EL EXAMEN CLÍNICO

Historia clínica: registro de las acciones que se establecen en la relación médico-paciente. Está compuesta por tres
partes principales.

- INTERROGATORIO O ANEMNESIS: investigación del padecimiento, estado de aparatos y sistemas,

indagación de antecedentes del paciente
- INSPECCIÓN:
o Somática general: actitud, expresiones, piel, estado de nutrición, talla, etc.
o Somática local: tórax, abdomen, etc.
o Palpación, mensuración, percusión, auscultación
o Métodos complementarios: laboratorios, radiología, endoscopías, etc.
- TERCERA SECCIÓN (EXTRAS): impresión diagnóstica (diagnóstico principal y secundarios), problemas
clínicos, estudios auxiliares requeridos, tratamiento inicial establecido de acuerdo a la urgencia del
problema

INTERROGATORIO: Primer acto médico que conduce al diagnóstico, se basa en una relación médico-paciente. Se
desarrolla como un acto cerrado en el espacio y tiempo, un diálogo entre dos únicos personajes

- DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL INTERROGATORIO

1. Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias
2. Intervención del médico ante un paciente poco explícito
3. Escuchar con atención e impasibilidad benévola
4. Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detención
5. El médico se sentará frente al enfermo y escuchará su relato mirándole a la cara, sin mostrar
impaciencia
6. Hacer las preguntas en orden lógico y llaneza de lenguaje
7. Cuando sea posible, las anamnesis deben ir acompañadas por una orientación diagnóstica,
omitiendo detalles sin sustancia
8. Decidir entre decirle al paciente la verdad o una verdad a medias
9. El médico debe dar siempre sensación de seguridad
10. Dl interrogatorio debe continuar durante el examen físico

HISTORIA CLÍNICA POR APARTADOS

- FILIACIÓN Y ANTECEDENTES INDIVIDUALES:

• Nombre y apellidos: etiquetan la historia clínica. Orientan sobre nacionalidad y grupo étnico
• Grupo étnico: Incidencia racial de algunas enfermedades. Cada raza tiene rasgos físicos y
patológicos peculiares
• Edad: Anotar edad real y entre paréntesis la aparente. Prevalencia de ciertas enfermedades de
acuerdo a la edad
• Sexo: H viven menos que M. Hay enfermedades características de cada sexo
• Estado civil: Cada uno de ellos significa modos de vivir distintos, que cuentan el desarrollo de
trastornos funcionales y orgánicos
• Ocupación: Existen enfermedades profesionales que se adquieren en el curso del trabajo realizado
- LUGAR DE RESIDENCIA. HÁBITOS DE VIDA:

• Acción biotrópica de los elementos físicos

• Distribución geográfica de ciertas enfermedades
• Contaminación del aire en áreas urbanas

- HÁBITOS ALIMENTARIOS:

Pueden informarnos sobre una persona, pero también pueden ser resultado de factores fisiológicos que rigen
involuntariamente nuestros gustos. Son, en buena parte, una respuesta a las exigencias fisiológicas del
organismo

- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Ciertas enfermedades coinciden con los antepasados de algunos pacientes, los cual se denomina herencia
biológica. De aquí varía la genética clínica

- ÁRBOL GENEALÓGICO

La construcción minuciosa del árbol genealógico constituye la pieza fundamental de la semiología genética; se
deben seguir dos etapas:

1. Construcción técnica del árbol mediante una buena anamnesis de todos los miembros enfermos y sanos
2. Valorar la información para poder hacer deducciones y conclusiones

- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS O ENFERMEDADES ANTERIORES

• Preguntar si había tenido una enfermedad semejante a la actual, cuándo y cómo evolucionó, qué
otras dolencias ha sufrido
• Si el enfermo afirma haberla padecido, el interrogatorio evolucionará con el fin de descubrir más
acerca de su evolución basándonos en la historia de la enfermedad padecida
• Esto nos permite saber si la enfermedad actual es consecuencia de la enfermedad anterior, la
medicación empleada o, incluso, del método exploratorio

- COMIENZO Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Es la parte más importante de la anamnesis. El interrogatorio debe comenzar por la enfermedad actual. Si se
crea una hipótesis diagnosticada dada por la anamnesis próxima, el interrogatorio de antecedentes familiares
y hereditarios se hace más eficaz.

- PREGUNTAS BASE:
• ¿Qué le pasa?
• ¿Cuándo comenzó la enfermedad actual?
• ¿Cómo comenzó?
• ¿Cómo ha evolucionado hasta la fecha?
• Causa aparente de su estado
 • Síntomas anteriores a la fecha señalada que inició el desarrollo de la enfermedad

- TERMINACIÓN DE LA ENFERMEDAD:
• Curación completa
• Curación con defecto
• Muerte del enfermo – inspección del cadáver