PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

FECHA: HORA INICIO: ALTURA:

RESPONSABLE DE LA GENERACIÓN DEL TRABAJO:

ACTIVIDAD:

RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO

EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo)

NOMBRE COMPLETO
1

2
NOMBRE APELLIDO Y NÚMERO DE CÉDULA DE
LOS EJECUTANTES 3

4
ANEXAR: COPIA DE LA PLANILLA DE SEGURIDAD
SOCIAL. 5

ANEXAR COPIA: EXÁMEN DE APTITUD PARA TRABAJO EN ALTURAS CON FECHA NO MAYOR A
UN AÑO
AVANZADO COORDINADOR REENTRENAMIENTO
ANEXAR COPIA CURSO
ALTURAS

EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS

ANEXAR HOJAS DE INSPECCIÓN

SISTEMAS DE ACCESO:
ANEXAR HOJAS DE INSPECCION

EPP REQUERIDOS
ANEXAR HOJAS DE INSPECCION

MEDIDAS DE PREVENCION SEÑALIZACION

MEDIDAS COLECTIVAS DE PREVENCION:

BARANDAS, DELIMITACION, AYUDANTE DE
SEGURIDAD

RIESGOS Y PELIGROS IDENTIFICADOS

 RIESGOS Y PELIGROS IDENTIFICADOS

MEDIDAS DE CONTROL

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO Y PROCEDIMIENTO

VERIFICACION DE LOS PUNTOS DE ANCLAJE

ANEXAR DOCUMENTOS

PLAN DE RESCATE
ANEXAR PROCEDIMIENTO

LOCALIZACIÓN EXACTA DEL TRABAJO

 Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea)
Colocar barandas de protección en aberturas de paredes y zonas de vacío a los niveles donde se realizará el traba

Colocar protecciones en las aberturas sobre el suelo

Delimitar la zona de trabajo y señalizarla (establecer un perímetro de seguridad suficiente)
Se dispone de arnés y cuerda de seguridad en buen estado
Línea de vida en buen estado y anclada a sistemas fijos, por encima de la cabeza del trabajador
En caso de utilizar escaleras fijas, que éstas cumplan con las normas de seguridad
En caso de utilizar andamios, que éstos cumplan con las normas de seguridad
En caso de utilizar plataformas elevadoras, que éstas cumplan con las normas de seguridad
Equipos y herramientas revisados y en buen estado

Los trabajadores tienen formación / información específica sobre los riesgos y medidas preventivas

Existe supervisión directa de los trabajos

Se han previsto medios de rescate, en caso de ser necesario

Estado del trabajador previo a realizar la tarea

Nombre del trabajador: Cédula:

Estoy tomando medicamentos
Consumí bebidas alcohólicas el día anterior:
Me encuentro en buena condición física para realizar la tarea
Dormí bien la noche anterior
He tenido problemas personales que puedan afectar mi parte Psico-social
Certifico que mis condiciones físicas y Psicológicas son aptas para realizar trabajo en alturas y que toda la
información suministrada en este permiso de trabajo es verdadera.

Estado del trabajador previo a realizar la tarea

Nombre del trabajador: Cédula:

Estoy tomando medicamentos
Consumí bebidas alcohólicas el día anterior:
Me encuentro en buena condición física para realizar la tarea
Dormí bien la noche anterior
He tenido problemas personales que puedan afectar mi parte Psico-social
Certifico que mis condiciones físicas y Psicológicas son aptas para realizar trabajo en alturas y que toda la
información suministrada en este permiso de trabajo es verdadera.

Estado del trabajador previo a realizar la tarea

Nombre del trabajador: Cédula:

Estoy tomando medicamentos
Consumí bebidas alcohólicas el día anterior:
Me encuentro en buena condición física para realizar la tarea
Dormí bien la noche anterior
He tenido problemas personales que puedan afectar mi parte Psico-social
Certifico que mis condiciones físicas y Psicológicas son aptas para realizar trabajo en alturas y que toda la
información suministrada en este permiso de trabajo es verdadera.

Estado del trabajador previo a realizar la tarea

Nombre del trabajador: Cédula:

Estoy tomando medicamentos
Consumí bebidas alcohólicas el día anterior:
Me encuentro en buena condición física para realizar la tarea
Dormí bien la noche anterior
He tenido problemas personales que puedan afectar mi parte Psico-social
Certifico que mis condiciones físicas y Psicológicas son aptas para realizar trabajo en alturas y que toda la
información suministrada en este permiso de trabajo es verdadera.

Estado del trabajador previo a realizar la tarea

Nombre del trabajador: Cédula:

Estoy tomando medicamentos
Consumí bebidas alcohólicas el día anterior:
Me encuentro en buena condición física para realizar la tarea
Dormí bien la noche anterior
He tenido problemas personales que puedan afectar mi parte Psico-social
Certifico que mis condiciones físicas y Psicológicas son aptas para realizar trabajo en alturas y que toda la
información suministrada en este permiso de trabajo es verdadera.
 Estado del trabajador previo a realizar la tarea

Nombre del trabajador: Cédula:

Estoy tomando medicamentos
Consumí bebidas alcohólicas el día anterior:
Me encuentro en buena condición física para realizar la tarea
Dormí bien la noche anterior
He tenido problemas personales que puedan afectar mi parte Psico-social
Certifico que mis condiciones físicas y Psicológicas son aptas para realizar trabajo en alturas y que toda la
información suministrada en este permiso de trabajo es verdadera.

Estado del trabajador previo a realizar la tarea

Nombre del trabajador: Cédula:

Estoy tomando medicamentos
Consumí bebidas alcohólicas el día anterior:
Me encuentro en buena condición física para realizar la tarea
Dormí bien la noche anterior
He tenido problemas personales que puedan afectar mi parte Psico-social
Certifico que mis condiciones físicas y Psicológicas son aptas para realizar trabajo en alturas y que toda la
información suministrada en este permiso de trabajo es verdadera.

Estado del trabajador previo a realizar la tarea

Nombre del trabajador: Cédula:

Estoy tomando medicamentos
Consumí bebidas alcohólicas el día anterior:
Me encuentro en buena condición física para realizar la tarea
Dormí bien la noche anterior
He tenido problemas personales que puedan afectar mi parte Psico-social
Certifico que mis condiciones físicas y Psicológicas son aptas para realizar trabajo en alturas y que toda la
información suministrada en este permiso de trabajo es verdadera.

Observaciones:

1) Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el

cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que
2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos
se han efectuado correctamente los trabajos
indicados, certifico que se han efectuado
preparatorios indicados
correctamente los trabajos preparatorios indicados
 Nombre, cédula y firma del Responsable de la Firma del Responsable de la emisión del
Ejecución del Trabajo Permiso de Trabajo
TERMINADO EL DÍA: HORA: Es necesario renovar el permiso de

FIRMA Y NOMBRE DEL COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS:

RABAJO EN ALTURAS Fecha de Actualización:
28 de Enero de 2016

ALTURA: HORA FINAL:

CÉDULA

FECHA DE VENCIMIENTO SI ESTA PROXIMA:

FECHA DE VENCIMIENTO SI ESTA PROXIMA:

s por el Responsable de la Tarea) SI NO N/A
a los niveles donde se realizará el trabajo

ridad suficiente)

cabeza del trabajador

eguridad
dad
mas de seguridad

s y medidas preventivas

jador previo a realizar la tarea

SI NO FIRMA

jador previo a realizar la tarea

SI NO FIRMA

jador previo a realizar la tarea

SI NO FIRMA
jador previo a realizar la tarea

SI NO FIRMA

jador previo a realizar la tarea

SI NO FIRMA
jador previo a realizar la tarea

SI NO FIRMA

jador previo a realizar la tarea

SI NO FIRMA

jador previo a realizar la tarea

SI NO FIRMA

3) Enterado de la instrucción de trabajo, de los equipos

a emplear y de los equipos de seguridad

1.
2.
3.
 4.
5.
6.
7.
8.

Firma de los ejecutantes de la tarea.

Es necesario renovar el permiso de trabajo SI

NO