância das Sociedades
Brasileira e Mineira de Pediatria, 1982. 67 p.
5. FERREIRA, A. B. de H. novo dicionário da língua português. 2. ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1990.
1.747 p.
6. LADEIRA, D. M. L. Cartilha informativa de DNPM – crianças de 0 a 12 meses. 2. ed. Belo Horizonte:
Prefeitura de Belo Horizonte, Distrito Sanitário Centro-Sul, 1997.
7. LEÃO, E. et al. Pediatria ambulatorial. 3. ed. Belo Horizonte: Cooperativa Editora e Cultura Médica Ltda.
1998.
8. SANTOS, I. et al. Guia curricular para a formação de auxiliar de enfermagem – área hospitalar: área
curricular IV – participação da assistência integral à saúde da mulher, da criança e do adolescente. Belo
Horizonte: Escola de Enfermagem da UFMG/PRODEn, 1995.
9. SANTOS, L. E. S. Saúde na creche. Alfenas: [s.n.], 1998 Mimeografado.
10. SCHMITZ, E. et al. A enfermagem em pediatria e puericultura. São Paulo: Atheneu. 1989.
11. UFMG. Educação em saúde bucal, traumatismos dentários. Belo Horizonte: Pró-Reitoria de Extensão da
UFMG, 1996. (Caderno Pronaica II).
12. VASCONCELOS. M. et al. Iniciação à saúde bucal de crianças. Belo Horizonte: Pró-Reitoria de Extensão
da UFMG, 1992. 26 p. (Orientação Popular, 4).
13. _____. As etapas de desenvolvimento em saúde bucal. Uma orientação para pediatrias. Belo Horizonte:
UFMG, 1991. Folder.
76
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Imunização de Gestantes e Crianças
Silvana Albino da Silva Santos Novais, Miriam Monteiro de Castro Graciano, Adriana
Ponciano Fernandes Sarkis Rocha
O Programa Nacional de Imunizações tem como objetivo a ampla extensão da
cobertura vacinal de forma homogênea, para que a população possa ser provida de
adequada proteção imunológica contra as doenças transmissíveis abrangidas pelo
programa. Entretanto, continua sendo comum em nosso país à adoção de falsas
contraindicações à vacinação, apoiadas em conceitos desatualizados, com perda de
oportunidade de vacinar a criança e o consequente prejuízo da cobertura vacinal.
Existem vários tipos de vacinas. Elas podem ser produzidas a partir de suspensão
de bactérias vivas atenuadas (BCG, por exemplo); suspensão de bactérias mortas ou
avirulentas (vacinas contra a coqueluche e a febre tifoide, por exemplo); componentes das
bactérias (polissacarídeos da cápsula dos meningococos dos grupos A e C, por exemplo);
toxinas obtidas em cultura de bactérias, submetidas a modificações químicas ou pelo calor
(toxóides diftérico e tetânico, por exemplo); vírus vivos atenuados (vacina oral contra a
poliomielite e vacinas contra o sarampo e a febre amarela, por exemplo); vírus inativados
(vacina contra a raiva e a Salk, por exemplo); frações de vírus (vacina contra a hepatite B,
constituída pelo antígeno de superfície do vírus, por exemplo).
Vacinas de bactérias ou vírus vivos atenuados não devem ser administradas, a
princípio, em pessoas com imunossupressão, pois obviamente ela desencadearia a
doença. São os casos de pessoas com imunodeficiência congênita ou adquirida;
acometidas por neoplasia maligna; em tratamento com corticosteroides em esquemas
imunodepressores (por exemplo, 2mg/kg/dia de prednisona, por mais de uma semana, em
crianças) ou submetidas a outras terapêuticas imunodepressoras (quimioterapia
antineoplásica, radioterapia), transfusão de sangue ou plasma.
No caso de mulheres grávidas, devido ao risco teórico de danos ao feto, salvo
situações de alto risco de exposição a alguma doença imunoprevenivel, não se deve
administrar nenhuma outra vacina além das rotineiramente administradas, explicitadas
mais adiante.
Deve-se adiar a aplicação de qualquer tipo de vacina em pessoas com doenças
agudas febris graves, sobretudo para que seus sintomas e sinais, assim como eventuais
complicações, não sejam atribuídos à vacina administrada. Também deve ser adiada a
aplicação de vacinas de bactérias ou vírus inativados (ou as constituídas por seus produtos
ou componentes) em pessoas submetidas a tratamento com imunodepressores, por causa
da possibilidade de resposta imune inadequada.
Como regra geral, a aplicação de vacinas deve ser adiada por um mês após o
término de corticoterapia em dose imunodepressora ou por três meses após a suspensão
de outros medicamentos ou tipos de tratamento que provoquem imunodepressão. Após
77
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
transplante de medula óssea, o adiamento deve ser por um ano (vacinas não-vivas) ou por
dois anos (vacinas vivas).
O uso de imunoglobulinas também deve adiar a aplicação de algumas vacinas
vivas, como as contra sarampo e rubéola. O prazo de adiamento depende da dose de
imunoglobulina aplicada. Isso não se aplica às vacinas oral contra poliomielite e contra
febre amarela, cuja resposta imune não é afetada pelo uso de imunoglobulinas.
Não há interferência entre as vacinas utilizadas no calendário de rotina do PNI, que,
portanto, podem ser aplicadas simultaneamente ou com qualquer intervalo entre si. Uma
exceção, por falta de informações adequadas, é a vacina contra febre amarela:
recomenda-se que seja aplicada separadamente e com intervalo de 30 dias das outras
vacinas vivas.
São falsas contraindicações das vacinas
1. Doenças benignas comuns, tais como afecções recorrentes infecciosas ou alérgicas
das vias respiratórias superiores, com tosse e/ou coriza, diarreia leve ou moderada,
doenças da pele (impetigo, escabiose etc.);
2. Desnutrição;
3. Aplicação de vacina contra a raiva em andamento;
4. Doença neurológica estável (síndrome convulsiva controlada, por exemplo) ou
pregressa, com sequela presente;
5. Antecedente familiar de convulsão;
6. Tratamento sistêmico com corticosteroide durante curto período (inferior a duas
semanas), ou tratamento prolongado diário ou em dias alternados com doses baixas ou
moderadas;
7. Alergias, exceto as reações alérgicas sistêmicas e graves, relacionadas a componentes
de determinadas vacinas;
8. Prematuridade ou baixo peso no nascimento. As vacinas devem ser administradas na
idade cronológica recomendada, não se justificando adiar o início da vacinação.
(Excetuam-se o BCG, que deve ser aplicado somente em crianças com >2kg).
9. Internação hospitalar - crianças hospitalizadas podem ser vacinadas antes da alta e,
em alguns casos, imediatamente depois da admissão, particularmente para prevenir a
infecção pelo vírus do sarampo ou da varicela durante o período de permanência no
hospital.
10. História e/ou diagnóstico clínico pregresso de coqueluche, difteria, poliomielite,
sarampo, rubéola, caxumba, tétano e tuberculose não constituem contraindicações ao
uso das respectivas vacinas.
É importante também dar ênfase ao fato de que, havendo indicação, não existe
limite superior de idade para aplicação de vacinas, com exceção das vacinas tríplice DTP e
dupla tipo infantil.
O processo imunológico pelo qual se desenvolve a proteção conferida pelas vacinas
78
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
compreende o conjunto de mecanismos por meio dos quais o organismo humano
reconhece uma substância como estranha, para, em seguida, metabolizá-la, neutralizá-la
e/ou eliminá-la. A resposta imune do organismo às vacinas depende basicamente de dois
tipos de fatores: os inerentes às vacinas e os relacionados com o próprio organismo.
Os mecanismos de ação das vacinas são diferentes, variando segundo seus
componentes antigênicos. Já os fatores inerentes ao organismo que recebe a vacina,
podendo interferir no processo de imunização, são: idade; doença de base ou
intercorrente; tratamento imunodepressor. E as respostas imunes podem ser inespecíficas
ou específicas.
Fatores inespecíficos da resposta imune são constituídos por mecanismos
superficiais e mecanismos profundos que dificultam a penetração, a implantação e/ou a
multiplicação dos agentes infecciosos, tais como: barreira mecânica constituída pela
integridade da pele e das mucosas; “flora” microbiana normal (microbiota) da pele e de
mucosas, que se opõe à colonização de microrganismos (particularmente bactérias e
fungos); secreção cutânea (de glândulas sudoríparas e sebáceas), contendo ácidos graxos
e ácido láctico; secreção mucosa e atividade das células ciliadas do epitélio das vias
respiratórias; fluxo lacrimal, salivar, biliar e urinário; peristaltismo intestinal; acidez gástrica
e urinária; alcalinidade do suco pancreático; ação mucolítica e bactericida da bile; ação da
lisozima presente na lágrima, na saliva e nas secreções nasais; fatores séricos e teciduais,
constituídos por betalisina, complemento, interferon, fibronectina, lactoferrina, tuftisina,
espermina (secreção prostática) e protamina (no esperma); a inflamação; e a fagocitose de
macrófagos.
Como parte dos mecanismos específicos a evolução biológica levou ao
aprimoramento da resposta imune dos organismos superiores, quanto aos agentes
infecciosos, possibilitando proteção específica e duradoura contra os patógenos pelos
quais foram estimulados. O antígeno encontra-se no agente ou na substância reconhecida
como estranha pelo organismo, podendo ser componente de bactérias, vírus, etc. Depois
de sua penetração, através da pele e/ou de mucosas (portas de entrada), atinge a
circulação sanguínea e linfática e alcança os órgãos linfoides secundários (gânglios
linfáticos, baço e nódulos linfoides). O antígeno sofre processamento inicial e, após esse
processamento, o mesmo, agora fragmentado, é apresentado aos linfócitos envolvidos na
fase efetora da resposta imune.
Os linfócitos, originários das células primordiais da medula óssea, sofrem nos
órgãos linfoides primários (timo e a medula óssea) processos de diferenciação celular, de
que resulta o aparecimento dos linfócitos T e B, cujas atividades são distintas e
complementares. Os linfócitos diferenciam-se em linfócitos T no timo e em linfócitos B
medula óssea (no homem). Linfócitos T e B apresentam em sua membrana receptores
específicos, determinados geneticamente com combinações diversificadas na sequência
dos seus peptídeos e diferentes conformações estruturais, o que possibilita alta
seletividade de sua ligação com antígenos diversos. As linhagens de linfócitos T e de
linfócitos B dotadas dos mesmos receptores constituem os clones; a grande variedade de
79
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
clones existentes é que garante a ampla diversidade da resposta imune. Da interação dos
antígenos com os receptores dos linfócitos T e B resulta o estímulo dessas células; com as
alterações subsequentes do seu metabolismo, os linfócitos entram em fase de ativação.
Considerando-se que o calendário nacional de imunização passa por alterações
frequentes devido a pesquisas científicas envolvendo a eficácia dos imunobiológicos, é
necessário acompanhar o calendário atualizado vigente por meio da página:
http://portalarquivos.saude.gov.br/campanhas/vacinareproteger/
Em Minas Gerais acessar o portal:
http://vigilancia.saude.mg.gov.br/index.php/sistemas-de-informacao/imunizacao-si-pni/
Vale ressaltar que cada região pode adequar seu calendário de acordo com critérios
definidos tais como: endemicidade e perfil epidemiológico da região.
Deve-se ressaltar que:
1. A primeira dose da vacina hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras
12 horas de vida do recém-nascido, pois deste modo se previne a transmissão vertical da
doença e a principal sequela associada à precocidade da infeção – se a infecção ocorrer
antes dos 5 anos idade do paciente, o risco de cronificação da hepatite B é de 70-90% e de
desenvolvimento de hepatocarcinoma de 20-25%. A exposição perinatal ao sangue
materno é o modo mais importante de transmissão, sendo responsável por 95% dos casos.
RN filho de mãe HBsAg positivo (Antígeno de superfície do vírus B), deve ser não só
imunizado nas 12 primeiras horas de vida, como também receber IGHB (Imunoglobulina
hiperimune contra hepatite B). Quando a sorologia da mãe não é conhecida o RN deverá
receber apenas a vacina nas 12 primeiras horas de vida.
2. O esquema vacinal, atual, para hepatite B completa-se aos 2, 4 e 6 meses de idade da
criança por meio da vacina pentavalente (imuniza além da Hepatite B; a Influenza
haemophilus; a Difteria, Tétano e Coqueluche - DTP). Cabe ressaltar que são necessários
ainda dois reforços com a tríplice Bacteriana (DTP), sendo o primeiro reforço aos 15 meses
e o segundo entre 4 e 6 anos.
3. É possível administrar a primeira dose da Vacina Oral de Rotavírus Humano a partir de 1
mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias de idade (6 a 14 semanas de vida). E a segunda dose a
partir de 3 meses e dias a 7 meses e 29 dias de idade. O intervalo mínimo preconizado
entre a primeira e a segunda dose é de 4 semanas
4. Vacina Pneumocócica 10 Valente, se iniciada no primeiro semestre de vida é feita em 02
(duas) doses, com intervalo de dois meses entre as doses e mais um reforço aos 12
meses.
Se iniciada com 7 a 9 meses é feita em duas doses com intervalo de dois meses entre as
doses e mais um reforço aos 12 meses.
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Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Se iniciada de 10 aos 11 meses, aplicar duas doses com intervalo de 2 meses entre as
doses e não é necessário reforço.
Se iniciada a partir de 12 meses, até menor de dois anos, dose única.
5. A vacina oral poliomielite – VOP, vacina de vírus atenuados, trivalente, contendo os três
tipos de poliovirus (1, 2 e 3) que vem sendo utilizada com sucesso no Brasil desde a
década de 60, passa a ser substituída pela vacina Salk (Vírus inativado), em suas duas
primeiras doses a partir de 2012 uma vez que casos raros de paralisia associada à vacina
(VAPP) e o poliovirus derivado da vacina (VPDV) podem ocorrer. Como países
desenvolvidos e em desenvolvimento declararam a intenção de continuar com a
imunização de suas populações, mesmo após a erradicação do poliovirus selvagem, a VIP
(Vacina do Vírus inativado da Pólio) ou Salk, passa a ser utilizada nos países onde a pólio
foi erradicada, incluindo o Brasil, para prevenir a reintrodução do vírus selvagem e o
ressurgimento da poliomielite nestes países.
Com relação à imunização de gestantes, utilizam-se apenas três vacinas de rotina;
a vacina contra gripe, em dose única; a dT (dupla adulto) e a dTP acelular, para
imunização da mãe e prevenção do tétano neonatal e a coqueluche congênita, e a HB,
para prevenção da contaminação da mãe e transmissão vertical da Hepatite B, ambas
dadas em três doses.
Para a imunização contra o tétano, recomenda-se 3 doses de dT com intervalo
regular de 60 dias entre elas, ou quando não for possível, intervalo mínimo de 30 dias
entre as doses. Gestantes sem esquema para dT devem iniciar a partir do 4ª mês de
gestação com a 1º dose, priorizando a dTPa a partir da 20ª semana gestacional a qual em
Minas Gerais deve ser administrada a cada gestação. Caso não seja possível dar as 3
doses antes do parto, a 2ª dose deverá ser administrada até 20 dias antes da data
provável do parto. Neste caso, a 3ª dose será agendada após o parto. Se Gestante
recebeu esquema incompleto, deve-se apenas completar o mesmo com doses restantes.
A vacinação contra a Hepatite B está recomendada para toda gestante não
imunizada. O esquema básico se constitui de 03 (três) doses, iniciada no 4º mês de
gestação com intervalos de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da
primeira para a terceira dose, coincidindo a terceira dose com a visita puerperal a ser
realizada pela enfermeira. Caso a gestante tenha esquema vacinal incompleto, este deverá
ser completado com as dose(s) que falta(m). Para se saber se a gestante deve ou não ser
vacinada é necessário a investigação laboratorial de seu estado imunitário para o vírus da
Hepatite B (HBV).
O HBV é um vírus DNA, membro da família Hepadnaviridae, transmitido por via
sexual, parenteral e vertical. O período de incubação da hepatite B varia de 15 a 180 dias,
e apenas 25 a 30% dos pacientes cursam com hepatite aguda clinicamente evidente.
Geralmente, o diagnóstico é realizado na triagem de doadores de sangue ou quando o
paciente já está em fase avançada da doença crônica. Existem seis marcadores
81
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

sorológicos disponíveis para o diagnóstico de hepatite B aguda e crônica, a saber: o Tabela 2 – Hepatite B: Interpretação de Resultados Sorológicos
HBsAg, o Anti-HBc IgM, o Anti-HBc total, HBeAg, Anti-HBe. Marcadores Sorológicos para Diagnóstico da Hepatite B
Interpretação
HBsAg HBeAg Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG Anti-HBe Anti-HBs
1. HBsAg (Antígeno de superfície do vírus B): Sua presença indica infecção em curso, + - - - - - Incubação
+ + + + - - Fase aguda
sendo encontrado tanto na forma aguda quanto na crônica. É o primeiro marcador a
+ + - + - - Fase aguda final ou hepatite
aparecer, podendo ser detectado 1 a 2 semanas após a exposição ao vírus. Na + - - + + - crônica
infecção aguda autolimitada, desaparece na fase de convalescença, 2 a 4 meses após + - - + - -
- - + + - - Início da fase convalescente
seu surgimento. A persistência do HBsAg por mais de 24 semanas é indicativa de
Imunidade, infecção passada
hepatite crônica. - - - + + +
recente
- - - + - + ou - Imunidade, infecção passada
2. Anti-HBc IgM (Anticorpo IgM contra o antígeno core do vírus B): Sua presença indica - - - - - + Imunidade, resposta vacinal
- - - - - - Susceptível
infecção aguda, sendo o primeiro anticorpo detectável. É encontrado no soro até 32
semanas após a infecção. O anti-HBc IgM e o anti-HBc total podem ser os únicos
Gestante com sorologia negativa para HBsAg e Anti-HBs devem ser imunizada
marcadores detectados em pacientes com hepatite aguda fulminante e no período contra a hepatite B. Caso ela seja HBsAg positiva, a vacina não terá efeito, pois já se
entre o desaparecimento do HBsAg e o aparecimento do anti-HBs. encontra infectada. Quando o Anti-HBs é positivo, por sua vez, ela não necessita ser
vacinada, pois já está imune. Como para a maioria dos serviços de APS é disponibilizado
3. Anti-HBc total (Anticorpos totais contra o antígeno core do vírus B): É o melhor
apenas o teste para HBsAg durante o pré-natal, o que se recomenda é a vacinação da
marcador de exposição ao vírus B. Está presente na infecção aguda, na infecção
gestante quando este teste for negativo e não se possuir informação sobre vacinação
crônica e em pacientes que se recuperaram totalmente da doença, indicando contato
prévia daquela mulher. Quando teste para ABsAg for positivo, recomenda-se, como já
prévio com o vírus.
explicitado, a vacinação do RN nas primeiras 12 horas de vida, além da administração de
4. HBeAg (Antígeno “e” do vírus B): É um marcador de replicação viral, sendo sua IGHB (Imunoglobulina hiperimune contra hepatite B).
positividade indicativa de alta infecciosidade. Na infecção aguda autolimitada,
É importante ressaltar, que quando a gestante não tiver história de imunização
desaparece em cerca de 2 a 6 semanas. Sua persistência após 8 a 10 semanas sugere
contra a rubéola ela deverá receber no pós-parto imediato dose única da vacina triviral
fortemente a possibilidade de evolução para a forma crônica. Na infecção crônica, está
(MMR).
presente enquanto houver alta replicação viral, a não ser em casos em que uma
mutação impede a produção do HBeAg.
Deve-se ressaltar ainda, que eventos adversos das vacinas, são agravos à saúde
5. Anti-HBe (Anticorpo contra o antígeno “e” do vírus B): Geralmente, é detectado após o de notificação compulsória e que todo médico deve estar atento para a sua ocorrência. No
anexo 7 você encontrará uma ficha de notificação de evento adverso pós-vacinal e no
desaparecimento do HBeAg, sugerindo redução ou ausência de replicação viral, exceto
anexo 8 uma lista de eventos adversos pós-vacinal.
nas cepas com mutação pré-core (não produtoras da proteína “e”). Persiste detectável
por 1 a 2 anos. Alguns indivíduos não desenvolvem níveis detectáveis de anti-HBe.
REFERÊNCIAS
6. Anti-HBs (Anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus B): É um anticorpo 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Programa Nacional de
protetor, neutralizante. Está presente, geralmente, após o desaparecimento do HBsAg, Imunizações. Manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos Pós-Vacinação. Manuais
indicando resolução da infecção e imunidade. É encontrado isoladamente em pessoas e Normas Técnicas. Brasília: MS, 2008.
vacinadas. Cerca de 5 a 15% dos pacientes que se recuperaram clínica e 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Hepatites virais: o Brasil
está atento. Brasília: Ministério da Saúde, 2008.
laboratorialmente da doença não apresentam anti-HBs detectável.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Programa Nacional de
Imunizações. Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais. Manuais e
Na tabela 2, estão representados os principais perfis sorológicos encontrados e Normas Técnicas. Brasília: MS, 2006.
suas interpretações. Perfis atípicos podem ocorrer e requerem a avaliação de um 4. BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde
especialista. do recém nascido: guia para os profissionais de saúde. Brasília: MS, 2011. Volume 4
5. ERICHSEN ES, VIANA LG, FARIA RMD, SANTOS SME. Medicina Laboratorial para o Clínico. Belo
Horizonte: Coopmed, 2009.
6. FARHAT, Calil K. et al. Imunização: fundamentos e prática. São Paulo: Atheneu, 2007.

82 83
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Pré-Natal na Estratégia da Saúde da Família
Linhas Guias da Rede Cegonha e Projeto Viva Vida adaptadas por
Andreia Majella da Silva Duarte Esteves, Miriam Monteiro de Castro Graciano
O principal objetivo da atenção pré-natal é acolher a mulher desde o início da
gravidez, assegurando, ao fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a
garantia do bem-estar materno e neonatal. Assegurar um pré-natal de qualidade para toda
a população é prioridade do MS e Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais (SES-
MG). A SES-MG, em consonância à união, estabeleceu um fluxograma (Figura 1) para a
busca ativa e captação das gestantes para que elas iniciem o pré-natal ainda no primeiro
trimestre de gravidez. O parâmetro de avaliação pactuado entre as três esferas de poder é
de uma cobertura de 70% das gestantes da área de abrangência de uma USF com
realização da primeira consulta de pré-natal até 120 dias da gestação.
Figura 1
84
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Como ainda não é rotina nas USF de nosso município a busca ativa de gestantes e
a condução do pré-natal na Atenção Primária, sendo referenciado até mesmo o pré-natal
de risco habitual, caberá a você, acadêmico de medicina, estimar o número de gestantes,
procurá-las, localizá-las e assegurar-lhes um adequado acompanhamento do pré-natal, por
meio das informações e conhecimentos adquiridos neste módulo. Você terá este
compromisso com as gestantes de uma microárea de abrangência da USF na qual você
estará realizando atividades práticas.
O MS, propõe que para se estimar o número de gestantes, soma-se ao número de
nascimentos do ano anterior, 10% deste valor.
Para efeitos práticos vamos fixar o número de nascimentos anuais em Alfenas no
valor de 1000 (que tem sido a tendência nos últimos 10 anos). Dividindo-se esse valor pela
cobertura de ESF no município (70% da população – 700 nascidos vivos) e pelo número
de unidades (14), chegamos a um valor estimado de 50 nascimentos por ano na área de
abrangência de cada ESF. Como uma gestação dura 9 e não 12 meses, obtemos por regra
de três o valor aproximado de 37 gestantes/mês na área. Obviamente haverá variações
nestes valores, uma vez que taxa média de fecundidade é menor entre as mulheres de
etnia branca do que as de etnia parda e também está relacionada ao nível socioeconômico
da população estudada, sendo maior entre mulheres com baixo nível de escolaridade.
Outra atividade prática de máxima importância para seu aprendizado, para a saúde
materno-infantil e qualificação dos serviços, será o rastreamento de gestações de risco,
referenciando-as para o ambulatório de alto risco.
ATENÇÃO
Em toda a consulta, deve-se proceder à avaliação do risco gestacional. A
Nota técnica conjunta da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais –
SES/MG, Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais – SOGIMIG
Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras seccional Minas
Gerais – ABENFO/MG, Associação Mineira de Medicina de Família e Comunidade
– AMMFC, de 03/10/2016, é preconizada para a estratificação do risco e está
disponível em: http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/16-03-10-
Cartilha-Estratificao-de-risco-gestacional.pdf.
Esta deliberação propõe estratificar o risco gestacional em Minas Gerais nos níveis:
Habitual e Alto Risco.
Os estratos por fatores de risco gestacional são:
- Características individuais e condições sociodemográficas da gestante;
- História reprodutiva anterior;
- Condições clínicas prévias e Intercorrências clínicas/obstétricas na gestação atual.
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Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

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MAPEAMENTO DO PRÉ-NATAL

EXAMES DO 1º TRIMESTRE

EXAMES DO 2º TRIMESTRE

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EXAMES DO 3º TRIMESTRE

IMUNIZAÇÃO

OUTROS EXAMES

MEDICAÇÕES

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Figura 3 – Cálculo da DPP

Cálculo da IG

No Apêndice 3 é proposto um roteiro para avaliação e conduta no pré-natal, Quando a DUM é conhecida:
destacando-se apenas às ações e procedimentos que podem neste momento serem • Usando o calendário: contar o número de dias a partir do 1º dia da última menstruação
realizados com sucesso por você acadêmico do terceiro período. até o dia do atendimento e dividir por sete, obtendo-se o número de semanas da
gestação;
• Usando o Disco ou Gestograma (Figura 4): colocar a seta sobre o dia e o mês do
TÉCNICAS NECESSÁRIAS À ATENÇÃO PRÉ-NATAL primeiro dia da última menstruação e observar a seta na data (dia e mês) indicada
como data provável do parto.
Cálculo da DPP
Para o cálculo da DPP deve-se utilizar a regra de Nägele (Figura 2)., adicionando à data
da última menstruação, 7 dias e mais 9 meses (se a DUM ocorreu de janeiro a março). Para os
Figura 4 – Gestograma
casos em que a DUM ocorreu de abril a dezembro, somar 7 ao dia e subtrair 3 ao mês,
adicionando-se 1 ao ano. Exemplo: Se DUM foi em 10/11/2017, a DPP será em 17/08/2018 (10
+ 7 = 17 e 11-3 = 8). Nos casos em que os números de dias encontrado forem maior do que o
número de dias do mês, passar os dias excedentes para o mês seguinte.

Figura 2 – Regra de Nägele

Quando a DUM é desconhecida, mas o período do mês em que ela ocorreu não:
• Se o período foi no início, meio ou final do mês, considerar como data da última
menstruação, os dias 5, 15 e 25, respectivamente, e proceder à utilização de um dos
métodos acima descritos.

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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: Gráfico 1 – Peso/Idade Gestacional
• Proceder ao exame físico, medindo a altura uterina e posicionando o valor encontrado
na curva de crescimento uterino, considerando o P50. O ponto encontrado corresponde
à provável idade gestacional que deve ser considerada duvidosa e assinalada com
interrogação na ficha perinatal e na Caderneta da Gestante;
• Solicitação de ultrassom, caso não seja possível a determinação a partir do exame
físico.

ATENÇÃO
Arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias – considere o
número de semanas completas e 4, 5, 6 dias – considere a semana seguinte.

Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas e Gestante com 12

Avaliação da curva de ganho de peso:
semanas e 5 dias = 13 semanas.
• O traçado esperado deve ser ascendente, mas paralelo às linhas dos percentis do
Exame Físico gráfico, o que significa que está ganhando peso adequadamente;
• Uma curva com inclinação superior indicará um ganho excessivo de peso;
Geral: Avaliar peso, estatura e estado nutricional; • Uma curva horizontal ou descendente indicará um ganho insuficiente de peso.

Avaliação Nutricional da Gestante: Avaliar o ganho de peso e o IMC, conferindo o
traçado das curvas de peso durante a gestação.
• Deve-se aferir o peso em todas as consultas de pré-natal, com a gestante usando
roupa leve e descalça;
• Na primeira consulta, deve-se interrogar o peso pré-gravídico para acompanhamento
do ganho ponderal e a estatura avaliada para o cálculo do IMC. A gestante deve estar
em pé descalça, com os calcanhares juntos, o mais próximo possível da haste vertical
da balança, erguida, com os ombros para trás e olhando para frente;
• O ganho de peso da gestante será avaliado tomando como referência o Gráfico de
Peso/Idade Gestacional que apresenta os limites máximos – P 90 – e mínimo – P 25 –
para cada idade gestacional. Confirme a idade gestacional;
• Diminuir do peso atual da gestante o peso pré-gravídico, obtendo-se o aumento de
peso para essa idade gestacional;
• Registrar esse valor no Gráfico de Peso/Idade Gestacional;
• Nas consultas subsequentes, interligar os pontos marcados, obtendo-se um traçado
cuja inclinação pode auxiliar na avaliação nutricional da gestante;
Parâmetros a serem considerados na avaliação nutricional da gestante
O MS preconiza que toda gestante deve ter seu estado nutricional avaliado durante a
gestação, como rotina de pré-natal. Com a avaliação nutricional é possível subsidiar a
previsão de ganho de peso até o final da gestação. O ganho de peso deve ser analisado
de forma criteriosa conforme prévio estado nutricional e período gestacional (Quadro 2 e
3). Para avaliar o estado nutricional da gestante considerar: Peso, Estatura - 1°consulta
de pré-natal, IG (calcular a semana gestacional em cada atendimento).
IMC = Peso (kg) / Altura2 (m).
Para o diagnóstico nutricional inicial:
– IMC Pré - gestacional referido (até 2 meses antes).
– IMC com medição até 13º semana.
– IMC com dados da 1º consulta pré – natal.
Quadro 2: Avaliação do EN da gestante segundo IMC por semana gestacional.

Semana Baixo Peso Adequado Sobrepeso Obesidade

Gestacional IMC≤ IMC entre IMC entre IMC≥
6 19,9 20,0 - 24,9 25,0 - 30,0 30,1
8 20,1 20,2 - 25,0 25,1 - 30,1 30,2
10 20,2 20,3 - 25,2 25,3 - 30,2 30,3
11 ... 20,3 20,4 - 25,3 25,4 - 30,3 30,4
... 42 25,0 25,1 - 29,2 29,3 - 33,2 33,3

96 97
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

Quadro 3: Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestação segundo EN inicial Figura 5 – Mensuração da Altura Uterina

Estado Ganho de Ganho de peso Ganho de peso

Nutricional Inicial peso total no semanal médio no 2º total na
(IMC) 1º trimestre e 3º trimestre gestação
Baixo Peso 2,3 0,5 12,5 – 18,0
Adequado 1,6 0,4 11,5 – 16,0
Sobrepeso 0,9 0,3 7,0 – 11,5
Obesidade - 0,3 7,0 Os valores de referência podem ser encontrados na Curva da Altura Uterina/Idade
Gestacional (Gráfico 2) que apresenta como limites de normalidade os percentis 10 e 90.
A cada consulta, o valor encontrado deve ser anotado no gráfico e, nas consultas
Após a avaliação antropométrica proceder com o registro, realizando um traçado
subsequentes, unido à marca precedente, formando o traçado do aumento do tamanho do
ponto a ponto e analisar: útero.
- Traçado ascendente: ganho de peso adequado;
Gráfico 2
- Traçado horizontal ou descendente: ganho de peso inadequado (gestante de risco); Curva da Altura Uterina/Idade Gestacional
- O registro do estado nutricional deverá ser feito no SISVAN e na Caderneta da
Gestante.

Avaliação de Sinais vitais: Frequência cardíaca ou pulso (60-100 bpm); Frequência

respiratória (12 - 20 rpm); Temperatura axilar (36°C a 37°C); Pressão Arterial (PA): < 140 X
90 mmHg;

Inspeção da pele e mucosas. Realizar exame físico detectando as alterações físicas

comuns na gestação, realizando orientações à gestante do motivo de cada alteração,
como cloasma, sinal de Hunter, Tubérculos de Montgomery, Rede de Haller, Linha Nigra, e
que estas, em sua maioria, vão desaparecer após o parto.
• Realizar a palpação obstétrica (Manobra de Leopold), avaliando a posição (relação do
Pesquisa de edema – face, tronco e membros
feto com o útero materno), situação (relação do dorso fetal com a gestante) e
Exame do terço inferior de ambas as pernas:
apresentação fetal (relação do pólo com o canal do parto), do seguinte modo:
• Palpar com o dedo polegar a tíbia;
1º tempo: Delimitar o fundo uterino, com as duas mãos (Figura 6A).
• Iniciar abaixo da rótula e descer em direção ao pé;
2º tempo: Deslizar as mãos em direção ao polo inferior do útero, sentindo o dorso fetal
• Fazer leve pressão;
(superfície resistente e contínua) e as pequenas partes ou membros. (Figura 6B)
• Observar presença de deformação tecidual (edema);
3º tempo: Explorar a mobilidade do polo que se apresenta em relação com o estreito
• Observar presença de varicosidades;
superior da pelve (Figura 6C).
• Atenção: a ocorrência de edema é fisiológica no final da gestação.
4º tempo: Explorar as escavas para avaliar se o polo (cefálico ou pélvico) está
Exame Gineco-Obstétrico encaixado (Figura 6B).
• Exame das mamas;
• Mensuração Altura Uterina (AU): A partir da 20ª semana de gestação, por meio da
medida da AU é possível estimar a Idade Gestacional (IG), uma vez que colocando o
início da fita métrica na sínfise pubiana, escorregando os dedos até fundo uterino, o
valor dado é aproximadamente o mesmo do número de semanas de gestação, ou seja,
se a altura uterina for 28 cm, a gestação terá em média 28 semanas (Figura 5).
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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Figura 6 – Manobra de Leopold
A B C D
• Realizar ausculta dos Batimentos Cardiofetais (BCF): Com o Pinard (Figura 7) pode ser
feita a partir da 20ª semana de gravidez e com o sonnar-doppler (Figura 8) a partir de
12 semanas. O valor normal do BCF varia de 120 a 160 bpm. Para tanto:
• Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto, respeitando
a sua privacidade;
• Identificar o dorso fetal. Além de realizar a palpação, deve-se perguntar à gestante
em qual lado ela sente mais os movimentos fetais - o dorso estará no lado oposto;
• Segurar o estetoscópio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura
mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal.
Quando disponível, utilizar o sonnar-doppler;
• Encostar o pavilhão da orelha na outra extremidade do estetoscópio;
• Fazer, com a cabeça, leve pressão sobre o estetoscópio e só então retirar a mão
que segura o tubo;
• Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso fetal;
• Controlar o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos são os
do feto, já que as frequências são diferentes;
• Contar os batimentos cardíacos fetais por um minuto, observando sua frequência e
ritmo;
• Registrar os BCF na ficha perinatal e na caderneta da gestante.
Figura 7 Figura 8
Ausculta do BCF com Pinard Sonar para Ausculta do BCF
100
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
ORIENTAÇÕES GERAIS
• Necessidade de banhos e fricções com xampu mais frequentes.
• Informar que as mudanças de pigmentação diminuirão gradativamente depois da
gravidez.
• Deve ser feito o uso de creme hidratante (ou óleo de amêndoa) no corpo após o banho,
mas nunca usar óleos, cremes ou pomadas no mamilo e aréola.
• Importância de exposição das mamas ao sol antes das 10:00 e após as 16:00,
salientando a necessidade de se evitar exposição ao sol no horário de 10:00 às 16:00 e
uso de protetor solar, principalmente no rosto.
• Uso de sutiã de boa sustentação.
• Incentivar a amamentação exclusiva até seis meses.
• Manter decúbito lateral esquerdo para dormir (principalmente durante o 3° trimestre).
• Fazer repouso pelo menos 3 vezes ao dia; evitar esforço físico; realizar caminhada
(suave) ao final da tarde; usar roupas leves e sapatos de salto baixo, de preferência
antiderrapante.
• Importância da avaliação e acompanhamento odontológico.
• A equipe deve realizar visitas domiciliares, com o objetivo de monitorar a gestante,
orientar os cuidados adequados, identificar possíveis fatores de risco e realizar os
encaminhamentos necessários.
Em função da alta prevalência da Diabetes e da Hipertensão Gestacional, faz-se
necessário investigar fatores de risco para diabetes gestacional: parentes próximos com
Diabetes; filhos pesando mais de 4 kg ao nascer; abortos ou natimortos; filhos com
malformação fetal; obesidade ou que tenha aumentado muito de peso durante a gestação;
polidrâmnio; ou DHEG.
É também importante detectar precocemente os estados hipertensivos que se
constituam em risco materno e perinatal. Em ambos os casos a gestante deverá ser
encaminhada para realização do pré-natal de alto risco no serviço de referência. Nestes
casos deve-se observar o fluxograma de atendimento apresentados na figura 9.
Conhecer e observar manifestações psicoafetivas típicas da gestação, que se
modificam com o avançar da mesma é outro tema de relevância.
Durante o primeiro trimestre de gestação predominam os sentimentos de
ambivalência (querer e não querer a gravidez); medo de abortar; oscilações do humor,
com aumento da irritabilidade; primeiras modificações corporais e desconfortos físicos
tais como náuseas, sonolência, alterações na mama e cansaço que produzem
ansiedade ou conflitos; bem como desejos e aversões por determinados alimentos,
algumas vezes exacerbados e outras não compreendidos.
Já no segundo trimestre a mulher começa a ficar mais introspectiva e com uma
postura de passividade. Ocorre alteração do desejo e do desempenho sexual; alteração
da estrutura corporal, que para a adolescente tem uma repercussão ainda mais intensa;
101
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
e percepção dos movimentos fetais, o que impacta e modifica a relação da mãe com o
concepto e seu estado gravídico.
No terceiro trimestre, aumentam as queixas físicas e se intensifica a ansiedade
com a proximidade do parto, por isso os temas mais importantes a serem abordado são:
o do temor do parto, o medo da dor e da morte.
Figura 9
REFERÊNCIAS
1. BRASIL. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico. Ministério da
Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas – Brasília:
Ministério da Saúde, 2005.
2. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção ao pré-natal, parto e puerpério: protocolo
Viva Vida. 2 ed. Belo Horizonte: SAS/SES, 2006. 84 p.
3. REZENDE FILHO, J; MONTENEGRO, C.A.B. Rezende: Obstetrícia Fundamental. 11ª ed. Rio de
Janeiro:Guanabara Koogan, 2008.
102
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Puerpério
Andreia Majella da Silva Duarte Esteves
Conceitua-se puerpério o período do ciclo grávido-puerperal em que as
modificações locais e sistêmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da
mulher, retornam à situação do estado pré-gravídico. Didaticamente divide-se o puerpério
em imediato (1° ao 10° dia após o parto) e tardio (11° ao 42° dia após o parto).
A atenção à mulher e ao recém-nascido (RN) no pós-parto imediato e nas primeiras
semanas após o parto é fundamental para a saúde materna e neonatal. Ela tem por
objetivo:
• Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido;
• Orientar e apoiar a família para a amamentação;
• Orientar os cuidados básicos com o recém-nascido;
• Avaliar interação da mãe com o recém-nascido;
• Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las;
• Orientar o planejamento familiar.
Uma vez que boa parte das situações de morbidade e mortalidade materna e
neonatal acontecem na primeira semana após o parto, o retorno da mulher e do recém-
nascido ao serviço de saúde deve acontecer logo nesse período.
Embora a consulta pós-parto seja recomendada universalmente, na maioria dos
países em desenvolvimento elas quase nunca são feitas. Deve-se acentuar a importância
desta visita. Portanto, verificar ocorrência e orientar a necessidade de realizar 2 consultas
médicas na USF: a primeira entre 7 e 10 dias e a segunda entre 30 e 40 dias. Quando a
gestação foi de risco habitual, a consulta pode ser realizada pelo médico generalista ou
pela enfermeira da equipe do PSF. Se a gestação foi de alto risco, estas consultas deverão
ser realizadas no serviço de referência.
Na consulta puerperal imediata, deve-se ouvir as queixas da puérpera, proceder
ao exame físico adequado, com ênfase ao estado hematológico, realizar rastreamento de
infecção (puerperal ou da ferida operatória). E fundamentalmente, realizar o exame das
mamas, orientando e incentivando o aleitamento materno. O acadêmico deverá ainda:
• Checar a presença das alterações ocorridas na gravidez orientando que em sua
maioria serão regredidas. Pesquisar edema e realizar orientações.
• Questionar sangramento (avaliar quando possível, anotando as características – cor,
odor, quantidade) e as condições das incisões (abdominal em caso de cesárea e
episiorrafia em PN), como sinais de inflamação, curativo, retirada de pontos.
• Ressaltar a importância da higiene pessoal, para a saúde materna, do bebê e para
prevenir infecções no pós-parto.
• Avaliar os sinais vitais – detecção precoce de hipertensão, infecção puerperal e mastite
(febre).
• Avaliar as condições maternas e detectar possíveis complicações puerperais:
alterações emocionais, hipertensão, febre, dor em baixo-ventre ou nas mamas,
103
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
presença de corrimento com odor fétido, sangramentos intensos. No caso de detecção
de alguma dessas alterações, solicitar avaliação médica imediata, caso o atendimento
esteja sendo feito por outro profissional da equipe.
• Orientar planejamento familiar para prevenção de gravidez não planejada.
• Estimular e orientar a amamentação: se houver necessidade auxiliar nesta prática,
detectando dificuldades e ajudando a mãe durante a amamentação, explicando a
importância para a criança, pois é um alimento completo, não necessitando de nenhum
acréscimo até os seis meses de idade; facilita a eliminação de mecônio e diminui a
incidência de icterícia; protege contra infecções; aumenta o vínculo afetivo; diminui as
chances de desenvolvimento de alergias e para a mãe, pois fortalece o vínculo afetivo;
favorece a involução uterina e reduz o risco de hemorragia; contribui para o retorno ao
peso normal; contribui para o aumento do intervalo entre gestações.
• Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da
aréola. O posicionamento errado do bebê, além de dificultar a sucção, comprometendo
a quantidade de leite ingerido, é uma das causas mais frequentes de problemas nos
mamilos. Em caso de ingurgitamento mamário, mais comum entre o terceiro e o quinto
dia pós-parto, orientar quanto à ordenha manual;
• Examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento, sinais inflamatórios,
infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentação;
• Orientar cuidados com a mama: massagem e ordenha manual, prevenindo-se assim o
ingurgitamento mamário, a apojadura dolorosa e o desmame precoce.
• Avaliar o RN e realizar orientações necessárias, como banho, curativo do coto
umbilical, uso de roupas adequadas ao clima, entre outras.
• Encaminhar para completar a imunização contra o tétano, quando necessário.
• Salientar a importância de se vacinar contra Rubéola, caso ainda não o tenha feito.
• Introduzir protocolo para detecção da depressão pós-parto, utilizando questionário de
Edimburgo (Anexo 6).
Na consulta puerperal tardia (30 a 40 dias) deve-se:
• Realizar exame clínico-ginecológico completo: verificar dados vitais; avaliar o estado
psíquico da mulher; observar estado geral: pele, mucosas, presença de edema, cicatriz
(parto normal com episiotomia ou laceração/cesárea) e membros inferiores;
• Avaliar as condições maternas;
• Averiguar se a amamentação ocorre normalmente;
• Completar as doses de vacinais, se necessário. Nas puérperas que não completaram
seus esquemas de vacinação, deve-se aproveitar este momento para fazê-la, em
especial da imunização contra o tétano, hepatite B e rubéola;
• Prescrever o método de planejamento familiar escolhido pela paciente;
• Nesta ocasião, podem-se liberar os exercícios físicos, desde que a mulher se sinta bem
e não apresente complicações.
• Orientar prevenção de câncer ginecológico e de mama. Nas mulheres que não
realizaram exame preventivo para câncer cervical, este momento também é oportuno,
pois se trata praticamente da liberação da mulher às suas atividades normais.
104
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
• É fundamental que haja uma discussão com o casal sobre o retorno às atividades
sexuais. Desconforto à relação pode surgir por conta da atrofia vaginal, sendo
minimizado este inconveniente com a utilização de lubrificante.
Principais alterações emocionais durante o puerpério
O período do puerpério é um momento no qual a mulher apresenta um estado de
alteração emocional e maior vulnerabilidade psíquica. Em função disto, ansiedade e
sintomas depressivos são comuns. No puerpério imediato, a relação mãe/bebê ainda é
pouco estruturada. As necessidades próprias da mulher acabam sendo postergadas em
função das necessidades do bebê, o foco de atenção dos demais é deslocado da mãe
para o RN, além das modificações corporais e dores físicas que a angustiam em
intensidade variável, dependendo da estrutura psíquica de cada mulher.
Os dois principais fenômenos psicológicos neste momento são o Baby Blues e a
Depressão Pós Parto.
O Baby Blues acomete de 50 a 70% das puérperas e é definido como um estado
depressivo mais brando, transitório, que aparece em geral no terceiro dia do pós-parto e
tem duração aproximada de duas semanas. Caracteriza-se por fragilidade,
hiperemotividade, alterações de humor, falta de confiança em si própria e sentimentos de
incapacidade.
Os sintomas associados à depressão pós-parto manifestam-se incluem perturbação
do apetite, do sono, decréscimo de energia, sentimento de desvalia ou culpa excessiva,
pensamentos recorrentes de morte e ideação suicida, sentimento de inadequação e
rejeição ao bebê. Mulheres em depressão pós-parto correm sério risco cometer suicídio ou
infanticídio (matar seu próprio bebê). Devido à gravidade do quadro associada à sua alta
incidência, manifesta-se em 10 a 15% das puérperas, ela deve ser sistematicamente
avaliada e tratada.
Para tanto, utilize o questionário de Edimburgo (Anexo 6), que é o instrumento
apropriado para rastreamento da depressão pós-parto.
ATENÇÃO
O questionário de Edimburgo deve ser aplicado na sexta semana, terceiro e
sexto mês após o parto. Nas questões 1, 2 e 4 a pontuação é feita em escala
crescente, isto é, de 0 a 3. Nas questões 3 e 5-10 a pontuação é feita de forma
decrescente, isto é, de 3 a 0. A pontuação máxima é 30. Pontuação > 11 pontos,
sugere diagnóstico de quadro depressivo e a paciente deverá ser encaminhada
para serviço especializado.
105
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
REFERÊNCIAS
1. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção ao pré-natal, parto e puerpério: protocolo
Viva Vida. 2 ed. Belo Horizonte: SAS/SES, 2006. 84 p.
2. BRASIL. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher. Ministério da Saúde, Secretaria
de Políticas de Saúde, Área Técnica da Mulher. – Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
3. BRASIL. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico. Ministério da
Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas – Brasília:
Ministério da Saúde, 2005.
4. http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010/
106
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Saúde Reprodutiva e Sexual: Planejamento Familiar e Anticoncepção
Andreia Majella da Silva Duarte Esteves, Edilaine Assunção Caetano,
Grazielle Miranda, Miriam Monteiro de Castro Graciano
Ao se falar em anticoncepção, deve-se primeiro ter em mente os direitos
reprodutivos e sexuais dos cidadãos.
Direito reprodutivo é o direito das pessoas de decidirem, de forma livre e
responsável, se querem ou não ter filhos, quantos filhos desejam ter e em que momento de
suas vidas. Ele implica no direito a informações, meios, métodos e técnicas para ter ou não
ter filhos; de exercer a sexualidade e a reprodução livre de discriminação, imposição e
violência.
Já os direitos sexuais referem-se ao direito de viver e expressar livremente a
sexualidade sem violência, discriminações e imposições e com respeito pleno pelo corpo
do(a) parceiro(a), bem como o direito de escolher o(a) parceiro(a) sexual; de viver
plenamente a sexualidade sem medo, vergonha, culpa e falsas crenças; de viver a
sexualidade independentemente de estado civil, idade ou condição física; de escolher se
quer ou não quer ter relação sexual; de expressar livremente sua orientação sexual
(heterossexualidade, homossexualidade, bissexualidade ou outras); de ter relação sexual
independente da reprodução; e direito ao sexo seguro para prevenção da gravidez
indesejada e de DST/HIV/AIDS e portanto, de acesso a serviços de saúde que garantam
privacidade, sigilo e atendimento de qualidade e sem discriminação, oferecendo
informação e educação sexual e reprodutiva.
O planejamento familiar é um conjunto de ações em que são oferecidos todos os
recursos, tanto para auxiliar a ter filhos, ou seja, recursos para a concepção, quanto para
prevenir uma gravidez indesejada, ou seja, recursos para a anticoncepção. Esses
recursos devem ser cientificamente aceitos e não colocar em risco a vida e a saúde das
pessoas, com garantia da liberdade de escolha.
A anticoncepção não é uma questão simples. Não existe, até o momento, método
anticoncepcional ideal, absolutamente eficaz (Tabela 1 – Final do texto) e desprovido de
riscos ou de efeitos indesejáveis. Por isso, a escolha do método deve ser particularizada,
em função do perfil da paciente, de suas condições de saúde, ciclo de vida e preferências.
A assistência em anticoncepção pressupõe a oferta de todas as alternativas de métodos
anticoncepcionais aprovadas pelo Ministério da Saúde, bem como o conhecimento de suas
indicações, contraindicações e implicações de uso, garantindo à mulher, ao homem ou ao
casal os elementos necessários para a opção livre e consciente do método que a eles
melhor se adapte. Pressupõe, ainda, o devido acompanhamento clínico-ginecológico à
usuária, independentemente do método escolhido.
O auxílio à concepção pode ocorrer de diferentes formas. Uma delas é disponibilizar
e incentivar a avaliação pré-concepcional, ou seja, a consulta que o casal faz antes de uma
gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução
107
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
normal de uma futura gestação. Essa avaliação constitui instrumento importante na
melhoria dos índices de morbidade e mortalidade materna e infantil.
As atividades a serem desenvolvidas na avaliação pré-concepcional devem incluir
anamnese e exame físico, com exame ginecológico completo (incluindo exame das
mamas), além da realização de alguns exames complementares de diagnóstico (sorologias
para hepatite, rubéola, toxoplasmose e sífilis). Podem ser realizadas as seguintes ações:
Na atenção à mulher que deseja engravidar
· Orientação sobre importância do intervalo interpartal e oferecer anticoncepção quando
desejada.
· Orientação sobre alimentação e peso ideal, riscos do tabagismo, de bebidas alcoólicas
e medicamentos.
· Avaliação de anemia e tratamento;
· Administração preventiva de ácido fólico durante 60 a 90 dias antes da concepção.
· Investigação para doenças de risco de transmissão vertical, oferecendo tratamentos
disponíveis.
· Diagnosticar e tratar a infertilidade quando este for o desejo da mulher ou do casal.
· Diagnosticar e tratar ou controlar doenças crônicas.
Na atenção à mulher que deseja prevenir uma gravidez
A atenção em anticoncepção pressupõe a oferta de informações, de
aconselhamento, de acompanhamento clínico e de um leque de métodos e técnicas
anticoncepcionais, cientificamente aceitos, que não coloquem em risco a vida e a saúde
das pessoas, para homens e mulheres, adultos(as) e adolescentes, num contexto de
escolha livre e informada.
Em meio a uma realidade global de índices elevados de doenças transmissíveis por
via sexual, torna-se imprescindível a abordagem da prevenção das DST/Aids, dando-se
ênfase à dupla proteção, que é dada pelo uso combinado do preservativo masculino ou
feminino com algum outro método anticoncepcional, tendo como finalidade promover, ao
mesmo tempo, a prevenção da gravidez e a prevenção da infecção pelo HIV/Aids e por
outras DST.
Para a tomada de decisão sobre o método anticoncepcional a ser usado devem ser
levados em consideração aspectos relativos à paciente, clínicos e psicossociais, bem
como as características dos métodos. As características dos métodos a serem observadas
são:
· Eficácia: taxa de falha real, verificada com o uso típico (como é normalmente utilizado),
tende a ser maior do que a teórica, associada ao uso perfeito.
· Aceitabilidade: participação ativa da paciente na escolha do método, essencial à
adesão e continuidade do uso.
108
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
· Disponibilidade: existência de programas oficiais de distribuição gratuita e orientação
sobre como e onde obter o método. Caso não haja disponibilidade no local de
atendimento, a paciente deve ser encaminhada a um programa que disponha do
método de eleição.
· Facilidade de uso: o que pode ser obtido por meio de atividades educativas de grupo
ou de forma individual, durante o atendimento médico.
· Reversibilidade: capacidade de recuperar a fertilidade após a interrupção do método.
· Inocuidade: fundamental no processo decisório, uma vez que o ato médico não deve
causar dano ao paciente.
· Proteção às Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e infecção pelo HIV – dupla
proteção.
Os métodos anticoncepcionais disponíveis podem ser agrupados em: métodos
comportamentais, de barreira, hormonais, dispositivos intrauterinos e definitivos.
1. Métodos Comportamentais
São técnicas para obter ou evitar a gravidez mediante a auto-observação de sinais e
sintomas que ocorrem no organismo feminino ao longo do ciclo menstrual. São eles: o
método de Ogino-Knaus, ou tabelinha; o método da temperatura basal corporal ; o método
do muco cervical; o método sintotérmico; o relação sexual sem penetração; o coito
interrompido; e o LAM.
As principais vantagens destes métodos são a da ausência de efeitos colaterais e o
favorecimento do conhecimento da anatomia e fisiologia reprodutiva.
As desvantagens são exigência de autodisciplina e baixa eficácia do uso típico,
indicando dificuldade de compreensão do método e descrença, desconhecimento ou
descaso dos profissionais de saúde na orientação do uso dos mesmos.
Estão contraindicados para mulheres com ciclos irregulares, primeiros anos da
adolescência, climatério, no pós-parto ou pós-aborto imediatos, primeiros ciclos após uso
de anticoncepcional hormonal, amenorreia e alterações psíquicas. Também estão
contraindicados, exceto o LAM, no período de lactação.
1.1 Método de Ogino-Knaus (Ritmo, Calendário ou Tabelinha)
Este método tem por base a identificação dos períodos férteis e inférteis do ciclo
menstrual, com a finalidade de evitar ou fazer coincidir a relação com esses períodos, a
depender do resultado que se deseja – engravidar ou não.
Para tanto, deve-se considerar a provável época da ovulação, bem como o período
de fertilidade do óvulo (24-48 horas) e o tempo médio de sobrevida dos espermatozoides
no trato genital feminino (72 horas).
109
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Este método é baseado no fato de que a duração da segunda fase do ciclo Figura 1 – Ciclo Menstrual Figura 2 – Marcação da Tabela
menstrual (pós-ovulatório) é relativamente constante, com a ovulação ocorrendo cerca de
14 dias antes do início da próxima menstruação.

O ciclo menstrual na mulher é fruto da secreção alternada dos hormônios folículo-

estimulante (FSH) e luteinizante (LH), produzidos na hipófise, e do estrogênio e
progesterona, que são hormônios ovários. Esta alternância se dá do modo explicado a
seguir.

O primeiro dia do ciclo menstrual de uma mulher é o dia em que a menstruação

chega. Isto ocorre devido uma queda na taxa dos hormônios ovarianos (estrógeno e
progesterona), o que faz com que o endométrio espesso e vascularizado descame.
Também em função desta queda dos hormônios ovarianos a hipófise aumenta produção
de FSH, o que leva ao amadurecimento dos folículos ovarianos, que por sua vez
aumentam a secreção de estrógeno, cuja principal função é estimular o crescimento do
endométrio e, por retroalimentação, acaba inibindo a secreção do FSH e estimulando a
secreção do LH. A alta concentração de LH estimula ovulação e formação do corpo lúteo
que inicia a produção de progesterona. A progesterona por sua vez, é o hormônio
responsável pela estimulação da proliferação do endométrio e inibição da produção, tanto
do próprio LH quanto do FSH. Caso a fecundação ocorra neste momento, o de alta
concentração de LH e ovulação, por volta do 7º dia após a fecundação ocorrerá a nidação Quando o ciclo é regular, isto é, a variação entre o menor e maior ciclo é < 10,
e produção de HCG pelas células trofoblásticas, o que prolongará a vida do corpo lúteo e passa-se então a determinar a duração do período fértil da seguinte maneira:
produção de progesterona. Se a fecundação não ocorrer, o corpo lúteo irá regredir, a taxa · Subtrai-se 18 do ciclo mais curto, para obter o dia do início do período fértil; e
de progesterona também, fazendo com que ocorra a menstruação no 14º após ovulação. · Subtrai-se 11 do ciclo mais longo, para obter o dia do fim do período fértil.
Esta sequência de eventos pode ser observada na figura 1.
EXEMPLO
Em posse deste conhecimento, você compreenderá melhor a técnica de uso do Início do período fértil = 28 – 18 = 10° dia / Fim do período fértil = 31 – 11 = 20° dia
método e as instruções a serem dadas às usuárias do mesmo.
O período fértil determinado, no caso estudado foi do 10° ao 20° dia do ciclo. Para
Antes de tudo, é necessária a observação de vários ciclos menstruais, durante 6 evitar a gravidez, orienta-se a mulher e/ou casal para abster-se de relações sexuais
(seis) a 12 (doze) meses, registrando-se o primeiro dia de cada menstruação, conforme vaginais durante este período fértil.
figura 2.
1.2 Método da Temperatura Basal Corporal
Em seguida, deve-se verificar a duração de cada ciclo, em número de dias,
anotando o valor do ciclo mais curto e do mais longo (28 e 31 dias). Então, calcula-se a Este método fundamenta-se nas alterações da temperatura basal que ocorrem na
diferença entre eles, que no caso do exemplo acima, foi de 3 dias (31-28=3). mulher ao longo do ciclo menstrual. Logo após o período ovulatório, devido à ação da
progesterona no centro termorregulador do hipotálamo ocorre aumento da temperatura
ATENÇÃO basal, entre 0,3 e 0,8º C. Esta permanece elevada até a próxima menstruação. O terceiro
Se a diferença entre o ciclo mais longo e o mais curto for de 10 dias ou mais, dia após a elevação da temperatura é considerado o fim do período fértil. (Figura 3)
considera-se o ciclo da mulher como irregular e o método passa a ser Também conhecido como método térmico, baseia-se no, que ocorre.
contraindicado.
A técnica de uso consiste em:
· A partir do primeiro dia do ciclo menstrual, verificar diariamente a temperatura basal,
pela manhã, antes de realizar qualquer atividade e após um período de repouso de no
mínimo 5 horas – oral, vaginal ou retal.
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· Registrar a temperatura observada a cada dia do ciclo menstrual em papel Figura 5 – Método Sintotérmico
quadriculado comum (0,5 cm = 0,1°C). Ligar os pontos referentes a cada dia, formando
uma linha. Cada ciclo menstrual terá seu gráfico próprio de temperatura basal corporal.
· Verificar a ocorrência de um aumento persistente da temperatura basal por 4 dias no
período esperado após a ovulação.

Figura 3 – Método da Temperatura Basal

1.3 Método do Muco Cervical ou Billings

Descrito pelo casal Billings, baseia-se na análise da secreção vaginal (muco

cervical), normalmente presente e mais abundante no período fértil ou ovulatório. Ou seja,
o método baseia-se na identificação do período fértil por meio da auto-observação das
características do muco cervical e da sensação por ele provocada na vulva. No início do
ciclo, é espesso, grumoso, dificultando a ascensão dos espermatozoides pelo canal
cervical. Sob ação estrogênica a vulva fica úmida e lubrificada – período fértil – momento
em que os espermatozoides têm maior facilidade de penetração no colo uterino. Nessa
fase, o muco é transparente, elástico, escorregadio e fluido, semelhante à clara de ovo.

Figura 4 – Método do Muco

1.5 Relação Sexual sem Penetração e Coito Interrompido

São práticas muito usadas, principalmente pelos adolescentes nas primeiras

1.4 Método Sintotérmico.
Consiste em uma associação dos métodos anteriores, acrescidos de parâmetros
subjetivos (físicos e ou psicológicos) indicativos de possível ovulação, tais como: dor
abdominal; sensação de peso nas mamas, mamas inchadas ou doloridas; variações de
humor e/ou da libido; enxaqueca, náuseas, acne, aumento de apetite, ganho de peso,
sensação de distensão abdominal, sangramento intermenstrual, entre outros. Trata-se de
uma forma para aumentar a precisão do diagnóstico do período fértil.
relações, embora não sejam recomendados como método anticoncepcional apropriado.
Podem ser úteis em situações de emergência, nas quais, não se dispõe de outro método
contraceptivo e não é possível evitar a relação sexual.
O coito interrompido exige autocontrole por parte do homem para que ele possa
retirar o pênis da vagina na iminência da ejaculação e o sêmen ser depositado longe dos
genitais femininos. Apresenta desvantagens significativas, pois tem baixa eficácia
contraceptiva e pode levar à disfunção sexual do casal (ejaculação precoce e dispaurenia),
devendo ser desencorajado.

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1.6 LAM – Método da Amenorreia da Lactação
O Método da Amenorreia da Lactação (LAM) evita a gravidez porque, em função
dos mecanismos hormonais envolvidos o funcionamento dos ovários fica reduzido, não
ocorrendo ovulação. (Figura 6)
Para isso, é necessário que a mulher esteja nos primeiros seis meses após o parto,
sem menstruar e praticando aleitamento exclusivo que significa que o único alimento do
bebê seja o leite materno.
Figura 6 – LAM
2. Métodos de Barreira
São métodos que colocam obstáculos mecânicos ou químicos à penetração dos
espermatozoides no canal cervical. Os métodos de barreira disponíveis em nosso meio
são: preservativos masculino e femininos, diafragma, esponja e espermicidas.
As principais vantagens são que quase todas as pessoas podem usar, além de
proteger contra doenças sexualmente transmissíveis, inclusive AIDS, prevenir doenças do
colo uterino, além de ser de baixo custo e acesso relativamente fácil (camisinha feminina
ou masculina). Podem ser adquirido em farmácias, supermercados e outros
estabelecimentos comerciais, sem prescrição médica. Podem também ser obtidos
gratuitamente nas unidades de saúde.
Os principais efeitos colaterais são alergias e irritação na vagina.
2.1 Preservativo Masculino
Os preservativos mais populares são os de látex, mas existem exemplares de
poliuretano e de pele de carneiro.
114
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Látex: são feitos de uma lâmina fina de borracha de látex. Alguns são lubrificados
com silicone ou lubrificante à base de água; outros são revestidos com espermicidas além
do lubrificante e estão disponíveis em uma grande variedade de tamanhos, formas, cores e
texturas. Não podem ser utilizados com lubrificantes à base de óleo, devido ao risco de
degradar a borracha
Poliuretano (Avanti): são mais finos e permitem maior sensibilidade durante o ato
sexual. Estão indicados para indivíduos portadores de alergia ao látex (evento raro).
Discute-se se sua resistência à deterioração seria mais alta do que a dos preservativos de
látex. O grau de proteção contra DST/HIV/AIDS é semelhante ao de látex. Ainda não estão
disponíveis no Brasil.
Pele de carneiro: evitam gravidez, mas não protege das DST/AIDS.
Seu uso deve ser altamente incentivado, orientando-se a população sobre a técnica
correta de utilização. Isto pode ser feito através de atividades educativas realizadas nas
unidades de saúde, escolas e na comunidade, chamando a atenção para os cuidados na
abertura da embalagem; colocação com pênis ereto, retirando o ar da bolsa na
extremidade, para que possa receber o sêmen ejaculado; proceder à retirada do pênis logo
após a ejaculação e descartar o preservativo após sua utilização, não deixando de dar um
nó no mesmo.
Deve-se ainda estimular o uso dos preservativos associados a outros métodos
anticonceptivos mais eficazes, visando à dupla proteção, contra gravidez. A técnica de uso
se encontra passo a passo nas figura 7.
Está contraindicado apenas no caso de anomalia peniana.
Figura 7 – Como usar a Camisinha
115
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

2.2 Preservativo Feminino borda (plana, enrolada e em arco). Para se saber o tamanho adequado a cada mulher,
deve ser realizada uma medição por profissional de saúde capacitado.
Consiste em uma bolsa cilíndrica de poliuretano fino, transparente e macio. Possui
anéis leves e flexíveis em cada extremidade. Um deles, fechado, deve ser inserido dentro Figura 9 - Diafragma
da vagina e o outro, aberto, deve permanecer do lado de fora após a inserção, protegendo
os lábios da vagina e a base do pênis durante o ato sexual. O produto é pré-lubrificado
com silicone e só deve ser utilizado uma vez. Não deve ser usado com preservativo
masculino, devido à possibilidade de aderência entre os dois dispositivos e consequente
deslizamento ou ruptura. Também confere proteção contra DST/HIV/AIDS. É bem mais
caro do que o preservativo masculino. A técnica de uso se encontra passo a passo nas
figura 8.
Este método forma uma barreira, impedindo que os espermatozóides entrem no
Figura 8 – Como usar a Camisinha Feminina
útero epara maior eficácia deve ser utilizado em conjunto com um espermicida. (Figura 10)

Figura 10 – Espermicida associado ao Diafragma

O diafragma deve ser colocado na posição que a mulher achar mais confortável:
deitada, de cócoras ou em pé, com uma das pernas levantada ou sentada na beirada de
uma cadeira. (Figura 11 e 12)

Figura 11 – Posição para se Colocar o Diafragma

2.3 Diafragma

O diafragma consiste em um dispositivo circular, macio, de borracha (látex) ou

silicone, côncavo com borda flexível, que cobre o colo uterino (Figura 9). Tem várias
numerações (tamanhos que correspondem ao diâmetro da borda) e três tipos diferentes de

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Figura 12 – Como usar o Diafragma Não é aconselhável fazer lavagens vaginais, banhos de assento ou de banheira,
antes da retirada do diafragma. A água pode dissolver o espermicida, tornando-o sem
efeito. Após a remoção o diafragma deve ser lavado em água morna e sabão neutro,
secado e guardado em seu estojo, podendo ser pulverizado com pó de amido, mas não
com talcos perfumados.

Depois de aborto, gravidez ou mudança de peso de mais de dez quilos, é

necessário medir novamente o fundo da vagina. O diafragma deve ser trocado no prazo
recomendado pelo fabricante.

Está contraindicado para virgens, anomalias vaginais, cistocele e retrocele

acentuadas, anteversão e retroversão uterina pronunciada, prolapso uterino, fístulas
vaginais, tônus muscular vaginal deficiente, cervicites e outras patologias do colo,
leucorréias e alterações psíquicas da mulher.

2.4 Espermicidas Químicos

São substâncias químicas que recobrem a vagina e o colo do útero, impedindo a

penetração dos espermatozoides no canal cervical e, bioquimicamente, imobilizando ou
destruindo-os. Os mais conhecidos são os que contêm nonoxynol-9, que destrói a
membrana celular do espermatozoide. São comercializados segundo várias formas de
apresentação: geleias, espumas, cremes, tabletes e supositórios. O espermicida é efetivo
por um período de 1 a 2 horas após a colocação. Portanto, a mulher deve ser orientada
para que a relação sexual ocorra neste período de tempo, não sendo assim, uma nova
dose deve ser aplicada antes do coito, bem como reaplicada a cada relação sexual.
Podem ser utilizados isoladamente, com o diafragma ou preservativos.

Figura 14 – Uso do Espermicida

É colocado 1 a 2 horas antes da relação e retirado no 8 horas depois da relação

sexual. Se houver mais de uma relação consecutiva, recomenda-se aplicação vaginal de
dose adicional de espermicida com a ajuda de um aplicador, sem mexer no diafragma, que
não deve permanecer na vagina por mais de 24 horas (Figura 13).

Figura 13 – Aplicação Adicional de Espermicida

Estão associados a maior incidência de vaginose bacteriana e são contraindicados

para pessoas com risco aumentado para DST/HIV/AIDS.

2.5 Esponjas

São feitas de poliuretano, de formata côncavo para adaptação ao colo uterino com
alça para remoção. Descartáveis e já associadas a espermicidas, também bloqueiam a
entrada dos espermatozoides no canal cervical, pois absorvem sêmen e liberam
espermicida. Deve ser colocada imediatamente antes do ato sexual, devendo ser
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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
umedecida antes da inserção para ativar o espermicida. São de custo elevado e raramente
disponíveis.
3. Métodos Hormonais
Agem impedindo a ovulação ou que atuam dificultando a passagem dos
espermatozoides para o interior do útero. São considerados os mais eficazes e estão
disponíveis sob diversas formas de apresentação, combinações e esquemas posológicos.
São eles os anticoncepcionais orais, injetáveis, de anel, de implante, de adesivo ou o
mirena, um DIU com hormônio em sua aste.
As vantagens destes métodos, além de sua alta eficácia, são a redução da doença
inflamatória pélvica (DIP); redução da frequência de cistos funcionais de ovário; redução
da incidência do adenocarcinoma de ovário e endométrio; redução da doença benigna da
mama; redução da dismenorreia e dos ciclos hipermenorrágicos.
Os efeitos colaterais leves são as alterações de humor, emocionais ou libido;
náuseas, vômitos e mal-estar gástrico; cefaleia; tonteira; mastalgia; sangramento
intermenstrual; cloasma; perda ou aumento de peso; acne; retenção hídrica; mastalgia. Os
efeitos colaterais graves são acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e trombose
venosa profunda. Essas complicações são mais frequentes em fumantes.
São contraindicações as seguintes situações: gravidez; mulheres lactantes com
menos de 6 semanas após o parto; idade maior ou igual a 35 anos; fumantes; hipertensão
arterial moderada ou grave; doença tromboembólica ou predisposição à trombose; cirurgia
de grande porte com imobilização prolongada; cardiopatia isquêmica; antecedente de
acidente vascular cerebral (AVC); doença cardíaca valvular complicada (hipertensão
pulmonar, fibrilação atrial, história de endocardite bacteriana); cefaleia grave, recorrente,
incluindo enxaqueca; câncer de mama; cirrose hepática descompensada ou hepatite viral
em atividade; bem como tumores de fígado malignos ou benignos.
3.1 Anticoncepcional Oral
São as famosas “pílulas” que vêm sendo utilizados por mulheres de todo o mundo
desde o seu lançamento, no início dos anos 60. Possuem diferentes apresentações.
3.1.1 Pílulas Combinadas
Seus componentes básicos são o estrógeno (etinilestradiol) e a progesterona
(levonorgestrel, noretindrona, acetato de ciproterona, desogestrel e gestodeno). O
mecanismo de ação principal é a inibição da ovulação por bloqueio da liberação de
gonadotrofinas pela hipófise. Além disso, modificam o muco cervical, espessando-o,
tornando-o hostil à migração dos espermatozoides, alteram o endométrio, modificam a
contratilidade das tubas e também a resposta ovariana às gonadotrofinas.
120
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Há três formas de associação estrogênio-progesterona. As mais comumente
utilizadas são as chamadas pílulas monofásicas, encontradas em embalagens de 21 ou 22
comprimidos de mesma composição e dosagem. Em algumas apresentações, as
embalagens contêm, além das pílulas ativas, seis ou sete unidades de placebo para
completar 28 comprimidos, no intuito de facilitar a utilização, evitando assim que a mulher
esqueça o dia de reinício das pílulas.
As bifásicas e trifásicas contêm, respectivamente, dois e três tipos de comprimidos
ativos, de diferentes cores, com os mesmos hormônios em proporções diferentes, no
intuito de mimetizar a esteroidogênese ovariana e assim reduzir o índice de efeitos
colaterais.
No primeiro mês de uso, ingerir o 1° comprimido no 1° dia do ciclo menstrual ou, no
máximo, até o 5° dia.
3.1.2 Minipílula
Contêm apenas progestágeno em sua composição (noretisterona, norgestrel).
Esses anticoncepcionais são habitualmente prescritos para o período da amamentação ou
para mulheres que tenham outras contraindicações para o uso dos estrogênios. Os
comprimidos são tomados de forma ininterrupta. A pílula de desogestrel inibe a ovulação,
além do aumento de viscosidade do muco cervical, o que lhe confere boa eficácia e
segurança.
Durante a amamentação, seu uso deve ser iniciado seis semanas após o parto e
tomada sempre no mesmo horário. Deve ser usado com restrições antes dos 16 anos de
idade, pois existe a preocupação com o efeito hipoestrogênico do uso do método.
3.2 Anticoncepcional Injetável
3.2.1 Progestogênio isolado
Consiste na injeção intramuscular profunda em suspensão aquosa contendo 150mg
de acetato de medroxiprogesterona, em frasco ampola de 1 ml, a cada 90 dias. Inibe a
ovulação, por meio da supressão do pico de LH. Promove também espessamento do muco
cervical, tornando-o hostil aos espermatozoides e hipotrofia endometrial, pela redução da
vascularização. A dose deve ser aplicada de preferência antes do quinto dia do ciclo
menstrual. As doses subsequentes são repetidas a cada 90 dias. Não se recomenda o uso
antes dos 16 anos de idade pelo possível risco de diminuir a calcificação óssea.
3.2.2 Combinado
As diferentes formulações contêm um éster de um estrogênio natural (valerato de
estradiol, cipionato de estradiol ou enantato de estradiol) e um progestogênio sintético
(acetato de medroxiprogesterona, enantato de noretisterona, acetofenido de
dihidroxiprogesterona). São aplicados por via intramuscular, de preferência antes do quinto
121
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
dia do ciclo menstrual (a primeira aplicação). As aplicações subsequentes devem ser feitas
a cada 30 dias e apresentam a mesma ação dos injetáveis trimestrais.
RETORNO DA FERTILIDADE
ISOLADOS: Em média o retorno à fertilidade pode levar 4 meses após o término do
efeito (7 meses após a última injeção).
COMBINADOS: Não há demora na recuperação da fertilidade. Geralmente o retorno é
imediato.
3.3 Anel Vaginal
Consiste em um anel plástico flexível e transparente, com diâmetro externo de 54
mm e espessura de 4 mm, que libera estrógeno e progesterona direto na parede vaginal -
impedem a ovulação. Cada anel é destinado a um ciclo de uso (que compreende três
semanas de utilização), seguidas de uma semana sem o anel. É inserido pela própria
mulher, como se fosse um absorvente interno no 5º dia da menstruação e retirado após
três semanas. (Figura 15)
Figura 15 – Anel Vaginal
3.4 Implante
Os implantes contraceptivos constituem-se de silicone polimerizado (Norplant) ou
atilenovinilacetato (Implanon), contendo apenas progesterona em seu interior, que é
liberada continuamente em baixas dosagens para a corrente sanguínea, proporcionando o
efeito contraceptivo (Figura 16). O mecanismo de ação anticonceptiva é duplo, inibindo a
ovulação e provocando alterações na viscosidade do muco cervical. São métodos
contraceptivos de longa duração (três anos), reversíveis e de elevada eficácia.
Indicado para pacientes que desejam espaçamento maior entre as gestações,
buscam método altamente eficiente, esquecem-se de usar o anticoncepcional oral, com
história de anemia e de sangramento abundante, não desejam mais gestar, mas não estão
dispostas a realizar um método definitivo.
Figura 16 – Implante Hormonal Subcutâneo
122
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
A colocação e a retirada são feitas mediante procedimento cirúrgico, sendo a
cápsula introduzida embaixo da pele através de um aplicador descartável. É necessária
anestesia local e corte de 0,2 cm. São palpáveis após colocação.
3.5 Adesivo
Constituído de estrógeno e progestogênio que evitam a ovulação e dificultam a
penetração dos espermatozoides no óvulo, é um método de contracepção constituído de
um pequeno adesivo que é utilizado sobre o corpo o tempo todo (dia e noite). Um novo
adesivo é colocado toda semana, durante 3 semanas, seguido de uma semana onde não
se usa nenhum adesivo. (Figura 17)
3.6 Anticoncepção de Emergência – Pílula do dia seguinte
A contracepção de emergência é um uso alternativo da anticoncepção hormonal oral
para evitar uma gravidez depois da relação sexual, a ser tomada antes de completar 72
horas após a relação sexual desprotegida, pois ela não tem nenhum efeito após a
implantação ter se completado. Não interrompe uma gravidez em andamento. Sua eficácia
está relacionada com o tempo de início do método, sendo de 95% quando iniciada nas
primeiras 24 horas, de 85% entre 25 e 48 horas e de 58% entre 49 e 72 horas. (Figura 17)
Estes comprimidos são constituídos por doses altas de hormônios
(estrogênio\progesterona) que impedem a ovulação, a mobilidade dos espermatozóides no
útero, a fecundação e, consequentemente, a gravidez. São exclusivamente recomendados
para problemas com o método de uso regular (falha do preservativo, expulsão do DIU,
deslocamento do diafragma) e eventual relação sem proteção.
É garantida a sua gratuidade, nos centros de saúde, nos horários normais de
funcionamento, nas consultas de planejamento familiar, ginecologia e obstetrícia dos
hospitais. Entretanto, sua dispensação deve ser feita mediante orientação de um
profissional de saúde que promove o aconselhamento inicial e o encaminhamento para
consultas de planejamento familiar.
A solicitação de contraceptivos de emergência constitui motivo de atendimento em
tempo útil e prioritário nos serviços de saúde. E, seu uso está regulamentado pela Lei n.º
12/2001, de 29 de Maio de 2001. Entretanto, cabe ao profissional de saúde enfatizar os
riscos do seu uso rotineiro, dentre eles o de ocorrência de gravidez ectópica.
Figura 16 – Adesivo Hormonal e
Pílula do dia Seguinte
123
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
4. Dispositivo Intrauterino – DIU
É um pequeno objeto de plástico, que pode ser recoberto de cobre ou conter
hormônio (DIU com levonorgestrel – Mirena) colocado no interior do útero para evitar a
gravidez, de preferência, em mulheres que já tiveram pelo menos um filho e durante
período menstrual quando o orifício do colo está mais aberto.
O mecanismo de ação envolve diversas alterações espermáticas, ovulares,
cervicais, endometriais e tubárias, levando à inibição da fertilização.
Figura 17 – Posicionamento do DIU no útero e suas diversas apresentações
DIU com levonorgestrel
(Mirena)
As principais vantagens são a eficácia do método e comodidade para a paciente.
Seus efeitos colaterais são: alterações no ciclo menstrual; sangramento menstrual
prolongado e volumoso; sangramento e manchas (spoting) no intervalo entre
menstruações; cólicas de maior intensidade ou dor até cinco dias após a inserção ou
durante a menstruação; doença pélvica inflamatória; gravidez ectópica e gravidez com DIU
in situ.
Com relação ao DIU com levonorgestrel os efeitos colaterais são: sangramento
irregular ou spoting nos primeiros cinco meses; cefaleia, náuseas, depressão; acne,
mastalgia, ganho de peso e amenorreia.
O DIU deve ser removido, por indicação médica, nos casos de: doença
Inflamatória Pélvica; gravidez, neste caso a mulher deve ser informada sobre os riscos de
manter o DIU durante a gestação, para que possa decidir sobre a conduta a ser adotada;
sangramento vaginal anormal e volumoso; perfuração do útero; e expulsão parcial.
Também deve ser removido quando solicitado pela mulher, seja qual for a razão do pedido.
Estão contraindicados nos casos de nuliparidade; suspeita de gravidez; infecção
pélvica; anomalias do útero; neoplasias ginecológicas; hipermenorréia; cardiopatias
valvares; vaginites, cervicites e endometrites; distúrbios da coagulação; alto risco de DST;
anemias e dismenorreia.
5. Métodos Definitivos
A esterilização é um método contraceptivo cirúrgico, definitivo, que pode ser
realizado na mulher por meio da ligadura das trompas (laqueadura) e no homem, através
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Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
da ligadura dos canais deferentes (vasectomia). Na mulher evita a fecundação mediante
impedimento de encontro dos gametas, devido à obstrução das trompas. No homem
impede a presença dos espermatozoides no ejaculado, por meio da obstrução dos canais
deferentes.
5.1 Laqueadura Tubária
A laqueadura tubária pode ser feita pelas seguintes vias: minilaparotomia,
laparoscopia, colpotomia. Todas exigem um ambiente de centro cirúrgico.
A miniparotomia, quando feita fora do período gravídico puerperal, deve ser
suprapúbica transversa, uma incisão de cerca de 3 cm de extensão. No período pós-parto
imediato, a via é uma incisão pequena infra-umbilical.
A laparoscopia, transumbilical, deve ser feita fora do período gravídico puerperal.
A colpotomia pode ser anterior (entrada pelo espaço vesico-uterino) ou posterior
(entrada pelo fundo de saco de Douglas), geralmente utilizada quando a mulher se
submete a procedimento cirúrgico por via vaginal.
Em todas as situações fora do período gravídico puerperal, deve ser feita no período
pós-menstrual e pré-ovulatório, para evitar o procedimento numa gestação inicial. Pode ser
feita em qualquer período se a mulher estiver usando método contraceptivo eficaz ou em
abstinência sexual. Na figura 18 você pode observar diferentes técnicas de laqueadura
5.2 Vasectomia
A vasectomia sem bisturi consiste num procedimento ambulatorial pouco invasivo
realizado com anestesia local, de imediata recuperação e liberação do paciente. A técnica
recomendada é de identificação e preensão com os dedos do canal deferente direito,
anestesia local, preensão do deferente com a pinça em anel, punção com pinça afilada,
exteriorização do deferente, ligadura, eletrocoagulação com um eletrodo de agulha
pontiaguda. Repete-se o procedimento para o lado esquerdo. Curativo sem sutura.
Figura 18 – Técnicas para realização de Laqueadura e Vasectomia
125
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
REFERÊNCIAS
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. Anticoncepção de emergência: perguntas e respostas para profissionais de saúde /
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção a Saúde, Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. – 2 ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2011.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. Direitos sexuais, direitos reprodutivos e métodos anticoncepcionais / Ministério da
Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2009.
3. BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher.
Assistência em Planejamento Familiar: Manual Técnico/Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica
de Saúde da Mulher – 4a edição – Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
4. BRASIL. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Saúde sexual e saúde reprodutiva. Cadernos da Atenção Básica, n 26. Brasília: Ministério da Saúde,
2010. 300 p.
5. Pallone SR, Bergus GR. Fertility awareness-based methods: another option for family planning. J Am
Board Fam Med. 2009; 22(2):147-57.
126
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
A Prevenção do Câncer Ginecológico
Edilaine Assunção Caetano, Grazielle Miranda, Miriam Monteiro de Castro Graciano
O câncer ginecológico possui elevada incidência e mortalidade no Brasil, cerca de
30% do câncer entre mulheres de 30 a 49 anos é de colo uterino, 18% de mama, 7% de
outras partes do útero ou aparelho reprodutor feminino, o que justificam estratégias de
controle destas doenças, incluindo ações de promoção à saúde, prevenção, detecção
precoce, tratamento e cuidados paliativos. No Brasil, no ano de 2006, o controle dos
cânceres ginecológicos passou a ser uma das prioridades estabelecidas no Pacto pela
Saúde, firmado entre as três esferas do poder. Os objetivos estabelecidos foram a redução
de ocorrência, da mortalidade e das repercussões físicas, psíquicas e sociais por eles
causadas.
Para tanto, tornou-se necessário garantir o acesso quantitativo e qualitativo aos
serviços de saúde do nível primário ao terciário de atenção, ofertando serviços para
detecção em estágios iniciais da doença e para o tratamento e reabilitação das mulheres.
As diretrizes do Plano Nacional de Ação para o controle do câncer ginecológico é o
aumento da cobertura da população-alvo; garantia da qualidade da assistência; cursos de
capacitação para os profissionais da saúde; incentivo à pesquisa e mobilização social.
O Câncer Cérvico Uterino
É fato bem conhecido que a mortalidade por câncer do colo do útero é evitável, uma
vez que as ações para seu controle contam com tecnologias para o diagnóstico e
tratamento de lesões precursoras, permitindo a cura em 100% dos casos diagnosticados
na fase inicial.
O câncer do colo é o segundo mais comum entre mulheres no mundo. Anualmente
são registrados cerca de 471 mil casos novos. Quase 80% deles ocorrem em países em
desenvolvimento. Sem considerar os tumores de pele não melanoma e o câncer de mama,
o câncer ginecológico é o segundo mais incidente nas mulheres brasileiras (BRASIL,
2012).
O colo do útero é revestido, de forma ordenada, por várias camadas de células
epiteliais pavimentosas, que ao sofrerem transformações intra-epiteliais progressivas,
podem evoluir para uma lesão cancerosa invasiva em um período de 10 a 20 anos.
Na maioria dos casos, a evolução do câncer do colo do útero é lenta, passando por
fases pré-clínicas detectáveis e curáveis. Acomete, geralmente, os grupos com maior
vulnerabilidade social, onde se concentram as maiores barreiras de acesso à rede de
serviços para detecção e tratamento precoce da doença, advindas de dificuldades
econômicas e geográficas, insuficiência de serviços e questões culturais, como medo e
preconceito dos companheiros.
127
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
A faixa etária prioritária para a detecção precoce do câncer do colo do útero até
2011 era dos 25 aos 59 anos de idade. Mas, em portaria do Ministério da Saúde publicada
em julho de 2011, determinou-se, em função do envelhecimento populacional, que a
população alvo, a ser rastreada para detecção precoce do câncer de colo, fosse aquela
constituída por mulheres de 25 a 64 anos, além de todas as mulheres com vida sexual
ativa, uma fez que o principal fator de risco para o câncer cérvico-uterino é infecção prévia
pelo HPV (Vírus do Papiloma Humano). Os fatores de risco para o desenvolvimento de
câncer de colo são:
• A persistência da infecção pelo HPV (principal fator de risco);
• Idade precoce na primeira relação sexual;
• Multiplicidade de parceiros;
• História de IST (da mulher e de seu parceiro);
• Multiparidade;
• Tabagismo;
• Uso de anticoncepcionais de alta dosagem;
• Alimentação pobre em alguns micronutrientes, principalmente vitamina C, beta caroteno
e folato.
A coleta de material deverá, portanto, ser feita a partir dos 25 anos de idade. Os
exames preventivos devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após
essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos
últimos cinco anos. No caso das mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o
exame, devem ser feitos dois preventivos com intervalo de um a três anos. Se os dois
resultados forem negativos, essas mulheres poderão ser dispensadas de exames
adicionais.
A prevenção primária do câncer do colo do útero pode ser realizada através do uso
de preservativos durante a relação sexual. A detecção precoce do câncer do colo do útero
em mulheres assintomáticas (rastreamento), por meio do exame citopatológico
(Papanicolau), permite a detecção das lesões precursoras e da doença em estágios
iniciais, antes mesmo do aparecimento dos sintomas.
Embora o exame citopatológico (Papanicolau) tenha sido introduzido no Brasil
desde a década de 50, a doença ainda é um problema de saúde pública.
Faz-se necessário uma série de ações para o sucesso na consulta ginecológica,
como: agendamento com atendimento humanizado, preenchimento correto de um
formulário específico para o encaminhamento das lâminas a serem enviadas ao laboratório
de análises, uso da técnica correta de coleta do exame para evitar amostra insatisfatória e
falha nos resultados, proporcionando um ambiente tranquilo e mantendo a privacidade
durante a realização do exame. É preciso, também, demonstrar sentimento de segurança,
confiabilidade, e respeito durante a consulta e exames. Principalmente, devemos ouvir as
queixas e orientá-las de forma clara e precisa.
128
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
O exame citológico, utilizado como meio diagnóstico indispensável e empregado
para triagem e prevenção deste tipo de câncer, possui inúmeras vantagens para a sua
realização, tais como: baixo custo, fácil realização técnica e detecção rápida de lesões
precoces possibilitando a cura. Ele tem por objetivo realizar o estudo das células
descamativas esfoliadas no conteúdo cérvico-vaginal e visa a identificar as alterações
celulares que precedem o processo neoplásico.
Não podemos esquecer que é preciso obter os dados de identificação (endereço,
telefone da mulher) em sua primeira visita ao serviço, pois é sabido que muitas realizam o
exame e não retornam para o resultado e, certamente, tendo todos os dados de
localização facilitará o segmento dos casos detectados. Portanto, somente a realização
do exame citológico não garante a prevenção.
É preciso, na época da realização do exame, explicar o motivo da demora do
resultado para a paciente – em média são agendados 60 dias para a busca do resultado –
já que as lâminas são lidas fora da unidade de saúde.
A presença de infecções ou sinais inflamatórios comprometem a interpretação do
exame, portanto, ao realizar o exame, se clinicamente for detectado alguma anormalidade
no sistema genital, por exemplo, leucorréias, utiliza-se a abordagem sindrômica para o
diagnóstico e tratamento da mulher que é orientada a retornar para coleta do preventivo
em outra data. Para melhor entendimento, a figura 1 apresenta uma sinopse das
nomenclaturas utilizadas.
Figura 1: Nomenclaturas utilizadas em laudos citopatológicos
Tabe
bela 1 – Quadro Sinóp
be
Tabela ópt
óp
Sinópt
NIC – Neoplasia Intraepitelial Cervical – exames histológicos (biópsia)
SIL – Lesões Escamosas Intraepiteliais – exames citológicos (Papanicolaou)
NIC (Neoplasia Intraepitelial Cervical) não é câncer e sim uma lesão precursora, que
dependendo de sua gravidade, poderá ou não evoluir para câncer. Portanto, atualmente,
se usa o termo SIL (Lesões Escamosas Intraepiteliais). Ainda assim, a nomenclatura NIC
129
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

ainda é utilizada em alguns laudos. Portanto, é importante saber que NIC I é a alteração O quadro a seguir (Fig. 4) mostra as condutas de acordo com cada resultado,
celular que acomete as camadas mais basais do epitélio estratificado do colo do útero segundo recomendação do Ministério da Saúde, que consta no Caderno da Atenção
(displasia leve). Cerca de 80% das mulheres com esse tipo de lesão apresentarão Básica n° 13, controle dos cânceres de colo uterino e da mama, de 2013:
regressão espontânea. NIC II é a existência de desarranjo celular em até três quartos da
espessura do epitélio, preservando as camadas mais superficiais (displasia moderada). Figura 4: Condutas de acordo com os resultados citopatológicos
NIC III é a observação do desarranjo em todas as camadas do epitélio (displasia
acentuada e carcinoma in situ), sem invasão do tecido conjuntivo subjacente. (Figura 1)

Figura 2 – Estagiamento, Incidência e Evolução do Câncer Cérvico-Uterino

O Câncer de Mama

O câncer de mama também é um problema de saúde a ser enfrentado pelos

A rotina de rastreamento do Câncer de Colo nas unidades de APS significa realizar a
serviços de atenção primária. Entretanto, como a faixa etária de maior risco é aquela acima
coleta de exame citológico uma vez por ano e, após dois exames a cada três anos. É
de 49 anos (50 a 69 anos), não será objeto da atuação prática deste módulo, mas de
importante salientar que a Equipe de Saúde da Família deve acompanhar as mulheres
qualquer modo, teceremos aqui alguns comentários de suma importância que poderá lhe
encaminhadas para serviços especializados e fornecer assistência humanizada às
auxiliar, acadêmico de medicina, a orientar as mulheres sobre o tema, caso indagado.
acometidas, proporcionando qualidade de vida a estas mulheres. As atribuições de cada
nível de atenção, para o controle do câncer de colo, encontram-se na figura 3. A mamografia de rastreio é recomendada a partir dos 50 anos até 69 anos,
realizada de dois em dois anos. O MS recomendava o Exame Clínico das Mamas (ECM)
Figura 3 – Atribuições de Cada Nível de Atenção
por profissional treinado, médico ou enfermeiro, a partir dos 40 anos de idade em todas as
mulheres para o rastreamento do câncer de mama, Porém, em 2015, foram lançadas
novas diretrizes em que foi publicada a ausência de recomendação para o ECM, uma vez
que o balanço entre os possíveis danos e benefícios é incerto, de acondo com evidências
científicas. Deve ficar claro que esta recomendação é para fins de detecção precoce do
câncer de mama e redução da mortalidade. A execução do ECM continua a fazer parte da
rotina de exame físico, devendo fazer parte da avaliação integral da saúde da mulher.

Assim, como devem realizar exames clínicos e mamográficos periódicos, (a cada

dois anos) todas as mulheres a partir de 35 anos com fatores de risco. Os fatores de risco
para câncer de mama são:

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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

· História familiar positiva, principalmente se um ou mais parentes de primeiro grau (mãe Figura 6 – Laudos Mamográficos (BI RADS) e
ou irmã) foram acometidas antes dos 50 anos de idade; Recomendações na Abordagem do Câncer de Mama
· Idade acima de 50 anos;
· Menarca precoce;
· Menopausa tardia (após os 50 anos);
· Primeira gravidez após os 30 anos;
· Nuliparidade; e
· Uso de anticoncepcional hormonal.

Durante muito tempo, ocorreu uma polêmica sobre a necessidade ou não de

autoexame de mama (AEM). Afinal, chegou-se ao entendimento de que ele, embora não
seja contraindicado, não traz nenhum benefício real para a redução da mortalidade por
câncer de mama.

Recentemente foi lançada uma campanha de prevenção do câncer de mama

enfocando a auto-observação de sintomas, o que nos parece mais apropriado. (Figura 5)

Figura 5 – Campanha contra o Câncer de Mama

REFERÊNCIAS

1. BRASIL. INCA – Instituto Nacional de Câncer. Ministério da Saúde. Falando sobre câncer do colo do
útero. Rio de Janeiro: INCA, 2002.
2. BRASIL. INCA – Instituto Nacional de Câncer. Ministério da Saúde. Prevenção do Câncer do Colo do
Útero - Manual Técnico - Profissionais de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Controle dos Cânceres de Colo do Útero e da Mama – Cadernos de
Atenção Básica – nº 13. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.

Ainda, a título de ilustração, e para seu melhor entendimento e possibilidade de

orientação adequada quando indagado, observe na Figura 6 uma sinopse das condutas de
controle do câncer de mama, segundo laudo mamográfico

132 133
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
APÊNDICE 2a
APÊNDICE 1 ROTEIRO PARA AVALIAÇÃO E CONDUTA DO RECÉM-NASCIDO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
CONCEITO ITEMIZADO PARA AVALIAÇÃO PRÁTICA EM UNIDADES DA SAÚDE DA FAMÍLIA
TESTE DA LINGUINHA ( )SIM ( )NÃO ( )ALTERAÇÃO
Nome: ________________________________________________________________ NOME:_____________________________________________________
TESTE DO REFLEXO VERMELHO ( )SIM ( )NÃO
USF: _________________________________________________________________ __________________________________________________________
( )ALTERAÇÃO OE/OD
NOME DA MÃE DO RN:______________________________________
HISTÓRICO DE VACINAÇÃO PARA IDADE:__________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Data DATA ATENDIMENTO: __/___/___ DATA NASC.: ___/___/___
___________________________________________________________
1. Pontualidade SEXO: ( ) FEM. ( )MASC.
HISTORICO ALIMENTAR:
2. Higiene, aparência pessoal, vestuário. INFORMAÇÕES NA CADERNETA DA CRIANÇA:
( )ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO
3. Material apropriado. PARTO: ( ) VAGINAL ( )CESÁRIA ( )FÓRCEPS
( )ALEITAMENTO MATERNO PREDOMINANTE
4. Relacionamento com a equipe e pacientes. IG:_______ POR: ( ) EXAME FÍSICO DO RN POR: ( )US-
( )LEITE DE VACA
5. Interesse na realização das atividades OBSTÉTRICO POR: ( )DUM
( )FÓRMULAS/ESPECIFICAR________________________________
determinadas. APGAR: 1`______5`_____10`___
HISTORICO FAMILIAR:_____________________________________
6. Iniciativa, criatividade e disponibilidade para FEZ USO DE OXIGÊNIO: ( )SIM/TEMPO____ ( ) NÃO
solução de problemas e melhoria do serviço. ____________________________________________________________
7. Habilidade em execução das técnicas FICOU NA INCUBADORA: ( )SIM/TEMPO:____ ( )NÃO
____________________________________________________________
MANOBRA DE ORTOLAINE ( )POSITIVO/MEMBRO________
Pontuação Média PADRÃO DE SONO: HORAS DE SONO/DIA?____________________
( )NEGATIVO

Observações e intercorrências: ________________________________________________________________ TRIAGEM NEONATAL:

AVALIAÇÃO FÍSICA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA DE SAÚDE:
TESTE DO PEZINHO ( )SIM ( )NÃO
FC____ FR____ Tax____0C PESO__________
_________________________________________________________________________________________ ( ) ALTERAÇÃO/DOENÇA_________________________
ESTATURA/COMPRIMENTO__________ PC__________
TESTE DA ORELHINHA ( ) SIM ( )NÃO ( )REFAZER
PT_________
TESTE DO CORAÇÃOZINHO ( )SIM ( )NÃO
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL______________
( )ALTERAÇÃO SO2_____________
CONCEITOS: A=Ótimo (1,0pt); B=Bom (0,75pt); C=Regular (0,5pt); D=Ruim (0,25pt); E= Péssimo (0,0pt); F=Falta (0,0pt).
134 135
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período

APÊNDICE 2b
Roteiro de Consulta de Puericultura para Crianças de 03 a 05 anos
Ciderléia Castro de Lima
1. Identificação
Nome__________________________________________________________________________________
Data do Nascimento:___/___/____ddata do atendimento:____/____/____
Idade___/Sexo__/Naturalidade____________Informante________________
2. História Familiar
Pai______________________________/Idade_____/Profissão_____________________________________
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Alfabetizado?__________Grau de escolaridade
Mãe_______________________________/Idade______/Profissão__________________________________
CRÂNIO/FONTANELAS: BREGMÁTICA_____LAMBDOIDE___________ REFLEXOS PRIMITIVOS (Preencher Instrumento para Avaliação
(N)NORMOTENSA (A)ABAULADA (D)DEPRIMIDA
Neurológica de menores de 1 ano na APS e anexar) Alfabetizada?__________Grau de escolaridade__________________
FACE: ( )SINDRÔMICA ( )FENDA LABIAL
ELIMINAÇÕES FISIOLÓGICAS: Nº de Irmãos vivos______/Mortos_____/Causa da morte__________________________________________
( )NADA OBSERVADO
VOMITOS/FREQUENCIA/ASPECTO____________________________ Doenças na família: _______________________________________________________________________
ORELHAS:
__________________________________________________________
( )BAIXA IMPLANTAÇÃO AURICULAR ( )OTORREIA _______________________________________________________________________________________
DIURESE/ ESPECIFICAR FREQUENCIA, QUANTIDADE,
( )NADA OBSERVADO 3. História Perinatal
ASPECTO___________________________________________________
OROFARINGE: ( )FENDA PALATINA ( )MACROGLOSSIA
__________________________________________________________ A criança foi desejada?_________Fez acompanhamento no pré-natal?
( )NADA OBSERVADO
EVACUAÇÃO / ESPECIFICAR FREQUENCIA, QUANTIDADE,
PESCOÇO: ( )HIPERTONIA CERVICAL Nº de consultas?______________Sofreu algum trauma? _________________________________________
ASPECTO: _________________________________________________
( ) HIPOTONIA CERVICAL
_________________________________________________________
Doenças na gestação?_________Quais? ______________________________________________________
TORAX: ( )HIPERTROFIA DAS GLÂNDULAS MAMÁRIAS
CONDUTA:_________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
( )NADA OBSERVADO
____________________________________________________________ Medicamentos que fez uso na gestação? ______________________________________________________
ABDOME/COTO UMBILICAL:_________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________ Local do nascimento__________________Tipo do parto__________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
____________________________________________________________ Idade Gestacional____________________Peso ao nascer__________
MEMBROS SUPERIORES/INFERIORES:________________________
___________________________________________________________ Condições ao nascimento (chorou?)______Fez uso de oxigênio?____
____________________________________________________________
ACADÊMICO DE MEDICINA UNIFENAS:________________
____________________________________________________________
Apresentou icterícia? ________Uso de fototerapia? ______ Quanto tempo?___________________________
PELE:_____________________________________________________ 4. Condições habituais da criança
__________________________________________________________ Vezes que evacua no dia?________________Como são as fezes?_____________________
ICTERÍCIA: ( ) ZONA I ( ) ZONA II ( ) ZONA III ( ) ZONA IV ( )
Vezes que apresenta diurese no dia?________Aspecto?___________Enurese?_________________
ZONA V ( ) AUSENTE
GENITÁLIA: ( )MASCULINA ( )FEMININA ( )AMBÍGUA Dorme em quarto separado dos pais?_____Dorme sozinha na cama/berço?__________________________
136 Como é o sono da criança?________________________________________________
Usou chupeta?______Por quanto tempo?______________________
Chupou dedo?______Por quanto tempo?______________________
Faz amigos com facilidade?_________________________________
Tem amigos/colegas/companheiros?__________________________
Prefere brincar sozinho ou com companheiro?__________Convivem bem?___________________________
Como é a atividade física da criança?_________________________
Pratica algum esporte?______________Qual?___________________
Como é na escola com os professores?_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

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 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
Desempenho da criança na escola____________________ (Excente; Bom; Regular; Fraco ou Péssimo)
Aprendeu a ler e escrever com que idade? ______________________
Os pais estudam com a criança em casa? _______________________
A criança apresenta algum tipo de dificuldade tornando-a dependente?_______________________________
Qual seria esta dificuldade observada pelos pais?_________________
5. Antecedentes Patológicos
Quais doenças a criança já apresentou? ______________________________________________________
Qual o tratamento? __________________________________________________________________
Ficou hospitalizada?____________Por quanto tempo?___________________________________________
Já fez alguma cirurgia?_______Qual? _______________Houve complicações?_______________________
Faz uso de medicações?_______Quais?______________________________________________________
6. Condições Sociais
Casa própria ou alugada?_______________ Condições da casa?___________________________________
Tem animais domésticos? _________ Quais?___________________Quantos?________________________
O quarto onde a criança dorme recebe sol?_____O quarto é úmido?________________________________
Qual é a renda financeira da família por mês?R$_____,___
Recebem benefício do governo como a bolsa família (outros)?______Qual?___________________________
7. Avaliação Nutricional: Aplicar questionário do SISVAN segundo faixa etária (Anexo 1)
8. Imunização: Conferir Caderneta da Criança ou Cartão Vacinal
9. Desenvolvimento Neuropsicomotor: Utilizar roteiro proposto por Marinete Coelho (Anexo 2), no caso de
crianças até um ano de idade, e aplicar Escala de Denver (Anexo 3) em todas as crianças de até 5 anos de
idade.
10. Observações do avaliador _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Acadêmico(a):__________________________
138
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
APÊNDICE 3
Edilaine Assunção Caetano, Grazielle Miranda
ROTEIRO PARA CONSULTA DE PRÉ-NATAL
1. IDENTIFICAÇÃO – dados pessoais e ocupação (esforço físico)
2. GESTAÇÃO ATUAL – DUM; DPP; IG; sinais e sintomas; hábitos (fumo, álcool, drogas
ilícitas) e medicamentos;
3. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS – GPAC (Gravidez, Parto, Aborto e Cesárea);
intervalo intergestacional; filhos vivos; intercorrências em partos ou gravidezes
anteriores; histórico de abortamentos ou natimortos; tempo de amamentação dos
últimos filhos.
4. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS – MAC (métodos anticoncepcionais); pesquisar se
houve tratamento de esterilidade/infertilidade; DSTs; cirurgias ginecológicas; patologias
mamárias; último exame de Papanicolau.
5. HISTÓRIA PREGRESSA PESSOAL – doenças na infância e outras patologias (agudas
ou crônicas); histórico social e escolaridade. Avaliar estado emocional e situação
conjugal.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES – DM, HAS, outras doenças crônicas e co-morbidades.
7. EXAME FÍSICO GERAL E OBSTÉTRICO –
· Aferir peso, estatura e avaliar estado nutricional (calcular IMC);
· Calcular o ganho de peso – anotar no gráfico e observar o sentido da curva para
avaliação do estado nutricional;
· Verificar suplementação de ferro e ácido fólico;
· Medida da pressão arterial (PA);
· Inspeção da pele e das mucosas (observar sinais de anemia e desidratação);
· Inspeção das mamas (orientar banhos de sol e prevenção de fissuras utilizando o
próprio leite materno);
· Palpação obstétrica e medida da altura uterina (AU) – anotar no gráfico e observar o
sentido da curva para avaliar o crescimento fetal; ***verificar apresentação fetal
(manobra de Leopold – a partir do 7º mês de gestação. Uso do sonar a partir de 7-
10 semanas de gestação e Pinar a partir de 20 semanas de gestação);
· Auscultar BCFs;
· Pesquisar edemas (face, tronco e membros).
8. AVALIAR CARTÃO DA GESTANTE:
8.1 EXAMES LABORATORIAIS – conforme parâmetros da estratificação de risco
139
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
8.2 IMUNIZAÇÃO: Controle do calendário de vacinação da gestante:
8.2.1 Vacina antitetânica:
· Gestante não vacinada: 3 doses – 1ª dose: até 4º mês, 2ª dose: até o 6º mês, 3ª
dose: até o 8º mês. A última dose deve ser aplicada até 20 dias antes da DPP;
· Gestante vacinada: esquema básico: na gestante que já recebeu uma ou duas
doses da vacina contra o tétano devem ser aplicadas mais 1 ou 2 doses de vacinas
DT para completar o esquema de 3 doses;
· A cada gestação, deve ser aplicada a vacina de dTPa a partir da 20ª semana de
gestação até 20 dias antes da DPP.
8.2.2 Vacina hepatite B:
· Gestante não vacinada: 3 doses – 1ª dose: início do 2º trimestre. 2ª dose: intervalo
de 30 dias da primeira dose. 3ª dose: intervalo de 180 dias da primeira dose,
coincidindo com o pós-parto.
· Gestante vacinada: que já recebeu uma ou duas doses da vacina contra a hepatite
B deve-se completar o esquema de 3 doses.
9. OUTRAS AÇÕES
· Realização de ações e práticas educativas individuais e em grupos operativos;
· Referência para atendimento odontológico;
· Registro dos dados da consulta no prontuário;
· Orientação para consultas subsequentes.
REFERÊNCIA
1. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção ao pré-natal, parto e puerpério: protocolo
Viva Vida. 4 ed. Belo Horizonte: SAS/SES, 2008. 84 p.
140
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
APÊNDICE 4
Edilaine Assunção Caetano, Grazielle Miranda
ROTEIRO DE CONSULTA PUERPERAL
1. Avaliar o estado de saúde da mulher por meio de anamnese e realizar exame clínico-
ginecológico completo: verificar dados vitais; avaliar o estado psíquico da mulher;
observar estado geral: pele, mucosas, presença de edema, cicatriz (parto normal com
episiotomia ou laceração; incisão cesariana) e membros inferiores. Questionar
sangramento (avaliar quando possível, anotando as características – cor, odor,
quantidade).
2. Inspeção das mamas (prevenir pega incorreta da região mamilo-areolar; orientar
banhos de sol e prevenção de fissuras utilizando o próprio leite materno). Observar e
avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da aréola. Em
caso de ingurgitamento mamário, orientar quanto à ordenha manual;
3. Verificar suplementação de ferro até o 3º mês pós-parto e realizar orientações
nutricionais;
4. Orientar o planejamento familiar;
5. Cartão da gestante e criança – imunização: encaminhar se necessário – RN e
puérpera (antitetânica ou rubéola);
6. Orientar a mãe quanto à importância das ações do 5º dia (triagem neonatal);
7. Orientar sobre a importância das informações contidas no Cartão da Criança (direitos
civis, crescimento, desenvolvimento, estimulação, alimentação, etc.);
8. Orientar cuidados básicos com o RN – coto umbilical, banho, clima apropriado;
9. Realizar avaliação neuropsicomotora e exame físico do RN;
10. Identificar situações de risco e encaminhar para avaliação na USF;
11. Avaliar interação da mãe com o recém-nascido;
12. Ressaltar a importância da higiene pessoal, para a saúde materna, do bebê e para
prevenir infecções no pós-parto.
13. Retornar em VD para aplicação do questionário de Edimburgo na 6º semana pós-
parto (42 dias, fim do puerpério) e reaplicação no 3º e 6º mês após o parto.
REFERÊNCIA
1. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção ao pré-natal, parto e puerpério: protocolo
Viva Vida. 4 ed. Belo Horizonte: SAS/SES, 2008. 84 p.
141
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APÊNDICE 5 3. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

Edilaine Assunção Caetano, Grazielle Miranda GPAC: _______________________________________________
Intervalo intergestacional: __________________________________________
ROTEIRO DE CONSULTA GINECOLÓGICA (MULHER EM IDADE FÉRTIL) Número de filhos vivos: ___________________________________________
Intercorrências em partos ou gravidezes anteriores _____S _____N.
1. IDENTIFICAÇÃO: idade, estado civil, escolaridade, profissão. Aferir sinais vitais. Qual? _______________________________________________________________
2. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS 4. HISTÓRIA PREGRESSA PESSOAL – doenças na infância e outras patologias; histórico
Idade da menarca: _________ anos social. Avaliar estado emocional e situação conjugal.
Ciclo menstrual: ___/____ dias _________________________________________________________________________
Duração: ________ dias _________________________________________________________________________
Tem corrimento vaginal? _____S _____N. _________________________________________________________________________
Características_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Investigar queixas ginecológicas e realizar orientações (atentar para vulvovaginites e _________________________________________________________________________
cervicites). _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 5. ANTECEDENTES FAMILIARES – DM, HAS, outras doenças crônicas e co-morbidades.
Ocorrência de ITU (Infecção do Trato Urinário) _____S _____N. _________________________________________________________________________
Realizou tratamento? _____S _____N. Desfecho clínico (houve abandono do tratamento? _________________________________________________________________________
Evoluiu para cura? ___________________ Houve recorrência? _____________________) _________________________________________________________________________
(OBS: Realizar orientações sobre higienização) _________________________________________________________________________
Tem vida sexual ativa? _____S _____N. _________________________________________________________________________
Início da vida sexual (coitarca): ________anos _________________________________________________________________________
Número de parceiros: ________
Faz uso de contraceptivos? _____S _____N. Qual? _____________________ 6. CONDUTA:
Realizou Laqueadura ou Vasectomia (parceiro)? _____S _____N. Qual? ______________
Deseja engravidar? ____S ___N. (Avaliar necessidade de orientação pré-concepcional). _________________________________________________________________________
Pesquisar se houve tratamento de esterilidade/infertilidade _________________________ _________________________________________________________________________
Ocorrência de DSTs? _____S _____N. Qual? __________________________ _________________________________________________________________________
Realizou tratamento? _____S _____N. Desfecho clínico. Houve abandono do tratamento?
___________________________ Evoluiu para cura? ____________________________
Houve recorrência? _____________________________________
ACADÊMICO DE MEDICINA UNIFENAS:____________________________________
(OBS: Avaliar a necessidade de orientações sobre o tratamento).
Faz uso de preservativo? ___S ___N. (Avaliar necessidade de orientação sobre DSTs).
Já realizou exame de Papanicolau? _____S _____N. Data: ___/____/_____
Resultado (verificar presença de HPV, NIC) _____________________________________
(Verificar necessidade de orientação dos intervalos de realização do exame).
Já realizou cirurgia ginecológica (inclusive cauterização de colo uterino)? ____S ____N.
Qual? _________________________________________________________
Motivo _________________________________________________________
Ocorrência de patologia mamária? ____S ____N. Qual? ___________________________
Já realizou exame clínico das mamas (ECM)? _____S _____N.
Já realizou mamografia? _____S _____N. Data: ___/____/_____.
Resultado: (verificar categoria BI-RADS) __________________________
(Verificar necessidade de orientação dos intervalos de realização do exame).
142 143
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ANEXO 1 ANEXO 2
Instrtumento para Avaliação Neurológica de menores de 1 ano na APS

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ANEXO 3
INSTRUÇÕES PARA APLICAÇÃO DO TESTE DE DESENVOLVIMENTO DENVER II6
R – Considerar o relato dos pais
* Retirado da Escala de Denver II, mas mantida por Leão e col. (2005).
Setor Psicossocial
1. Segure a criança ou deixe-a deitada, com o rosto a 20 cm de sua face, e verifique se ela o observa.
2. Sorria, acene ou fale com a criança. Considere se ela sorrir. Não toque na criança, pois o objetivo é
uma resposta social e não física.
3. Durante o exame observe se a criança sorri para você ou para os pais, sem nenhum estímulo. Se isso
não é observado, pergunte para os pais se isso já aconteceu em casa. Considere se a criança sorrir
espontaneamente ou se há relato de isso ocorrer em casa. O objetivo é observar se a criança já inicia
interação social.
4. Durante o exame, observe se a criança fixa os olhos na mão, pelo menos por alguns segundos. Se isso
não é observado, pergunte aos pais se, em casa a criança tem feito isso. Considere se a observação é
positiva ou o relato dos pais.
5. Coloque na mesa um brinquedo de que a criança parece gostar, um pouco fora de alcance. Considere
se a criança tenta atingi-lo, estendendo o braço ou lançando o corpo. Ela não precisa realmente
alcançá-lo.
6. Pergunte se a criança já coloca um biscoito na boca. Considere se afirmativo.
7. Sem tocar nas mãos da criança, bata palmas e peça ela para fazer também. Se ela não faz, peça aos
pais para tentarem. Considere se a criança bate palmas ou se os pais relatam que ela faz isso em casa.
O objetivo é observar a interação com outra pessoa.
8. A criança mostra nítida preferência em ficar com a mãe ou com quem dela cuida. Assusta-se ou chora
ante a visão da face de estranhos.
9. Durante o exame, observe se a criança dá a entender que ela quer alguma coisa, sem ser com o choro,
como esticando os braços, imitindo um som ou palavra, apontando, etc. Considere sua observação ou
por relato.
10. A melhor forma de observar este item é na saída da criança ou simulando sair da sala. Olhe no rosto da
criança, acene com as mãos em adeus e diga “tchau”, “até logo”, “adeus”, etc. Não permita os pais
tocarem nas mãos ou braços da criança. Considere se a criança acena ou se os pais relatam que elas
fazem isto em casa.
11. Role uma bola – tamanho de bola de tênis – para a criança e tente que ela devolva, rolando ou
lançando, várias vezes.
12. Pergunte aos pais se a criança já começou a imitar tarefas de casa – como passar pano em móveis ou
no chão, falar ao telefone, etc.
13. Pergunte aos pais se a criança já é capaz de segurar um copo e beber sozinha, derramando menos da
metade do líquido.
14. Pergunte aos pais se a criança já ajuda em pequenas coisas em casa – como jogar papel no lixo,
guardar brinquedos ou dar um objeto quando solicitado a ela. O objetivo é determinar se a criança
compreende e executa pequenas tarefas requeridas.
15. Pergunte aos pais se a criança já sabe usar colher ou garfo para alimentar-se, derramando pouco. O
objetivo é determinar se a criança é bastante autossuficiente para alimentar-se.
16. Pergunte aos pais se a criança já é capaz de tirar paletó, calça ou camiseta. Não considere se retirar
apenas sapatos largos, fraldas, meias ou roupas muito fáceis de serem retiradas. O objetivo é
determinar se a criança retira vestimenta, como um esforço de autocuidado.
6
LEÃO, E. et al. Pediatria ambulatorial. Belo Horizonte: COOPMED, 2005. pp:164-168.
146
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
17. Ponha uma boneca e colherzinha ou mamadeira de brinquedo na mesa e verifique se a criança tenta ou
consegue colocar a colher ou mamadeira na boca da boneca. Se ela ainda simula amamentar no peito,
peça a ela para usar a colher.
18. Pergunte aos pais se a criança já consegue vestir qualquer peça de roupa. Sapatos não precisam ser
amarrados. Um chapéu colocado desajeitadamente na cabeça não deve ser considerado.
19. Pergunte aos pais se a criança já consegue escovar os dentes com alguma ajuda. A criança deve
colocar a escova na boca e fazer movimentos de escovação. A pasta pode ser colocada pelos pais.
20. Pergunte aos pais se a criança já consegue fazer movimentos de lavar as mãos em uma pia e depois
enxuga-las. A torneira deve ser aberta pelos pais.
21. Pergunte à criança nomes de colegas de escola ou amigos. Deve falar pelo menos um, exceto o de
criança que more na mesma casa.
22. Pergunte aos pais se a criança já consegue vestir sozinha blusa sem botões, camiseta ou pulôver.
23. A criança separa-se sem choro, superando totalmente a fase descrita no item 8.
24. Pergunte aos pais se a criança consegue vestir-se sozinha. Não é necessário amarrar sapatos e
abotoar ou fechar zíper às costas.
25. Pergunte aos pais se a criança já consegue jogar e entender jogos fáceis de cartas ou de mesa – como
separar cartas pelos naipes ou figuras, dominó, etc.
26. Pergunte aos pais se a criança já consegue colocar a pasta e escovar os dentes sem ajuda, exceto
algumas vezes, em que se deseja reforçar o treinamento.
27. Pergunte aos pais se a criança já prepara uma refeição de leite: usando a colher, servindo o cereal,
colocando leite e misturando, sem deixar derramar muito. Outra alternativa é se consegue servir-se dos
alimentos no almoço ou no jantar.
Setor Adaptativo ou Motor Fino
28. Com a criança deitada de costas segure um chocalho de cor viva acima do rosto dela, em uma distância
de 12 cm. Sacuda o chocalho para chamar a atenção da criança e faça movimento lento, de um lado
para o outro do corpo da criança. Ela deverá acompanhar com os olhos e a cabeça – brevemente ou
até atingir a linha média, ultrapassa-la ou ir com o olhar de um lado para o outro (180º).
29. Com a criança deitada ou no colo da mãe toque o dorso da mão ou as pontas dos seus dedos com um
chocalho. A criança deverá agarra-lo por alguns segundos.
30. Durante o exame, com a criança deitada ou no colo da mãe, observe se ela junta as mãos acima do
tronco ou na boca.
31. Com a criança sentada no colo da mãe, próximo à mesa, coloque um objeto pequeno – uma bala, uma
ervilha, uma uva-passa, uma jujuba, etc. – em uma superfície que ofereça bom contraste (papel
branco). O objeto pode ser apontado ou tocado pelo examinador para chamar a atenção. A criança
deve fixar a atenção e olhar o objeto.
32. Com o mesmo procedimento anterior, a criança debruça-se ou estende as mãos, tentando tocar o
objeto.
33. Movimente um pompom ou outro objeto diante da criança, chamando sua atenção para ele. Quando a
criança estiver olhando com atenção, deixe cair, rapidamente, para fora de seu campo de visão, sem
fazer movimentos com a mão, exceto para soltá-lo. Observar se a criança procura o objeto, olhando
para baixo ou procurando no chão.
34. Como o mesmo procedimento de 31, estimule a criança a pegar o objeto pequeno. Ela pode pegá-lo
usando um movimento de pinça com a mão ou pinça polegar/dedos, o que faz com que se considere
também cumprido o item 37.
35. A criança consegue passar um bloco ou brinquedo de uma mão para outra, sem usar o copo, a boca ou
a mesa. Pode ser estimulada, dando-se a ela um bloco e depois um segundo, para a mesma mão –
geralmente ela transfere o primeiro.
36. Coloque dois cubos na mesa e estimule a criança a pegá-los. Não devem ser entregues pelo
examinador.
37. Diante do mesmo procedimento de 31 e 34, ela pega o objeto pequeno fazendo movimento de pinça
com qualquer parte do polegar e um ou vários dedos.
147
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
38. Coloque um bloco em cada uma das mãos da criança e estimule-a a bater um no outro. Pode
demonstrar. Considere também pelo relato dos pais.
39. Coloque três blocos em uma caixa na mesa em frente à criança. Estimule-a a colocar os blocos na
caixa. Pode demonstrar várias vezes. Considere se ela coloca pelo menos um bloco.
40. Coloque uma folha de papel na mesa e um lápis na mão da criança. Estimule-a a rabiscar, mas sem
demonstrar como. Considere se ela rabisca propositadamente o papel.
41. Demonstre como retirar uvas-passas ou outro objeto pequeno de um recipiente, derramando sobre a
mesa.
42. Coloque os blocos na mesa em frente à criança. Estimule-a a empilhar. Pode demonstrar. Verifique o
maior número de blocos que ela consegue empilhar em três tentativas.
43. Com a criança sentada confortavelmente em posição de escrever, coloque papel e lápis na mesa e
estimule-a a desenhar uma linha vertical como a sua. Considere se a criança copia uma ou mais linhas
de, pelo menos, 3 cm, paralela(s) à sua ou com um ângulo de inclinação não superior a 30º. Não
precisa ser totalmente reta.
44. Feche a mão com o polegar apontando para cima e mexa apenas o polegar, dobrando e estendendo,
para cima e para baixo. Peça a criança para fazer o mesmo. Não posicione a mão dela. Pode pedir-lhe
para fazer o sinal de “OK”, “legal”, “positivo”. Considere se a criança move o polegar sem mover
qualquer dos outros dedos.
45. Quando for solicitar à criança que desenhe um círculo, uma cruz ou um quadrado, não nomeia as
formas, apenas mostre gravura. Então vire o papel e peça que ela faça igual. No caso do quadrado,
pode-se demonstrar para a criança como desenhá-lo por volta dos 4 anos, mas não mais a partir dos 4
anos e 8 meses. No caso do círculo e da cruz não nomeie a figura, nem demonstre como fazer.
Considere qualquer forma Considere qualquer linha Considere figuras com 4 linhas retas, a largura
totalmente fechada ou quase que cruza perto do meio. não mais que duas vezes o comprimento e
totalmente fechada. Não considere quatro ângulos aproximadamente retos.
espirais contínuas. Deixe-a fazer três tentativas. Se não
conseguir demonstre até 3 vezes.
46. Dê a criança lápis e papel. Peça a ela para desenhar uma pessoa – papai, mamãe, menino, etc.
Certifique-se de que ela já terminou, antes de avaliar. Cada par (2 pernas, 2 braços, etc.) conta como
uma parte. Uma parte de um par não conta, por exemplo, um olho.
47. Mostre a gravura abaixo para a criança e pergunte: “Qual linha é a mais comprida?” (Não a “maior”).
Depois que a criança responder, vire o papel de cabeça para baixo e pergunte novamente. Repita mais
uma vez a operação. Considere se a criança acertar de 3 a 5 vezes em 6 tentativas.
Setor de Linguagem
48. Produza um som suave perto do ouvido da criança, com chocalho, companhia ou outro objeto, mas fora
de sua vista. Considere se a criança demonstra qualquer reação – como movimento dos olhos,
mudança na expressão, no choro, na respiração, na atividade, etc.
49. Durante o exame, observe se a criança emite algum ruído – como som gutural, sons curtos de vogais,
etc. Considere também pelo relato dos pais.
50. Observe se a criança emite sons de vogais mais sustentados. Considere também pelo relato dos pais.
148
Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
51. Observe se a criança ri e emite som conjuntamente (gargalhada). Considere também pelo relato dos
pais.
52. Observe se a criança emite sons agudos, geralmente com alegria. Considere também pelo relato dos
pais.
53. Provoque sons de um lado e outro da cabeça da criança e observe se ela vira a cabeça na direção do
som. Considere se ela responde ao estímulo dos dois lados.
54. Chame a criança e observe se ela vira a cabeça na direção do som. Considere se ela responde ao
estímulo dos dois lados.
55. Observe se a criança emite sons combinando consoante e vogal, em sílabas isoladas. Considere
também pelo relato dos pais.
56. Repita um som várias vezes – como estalo de língua, tosse, som de beijo, etc. Observe se a criança
imita. Considere também pelo relato dos pais.
57. Observe se a criança emite sons combinando sílabas – como papá, mamã, nenê, etc. Considere
também pelo relato dos pais.
58. Observe se a criança já emite outros sons combinando sílabas – como “pabu”, “dedé”, “dadá” etc.
Considere também pelo relato dos pais.
59. Observe se a criança emite sons em uma linguagem ininteligível, com inflexões e pausas. Peça aos
pais para conversarem com a criança. Considere também pelo relato dos pais.
60. Observe se a criança já fala “papá” ou “dadá” em referência ao pai; “mamã” ou “mamã” em referência a
mãe, etc. Considere também pelo relato dos pais.
61. Pergunte aos pais quantas palavras, além de “papá” e “mamã” a criança fala (uma, duas, três ou seis).
62. Para verificar se a criança é capaz de apontar uma gravura, imprima figuras abaixo apresentadas, cole
em papel cartão, coloque sobre uma mesa e peça à criança que mostre: “o gato”, “o cavalo”, “o
pasarinho”, “o cachorro”, “o homem”. Para verificar se a criança é capaz de nomear gravuras, aponte as
mesmas figuras utilizadas na fase anterior e peça a criança para nomeá-la. Valorize todas as respostas
que mostram a capacidade da criança em nomear, por exemplo, homem pode ser “papai”, “moço” etc.
Se menos de quatro figuras forem nomeadas corretamente, peça a criança para apontar para a figura, à
medida que vão sendo nomeadas pelo examinador. Outras gravuras recortadas de revistas poderão ser
igualmente utilizadas desde que familiares e adaptadas a nossa cultura.
63. Mostre uma boneca para a criança e pergunte: “onde está o nariz do nenê”? Os olhos? Os ouvidos? A
boca? As mãos? Os pés? A barriga? O cabelo? Pode-se pedir à criança que mostre seu próprio nariz
etc. Considera-se se ela nomear 6 partes do corpo.
64. Observe se a criança já combina palavras em frases curtas: “quer não”, “carro papai”, “tchau nenê”, etc.
Considere também pelo relato dos pais.
65. Observe a linguagem da criança em relação à pronúncia, sentido, etc.
66. Para verificar se a criança conhece ações, use as mesmas figuras acima apresentadas, perguntando
agora à criança: Quem voa? Faz miau? Fala? Faz au-au? Galopa?
67. Pergunte à criança: o que você faz quando está com frio? Com fome? Com sono? etc. Deve responder
2 de 3 perguntas ou 3 de 5 perguntas.
68. Coloque blocos coloridos – vermelho, azul, amarelo e verde – giz de cera ou outro material, na mesa
em frente à criança e pergunte: “Que cor é esta?”
69. Pergunte a criança: o que você faz com um copo? Para que serve uma cadeira? Para que serve um
lápis? Palavras de ação precisam estar incluídas nas respostas. Considere 2 de 3 ou 3 de 5.
70. Coloque oito blocos sobre a mesa. Coloque uma folha de papel ao lado. Peça à criança: “Coloque 1
bloco no papel.” Quando perceber que ela terminou, pergunte: “Quantos blocos há no papel?”
Considere se ela colocar 1 e responder 1, ou se colocar 5 e responder 5.
149
 Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período Eixo de Atenção Integral ao Paciente e Comunidade – 3º período
71. Peça à criança que: “coloque o bloco em cima da mesa”; “embaixo da mesa”; “na minha frente”; “atrás
de mim”. Deve acertar 4 de 4. Não ajude a criança, apontando, movendo a cabeça ou olhos. ANEXO 3
72. Com a criança atenta diga-lhe: “Eu vou te dizer uma palavra e você me fala o que é.” Pergunte à
criança: O que é uma bola? Uma mesa? Uma casa? Uma banana? Uma boneca? etc. Ela deve definir
em termos do uso, formato, do que é feito ou da categoria geral (tal como banana é fruta, amarela).
Considere de 5 a 7 acertos em oito perguntas.
73. Pergunte à criança: Se o cavalo é grande, o rato é ____ ? Se o fogo é quente, o gelo é _____ ? Se o sol
aparece de dia, a lua aparece de ______ ? Se a mamãe é mulher, o papai é ______? A criança deve
estabelecer analogias opostas, em 2 de 3 tentativas.

Setor Motor Grosseiro

74. Deitada de costas, a criança movimenta os braços e pernas igualmente, com a mesma intensidade.
75. Colocada em posição supina, a criança levanta a cabeça. No início, momentaneamente e
progressivamente, de 45° até 90º, depois utiliza os braços e eleva também o tronco.
76. Sentada, mantém a cabeça firme, sem movimentos oscilatórios, durante vários segundos.
77. Coloque a criança de pé, com os pés sobre a mesa, e, devagar, vá tirando o apoio de sustentação, de
maneira a permitir que a criança suporte o seu peso.
78. Observe se a criança vira e desvira-se durante exame. Considere também o relato dos pais.
79. Com a criança em decúbito dorsal, puxe-a lentamente pelas mãos e punhos para a posição sentada.
Se, logo no início do movimento, a criança não mantém a cabeça firme, não insista.
80. Coloque a criança sentada e vá retirando o apoio lentamente. A criança deve ficar sentada sozinha,
pelo menos 5 segundos.
81. Colocada de pé, segurando um objeto sólido, mas não outra pessoa, a criança deve permanecer de pé,
pelo menos por 5 segundos.
82. Coloque a criança sentada no chão, ao lado de uma cadeira ou mesa baixa. Estimule-a a ficar de pé
apoiando-se na mesa ou cadeira.
83. Com a criança, deitada, engatinhando ou de pé, estimule-a a colocar-se sentada. Considere também o
relato dos pais.
84. Coloque a criança de pé, sem apoio. Após estar mais ou menos equilibrada, retire lentamente o suporte
da mão. Considere se ela permanecer de pé, pelo menos, dois segundos. Se ela fica dez segundos ou
mais, considere positivo para o próximo item.
85. Enquanto a criança estiver de pé sem apoio, estimule-a a pegar um brinquedo no chão e a levantar-se
novamente. Considere se a criança pega o brinquedo e torna a levantar-se sem apoiar ou sentar-se.
86. Observe se a criança anda com equilíbrio, raramente cai.
87. Demonstre para a criança como andar para trás, e peça-lhe para fazer o mesmo. Considere também
pelo relato dos pais.
88. A criança deve correr – não andar depressa – sem cair ou tropeçar.
89. A criança sobe escadas, podendo-se apoiar nas paredes ou corrimão, mas não no chão ou em outra
pessoa.
90. A criança deve chutar uma bola, sem apoiar as mãos ou o corpo.
91. Demonstre à criança como pular com os dois pés juntos, sem apoiar ou sem estar correndo.
92. A criança situada a 1 metro do examinador, deve atirar a bola em arremesso por cima do ombro, em
direção ao examinador, ao alcance de seus braços.
93. A criança deve pular uma folha de papel colocada no chão, cerca de 20 cm de comprimento.
Demonstre. Pode ser feita 3 tentativas.
94. A criança estando de pé, mostre-lhe como equilibrar em um só pé. Em 3 oportunidades, observe
quantos segundos ela consegue ficar em um só pé.
95. Com a criança longe de qualquer suporte, peça a ela para pular em um só pé. Pode demonstrar.
Considere se ela consegue dois ou mais pulos, no mesmo lugar ou deslocando-se.
96. Diga à criança para andar para frente com o calcanhar até 2 cm do dedão do outro
pé. O avaliador pode demonstrar. A criança tem que andar 4 passos consecutivos, em linha e sem
apoio.

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ANEXO 4 ANEXO 5

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ANEXO 6

ESCALA DE EDIMBURGO
J. L. Cox, J. M. Holden, R. Sagovsky, 1987 © British Journal of Psychiatry
Tradução: Maria Fátima S. dos Santos e Célia C. Moraes.
Supervisão de tradução: Prof. João Dino F. P. Santos. Depto. de Letras: UnB.
Validação: Maria Fátima S. Santos, Francisco M. C. Martins e Luis Pasquali. Depto. de Psicologia: UnB.

Seu nome: _____________________________________________________________

Data de nascimento do bebê: ______________________________

Você teve há pouco tempo um bebê e nós gostaríamos de saber como você está se sentindo.
Por favor, marque a resposta que mais se aproxima do que você tem sentido NOS ÚLTIMOS
SETE DIAS, não apenas como você está se sentindo hoje.

Aqui está um exemplo já preenchido:

Eu tenho me sentido feliz:

Sim, todo o tempo.
Sim, na maior parte do tempo.
Não, nem sempre.
Não, em nenhum momento.

Esta resposta quer dizer: "Eu me senti feliz na maior parte do tempo" na última semana.
Por favor, assinale as questões seguintes do mesmo modo.

Nos últimos sete dias

1. Eu tenho sido capaz de rir e achar graça das coisas.

Como eu sempre fiz.
Não tanto quanto antes.
Sem dúvida menos que antes.
De jeito nenhum.

2. Eu sinto prazer quando penso no que está por acontecer em meu dia-a-dia.
Como sempre senti.
Talvez menos do que antes.
Com certeza menos.
De jeito nenhum.

3. Eu tenho me culpado sem necessidade quando as coisas saem erradas.

Sim, na maioria das vezes.
Sim, algumas vezes.
Não, muitas vezes.
Não, nenhuma vez.

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ANEXO 7

4. Eu tenho me sentido ansiosa ou preocupada sem uma boa razão.

Não, de maneira alguma.
Pouquíssimas vezes.
Sim, algumas vezes.
Sim, muitas vezes.

5. Eu tenho me sentido assustada ou em pânico sem um bom motivo.

Sim, muitas vezes.
Sim, algumas vezes.
Não muitas vezes.
Não, nenhuma vez.

6. Eu tenho me sentido esmagada pelas tarefas e acontecimentos do meu dia-a-dia.

Sim. Na maioria das vezes eu não consigo lidar bem com eles.
Sim. Algumas vezes não consigo lidar bem como antes.
Não. Na maioria das vezes consigo lidar bem com eles.
Não. Eu consigo lidar com eles tão bem quanto antes.

7. Eu tenho me sentido tão infeliz que tenho tido dificuldade de dormir.

Sim, na maioria das vezes.
Sim, algumas vezes.
Não muitas vezes.
Não, nenhuma vez.

8. Eu tenho me sentido triste ou arrasada.

Sim, na maioria das vezes.
Sim, muitas vezes.
Não muitas vezes.
Não, de jeito nenhum.

9. Eu tenho me sentido tão infeliz que tenho chorado.

Sim, quase todo o tempo.
Sim, muitas vezes.
De vez em quando.
Não, nenhuma vez.

10. A ideia de fazer mal a mim mesma passou por minha cabeça.
Sim, muitas vezes, ultimamente.
Algumas vezes nos últimos dias.
Pouquíssimas vezes, ultimamente
Nenhuma vez.

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ANEXO 8

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ANEXO 9
Exemplo de Oficina

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